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Discussão de Casos Clínicos �Radiologia do Abdome

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Cássia Niero

R1 de Radiologia e Diagnóstico por Imagem - EPM/Unifesp

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Coordenação: Giuseppe D'Ippolito e Daniel Bekhor

https://conferenciaweb.rnp.br/conference/rooms/ddi-abdomen/invite

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Angiomiolipoma

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  • Neoplasia sólida mais comum do rim
  • Tumores de células epitelióides perivasculares
  • Grupo heterogêneo de neoplasias com característica e comportamento clínicos diferentes

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    • TÍPICOS:
      • Vasos sanguíneos dismórficos
      • Musculatura lisa
      • Células de Gordura

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    • DESAGIO DIAGNÓSTICO:
      • Baixo teor de gordura
      • Hemorragias e/ou Necrose

Introdução:

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CLASSIFICAÇÃO RADIOLÓGICA:

Introdução:

Angiomiolipoma Ricos em Gordura

Angiomiolipoma Pobres em Gordura

Angiomiolipoma Insensíveis à Gordura

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  • ULTRASSONOGRAFIA:

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    • POUCO SENSÍVEL
    • Sem sensibilidade suficiente para permitir o diagnóstico
    • Comparação da ecogenicidade da lesão com o parênquima renal
    • Ecogenicidade varia conforme quantidade de gordura da lesão = podendo ser hiperecoica, isoecoica ou hipoecoica

Avaliação de Imagem:

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  • TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:
    • Cortes finos (1,5 – 3mm)
    • Pequenas regiões de interesse para detectar pequenas quantidades de gordura
    • ROI na área mais HIPODENSA da lesão
    • ROI < -10 UH = tecido adiposo

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Avaliação de Imagem:

AML ricos em gordura: hipoatenuantes com ROI < -10UH

AML pobre em gordura: heterogeneamente isoatenuantes ou hiperatenuantes

AML insensíveis a gordura: homogeneamente hiperatenuantes.

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  • RESSONANCIA MAGNÉTICA
    • Equivalente em precisão à TC
    • Abordagem clássica:
      • 1) Localizar gordura dentro de uma massa comparando imagens ponderadas em T1 com e sem supressão de gordura
      • 2) ROI na área com maior queda de sinal

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Avaliação de Imagem:

AML ricos em gordura: hipointensa em T1, hiperintensa em T1 com supressão de gordura, hiperintensa em T2.

AML pobre em gordura: homogênea ou heterogênea hipointensa em T2.

AML insensíveis a gordura: homogeneamente hipointensa em T2.

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  • RM COM IMAGEM POR DESLOCAMENTO QUÍMICO:
    • Útil em angiomiolipomas pobres e insensíveis a gordura
    • Útil para diagnóstico diferencial com Carcinoma Células Renais

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    • 1) Colocando ROI na área com maior queda de sinal
    • 2) Relação tumor-baço < 0,71: perda significativa de sinal
    • 3) Índice de Intensidade do sinal > 16,5%: queda percentual do sinal da lesão

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Avaliação de Imagem:

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Avaliação de Imagem:

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TC (ROI)

RNM (Relação Tumor/Baço)

RNM (Índice de intensidade do sinal)

Angiomiolipoma Rico em Gordura

</= -10 UH

< 0,71

> 16,5%

Angiomiolipoma Pobre em Gordura

> - 10 UH

< 0,71

> 16,5%

Angiomiolipoma Insensível à Gordura

> - 10 UH

>/= 0,71

</= 16.5%

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Avaliação de Imagem:

ROI: > -10 UH

Relação Tumor/Baço = 0,49%

Índice intensidade sinal = 51%

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Avaliação de Imagem:

Diagnóstico Diferencial:

Carcinoma Células Renais:

      • Células contendo lipídios intracistoplasmáticos
      • CCR = quando supressão química difusa
      • AML = Artefato de Tinta Nanquim (perda do sinal na borda da massa e parênquima renal)

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CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA – HISTOLÓGICA - IMAGEM

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Angiomiolipoma

Angiomiolipomas esporádicos

Trifásico Benigno

Clássico

Pobre em Gordura

Hiperatenuante

Isoatenuante

Cistos Epiteliais

Epitelioides

Angiomiolipomas sindrômicos

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Angiomiolipoma Clássico

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  • Ultrassonografia: imagem hiperecoica + sombra acústica posterior
    • Baixa sensibilidade
    • DD: Carcinoma de Células Renais 🡪 Não é possível pelo USG
    • * CCR: Bordas anecoicas e cistos intramurais < 3 cm
  • Tomografia:
    • Hipoatenuante
    • ROI < - 10 UH
  • Ressonância Nuclear Magnética:
    • Hipointensa em T1. Hiperintensa em T1 sem supressão de gordura. Hiperintensa em T2.
    • Relação Tumor/Baço < 0,71
    • Índice de Intensidade em sinal > 16,5%

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Angiomiolipoma Clássico:

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

    • Lipossarcoma: raramente se originam no rim ou possuem vasos dilatados ou em ponte no seu interior.
    • Carcinoma de Células Renais: presença de calcificações

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Angiomiolipoma Clássico:

ROI: -25 UH

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Angiomiolipoma� Pobre em Gordura

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  • Epidemiologia: 4 a 5% dos angiomiolipomas
  • Histologia: 3 - 10% de células adiposas

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  • Ultrassonografia:
    • Homogeneamente isoecoicos (semelhante a musculo liso)

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  • Tomografia:
    • Hiperatenuantes (ROI > 45 UH)
    • Realce homogêneo
    • Até 3 cm de diâmetro

Hiperatenuantes:

ROI: 47 UH

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Hiperatenuantes:

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  • Ressonância Magnética:
    • Hipointensas em T1 e T2 (musculo liso).
    • Realce homogêneo
    • Geralmente sem regiões com perda de sinal em sequencias de pulso com supressão de gordura ou imagens de deslocamento químico

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  • Epidemiologia: Raro
  • Histologia: 4 – 25% de células de gordura DIFUSAMENTE dispersas por campo.

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  • Ultrassonografia:
    • Levemente hiperecoicas

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  • Tomografia computadorizada:
    • Isoatenuante ao parênquima renal
    • (ROI -10 e 45 UH )

Isoatenuantes:

ROI: 33 UH

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  • Ressonância Magnética:
    • Hipointensas em T2 (musculo liso)
    • Podem ou não mostrar perda de sinal nas sequencias com supressão de gordura
    • Geralmente com supressão de desvio químico

Isoatenuantes:

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  • Histologia: Pouca ou nenhuma célula de gordura

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  • Imagem:
    • Se distinguem pelos cistos epiteliais e estroma subepitelial compacto
    • Porções não císticas consistem principalmente músculo liso

(~ AML hiperatenuante)

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Com Cistos Epiteliais

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Resumo:

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TC

RM

US

Tratamento

Clássico

Atenuação gordura

Perda de sinal FT

Hiperecoico

Acompanhamento

Hiperatenuante

Hiperatenuante

> 45 UH

Homogêneo

T2 hipointenso

Sem perda de sinal

Isoecoico

Biopsia e acompanhamento

Isoatenuante

Isoatenuante

-10 a -45 UH

Homogeneo

T2 hipointenso

Perda de sinal FT

Discretamente hiperecoico

Biopsia e acompanhamento

Cisto epitelial

Hiperatenuante

Com cistos

T2 hipointenso no componente sólido

+/- Perda de

sinal

-

Biopsia e acompanhamento

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Referências

1. HALPERN, L. M. et al. Angiomyolipoma: Imaging findings in 58 patients. Radiology, v. 205, n. 2, p. 497-502, 1997. DOI: https://doi.org/10.1148/radiology.205.2.9356635.

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2. EEVESH, K. et al. Fat poor renal angiomyolipoma: Imaging features on CT and MRI with pathologic correlation. Clinical Radiology, v. 61, n. 3, p. 263-272, 2006. DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2005.12.003.

​

3. JOO, S. H. et al. Fat poor angiomyolipoma of the kidney: Differentiation from renal cell carcinoma at contrast-enhanced CT. Radiology, v. 239, n. 1, p. 174-180, 2006. DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.2391050102.

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4. SUH, J. Y. et al. Fat-poor renal angiomyolipoma: Differentiation from renal cell carcinoma at MR imaging. Korean Journal of Radiology, v. 15, n. 5, p. 571-582, 2014. DOI: https://doi.org/10.3348/kjr.2014.15.5.571. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4040184/.

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5. ALBERTS, C. C. et al. Imaging characteristics of fat poor angiomyolipoma: Case report and review of the literature. Journal of the Belgian Society of Radiology, v. 100, n. 1, p. 1-6, 2016. DOI: https://doi.org/10.5334/jbsr.1536.

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6. CHUANG, Y. C. et al. Fat-poor renal angiomyolipoma: Imaging and clinical features. Seminars in Ultrasound, CT and MRI, v. 37, n. 6, p. 564-571, 2016. DOI: https://doi.org/10.1016/j.sult.2016.06.006.

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