ความรู้เกี่ยวกับสิทธิประโยชน์

กองทุนประกันสังคม - กองทุนเงินทดแทน

สำนักงานประกันสังคม�จังหวัดปทุมธานี

�

สำนักงานประกันสังคมมี 2 กองทุนคุ้มครองลูกจ้าง ผู้ประกันตน ภายใต้กฎหมายดังนี้

เจตนารมย์ของกฎหมายเงินทดแทนเพื่อคุ้มครองลูกจ้างที่ประสบอันตรายเนื่องจากการทำงานให้กับนายจ้าง คุ้มครองลูกจ้างตั้งแต่วันแรกของการทำงาน

• จัดให้ลูกจ้างได้รับการรักษาทันที
• ถ้าไม่มีผู้จัดการศพให้จัดการใช้เงิน

1/3 ของค่าทำศพเกิน 72 ช.ม.ใช้ได้ทั้งหมด

• แจ้งการประสบอันตรายภายใน 15 วัน

ทอผ้า

252

-

/ /

- -

09-7654321

พนักงานฝ่ายผลิต

07.00 16.00

1

2

6

3

แบบฟอร์มการแจ้งการประสบอันตราย เจ็บป่วย หรือสูญหาย (กท.16)ที่ไม่สมบูรณ์

9,000/300

25 ก.ค.2562 10.20 26 ก.ค. 2562

- 09 ส.ค. 2562

เครื่องจักรทับเท้าขณะใช้เครนเคลื่อนย้ายเครื่องจักร ลวดสลิงหลุดหล่น

4

5

6

หลังเท้าซ้ายกระดูกแตก

7

ร.พ. ปทุมธานี

ร.พ.ปทุมธานี

นายสมชาย เข็มกลัด กรรมการผู้จัดการ

30 ก.ค. 2562

9

8

29 ก.ค. 2562

2.

• ค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 50,000 บาท
• ค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับค่าห้อง+ อาหาร ค่าบริการพยาบาล
• จ่ายได้ไม่เกินวันละ 1,300 บาท
• หากไม่เพียงพอ จ่ายเพิ่มอีกไม่เกิน 100,000 บาท
• เป็น 150,000 บาท หากไม่เพียงพอ
• จ่ายเพิ่มรวมไม่เกิน 300,000 หรือสิ้นสุดการรักษา

(ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด)

ค่ารักษาพยาบาล

• คณะอนุกรรมการแพทย์ของกองทุนเงินทดแทนมีทั้งหมด 4 หน่วย

1. คณะอนุกรรมการแพทย์หน่วยที่ 1 ตั้งอยู่ที่ จังหวัดสมุทรปราการ

2. คณะอนุกรรมการแพทย์หน่วยที่ 2 ตั้งอยู่ที่ สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่ 7 (บางขุนเทียน)

3. คณะอนุกรรมการแพทย์หน่วยที่ 3 ตั้งอยู่ที่ จังหวัดปทุมธานี

4. คณะอนุกรรมการแพทย์หน่วยที่ 4 ตั้งอยู่ที่ จังหวัดสมุทรสาคร

• หน้าที่คณะอนุกรรมการแพทย์

- พิจารณาค่ารักษาพยาบาลที่เกินจาก 50,000 บาท

- พิจารณากรณีเนื่องจากการทำงานหรือไม่เนื่องจากการทำงานทางด้านการแพทย์

​

​

​

หลักเกณฑ์การจ่ายเพิ่มเป็น 150,000 บาท

1.บาดเจ็บอย่างรุนแรงของอวัยวะภายในหลายส่วนและต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข

2.บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกหลายแห่งและต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข

3.บาดเจ็บอย่างรุนแรงของศีรษะและต้องได้รับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ

(ต่อ)

4.บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกสันหลัง ไขสันหลัง หรือรากประสาท

5.ประสบภาวะที่ต้องผ่าตัดต่ออวัยวะที่ยุ่งยากซึ่งต้องใช้วิธีจุลศัลยกรรม

6.ประสบอันตรายจากไฟไหม้ น้ำร้อนลวก สารเคมี หรือไฟฟ้า จนถึงขั้นสูญเสียผิวหนังลึกถึงหนังแท้เกินกว่าร้อยละยี่สิบห้าของร่างกาย

7.ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอื่นซึ่งรุนแรงและเรื้อรัง ตามที่กระทรวงแรงงานประกาศกำหนด

​

หลักเกณฑ์การจ่าย 300,000 บาท

1.ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างรุนแรงตั้งแต่ 2 รายการขึ้นไป

2.ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างรุนแรงที่จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือพักรักษาตัวอยู่ในหอผู้ป่วยหนัก หอผู้ป่วยวิกฤต หรือหอผู้ป่วยไฟไหม้น้ำร้อนลวกตั้งแต่ 20 วันขึ้นไป

3.บาดเจ็บอย่างรุนแรงของระบบสมองหรือไขสันหลังที่จำเป็นต้องรักษาตั้งแต่สามสิบวันติดต่อกัน

4.การประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอื่นซึ่งรุนแรงและเรื้อรังจนเป็นผลให้อวัยวะสำคัญล้มเหลว

​

หลักเกณฑ์การจ่าย 500,000 บาท

• โดยต้องให้คณะกรรมการแพทย์พิจารณาและให้ความเห็นชอบก่อน และให้จ่ายได้รวมทั้งสิ้นไม่เกิน 500,000 บาท

​

หลักเกณฑ์การจ่ายเกิน 2,000,000 บาท

• โดยต้องให้คณะกรรมการแพทย์พิจารณาและให้ให้คณะกรรมการกองทุนเงินทดแทนให้ความเห็นชอบ

​

• แพทย์ให้หยุดงาน 15 วัน
• ลูกจ้างหยุด 15 วัน ค่าจ้าง 9,500.-บาท
• ค่าทดแทน 9,500 x 70% = 6,650 / เดือน

21

15 วัน = 3,325 บาท

• นิ้วชี้ขาด 1 นิ้ว
• ค่าจ้าง 15,000 บาท
• ค่าทดแทน 15,000 x 70% = 10,500 / เดือน
• นิ้วขาด 1 นิ้ว 10,500 x 22 = 231,000 บาท

• มือไม่ขาดแพทย์ประเมินการสูญเสีย 45% ของร่างกาย
• ค่าจ้าง 10,000 บาท
• ค่าทดแทน 10,000 x 70% = 7,000 บาท
• 1% ของร่างกาย = 2 เดือน
• 45% ของร่างกาย = 45 x2 x7,000 = 630,000 บาท

• ค่ารักษา 50,000 จนสิ้นสุดการรักษา
• ค่าทดแทน 70 % ของค่าจ้าง

สูงสุดไม่เกิน 20,000 บาท

• หลังหักเดินไม่ได้
• ค่าจ้างวันละ 331 บาท
• ค่าทดแทนเดือนละ � 331 x 26 x 70% = 6,024.20 บาท

• รักษาอย่างเต็มที่ และ ไม่สามารถรักษา
• ให้เป็นปกติ
• อวัยวะคงที่ ไม่มีการเปลี่ยนแปลง
• เมื่อพ้นกำหนด 1 ปี

ค่ารักษา 50,000 จนสิ้นสุดการรักษา

ค่าทำศพจ่าย 100 เท่า ของค่าจ้าง ขั้นต่ำสูงสุด (40,000 บาท เริ่ม 9 เมษายน 2563)

ค่าทดแทน 70% 10 ปี

• ค่าจ้าง 10,000 .- บาท
• ค่าทดแทนเดือนละ 10,000 x 70% = 7,000
• ค่าทดแทน 10 ปี 7,000 x 120 เดือน = 840,000 บาท
• ค่าทำศพ 100 เท่า ของค่าจ้างขั้นต่ำสูงสุด

(40,000 บาท เริ่ม 9 เมษายน 2563)

• จ่ายเป็นรายเดือน ร้อยละ70 ของค่าจ้างรายเดือน
• ไม่ต่ำกว่าค่าจ้างรายวัน/เดือน ตามประกาศ และ

ไม่เกิน 14,000 บาท/เดือน (9 ธ.ค. 61)

- ขอรับคราวเดียวหักส่วนลด 2%

- ลูกจ้างผู้ประสบอันตราย

​

​

- บุตรของลูกจ้างซึ่งเกิดภายใน 310 วัน

​

นับจากวันที่ลูกจ้างตาย

- ผู้อยู่ในอุปการะที่ได้รับความเดือดร้อน

เสพเครื่องดองของเมา หรือสิ่งเสพติด

จนไม่สามารถครองสติได้ ปริมาณ Alcohol ในเลือดเกิน 150 mg%

จงใจให้ตนเองหรือยอมให้ผู้อื่นทำให้

ตนเองประสบอันตราย

มีคุณลักษณะใหญ่ 3 ประการ

 เพื่อการออม

 เพื่อการกระจายรายได้

 เพื่อเป็นหลักประกันชีวิต

36

เงินสมทบ

37

สิทธิประโยชน์

ตาย

จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 3เดือนภายใน 15เดือนก่อนป่วย-ทุพพลภาพ

จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 1 เดือน ภายใน 6 เดือนก่อนตาย

เงื่อนไขการได้สิทธิ

จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 12 เดือน ภายใน 36 เดือนก่อนมีสิทธิ

จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 6 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนว่างงาน

จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 5 เดือนภายใน 15 เดือนก่อนการคลอด

• การบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาล

• การถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และการใส่ฟันเทียม

• อวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค

กรณีเจ็บป่วย

• เงินทดแทนการขาดรายได้

• การตรวจสุขภาพป้องกันโรค

การบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาล

44

45

46

47

48

เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต

​

กรณีการรักษาพยาบาลที่ต้องได้รับมติ

จากอนุกรรมการพิจารณาประโยชน์ทดแทนก่อนใช้สิทธิ

• การบำบัดทดแทนไต

• ปลูกถ่ายไขกระดูก

• ปลูกถ่ายอวัยวะ (ปอด ตับ ตับอ่อน ไต หัวใจ)

• ผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตา

การตรวจสุขภาพป้องกันโรค

เงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของค่าจ้าง

30 วันแรกใช้สิทธิ พรบ.คุ้มครองแรงงาน (น/จ จ่าย) ส่วนที่เกินเบิกจาก สปส.

กรณีเงินทดแทนการขาดรายได้

• ครั้งหนึ่งไม่เกิน 90 วัน
• ปีละไม่เกิน 180 วัน
• โรคเรื้อรังไม่เกิน 365 วัน

โรคเรื้อรัง ตามกฎกระทรวง พ.ศ. 2549

- เครื่องช่วยฟัง

- เครื่องช่วยพูด

- ถุงเก็บสิ่งขับถ่ายจากลำไส้

- แป้นปิดรอบลำไส้

- แขนเทียม/ขาเทียม/เท้าเทียม

- ส่วนประกอบขาเทียมสำหรับการซ่อม

อวัยวะเทียม/อุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค รวม 95 รายการ

(ตามอัตราและข้อบ่งชี้ตามประกาศฯ กำหนด)

- เครื่องช่วยเดินชนิด 4 ขา

- รถนั่งคนพิการ

- ไม้เท้า/ไม้ค้ำยัน

- รองเท้าคนพิการ

- ค่าดัดแปลงรองเท้าคนพิการ

ฯลฯ

เช่น

55

กรณีคลอดบุตร

ค่าฝากครรภ์

หนังสือรับรองของผู้ประกันตนกรณีไม่มีทะเบียนสมรส

1.ข้าพเจ้า นาย..........................................................................................................................................................................

เลขประจำตัวประชาชน

-

ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้เลขที่............................หมู่ที่..........................

ถนน...............................ตำบล/แขวง..............................อำเภอ/เขต....................................จังหวัด....................................................

รหัสไปรษณีย์...................................................โทรศัพท์...................................................................

-

-

-

2.ข้าพเจ้าได้อยู่กินด้วยกันฉันสามีภริยากับ นางสาว/นาง...............................................โดยเปิดเผยแต่มิได้จดทะเบียนสมรส

3.นางสาว/นาง.....................................................ได้คลอดบุตรเมื่อวันที่.....................................ซึ่งในวันคลอดบุตรนี้

ข้าพเจ้าไม่มีภริยาอื่นที่จดทะเบียนสมรสตามกฎหมาย

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นถูกต้องและเป็นจริงทุกประการจึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน

(ลงชื่อ)......................................... ผู้ประกันตน (ลงชื่อ)................................................ หญิงซึ่งอยู่กินด้วยกันฉันสามีภริยา

(...........................................) (................................................) กับผู้ประกันตนโดยเปิดเผย

(ลงชื่อ).......................................... พยาน (ลงชื่อ)..................................................พยาน

(...........................................) (..................................................)

คำเตือน ประมวลกฎหมายอาญามาตรา341 ผู้ไดโดยทุจริต หลอกลวงผู้อื่นด้วยการแสดงข้อความอันเป็นเท็จหรือปกปิดข้อความจริง ซึ่งควรบอกให้แจ้งและโดยการหลอกลวงดังว่านั้นได้ไปซึ่งทรัพย์สินจากผู้ถูกหลอกลวงหรือบุคคลที่สาม ทำ ถอนหรือทำลายเอกสารสิทธิ ผู้นั้นกระทำความผิดฐานฉ้อโกง ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสามปี หรือปรับไม่เกินหกพันบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ

​

เงินทดแทนการขาดรายได้

ร้อยละ 30 ของค่าจ้าง

ไม่เกิน 180 เดือน

ไม่รุนแรง

สูญเสียอวัยวะหรือสมรรถภาพของอวัยวะ/ร่างกาย/จิตใจ

ร้อยละ 35-49

รุนแรง

สูญเสียอวัยวะหรือสมรรถภาพของอวัยวะ/ร่างกาย/จิตใจ

ร้อยละ 50

กรณีทุพพลภาพ

เงินทดแทนการขาดรายได้ ร้อยละ 50 ของค่าจ้าง

ตลอดชีวิต

ได้รับสิทธิ

- ค่าทำศพ 50,000 บาท (จ่ายให้ผู้ออกค่าใช้จ่ายในการจัดการศพ)

​

- เงินสงเคราะห์กรณีตาย

หากจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 36 เดือนถึง 119 เดือน

= ค่าจ้าง 2 เดือน (ฐานค่าจ้างที่ส่งเงินสมทบ)

จ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 120 เดือนขึ้นไป = ค่าจ้าง 6 เดือน

(จ่ายให้บุคคลที่ผู้ประกันตนทำหนังสือยกไว้ให้หรือทายาทตามกฏหมาย)

บุตร 1 คนได้รับ 2 ส่วน

บุตร 2 คนได้รับ 2 ส่วน

ทายาทผู้มีสิทธิรับเงินบำเหน็จชราภาพ

กรณี = ผู้ประกันตนเสียชีวิตก่อนอายุ55ปี

= รับบำนาญไม่ครบ 60 เดือนแล้วเสียชีวิต

(บำนาญรายเดือน X 10 )

บุตร

บุตร

บิดา มารดา

สามี/ภรรยา

บุคคลระบุ

ให้รับ

บุตร

บิดา มารดา

สามี/ภรรยา

บุตร

บุคคลที่ระบุให้รับได้รับ 1 ส่วน

ทายาทผู้มีสิทธิ ลำดับที่ 1

ทายาทผู้มีสิทธิ

บำเหน็จ� ( รับครั้งเดียวเป็นเงินก้อน )

บำนาญ� (รับเป็นรายเดือนตลอดชีวิต)

1. มีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ และ�2. ความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง

3. จ่ายเงินสมทบ ไม่ครบ 180 เดือน � ยกเว้น - หากเป็นผู้ทุพพลภาพ � ขอรับได้ทันที� - หากเสียชีวิตก่อนจะจ่าย

ให้แก่ทายาท� �

​

​

1. อายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ และ

2. ความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง �3. จ่ายเงินสมทบ ครบ 180 เดือน �

​

​

กรณีชราภาพ

บำเหน็จ� ( รับครั้งเดียวเป็นเงินก้อน )

บำนาญ� (รับเป็นรายเดือนตลอดชีวิต)

- จ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน = เงินสมทบของผู้ประกันตนฝ่ายเดียว

- จ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12 - 179 เดือน = เงินสมทบของผู้ประกันตน + เงินสมทบของนายจ้าง +ผลประโยชน์ตอบแทน�

​

คำนวณเงินบำนาญชราภาพ = ค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย x 20 %

( + จำนวน % ที่เพิ่มให้อีกปีละ 1.5 % )

�

​

​

กรณีชราภาพ

ตัวอย่างการคำนวณเงินบำนาญรายเดือน

รับบำนาญ 5 เดือน

สมัคร ม.39

หยุดจ่ายเงินบำนาญ

​

ลาออกจากผปต. (12เดือน=1.5%)

คำนวณชราภาพใหม่

( % ผปต.เดิม+ % ผปต.ใหม่ )

กรณีเสียชีวิตจ่ายบำเหน็จตกทอด

10เท่าของเงินบำนาญเดิม

+ บำเหน็จรอบใหม่

3

สิทธิประกันสังคม 6 กรณี

เกษียณแล้วไปไหน ?

กรณีว่างงาน

กรณีถูกเลิกจ้าง

ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ในอัตราร้อยละ 50ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 180 วัน ภายใน 1 ปีปฏิทิน

กรณีลาออกหรือสิ้นสุดสัญญาจ้าง

ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ในอัตราร้อยละ 30 ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วัน ภายใน 1 ปีปฏิทิน

กรณีไม่ได้ทำงานจากเหตุสุดวิสัย

ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 180 วัน ภายใน 1 ปีปฏิทิน

​

ติดต่อเรา

ประกันสังคม สร้างสรรค์ หลักประกันชีวิต

สวัสดี