Bài 7�CẤP CỨU NẠN NHÂN BỎNG�

CNĐD. Phạm Văn Thắng

​

Mục tiêu:�

• Trình bày được khái niệm về bỏng, các tác nhân gây bỏng.
• Trình bày được các cách phân loại bỏng.
• Trình bày cách xử trí, chăm sóc bỏng nói chung, các trường hợp bỏng đặc biệt.
• Áp dụng linh hoạt trong sơ cứu và chăm sóc bỏng tại tuyến cơ sở.

Nội dung:�

• Bỏng (Burns) là tổn thương huỷ hoại da và tổ chức dưới da do nhiệt độ hoặc chất cháy gây nên. Khác với các vết thương và chấn thương cơ học như bầm , dập , rách, đứt các tổ chức phần mềm, tổn thương các tạng và các cơ quan của cơ thể… do các tai nạn hàng ngày gây ra.

Nội dung:�

​

• Bỏng gây đau đớn rất nhiều do tổn thương nhiều dây thần kinh cảm giác của da. Khi bị bỏng huyết tương thoát ra thành các mụn phỏng, bỏng càng rộng huyết tương thoát ra càng nhiều dễ gây choáng và dễ nhiễm khuẩn.

Nội dung:�

• Mức độ bỏng tuỳ thuộc vào diện tích tổn thương, độ sâu của tổn thương và vị trí của tổn thương. Ngoài ra còn gặp bỏng ở một số niêm mạc: niêm mạc đường hô hấp, niêm mạc ống tiêu hoá, kết mạc và giác mạc mắt.

1. Các tác nhân gây bỏng:�

Tuỳ thuộc vào loại tác nhân gây bỏng mà người ta phân loại như sau:

• Bỏng nhiệt (hay gặp, chiếm  84-94%): Nhiệt khô (Lửa, kim loại nóng đỏ, các chất khí nóng, bức xạ nhiệt, nham thạch…), nhiệt ướt (hơi nước nóng, chất lỏng nóng sôi, parafin nóng sôi, nhựa đường nóng sôi, vôi tôi vừa gây bỏng ướt, vừa gây bỏng kiềm…)
• Bỏng hoá chất: Acid (HCl, H2SO4…), Base (KOH, NaOH, NH4OH…), các hoá chất (các hoá chất chứa thuỷ ngân, phenol…), các muối (dichromat).

1. Các tác nhân gây bỏng:�

• Bỏng điện: Tia lửa điện, luồng điện – dòng điện (hạ thế, cao thế).
• Bỏng bức xạ: Bức xạ ánh sáng, tia cực tím, tia X (tia roentgen), tia gamma, tia laser, hạt alpha, beta…
• Tổn thương gây ra do nhiệt độ lạnh thấp được gọi là tổn thương do cóng lạnh: Do lao động trong những môi trường có kỹ thuật lạnh sâu.

2. Phân loại bỏng:�

• Phân loại bỏng nặng hay nhẹ căn cứ vào diện tích bỏng và chiều sâu của bỏng.

2.1. Phân loại theo diện tích: Có nhiều cách để ước tính diện tích vết bỏng:

• * Diện tích bỏng được quy định theo bảng phân loại của Wallace (Rule of Nines – nguyên tắc số 9) như sau:
• - Đầu mặt cổ 9%.
• - Mỗi chi trên 9% ( 2 chi trên = 18%).
• - Mỗi chi dưới 18% ( 2 chi dưới = 36%).

2. Phân loại bỏng:�

• Mặt trước thân 18%.
• Mặt sau thân 18%.
• Bộ phận sinh dục 1%.

* Dùng bàn tay người bị bỏng ướm vào vết bỏng: Diện tích bàn tay tương ứng với 1%-1,25% diện tích cơ thể.

* Trẻ em:

• Đầu cổ 20%.
• Hai chi dưới 25%.

• 2.2. Phân loại theo độ sâu vết bỏng:
• Cấu tạo của da gồm  3 lớp kể từ ngoài vào là: Biểu bì (gồm lớp phủ ngoài và lớp nền - đáy), trung bì (chân bì), hạ bì (gồm  ổ mỡ, lớp cân nông, lớp tế bào dưới da).
• + Độ 1 (Fist - Degree Burns): Phần trên của lớp biểu bì: da đỏ ửng, đau rát (cháy nắng) thường có bong da sau 48 giờ. Lành hẳn sau 3 ngày.
• + Độ 2 (Second - Degree Burns): Chia làm  2 loại:
• - Độ 2a nông: Tổn thương lớp biểu bì, có phỏng nước lan rộng khắp bề mặt vết bỏng, đau nhiều, rỉ nước, phù nề quanh vết bỏng. Diễn biến 15 ngày để lại rối loạn sắc tố da.

• Độ 2b sâu: Tổn thương lớp tế bào nền, sinh sản tạo ra biểu bì. Đau ít hơn độ 2a, có vùng tê. Sẹo hình thành trong 3 tuần, có thể sẹo sâu hoặc sẹo lồi xấu.

+ Độ III (Third - Degree Burns): Tổn thương lớp biểu bì và trung bì, có các mảng hoại tử, nền vết bỏng trắng bóng, đỏ tươi hoặc nâu, lõm, cứng, không đau.

• Ngoài ra tổn thương có thể sâu xâm nhập vào gân, cơ, xương. Bỏng tới trên 20% tổng diện tích da của cơ thể là bỏng nặng nếu độ sâu của vết bỏng ở độ 2. Nếu ở độ 3 thì trên 15% tổng diện tích da cơ thể cũng là bỏng nặng. Trẻ em bị bỏng quá 5 – 10% là bỏng nghiêm trọng

2.3. Vị trí vết bỏng:

Bỏng ở những vùng khác nhau cũng có ý nghĩa rất lớn đối với tính mạng và quá trình hồi phục:

• Bỏng ở vùng mặt, cổ có thể gây phù nề, chèn ép đường thở dễ bị sẹo xấu và sự biến dạng.
• Bỏng ở mắt có thể dẫn đến mù.
• Bỏng ở bàn tay hoặc ở vùng các khớp có thể dẫn đến co cứng, mất hoặc giảm chức năng vận động.

​

• Bỏng vùng lưng, vùng hậu môn sinh dục và những vùng gần hậu môn sinh dục thường có nguy cơ nhiễm khuẩn cao,  kéo dài thời gian lành vết bỏng.
• Nếu nạn nhân hít phải khói, hơi nóng thì có thể gây bỏng đường hô hấp (respiratory burns), làm phù nề đường hô hấp, gây tắc nghẽn dẫn đến nguy cơ suy hô hấp, viêm phổi…

3. Xử trí và chăm sóc bỏng:�

3.1. Xử trí và chăm sóc bỏng nói chung:

* Cắt đứt nguyên nhân gây bỏng: Đây là việc làm trước hết để tránh cho nạn nhân bị bỏng sâu và rộng thêm:

• Dập tắt lửa trên da (bằng nước hoặc cát, áo khoác, chăn, vải…không dùng vải nhựa, nilon để dập lửa),
• Tháo bỏ quần áo chỗ cháy hay thấm nước nóng (bỏng nước sôi, dầu, bỏng do ngã vào hố vôi nóng…) hay các dung dịch hóa chất,

3. Xử trí và chăm sóc bỏng:�

​

• Cắt nguồn điện nếu là bỏng do điện,
• Bỏng do acid thì rửa bằng nước vôi loãng hoặc nước xà phòng,
• Bỏng do kiềm thì đắp  dấm  ăn dung dịch 0,5 đến 5% hay nước chanh quả, bọc vùng bỏng chắc chắn rồi đổ nước lạnh lên, có thể cho vòi nước máy chảy trực tiếp lên vùng bỏng từ 20 – 30 phút, hoặc ngâm phần chi bị bỏng trong nước lạnh 3-4 phút 1 lần cho đến khi nạn nhân cảm  thấy đỡ đau rát.

• Tháo bỏ các vật cứng trên vùng bỏng như giầy, ủng, vòng, nhẫn trước khi vết bỏng sưng nề.
• Băng vô khuẩn vết bỏng sau khi đã rửa sạch vết bỏng bằng nước muối đẳng trương.
• Lưu ý:

- Không dùng nước đá để làm mát các vết bỏng hoặc ngâm toàn bộ cơ thể vào trong  nước.

- Tháo bỏ quần áo bị cháy đã được làm mát, không lột quần áo mà dùng kéo cắt.

* Phòng chống sốc:

• Đặt nạn nhân ở tư thế nằm, nghỉ ngơi yên tĩnh.
• Động viên, an ủi nạn nhân.
• Khi nạn nhân tỉnh táo, không nôn, chướng bụng và không có những chấn thương khác, cho nạn nhân uống dịch A (Natribicarbonat 4g+đường 100g+nước vừa đủ 1 lít trong 24 giờ uống 1-2 lít),  nước chè đường nóng hoặc ORS , ủ ấm (nếu trời rét).

​

Các thuốc giảm đau, an thần: Phong bế novocain dung dịch 0,25%, dùng hỗn hợp giảm đau gồm:

• Promedol dung dịch 2% từ 1ml đến 2ml.
• Dimedrol dung dịch 2% từ 1ml đến 2ml.
• Pipolphen dung dịch 2,5% từ 1ml đến 2ml.

Cả 3 thứ trộn lẫn tiêm bắp. Sau khi tiêm 10 – 12 phút, đa số người bệnh ngủ thiếp, đau đớn giảm, còn có tác dụng chóng phù, nôn và kháng Histamin (chống sốc). Dịch truyền (Ringerlactat, NaCl 0,9%).

Nếu nghi ngờ nạn nhân có chấn thương khác bên trong thì không dùng thuốc giảm đau, an thần mạnh.

• Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, đảm bảo nhịp thở trên 12lần/phút.
• Vận chuyển nạn nhân nhẹ nhàng đến cơ sở điều trị càng sớm càng tốt.

* Duy trì đường hô hấp:

• Nạn nhân bị bỏng vùng đầu mặt cổ, nhất là khi bị kẹt trong nhà bị cháy có dầu, đồ đạc, bàn ghế,  phim nhựa, polyme… đang bốc cháy thì nạn nhân sẽ hít phải các khí khói độc, đặc biệt là khí oxytcacbon gây hội chứng: tổn thương do hít thở – inhalation injury, gây co thắt thanh môn, phế quản, phù phổi, rối loạn nhịp tim, khó thở, nhức đầu, chóng mặt, đau ngực, co giật…

​

Những trường hợp này phải ưu tiên cấp cứu số 1 và phải được chuyển tới bệnh viện ngay. Phải theo dõi sát nạn nhân và đảm bảo sự thông thoáng đường hô hấp:

• Đưa bệnh nhân ra nơi thoáng khí
• Thở oxy nếu cần.
• Giữ bệnh nhân ở tư thế đứng.
• Đặt nội khí quản.
• Mở khí quản nếu nguy cấp.

* Phòng chống nhiễm khuẩn:

Nhiễm khuẩn cũng là 1 vấn đề rất quan trọng đối với nạn nhân bỏng, là 1 trong những yếu tố quyết định thành công trong việc điều trị và chăm sóc bệnh nhân bỏng. Bản thân vết bỏng là vô khuẩn. Do vậy khi cấp cứu bỏng phải rất thận trọng để tránh vết bỏng bị nhiễm bẩn:

• Không sử dụng nước không sạch để dội, đắp vào vết bỏng trong khi sơ cứu nạn nhân.
• Không sờ mó vào vết bỏng.
• Không chọc vỡ các nốt phỏng.
• Người cán bộ y tế nên rửa sạch tay trước khi sơ cứu vết thương nạn nhân.
• Nên có các tấm ga hoặc săng vô trùng để quấn, bọc bệnh nhân.
• Sử dụng thuốc kháng sinh (augmentin, cephalosporin, aminoglycosid). - Sử dụng thuốc kháng sinh (augmentin, cephalosporin, aminoglycosid).

* Băng bó vết bỏng:

• Không được bôi dầu, mỡ, dung dịch cồn, kem kháng sinh vào vết bỏng.
• Không được bóc da hoặc cố bóc mảnh quần áo dính vào vết bỏng.
• Bỏng độ I không cần băng để hở, độ II có nốt phỏng, độ III có hoại tử ướt cần băng để che chở, chống nhiễm khuẩn, có hoại tử khô không cần băng.
• Vết bỏng sẽ chảy nhiều dịch nên trước khi dùng băng co giãn để băng vết bỏng lại thì phải đệm một lớp  bông thấm nước lên trên gạc hoặc vải phủ vết bỏng.

​

​

• Nếu bỏng bàn tay thì có thể cho bàn tay vào 1 túi nhựa rồi băng lỏng cổ tay, làm như vậy nạn nhân có thể vẫn cử động được các ngón tay và tránh làm bẩn vết bỏng.
• Nếu bỏng ở cổ tay hoặc chân thì trước hết phủ vết bỏng bằng gạc vô khuẩn hoặc vải sạch sau đó cho vào túi nhựa. Có thể đặt nẹp cố định chi bị bỏng, nhưng trong bất kỳ trường hợp nào cũng phải nâng cao chi bị bỏng để chống sưng nề các ngón, hướng dẫn nạn nhân vận động sớm các ngón chân, ngón tay nếu có thể được để tránh co da, dính khớp.

3.2. Xử trí và chăm sóc 1 số trường hợp bỏng đặc biệt:

* Bỏng điện : Điện giật hoặc sét đánh có thể gây bỏng rất sâu, một số nạn nhân bị bỏng điện kết hợp ngừng tim do tác dụng của dòng điện vào tim. Do vậy phải tiến hành cấp cứu ngừng tim ngay sau đó mới tiến hành cấp cứu vết bỏng. Thứ tự các bước:

• Ngắt điện.
• Nếu không ngắt điện được thì phải gỡ nạn nhân ra khỏi sự tiếp xúc với điện (phải dùng vật cách điện: Cao su, gậy gỗ khô để gỡ hoặc kéo nạn nhân).
• Cấp cứu ngừng tim (nếu có).
• Sơ cứu vết bỏng.
• Sau khi sơ cứu vết bỏng xong phải nhanh chóng chuyển nạn nhân đến bệnh viện  để đề phòng những rối loạn về tim mạch.

* Bỏng hoá chất:

• Rửa ngay và liên tục bằng nước sạch càng nhiều càng tốt (tránh hoại tử các tổ chức bị bỏng). Trừ trường hợp là các hoá chất còn sinh nhiệt khi thực hiện các phản ứng hoá học, khi hút nước như: Acid muriatic, acid sunfuric.
• Tìm, hỏi để phát hiện tác nhân gây bỏng để có phương pháp xử trí khác nhau:

* Tác nhân gây bỏng là acid: khi rơi vào da nạn nhân có cảm giác cháy xèo da, rát da, nóng ở vùng bị bỏng, gây những đám hoại tử trên da, niêm mạc dưới hình thức các vết màu khô cứng có ranh giới rõ với vùng da lành. Tại các đám hoại tử này cảm giác da và niêm mạc bị mất. Các đám hoại tử màu  thường có hình dạng các giọt nước, các vết mực loang lổ. Rửa vết bỏng bằng nước có pha Bicarbonat, nước vôi loãng hoặc nước xà phòng.

• Tác nhân gây bỏng là do kiềm (base): các tổn thương thường mềm , ướt, màu trắng xám, xuất tiết dịch, có thể thấy có các nốt phỏng, viền các đám da bỏng bị xung huyết và phù sưng. Bỏng nông và bỏng sâu thường xen kẽ
• Rửa vết bỏng bằng dấm  ăn dung dịch 0,5 đến 5% hay nước chanh quả.

• Nếu bỏng mắt do hoá chất chỉ được rửa bằng nước sạch bình thường. Nếu trong mắt vẫn còn có những hạt vôi nhỏ thì phải rửa mạnh để làm bật những hạt vôi đó ra.
• Tháo bỏ ngay quần áo bị dính hoá chất (không dùng tay trần để thaó).
• Nếu vết bỏng chảy nhiều máu thì phải xử trí như đối với vết thương chảy máu.
• - Chuyển ngay nạn nhân tới cơ sở điều trị.

​