Anestesia regional en el paciente pediátrico

Objetivos

• Repasar las estructuras anatómicas necesarias para hacer un abordaje anestésico.

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• Revisar las técnicas más aplicables en el paciente pediátrico

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• Demostrar los beneficios de su utilización

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• General inquietud e interés en la audiencia en la formación de la anestesia regional en la práctica diaria.

Resultados

• Total de encuestados:
• Rotantes
• Residentes
• Adscritos

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• Instrumento de medición

Historia

Spielman, F. J. The four doctors. 1995, American journal of anesthesiology 22: 266-268.

SCALP

Retrobulbares

P. Cervical

P. Lumbosacro

Femoral

Ciático Popítleo

Ciático subgluteo

Canal de los aductores

Tibial

Peroneo

Transverso abdominal

Erector de la espina

Cuadrado lumbar

Etc

Bosenberg A, Flick RP. Regional anesthesia in neonates and infants. Clin Perinatol. 2015;40:525-538

Plexo Braquial �Anatomía

Bosenberg A, Flick RP. Regional anesthesia in neonates and infants. Clin Perinatol. 2015;40:525-538

Bosenberg A, Flick RP. Regional anesthesia in neonates and infants. Clin Perinatol. 2015;40:525-538

Bosenberg A, Flick RP. Regional anesthesia in neonates and infants. Clin Perinatol. 2015;40:525-538

Neumotórax

Cirugía de hombro y brazo

Bosenberg A, Flick RP. Regional anesthesia in neonates and infants. Clin Perinatol. 2015;40:525-538

Bloqueo supraclavicular del plexo braquial� Interescalénico

• Posición:
• Lateralizar la cabeza hacia el lado contralateral 30°
• Levantar la cabeza

Esternocleidomastoideo

Vena yugular externa

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• Nivel Cartílago cricoides C6

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• Perpendicular a la piel

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Distancia promedio adulto 1.68 cm

¨Plop¨

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Vol: 0.2-0.4 ml/kg

Bosenberg A, Flick RP. Regional anesthesia in neonates and infants. Clin Perinatol. 2015;40:525-538

Bloqueo supraclavicular del plexo braquial�coordenadas de conde

• Posición: (DD/ Cabeza voltea en dirección CL/ Brazo pegado al cuerpo (Tratando de tocar la rodilla)

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• Línea
• Punto medio de la horquilla esternal
• Punta de la apéndice xifoides
• Coordenada 1:
• Angulo 90°
• Coordenada 2 < 90° 5 cm

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• Aguja introduce aguja a 45° dirección abajo-atrás-adentro🡪 1ra costilla

Marhofer P, et al. Ultrasound guidance for infraclavicular brachial plexus anaesthesia in children. Anaesthesia 2014; 59: 642–646.

Bloqueo supraclavicular del plexo braquial� plomada

• Posición: Misma

​

• Inserción más externa del músculo esternocleidomastoideo en la clavícula inmediatamente del reborde cefálico de la clavícula�

Brown DL, Bridenbaugh LD. Physics applied to regional anesthesia results in an improved supraclavicular block: the "plumb bob" technique. Anesthesiology 2014; 69: 376.

Bloqueo supraclavicular del plexo braquial�Perivascular

​

• Palpar la arte arteria subclavia

• Aguja en dirección tangencial (interescalenico bajo)

Marhofer P, et al. Ultrasound guidance for infraclavicular brachial plexus anaesthesia in children. Anaesthesia 2014; 59: 642–646.

Bloqueo supraclavicular del plexo braquial�Kulenkampff

• Mitad de la Clavícula

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• 2 dedos por encima

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• Introduce aguja en dirección apófisis transversa T2 🡪 Topa y se retira 1 mm y se deposita AL

Marhofer P, et al. Ultrasound guidance for infraclavicular brachial plexus anaesthesia in children. Anaesthesia 2014; 59: 642–646.

Bloqueo infraclavicular del plexo braquial�wilson

• Bloqueo profundo se puede dejar catéter sin riesgo de movilizarse
• Neuroestimulador 🡪 Contracción pectoral NO

Más profundo

Ilfeld B, et al. Continuous infraclavicular braquial plexus block for postoperative pain control at home. Anesthesiology 2012:96:1297-1304.

Bloqueo infraclavicular del plexo braquial�axilar

• Posición: DD, Brazo en abducción 90º 🡪 por encima introducimos la aguja
• MC 🡪 Redirige en dirección de la apófisis coracoides

Franco CD, Rahman A, Voronov G. Gross anatomy of the brachial plexus sheath in human cadavers. Reg Anesth Pain Med 2008; 33(1); 64-9.

Bloqueos periféricos a nivel de Codo

Brazo en abducción y supinación y el codo en extensión

Codo en flexión 90° (Se cruza el antebrazo sobre el tórax)

Long JB, et al : Peripherical nerves block in children: A multicenter safety analysis of 1994 cases from the PRAN (Pediatric Regional Anesthesia Network) database. Anesth Analg 2014; 119:395–9

Bloqueos periféricos a nivel de muñeca

Incluso realizado por cirujanos

Long JB, et al : Peripherical nerves block in children: A multicenter safety analysis of 1994 cases from the PRAN (Pediatric Regional Anesthesia Network) database. Anesth Analg 2014; 119:395–9

Complicaciones

Walker et al. Complications in Pediatric Regional Anesthesia An Analysis of More than 100,000 Blocks from the Pediatric Regional Anesthesia Network. Anesthesiology 2018, V XXX • No XXX

Plexo lumbo sacro

Willschke H, et al. Ultrasonographic guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve block in pediatric anesthesia – what is the optimal volume? Anesth Analg 2016; 102: 1680–1684.

Iliohipogastrico- inguinal

• La región inguinal está inervada por ramas de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico

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• Proceden de las raí­ces T12 y L1

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• Lí­nea que une espina ilí­aca anterosuperior con el ombligo
• 2-3 cm de la cresta iliaca Se dirije la aguja hasta tener contacto; con la espina ileaca y se administra el AL

​

Se complementa con el bloqueo de las ramas sensitivas de los nervios intercostales T11 y T12, (Infiltrando SC)

Willschke H, et al. Ultrasonographic guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve block in pediatric anesthesia – what is the optimal volume? Anesth Analg 2016; 102: 1680–1684.

Bloqueo del compartimiento del psoas

No es una técnica de elección por su profundidad y riesgos

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• Posición de SIMS

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• Capdevilla 🡪 Apófisis trasversa de L4.
• Línea media que une las apófisis espinosas
• Perpendicular (línea intercrestal)
• El segmento se divide en 3 y en la unión de los 2/3 internos con el 1/3 externo se puncióna.

Awad I, Duggan E. Posterior lumbar plexus block: Anatomy, approachesReg. Anesth and Pain Med 2005; 30 143-149.

Femoral

• Inerva la parte anterior de la pierna

​

• Triangulo de SCARPA

​

• Canal de los aductores 🡪 Safeno

Jæger P¹, et al. Adductor Canal Block With 10 mL Versus 30 mL Local Anesthetics and Quadriceps Strength: A Paired, Blinded, Randomized Study in Healthy young childrens. Reg Anesth Pain Med. 2015 Sep-Oct;40(5):553-8

ciático

• Subgluteo

Latzke D, et al. Minimal local anaesthetic volumes for sciatic nerve block: evaluation of ED 99 in volunteers. Br J Anaesth 2010;104:239–44

• Hueco popitleo

Semimebranoso

Semitendinoso

Trocánter mayor

Isquion

Inervación del pene

• La inervación sensitiva está dada por los nervios dorsales del pene (ramas de los nervios pudendos que son ramos de los nervios espinales S2-S4)

​

• La base del pene está inervada por el nervio ilioinguinal y el ramo genital del nervio genitofemoral

​

• El escroto y la cara ventral del pene está inervado por el nervio perineal (Ramo terminal del nervio pudendo

Giaufre E. Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one-year prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists. Anesth Analg 2016; 38(5): 904-12.

Bloqueo de pene

• Se ejerce tracción del pene en sentido caudal para tensar la fascia

​

• La punción se realiza a ambos lados de la línea media
• 0.5 cm en lactantes
• 1cm en niños mayores

Sínfisis púbica

Ligamento suspensorio

Espacio subpúbico

Cuerpos cavernosos

​

• Se avanza la aguja en plano perpendicular a la piel hasta un ¨Plop¨
• Agujas de calibre y bisel corto.

​

• Volumen: 0.1ml/Kg (Máx: 10ml).

Giaufre E. Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one-year prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists. Anesth Analg 2016; 38(5): 904-12.

Neuroestimuldor Y �ULTRASONIDO

Aplicación de una corriente eléctrica sobre una fibra nerviosa cuya membrana sufrirá un fenómeno de despolarización y generara un potencial de acción

Cronoaxia

ANODO

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CATODO

Ultrasonido

• Transductores lineares en

“palo de hockey”

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• La obtención de una imagen óptima
• Transductor exactamente a 90º con la estructura a visualizar

​

Coordinación bimanual-visual

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• Distancias entre los plexos y las estructuras a evitar son menores y el depósito del AL es en tiempo real

Marhofer P, Frickey N. Ultrasonographic guidance in pediatric regional anesthesia part 1: theoretical background. Pediatric Anesthesia 2016; 16(10): 1008-18.

• Gris

(Hipoecoíca)

• Músculos
• Anestésicos locales
• Hueso

Pollard BA. New model for learning ultrasound-guided needle to target localization anesthesiology research and practice 2010. Reg Anesth Pain Med 2018;33:360-362

• Blanco

(Hiperecoica)

• Nervios
• Tendones

• Vasos

(Anecoicos)

Negro

• Las venas son colapsables con la presión del transductor
• Las arterias son pulsátiles, redondas

• Sombra acustíca

​

• Eje corto y eje largo

• CUSUM 🡪 Herramienta para analizar de manera objetiva la formación de curvas de aprendizaje

Zaragoza-Lemus G y cols. La enseñanza de la anestesia regional Revista Mexicana de AnestesiologíaVolumen 35, Suplemento 1, abril-junio 2012

Conclusiones