Penatalaksanaan Insomnia pada Praktek Klinis sehari-hari

Dr. dr. Dharmawan A. Purnama, SpKJ

FK Universitas Kristen Indonesia

​

​

​

​

Pendahuluan

• USA 🡪 40 juta penderita gangguan tidur kronis
• Membuat disfungsi pada pekerjaan dan aktifitas sosial dan distress bagi penderitanya
• Banyak bukti: korelasi bermakna antara kurang tidur dan kecelakaan lalu lintas
• Gangguan tidur menyebabkan 38.000 kematian kardiovaskular dan memerlukan biaya > 16 milyar dolar AS/tahun untuk mengatasinya.
• Biaya tak langsung seperti kecelakaan, barang rusak, rawat inap sampai kematian mencapai 100 milyar dolar AS
• Banyak dokter masih tidak menganggap gangguan ini serius walaupun tetap meresepkan obat hipnotik-sedatif.

Pendahuluan (2)

• Gangguan tidur yang sering dikeluhkan di AS: insomnia, apnoe tidur obstruktif, restless legs syndrome & nocturnal myoclonus (RLS & NM) serta narkolepsi.

​

• Indonesia?

​

• Narkolepsi termasuk hipersomnia
• Lainnya berkaitan dengan insomnia

Tidur Normal

• Kebutuhan fisiologis tidur orang dewasa tidak sama
• Ada yang ‘short sleeper’
• Ada yang ‘long sleeper’
• Pada umumnya orang dewasa tidur 7-8 jam sehari (1/3 waktu hidupnya untuk tidur)
• Kualitas tidur lebih penting daripada kuantitas tidur
• Kebutuhan tidur sesuai usia berbeda-beda
• Kondisi emosional seseorang akan mempengaruhi kebutuhan tidurnya dalam rentang normal 🡪 tak ada distres dan hendaya

Tidur Normal (2)

• Dua fase tidur:
• NREM (non rapid eye movement): stadium 1,2,3,4

Stadium 3-4 disebut SWS (slow wave sleep)🡪 tidur dalam

​

• REM (rapid eye movement)🡪 tidur paradoks. Gelombang otak = terjaga, ereksi penis dan paralisis otot besar

The Stages of Sleep

• Three standard psychophysiological bases for defining stages of sleep:
• Electroencephalogram (EEG)
• Electrooculogram (EOG)
• Electromyogram (EMG) of the neck
• The subject sleep several nights in the sleep laboratory

The Stages of Sleep

The Stages of Sleep

Fungsi Tidur

• Ada 3 teori yang sering dikemukakan para ahli:

​

1. Fungsi restorasi sel-sel tubuh

​

• Teori evolusi (hibernasi) untuk menyimpan energi

​

• Teori hipnotoksin

Insomnia

• Sindrom kesulitan tidur berulang, baik kesulitan memulai tidur dan atau mempertahankan tidur sehingga timbul hendaya pada siang hari.

​

• Prevalensinya per tahun 30-45% populasi dewasa

​

• Dapat dibedakan menjadi insomnia primer dan sekunder

Insomnia (2)

• Insomnia primer dibagi menjadi 6 tipe:
• Insomnia psikofisiologis
• Insomnia paradoks
• Insomnia akibat gangguan penyesuaian
• ‘Inadequate sleep hygiene’
• Insomnia idiopatik
• Perilaku insomnia pada anak:
• Berkaitan dengan onset tidur
• Berkaitan dengan pembatasan tidur

Insomnia (3)

• Insomnia sekunder adalah gejala insomnia yang disebabkan oleh kondisi medis, gangguan psikiatrik dan penyalahgunaan zat
• Insomnia karena kondisi medis:
• Penyakit endokrin dan metabolik
• Penyakit infeksi
• Neoplasma
• GERD
• OSAS
• Geriatrik 🡪 neurodegeneratif

Insomia karena masalah neurologis:

• ‘chronic pain’
• Lesi di SSP
• Parkinson
• Stroke
• epilepsi

Butir-butir diagnostik sindrom insomnia

• Membutuhkan waktu lebih dari ½ jam untuk tertidur atau tidur kembali setelah terbangun sehingga siklus tidur tidak utuh dan menimbulkan keluhan gangguan Kesehatan

​

• Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala penurunan kemampuan kerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin.

​

• Sindrom insomnia dapat dibagi dalam 3 tipe:
• Transient insomnia: berlangsung 2-3 hari
• Shortterm insomnia : berlangsung sampai dengan 3 minggu
• Longterm insomnia: berlangsung dalam waktu yang lama dan biasanya disebabkan oleh kondisi medik atau psikiatrik tertentu

Penatalaksanaan insomnia

• Menatalaksana penyakit yang mendasari

​

​

• Memperhatikan hygiene tidur menyangkut keadaan lingkungan dan perilaku yang berhubungan dengan tidur.
• Diperlukan konseling, psikoterapi dan terapi perilaku

​

* Melatonin dapat digunakan untuk mengatasi gangguan tidur karena kekacauan irama sirkadian (jet lag).

​

Farmakoterapi

• Tiga aksi yang harus diperhatikan dari farmakoterapi:
• Memfasilitasi mulainya tidur
• Mempertahankan tidur
• Menyebabkan sedasi di siang hari berikutnya

​

Pemilihan obat ditinjau dari sifat gangguan tidur:

• Initial insomnia: ‘short acting’ benzodiazepin (triazolam), golongan imidazopyridine (Zolpidem) dan golongan antihistamin (Diphenhydramine)
• Delayed insomnia: golongan antidepresan (trisiklik, tetrasiklik, trazodone, mirtazapine)
• Broken insomnia : golongan fenobarbital dan ‘long acting’ benzodiazepin (diazepam, nitrazepam)

​

Terapi alternatif: herbal (valerian radix), aromaterapi (lavender), homeopathy, terapi relaksasi dan pemijatan.

Restless Legs Syndrome (RLS) & Nocturnal Myoclonus (NM)

• Ditandai fleksi cepat dan stereotipik dari otot-otot tungkai, kaki dan kadang pinggul yang berhubungan dengan kondisi terjaga berulang sepanjang malam.

​

• Diagnosis dapat ditegakkan dengan:
• Analisa di sleep lab.
• Pengamatan rekan tidur pasien

​

Prevalensinya 5% dari populasi umum

Pada lansia bisa 44-58%

Angka kejadian meningkat sesuai dengan meningkatnya usia, jarang terjadi pada anak dan tak ada predisposisi gender.

Restless Legs Syndrome (RLS) & Nocturnal Myoclonus (NM) (2)

• Penyebab pasti tidak diketahui, diduga:

​

• Keterlibatan sistem dopaminergik (abnormalitas reseptor D3) di jaras mesolimbik dengan beberapa modulasi sistem opioid. Bisa juga mencakup gangguan sistem vaskular atau sistem saraf perifer dan sentral.

​

• Anemia besi adalah penyebab yang perlu disingkirkan di sini karena sering menjadi penyebab yang mendasari penyakit. Hal ini karena besi merupakan kofaktor enzim sintesis (hidroksilase tirosin) dan terlibat pada beberapa reseptor dopaminergik.

Restless Legs Syndrome (RLS) & Nocturnal Myoclonus (NM) (3)

• Penyebab lain dapat mencakup:
• Penggunaan obat SSRI
• Penggunaan antidepresan trisiklik
• Putus zat antikonvulsan, barbiturat atau hipnotik
• Neuropati perifer
• Parkinson
• Gagal ginjal
• Arthritis rheumatoid
• Gagal jantung kongestif
• Minuman berkadar kafein tinggi

Penatalaksanaan dan farmakoterapi

• Terapi utama adalah menyingkirkan penyakit dasar, penambahan suplemen besi dan pengurangan konsumsi kafein

​

• Terapi farmakologis dengan:
• obat dopaminergik (L-dopa, bromokriptin)
• Benzodiazepin (klonazepam, lorazepam, triazolam)
• Opioid (metadon)
• Antikonvulsan (karbamazepin dan gabapentin)
• Antiadrenergik (klonidin) dan pelemas otot

​

L-dopa terbukti efektif menekan gerak ekstremitas periodik waktu tidur pada RLS dengan uremia.

Apnoe Tidur Obstruktif

• Penyebab insomnia maupun hypersomnia

​

• Prevalensinya meningka sesuai usia, obesitas dan perokok.

​

• Pada lansia paria 27% dan 19% Wanita

​

• Faktor gender, pria 2-5 kali > Wanita

​

• Kelainan anatomis adalah faktor penting, mendengkur adalah gejala umum

​

• Terjadi pada fase NREM dan REM 🡪 tidur dangkal dan berkomplikasi neuropsikiatri dan kardiovaskular
• Faktor risiko lain adalah genetik, endokrin (hipotiroidisme dengan miksedema), stroke, alkoholik, hipnotik dan opioid.

Sleep Apnea

hidung

mulut

faring

trakea

Penyempitan faring

TIDUR

Aktifitas otot faring ↓

Tekanan resistensi ↑

Obstruksi

Faring

Hipoksia

Hiperkapnia

TERBANGUN

Aktifitas otot ↑

Faring terbuka

p02 & pCO2 ↑

Kelainan Anatomik

Slide atas kebaikan dr. Darma Imran, SpS. Dept. Neurology FKUI

Sleep Apnea : Saturasi oksigen

Slide atas kebaikan dr. Darma Imran,SpS. Dept. Neurology FKUI

Penatalaksanaan dan farmakoterapi

• Mengatasi penyakit yang mendasarinya termasuk modifikasi perilaku (menghentikan konsumsi alkohol, hipnotik, opioid, menghindari tidur telentang dan mengurangi mendengkur)

​

• Menurunkan berat badan

​

• Terapi farmakologi dengan:
• Dekongestan nasal
• Oksigen
• Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
• Terapi bedah: seperti uvulopalatopharyngoplasty

Kesimpulan

• Gangguan tidur adalah gangguan yang cukup sering dijumpai, kompleks dan meliputi banyak aspek medis maupun psikologis dari penderitanya. Gangguan ini merupakan masalah serius dan penting yang masih sering luput dari fokus perhatian para klinikus saat ini
• Insomnia adalah bentuk gangguan tidur yagn sering dikeluhkan pasien-pasien di AS dan Indonesia. Sayangnya di indonesia belum ada datanya. Perlukah penelitian?
• Pendekatan multi disiplin kedokteran dalam mengatasi gangguan tidur mutlak diperlukan karena kompleksitas masalah dan banyaknya penyakit-penyakit yang mendasari gangguan tidur.

Kepustakaan

1. Zarcone. V, Dement. W. Diagnosis and Treatment of Sleep Disorders in Psychiatry for the Primary Care Physician. Baltimore: The William & Wilkins Company. 1979; page 303-15
2. Abad. VC, Guilleminault. C. Diagnosis and Treatment of Sleep Disorders: a brief review for clinicians in Dialogues in Clinical Neurosciences Vol. 5 No. 4. Paris: Les Laboratoires Servier. 2003; page 371-88
3. Williams. A. Alih bahasa : Suharsono. Dok, Saya Nggak Bisa Tidur. Jakarta : Pustaka Delapratasa. 1999.
4. Kalat. JW. Biological Psychology. 8th ed. North Carolina, USA:Wadsworth Thomson Learning. 2004. Hal: 271-87
5. Sadock. BJ, Sadock. VA. “Normal Sleep and Sleep Disorders” in Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2003. Hal: 756-81
6. Surilena. Gangguan Tidur Pada Lansia dan Penangannya dalam Majalah Jiwa. Tahun XXXVII No.3. Jakarta: Yayasan Dharmawangsa. Juli 2004. Hal. 55-65
7. Musadik. K. Fisiologi Tidur dalam Majalah Jiwa. Tahun XXV No.2. Jakarta: Yayasan Dharmawangsa. Juni 1992. Hal. 49-55
8. Maslim. R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. 3th ed.Jakarta : 2001. Hal. 42-46
9. Lumbantobing. SM. Gangguan Tidur. Jakarta: Penerbit FKUI. 2004.
10. Thorpy MJ. Classification of Sleep Disorders dalam Principles and Practice of Sleep Medicine. 4 th ed. . Philadelphia: Elsevier Saunders: 2005. Hal: 615-19
11. Wlash J, Roehrs T, Roth T. Pharmacology Treatment of Primary Insomnia dalam Principles and Practice of Sleep Medicine. 4 th ed. . Philadelphia: Elsevier Saunders: 2005. Hal: 749-59

​

Gangguan Makan

Dr. dr. Dharmawan A. Purnama, SpKJ

Anorexia Nervosa

• Ciri khas : mengurangi BB dengan sengaja, dipacu atau dipertahankan oleh penderita
• Wanita 10-20x >> pria
• Diagnosis :

1. BB dipertahankan 15% di bawah seharusnya /

BMI ≤ 17,5

2. ↓ BB sendiri dengan menghindari makanan berlemak dan 1/lebih dari hal berikut :

- merangsang muntah

- menggunakan pencahar

- olahraga berlebihan

- obat penekan nafsu makan dan atau diuretika

Anorexia Nervosa

3. Distorsi “body image”

4. Gangguan endokrin yang meluas, melibatkan “hypotalamic-pituitary-gonadal axis”

5. Jika terjadi pada masa prapubertas 🡪 perkembangan pubertas tertunda/tertahan

• DD : Kehilangan nafsu makan organik

Kehilangan nafsu makan psikogenik

Anorexia Nervosa

• Terapi:

- Rawat inap 🡪 mengembalikan status nutrisi

- Psikoterapi : Cognitive behavioral therapy, dynamic psychotherapy, family therapy

- Medikasi : cyproheptadine, amitriptyline, clomipramine, pimozide, chlorpromazine,

Antipsikotik atipikal (yang memiliki efek samping meningkatkan nafsu makan)

Anorexia Nervosa Tidak Khas

• Tidak menunjukkan satu atau lebih gambaran utama anoreksia nervosa, tapi gambaran klinis masih agak khas

Bulimia Nervosa

• Wanita >>
• 2-4% dari wanita muda

Bulimia Nervosa

• Diagnosa (dibutuhkan semua) :

1. Preokupasi menetap untuk makan, ketagihan untuk makan yang tidak bisa dilawan

2. Berusaha melawan kegemukan dengan merangsang muntah/ menggunakan pencahar berlebihan/ puasa berkala/ memakai obat penekan nafsu makan

3. Ketakutan luar biasa akan kegemukan

Bulimia Nervosa

• Terapi :

- Tidak membutuhkan rawat inap

- Psikoterapi

- Medikasi :

antidepresan 🡪 ↑ kadar 5-hidroksitriptamin

Bulimia Nervosa Tidak Khas

• Tidak menunjukkan satu atau lebih gambaran utama bulimia nervosa, tapi gambaran klinis masih agak khas
• BB normal atau berlebihan, dengan periode khas kebanyakan makan yang diikuti muntah atau memakai pencahar

Makan Berlebihan yang Berhubungan dengan Gangguan Psikologis

• Makan berlebihan sebagai reaksi terhadap hal-hal yang membuat stres 🡪 “obesitas reaktif”

Muntah yang Berhubungan dengan Gangguan Psikologis

• Termasuk :

hiperemesis gravidarum psikogenik

muntah psikogenik

Gangguan Makan Lainnya

• Pica (memakan benda-benda seperti penghapus, obat nyamuk bakar, tanah) non-organik masa dewasa

​

• Kehilangan nafsu makan psikogenik

​

Terapinya: telusuri etiologinya, psikofarmaka mengikuti prinsip sesuai etiologi