Thẩm tách siêu lọc và lọc máu sử dụng quả lọc có hệ số siêu lọc cao

1

Ts.Bs Nguyễn Đức Lộc

TkThận – Lọc máu BV An Sinh

Tổng thư kí hội lọc máu TPHCM

Ủy viên ban thường vụ hội lọc máu Việt Nam

“

Nội dung

2

Nội dung

3

4

First “Thận nhân tạo”

Abel JJ, Rowntree LG, Turner BB: On the removal of diffusible substances from the circulating blood by means of dialysis. Trans Ass Am Physicians 28:51, 1913

Việc sử dụng đầu tiên của thuật ngữ thận nhân tạo, do Abel và đồng nghiệp đã thiết kế thiết bị hiển thị ở trên, họ đã thí nghiệm vòng tuần hoàn ngoài cơ thể trên động vật và chứng minh khả năng của quá trình này để loại bỏ các chất tan trong máu và nồng độ chất tan trong máu thấp hơn (1913 )

Bệnh nhân chạy thận đầu tiên sống sót

5

Willem Kolff

• Bệnh nhân thứ 17 của Kolff, một phụ nữ 67 tuổi, được đưa vào bệnh viện Kampen vào ngày 3/9/1945 vì suy thận cấp (tắc nghẽn).
• Bà đã bình phục hoàn toàn sau 1 tuần lọc máu và qua đời ở tuổi 73 vì một căn bệnh không liên quan.

1967: công nghệ lọc máu HF ra đời

6

Early hemofiltration set up by Henderson et al. (approx. 1970)

Commercial hemofiltration device (Sartorius, approx. 1979)

Henderson LW, Besarab A, Michaels A, Bluemle LW: Blood purification by ultrafiltration and fluid replacement (diafiltration). Trans Am Soc Artif Intern Organs 1967; 13:216-226

1978: công nghệ lọc máu HDF online ra đời

7

Có mặt trên thị trường 1984

Henderson LW, Sanfelippo ML, Beans E: “On line” preparation of sterile pyrogen -free electrolyte solution. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1978; 24:465-7

Online HF & HDF – kỷ nguyên hiện đại

8

Tỷ lệ sống còn của bệnh nhân lọc máu

9

​

• Sau khi bắt đầu điều trị thay thế thận, phạm vi tuổi thọ còn lại dự kiến trong báo cáo của Hệ thống dữ liệu thận (USRDS) của Hoa Kỳ là khoảng 8 năm (thay đổi theo chủng tộc) đối với bệnh nhân chạy thận từ 40 đến 44 tuổi
• So với bệnh nhân chạy thận nhân tạo phổ biến, bệnh nhân mới chạy thận có tỷ lệ tử vong cao hơn trong vài tháng đầu sau khi bắt đầu chạy thận
• Một số bằng chứng cho thấy tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo đã giảm trong vài năm qua (những cải thiện trong trị liệu có thể mang lại kết quả có lợi)

​

​

Collins AJ, Foley RN, Herzog C, et al. Excerpts from the US Renal Data System 2009 Annual Data Report. Am J Kidney Dis 2010; 55:S1

β₂m, Thoái hóa dạng bột và bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD)

10

β₂microglobulin

• Liên tục được sản xuất bởi hầu hết các tế bào của cơ thể như là một phần của hệ thống miễn dịch của chúng ta
• Được tích lũy ở ESRD
• Protein có TLPT 11,800D

Lọc máu liên quan thoái hóa dạng bột

• Sự lắng đọng trong mô cơ thể của protein β₂m dưới dạng sợi amyloid

Hậu quả

• Hội chứng ống cổ tay
• Phá hủy những tổn thương trong mô xương và khớp
• Đau mãn tính và giảm vận động

​

Tỷ lệ mắc bệnh tim mạch cao ở bệnh nhân ESRD liên quan đến sự tích lũy độc tính của Ure huyết có trọng lượng phân tử từ trung bình - cao

Nguy cơ bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân TNT

12

Ngoài những nguy cơ bệnh lý tim mạch hay thường gặp, bệnh nhân ESRD có nguy cơ bị thêm

¹ Penne et al, Am J Kidney Dis 2009, 55: 77-87

² Slinin et al, JASN 2005, 16: 1788-1793

³ Panichi et al, NDT 2008, 23: 2337–43

⁴ Cheung et al. JASN 2006, 17: 546-555

⁵ Kalanthar-Zadeh et al, Circulation, 2009: 119: 671-679

⁶ Levin et al., Am J Kidney Dis 2001, 38 (6): 1398-1407

Cần phải có hướng tiếp cận mới:

Phương pháp lọc máu bảo vệ tim mạch

để đạt kết quả điều trị tốt hơn

13

� - European Uremic Toxin Work Group�

Hiện tại, khoảng 90 độc tố trong máu đã được xác định, con số này chỉ đại diện cho một số ít độc tố tích tụ trong suy thận mạn và góp phần gây ra hội chứng liên quan ure huyết

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

Nhóm EUTox đã xác định ít nhất 22 phân tử trung bình, trong đó 12 phân tử có MW> 12.000Da - số lượng đáng kể các phân tử hoạt tính sinh học này có liên quan đến viêm, stress oxy hóa, suy dinh dưỡng và bệnh tim mạch

Giả thuyết đưa ra!

14

​

Sự giữ lại các độc tố uremic lớn (0,5-50 KDa) có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học bệnh lý tim mạch

→ các phương thức nào loại bỏ các phân tử lớn sẽ làm giảm bệnh lý tim mạch và cải thiện tỷ lệ sống?

Nguyên lý đối lưu

15

+

Hyaluronic acid

Interleukin 1ß Interleukin 6

Kappa-Ig light chain Lambda-Ig light chain Leptin

Methionine-enkepahlin Neuropeptide Y

Parathyroid hormone Retinol binding protein

Tumor necrosis factor alpha

Adrenomedullin

Atrial natriuretic peptide ß₂-Microglobulin

ß-Endorphin Cholecystokinin

Clara cell protein Complement factor D Cystatin C

Degranulation inhibiting protein I Delta-sleep-inducing peptide Endothelin

Loại bỏ độc tố trọng lượng phân tử lớn

_

16

Nội dung

17

Nghiên cứu lâm sàng: OLHDF vs HD HF

18

• Lý do : lợi thế lý thuyết OL- HDF so với HD High–flux

nhưng kết quả lâm sàng khan hiếm.

• Mục tiêu: so sánh kết quả giữa các phương thức này
• Thiết kế: Hồi cứu, 858 bệnh nhân,1989-2007

Nghiên cứu lâm sàng: OLHDF vs HD HF

19

Nghiên cứu lâm sàng: OLHDF vs HD HF

20

• 152.043 lượt OL-HDF và 291.222 lượt High-flux HD
• 232 (27%) bệnh nhân điều trị HDF – online và 626 (73%) với High–flux HD .
• Kt /V , albumin huyết thanh ,kháng erythropoietin, BP tương tự ở cả hai nhóm
• Hạ huyết áp trong lúc lọc máu ít gặp hơn trong các nhóm OL-HDF
• Điều trị OL-HDF chủ yếu có liên quan với giảm nguy cơ tử vong sau khi điều chỉnh các biến gây nhiễu.

Kết luận

• Không tìm thấy lợi ích của HDF – online so với High-Flux HD: thiếu máu, dinh dưỡng, điện giải và sự kiểm soát huyết áp .
• Giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến OL- HDF

OL HDF: giảm nhu cầu EPO

21

Với OL HDF nhu cầu liều erythropoietin (EPO) của bệnh nhân giảm đáng kể trong khi nồng độ hemoglobin vẫn giữ hằng định.

Bonforte G, et al.

Blood Purification. 2002; 20:357-363

OL HDF: tăng cường loại bỏ leptin

22

Leptin được loại bỏ hiệu quả bởi high-flux HDF

Việc loại bỏ leptin giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.

Widjaja A, et al. Nephrol Dial Transplant. 2000; 15:846-850

OL HDF: giảm phosphat

23

1 nghiên cứu cắt ngang với 70 bệnh nhân chứng minh rằng với ONLINE HDF, nồng độ phosphate huyết thanh thấp hơn 11.5% so với HD thông thường.

OL HDF: giảm chỉ số Ca x PO4

24

1 nghiên cứu đa trung tâm cho thấy ONLINE HDF làm giảm đáng

kể tích số Ca x PO4.

Vaslaki L, et al. Nephrol Dial Transplant. 2003; 18 (Suppl. 4):194.

OL HDF: giảm marker stress oxi hóa

25

Việc giảm nhiều glycation end-products (AGE), như pentosidine, cũng như advanced oxidisation protein products (AOPPs) đạt được bằng cách chuyển sang ONLINE HDF.

Vaslaki L, et al. Nephrol Dial Transplant. 2002; 17 (Suppl. 1) (M383):154

OL HDF: kiểm soát huyết áp tốt hơn

26

ONLINE HDF giúp quản lý tốt hơn hạ huyết áp và cao huyết áp.

Các bệnh nhân được chuyển từ HDF thông thường sang ONLINE HDF đã có huyết áp trung bình thấp hơn đáng kể và nhu cầu thuốc hạ áp ít hơn, tiết kiệm chi phí điều trị.

OL HDF: giảm các biến chứng trong thận

27

Ổn định tim mạch và huyết động tốt hơn.

Với ONLINE HDF bệnh nhân giảm bớt nhức đầu, vọp bẻ, loạn nhịp.

OL HDF: giảm tỷ lệ nhập viện

28

So sánh với HD thông thường, ONLINE HDF làm giảm cả tổng số ngày nằm viện và tổng số lần nhập viện.

Bonforte G, et al. Nephrol Dial Transplant. 2001; 16:A183.

OL HDF: giảm tỷ lệ tử vong

29

Bệnh nhân điều trị với ONLINE HDF có tỷ lệ tử vong giảm đáng kể so với HD thông thường.

OL HDF: giảm nguy cơ tử vong

30

Bệnh nhân high-efficiency ONLINE HDF có nguy cơ tử vong thấp hơn bệnh nhân low-flux HD là 35%.

Nội dung

31

OL HDF: bù dịch sau màng

32

Dịch thải

Dịch lọc

Dịch siêu tinh khiết

Dịch bù sau màng

OL HDF: bù dịch sau màng

33

• ONLINE HDF pha loãng sau màng, tiêu biểu cho việc lọc máu hiệu quả nhất
• Sự thanh thải tối đa cả phân tử nhỏ và lớn từ máu không pha loãng, đặc biệt với thể tích trao đổi lớn
• OL HDF có thể tích trao đổi > 15L được xem là HDF hiệu quả
• Tổng tốc độ siêu lọc trong HDF và HF bằng 25-30% vận tốc máu hiệu quả.
• Để chỉ định tốc độ trao đổi cao, yêu cầu vận tốc máu cao và đủ lưu lượng máu

OL HDF: bù dịch trước màng

34

Dịch thải

Dịch lọc

Dịch siêu tinh khiết

Dịch bù trước màng

OL HDF: bù dịch trước màng

35

• Trong HDF pha loãng trước màng, dịch bù pha loãng máu trước khi đi qua màng lọc và trước khi rút nước của huyết tương bởi siêu lọc, giảm nguy cơ cô đặc máu.
• HDF pha loãng trước màng là phương thức thích hợp nhất cho các trường hợp ↑HCT, ↑ TP và ↑ BFR – do đó tránh được biến chứng (↑TMP và đông màng).
• Thể tích pha loãng trước màng nhiều, sự thanh thải phân tử nhỏ ít hơn.
• Tỷ lệ giữa vận tốc máu và dịch bù khoảng 2/3 hoặc 1:1 là có thể.
• Các khuyến cáo này tùy thuộc tình trạng từng bệnh nhân. Bác sỹ phải tính đến các thông số từng bệnh nhân và quyết định.

OL HDF: chỉ định thanh toán bảo hiểm

36

37

OL HDF: thực hành

OL HDF: thực hiện

38

Phương pháp ONLINE-HDF yêu cầu chọn lựa kỹ thuật chuyên biệt và theo dõi lâm sàng cẩn thận để đảm bảo an toàn và hiệu quả tối ưu.

Đây không phải là vấn đề lớn và có thể thực hiện ở tất cả trung tâm thận nhân tạo

OL HDF: yêu cầu kỹ thuật đòi hỏi

39

OL HDF: yêu cầu kỹ thuật đòi hỏi

40

OL HDF: yêu cầu dịch lọc siêu tinh khiết

​

• ISO – International Organisation for Standardisation
• Released in 2009. Quickly becoming the Standard to follow as it combines the best from AAMI and EP
• The Standards were reviewed in 2014
• The Standards have been reviewed again in 2019 with minor changes

​

41

ISO Standards: Fluids for Dialysis

42

ISO- các thuật ngữ

43

• Nước nguồn (Raw water) –Nước được cung cấp bởi chính phủ ( nước sinh hoạt)
• Nước nguồn được làm sạch bởi hệ thống thẩm thấu ngược RO (Reverse Osmosis System) để trở thành
• Nước dùng lọc máu( Dialysis water)
• Nước dùng lọc máu pha trộn với Part A hay Part B để trở thành :
• Dịch lọc máu ( Dialysis fluid)
• Dịch lọc máu phù hợp cho phương pháp HD low-flux
• Dịch lọc máu khi qua bộ lọc dịch ( Diasafe) để trở thành :
• Dịch lọc tinh khiết (Ultrapure dialysis fluid )
• Dịch lọc tinh khiết phù hợp cho phương thức HD high- flux
• Dịch lọc tinh khiết có thể qua bộ lọc dịch thứ 2 ( Diasafe) để trở thành:
• Dịch bù (Substitution fluid )
• Dịch bù được truyền trực tiếp vào máu bệnh nhân trong quá trình điều trị với mode HF hay HDF

​

ISO- các thuật ngữ

44

​

• Nước nguồn (Raw water)

• Dịch bù

(Substitution fluid )

Giới hạn cho phép của các nguyên tố �hóa học

45

ISO – giới hạn cho phép của vi khuẩn và nội độc tố

46

*ISO Statement: Compliance with a maximum bacterial level of 10^-6 CFU/ml cannot be demonstrated by culturing. Therefore, substitution fluid should be produced by a device or process that has been validated by the manufacturer to produce fluid meeting the above recommendations for a specified time or number of treatments when supplied with dialysis fluid of specified quality

OL HDF: yêu cầu kỹ thuật đòi hỏi

47

Màng lọc Thận nhân tạo

48

Màng lọc Thận nhân tạo

49

Như là quả thận nhân tạo được thiết kế để vận chuyển chất tan và nước thông qua màng bán thấm ngăn cách bởi dòng dịch và dòng máu

• Loại bỏ chất tan trọng lượng phân tử nhỏ thông qua cơ chế khuếch tán
• Loại bỏ chất tan trọng lượng phân tử trung bình thông qua cơ chế đối lưu
• Độ thấm nước thích hợp
• Khả năng hấp phụ
• Giữ lại các phân tử thiết yếu
• Giảm thiểu kích hoạt hệ thống miễn dịch
• Giảm thiểu đông máu trong suốt quá trình điều trị
• Không vận chuyển các chất gây sốt/ nội độc tố từ dịch lọc vào máu

Hệ số siêu lọc ( KUF)�

50

• Biểu thị cho tính thấm nước của màng lọc ( thường gọi là flux)
• Được định nghĩa là : số mL nước qua màng mỗi giờ dưới áp lực xuyên màng là 1 mmHg
• Phụ thuộc: độ dày màng, diện tích màng, số lượng các lỗ trên màng và kích thước lỗ màng
• Đơn vị tính là : mL/giờ /mmHg

​

• Kuf= Lh* A
• Lh : khả năng thấm nước của màng ( hydraulic permeability)
• A: diện tích bề mặt màng ( surface area)

​

​

Hệ số siêu lọc ( KUF)�

51

Kuf &Flux

Hệ số siêu lọc ( KUF)�

52

FLUX

< 10

<11-20

<21-60

> 60

Water flow per mmHg TMP per hour (per 1 m²)

low

middle

high

super

Hệ số siêu lọc ( KUF)�

53

​

• QF (ultrafiltration rate) = Kuf X TMP (Transmembrane Pressure)

Tốc độ siêu lọc = Hệ số siêu lọc ( Kuf) x TMP

​

• Low-flux : có hệ số siêu lọc thấp Kuf(<10ml) nên tính thấm nước thấp

​

• High-flux : có hệ số siêu lọc cao Kuf (21-60ml) nên tính thấm nước cao

Ngày nay, màng lọc High flux ngoài tiêu chuẩn Kuf cao, người ta còn kết hợp thêm tiêu chuẩn màng lọc phải có lỗ lọc lớn, có khả năng cho Beta 2- microglobin ( có TLPT trung bình) đi qua lỗ màng lọc

Màng lọc high flux so với low flux

54

Độc tố trọng lượng phân tử trung bình

0 500 12000 21000 60000 Da

Clearance

300

​

​

​

250

​

​

​

​

150

​

​

​

​

​

100

​

​

​

50

​

​

​

Low flux

​

​

High flux

HDF

OLHDF

Near to the Kidney

​

Lựa chọn màng lọc

56

Lựa chọn màng lọc

57

Tương hợp sinh học

58

Tính tương hợp sinh học tăng

Phương pháp tiệt trùng và tương hợp sinh học

59

60

Lựa chọn quả lọc- khuyến cáo KDOQI

61

• Chúng tôi khuyến cáo sử dụng màng lọc có tính tương hợp sinh học cao, có thể là high flux hoặc low flux ( 1B)

OL HDF: yêu cầu kỹ thuật đòi hỏi

62

Máy OLHDF có chứng nhận sử dụng

63

OL HDF: yêu cầu kỹ thuật đòi hỏi

64

Huấn luyện cho kỹ sư và điều dưỡng sử dụng máy OL HDF

65

Kết luận thẩm tách siêu lọc

66

• Phương thức điều trị lọc máu tiên tiến.
• Giảm được nhiều nhiều biến cố, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.
• Yêu cầu kỹ thuật cao:
• Dịch lọc siêu tinh khiết
• Màng lọc high flux
• Máy lọc máu có chứng nhận HDF Online
• Đội ngũ lâm sàng- kỹ sư chuyên nghiệp, được đào tạo.

67

Xin chân thành cám ơn quý thầy cô và đồng nghiệp!