ABUSO DI SOSTANZE

E APPROCCIO PSICOTERAPEUTICO

Giovanni Martinotti

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Cattedra di Psichiatria

Università “G.d’Annunzio” Chieti

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Department of Pharmacy, Pharmacology and Clinical Sciences, University of Hertfordshire, UK

Psicosi indotta o automedicazione?

Paziente di 16 anni, utilizzo quotidiano di cannabis ad alto contenuto di THC, saltuario uso di cocaina e MD.

Adottato (Russia), violento (3 arresti per lesioni con procedimenti in atto), poco loquace, scarsi contatti sociali, studi interrotti

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«..mi urta quando gli altri si preoccupano per me, o quando mi osservano»

«uando fumo il pensiero mi rallenta, mi infastidisce quando corre troppo..»

«…sento spesso confusione nella testa, se uso sostanze mi si schiarisce tutto»

«..quando perdo il controllo nessuno mi riesce a tenere»

«..quando fumo invece nulla mi turba..»

«..alle volte sento il bisogno di parlare tra me e me, soprattutto quando fumo..»

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Z - generation

Psicosi sintetica come sindrome culturale

• Ogni società fornisce dei canoni di normalità e dei modelli di riferimento a cui tendere: nella società ipermoderna l’uso di sostanze è un modello di riferimento positivo
• Ogni società fornisce anche dei modelli di malattia, di espressione del disagio: l’uso di sostanze come una via di uscita valida a cui si può far ricorso nel momento in cui l’angoscia travalica le difese consuete.
• Psicosi indotte da sostanze come Culture Bound Syndrome

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George Devereux, 1978

UNA CATEGORIA PARTICOLARMENTE VULNERABILE:

GLI INDIVIDUI CON DISTURBO DA USO DI SOSTANZE

UNA CATEGORIA PARTICOLARMENTE VULNERABILE:

GLI INDIVIDUI CON DISTURBO DA USO DI SOSTANZE

Agenda:

1. Nuove sostanze e Sostanze tradizionali potenziate
2. Clinica del paziente psicotico che usa sostanze
3. Modelli psicoterapeutici di intervento

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Nuove Sostanze e Sostanze Tradizionali potenziate

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NEW PSYCHOACTIVE SUBSTANCES

• A new psychoactive substance (NPS) is defined as 'a new narcotic or psychotropic drug, in pure form or in preparation, that is not controlled by the United Nations drug conventions, but which may pose a public health threat comparable to that posed by substances listed in these conventions’ (EMCDDA, 2019).

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• The European Union (EU) Early
• Warning System currently monitors
• over 650 substances

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http://www.thedrugswheel.com/

DIFFERENT SUBSTANCES, DIFFERENT PSYCHOPATOLOGIES, DIFFERENT PATHWAYS

Synthetic cannabinoids CB1-CB2

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Psychostimulants D2

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Lysergics 5HT

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Ketamine and derivates NMDA

Opiates δ

Κ

μ

Bromo-dragonfly

LUNGA EMIVITA

25C-NBOMe

25C-NBOMe

POTENZA ELEVATA

4-fluoroamfetamina (4-FA)

MARKETING MISLEADING

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THC VS. CBD: IL CONTENUTO FA LA DIFFERENZA�

Murray et al., World Psychiatry. 2016

SOSTANZE «VINTAGE» MA POTENZIATE

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JWH-018 & CO.�

JWH-018 è un naftoilindolo, agonista completo dei recettori CB1 e CB2.

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John W. Huffman, professore di chimica organica alla Clemson University, sintetizzò JWH-018 ed altri analoghi del THC negli anni ‘80, durante le sue ricerche per nuove opzioni terapeutiche per la sclerosi multipla.

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JWH-018 ha un’affinità per i recettori CB1 cinque volte maggiore del THC ed è stato identificato, a partire dal 2008, in diversi smoking incense noti come “Spice”.

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Martinotti et al., CNS Neurol Disord Drug Targets. 2017

IL CANNABIS index

I 4 fattori che determinano lo sviluppo di sintomi psicotici nei consumatori di cannabis:

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Frequenza di utilizzo

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Quantità assunta

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Rapporto THC/CBD

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Età di assunzione (<25 anni)

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Murray et al., World Psychiatry. 2016

L’illusione ottica di ebbinghaus�

Le sostanze sono in grado di causare o facilitare lo sviluppo di psicosi?

Jean-Michel Basquiat (New York, 1960 –1988)

Ghose S. Am J Psychiatry. 2018

What about psychosis?

OR adjusted for age, gender, ethnic origin, education, employment status, and tobacco use.

Prevalence of daily use of cannabis in population controls and incidence of psychosis across sites

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Prevalence of high potency cannabis use in population controls and incidence of psychosis across sites

Pearson coefficient r=0.75; p=0.01

Sono psicosi indotte ma reversibili o l’inizio di una lunga marcia inarrestabile?

Ghose S. Am J Psychiatry. 2018

Flower Thrower, Bansky, 2003

Starzer et al, Am J Psychiatry. 2017 Nov 28

• 6,788 pazienti con diagnosi di Disturbo Psicotico indotto da Sostanze tra il 1994 e il 2014
• Non precedenti terapie per Schizofrenia o Disturbo Bipolare

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Il 32,2% dei pazienti che avevano ricevuto una diagnosi di Psicosi Indotta da Sostanze sviluppavano Schizofrenia (26,0%) o Disturbo Bipolare (8,4%) entro i successivi 5 anni.

• Nel 50% dei casi la Schizofrenia esordiva nell’arco di 3,1 anni mentre il Disturbo Bipolare esordiva nell’arco di 4,4 anni.
• Nel caso della Schizofrenia nel 50% degli uomini esordiva dopo 2 anni mentre nel 50% delle donne dopo 4,4 anni.

Starzer et al, Am J Psychiatry. 2017 Nov 28

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• 47,4% psicosi indotta da cannabis
• 27.8% psicosi indotta da allucinogeni
• 35.0% psicosi indotta da poliabuso

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• 32.3% psicosi indotta da anfetamine
• 20.2% psicosi indotta da cocaina

Starzer et al, Am J Psychiatry. 2017

Come “comprendere” un paziente psicotico che usa sostanze?

Jean-Michel Basquiat

(New York, 1960 –1988)

Doppia Diagnosi come “disorganizzatore nosografico””

• quadri sovrapposti, quadri misti
• stati misti, cicli rapidi,
• depressione agitata, mania disforica
• decorsi rallentati o accellerati
• associazioni spurie o composite di sintomi
• patomorfosi eterogenea
• effetti imprevedibili, in acuto, da intossicazione/astinenza o, in cronico, da accumulo

La doppia diagnosi si configura come un potente “disorganizzatore nosografico” con alterazioni della processualità temporale dei disturbi mentali classicamente descritti (acuzie, cronicità, ciclicità, remissione, scompenso, ricaduta, recidiva)‏

Clerici M, et al., 2018; Roncero et al., 2011

Substance Related Exogenous Psychosis (SREP)

NPS e psicosi indotte

Substance Related Exogenous Psychosis (SREP)

PSYCHOTIC ONSET

Psicosi schizofreniche

Earthquake Tsunami

Martinotti et al., Handbook of Novel Psychoactive Substances, Routledge, 2018

Psicosi indotte da sostanze

Falling Meteor Tsunami

Martinotti et al., Handbook of Novel Psychoactive Substances, Routledge, 2018

Substance Related Exogenous Psychosis (SREP)

Caratteristiche

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• Alterazioni qualitative e quantitative della coscienza (stato crepuscolare, oniroide)
• Disturbi della coscienza dell’Io (Somato/Allo-psichica)
• Disturbi della senso-percezione (Somatici > Visivi >Uditivi)
• Primarietà dell’esperienza percettiva abnorme sulla quale si organizza il delirio, spesso di tipo ON-OFF
• Egodistonia, critica oscillante
• Psicosi “concrete”, calate nel presente
• Psicosi “calde” nella fase iniziale, mania/ipomani/disforia
• Psicosi “fredde” nalla fase successiva (Anedonia/Vuoto)
• Discontrollo degli impulsi, Aggressività etero/auto diretta

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Martinotti et al., Handbook of Novel Psychoactive Substances, Routledge, 2018

Substance Related Exogenous Psychosis (SREP)

Caratteristiche

​

• Alterazioni qualitative e quantitative della coscienza (stato crepuscolare, oniroide)
• Disturbi della coscienza dell’Io (Somato/Allo-psichica)
• Disturbi della senso-percezione (Somatici > Visivi >Uditivi)
• Primarietà dell’esperienza percettiva abnorme sulla quale si organizza il delirio, spesso di tipo ON-OFF
• Egodistonia, critica oscillante
• Psicosi “concrete”, calate nel presente
• Psicosi “calde” nella fase iniziale, mania/ipomani/disforia
• Psicosi “fredde” nalla fase successiva (Anedonia/Vuoto)
• Discontrollo degli impulsi, Aggressività etero/auto diretta

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Martinotti et al., Handbook of Novel Psychoactive Substances, Routledge, 2018

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Iperstabilità: forma antropologica iperpresentificata e “ipofuturata”, con passato e futuro subordinati al presente

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Gelificazione del tempo presente, reificazione del mondo, assenza del tempo dell’attesa, pazienti sono fuori dalla temporalità in uno stato preriflessivo

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Psicosi ipermateriali, addensamento della realtà, senza un nuovo senso

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Delirio che non evolve, si cristallizza, si ferma senza evolvere come nel paranoico

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G. Messas. Comprendre. 2015-16

Il Tempo Iperpresentificato – Delirio Ipermateriale

• Addiction come malattia del tempo: i tossicodipendenti sono sempre “ragazzi”
• Atemporalizzazione e “ingessamento” del PRESENTE
• Passato inaccessibile
• Il futuro è solo una possibilità non condizionante
• Sindrome amotivazionale come imbalsamazione del tempo
• “La vita è adesso e il domani non arriverà mai”

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LA TOSSICOMANIA E IL DISTURBO MENTALE SONO MALATTIE DEL TEMPO

G. Messas. Comprendre. 2015-16

G. Di Petta, Figline Valdarno, 2019

Tempo Circolare

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PAST

FUTURE

PRESENT

L’ISOLA DEL TEMPO

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Scomparsa della colpa (passato), scomparsa dell’ansia del futuro, assenza, vuoto. Elementi della Ipermodernità

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“La temporalità umana è innanzitutto una sincronizzazione con l’altro” (Fuchs), la temporalità nel tossicodipendente è frammentata, così come la possibilità di creare relazioni

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Substance Related Exogenous Psychosis (SREP)

Caratteristiche

​

• Alterazioni qualitative e quantitative della coscienza (stato crepuscolare, oniroide)
• Disturbi della coscienza dell’Io (Somato/Allo-psichica)
• Disturbi della senso-percezione (Somatici > Visivi >Uditivi)
• Primarietà dell’esperienza percettiva abnorme sulla quale si organizza il delirio, spesso di tipo ON-OFF
• Egodistonia, critica oscillante
• Psicosi “concrete”, calate nel presente
• Psicosi “calde” nella fase iniziale, mania/ipomani/disforia
• Psicosi “fredde” nalla fase successiva (Anedonia/Vuoto)
• Discontrollo degli impulsi, Aggressività etero/auto diretta

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Martinotti et al., Handbook of Novel Psychoactive Substances, Routledge, 2018

Anedonia

Appiattimento

Abulia

Apatia

Asocialità

Sindrome Amotivazionale

Affective Blunting

Identità congelate

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Affettività appiattite

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Incontri mancati

�BUT IS FROZEN REALITY REVERSIBLE?

FROZEN

UNFREEZE

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TREATMENT

Di Petta, 2009

Substance Related Exogenous Psychosis (SREP)

Caratteristiche

​

• Alterazioni qualitative e quantitative della coscienza (stato crepuscolare, oniroide)
• Disturbi della coscienza dell’Io (Somato/Allo-psichica)
• Disturbi della senso-percezione (Somatici > Visivi >Uditivi)
• Primarietà dell’esperienza percettiva abnorme sulla quale si organizza il delirio, spesso di tipo ON-OFF
• Egodistonia, critica oscillante
• Psicosi “concrete”, calate nel presente
• Psicosi “calde” nella fase iniziale, mania/ipomani/disforia
• Psicosi “fredde” nalla fase successiva (Anedonia/Vuoto)
• Discontrollo degli impulsi, Aggressività etero/auto diretta

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Martinotti et al., Handbook of Novel Psychoactive Substances, Routledge, 2018

L’uso di sostanze è associato alla quasi totalità degli episodi di aggressività con lesioni messi in atto da pazienti psichiatrici

Sostanze e aggressività: il ruolo del THC

MOAS - aggression

Cannabis (ad alta potenza) come sostanza associata ai livelli più elevati di aggressività

Martinotti et al., Handbook of Novel Psychoactive Substances, Routledge, 2018

Addiction e approccio psicoterapeutico

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Agenda:

1. Il modello trans-teorico del cambiamento
2. Elementi di psicoterapia fenomenologica
3. Riflessioni sulla terapia gruppale

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Il modello trans-teorico del cambiamento (TTM)

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Precontemplazione (Honey-moon): la persona non ha nessuna intenzione di cambiare, non è consapevole dalla propria condizione patologica o del rischio. Si percepiscono solo gli effetti positivi della sostanza. In questa fase manca la motivazione; sono gli altri che vedono il problema ma la persona lo minimizza.

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Obiettivo terapeutico: riduzione del danno e cercare di favorire la consapevolezza del problema.

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Le fasi del cambiamento: precontemplazione

Prochaska e Di Clemente, 1980

Le fasi del cambiamento: contemplazione

Prochaska e Di Clemente, 1980

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Contemplazione: si inizia a considerare la possibilità di un cambiamento, co-presenza di vissuti positivi e negativi rispetto all’uso di sostanze.

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Obiettivo terapeutico: riduzione del danno, favorire ed enfatizzare gli aspetti positivi del cambiamento, ipotizzare possibili alternative terapeutiche.

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Le fasi del cambiamento: determinazione

Prochaska e Di Clemente, 1980

Determinazione o preparazione: la decisione di cambiare viene raggiunta, la consapevolezza degli aspetti negativi del vecchio comportamento domina su quelli positivi, la persona mostra apertura verso suggerimenti, generalmente questo stadio ha una durata minore rispetto ai precedenti. Qui si può regredire o procedere verso gli stadi ulteriori.

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Obiettivo terapeutico: rafforzare la consapevolezza, fornire rapidamente e concretamente la costruzione di strategie operative.

Le fasi del cambiamento: azione

Prochaska e Di Clemente, 1980

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Azione: il comportamento a rischio è interrotto, viene adottato il nuovo comportamento che viene incorporato nel proprio stile di vita.

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Obiettivo terapeutico: rafforzare, sostenere, enfatizzare gli aspetti negativi relativi alla pregressa storia

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Le fasi del cambiamento: mantenimento

Prochaska e Di Clemente, 1980

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Mantenimento: il problema viene definitivamente abbandonato, rischio di ricadute.

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Obiettivo terapeutico: rafforzare e sostenere. Nel caso in cui sia presente una ricaduta, più questa viene colpevolizzata, più è forte il rischio di non ricominciare il ciclo e di arrendersi.

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L’approccio fenomenologico

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Epochè

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Empatia

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Rapporto intersoggettivo io-tu

​

Ermeneutica del sintomo

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Strumenti psicoterapeutici

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​

Epochè

​

Empatia

​

Rapporto intersoggettivo io-tu

​

Ermeneutica del sintomo

​

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​

Strumenti psicoterapeutici

“Sospensione del giudizio è una condizione della mente in virtù della quale non scegliamo né rifiutiamo qualcosa. Insieme alla sospensione del giudizio sopraggiunge, subito dopo, l’imperturbabiità, intesa come assenza di affanno e quiete di bonaccia nell’animo..”

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(Sesto Empirico, Lineamenti pirroniani)

“Dicono infatti che egli, avendo dipinto un cavallo e desiderando raffigurare nel quadro la schiuma della bocca del cavallo, ebbe così poco successo che rinunciò, e gettò contro l’immagine la spugna in cui detergeva i colori del pennello: e dicono che questa, una volta venuta a contatto con il cavallo, produsse una rappresentazione della schiuma. Anche gli scettici, dunque, speravano di impadronirsi della anomalia degli eventi sia fenomenici che mentali, ma, non essendo in grado di riuscirci, sospesero il giudizio; e a questa loro sospensione seguì, casualmente, l’imperturbabilità, come ombra a corpo.”

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(Sesto Empirico, Lineamenti pirroniani)

La vicenda del pittore Apelle:

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Epochè

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Empatia

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Rapporto intersoggettivo io-tu

​

Ermeneutica del sintomo

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Strumenti psicoterapeutici

Di Petta, 2009

Relazione empatica ed alcolismo

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Epochè

​

Empatia

​

Rapporto intersoggettivo io-tu

​

Ermeneutica del sintomo

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Strumenti psicoterapeutici

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“All’inizio è la relazione”

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“Zwichen”

(Buber, L’Io e il Tu, 1923)

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Relazione ed esperienza tossicomanica

• Quando l’Io entra in contatto con un Esso (la sostanza) non ha luogo un incontro bensì una esperienza

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• L’esperienza è sempre un’oggettivazione di ciò che sta di fronte e che rimane sempre in superficie

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• Relazione vs. rapporto: incontro vs. esperienza

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Epochè

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Empatia

​

Rapporto intersoggettivo io-tu

​

Ermeneutica del sintomo

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Strumenti psicoterapeutici

LE PSICOSI ESOGENE DI BONHOEFFER

• Psicosi tossica
• Psicosi traumatica
• Psicosi da patologia cerebrale
• Delirium
• Paralisi progressiva
• Psicosi astinenziale

K. BONHOEFFER

1868-1948

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PSICOSI ESOGENE

LO PSICOMA �UN CORPO ESTRANEO NELLA MENTE

PSICHE

Qualcosa di nuovo dal punto di vista psicopatologico.

(Bonhoeffer, Morselli, Cargnello)

IO

CRITICO

PSICOMA

SINDROME PSICOPATOLOGICA CARATTERIZZATA DALLA PERCEZIONE DI UN CORPO ESTRANEO NELLA PROPRIA MENTE: L’IO CRITICO RESIDUO PRENDE POSIZIONE CONTRO LA PARTE “INTOSSICATA” DEL PROPRIO SE’ (Callieri, 1968)

Cargnello, 1958; Callieri, 1982; Di Petta, 2013

STRUTTURA DELLA SINDROME NUCLEARE

PSICOSI

ENDOREATTIVA

(ENDOGENA)

PSICOSI

INDOTTA

(ESOGENA)

IO CRITICO

Cargnello, 1958; Callieri, 1982; Di Petta, 2013

Vulnerabilità e Resilienza

Pregresso “carico” psicopatologico, traumi infantili, alterazioni della personalità, scarsa “resilienza”, QI ridotto, sono tutti fattori che possono favorire la “rottura” psicotica in seguito all’uso di sostanze

Vulnerabilità e resilienza

Assenza di pregressi psicopatologici, alta resilienza proteggono dallo sviluppo della psicosi.. a meno che il consumo non diventi frequente, ad alti dosaggi, con sostanze ad alta potenza, caso in cui la “rottura” può causarsi ugualmente..

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L’approccio gruppale

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Olievenstein e la “fase specchio infranto”

• Olievenstein, allievo di Lacan, è forse l'unico che dedica in modo preponderante la sua attività ai tossicomani, sia dal punto di vista terapeutico che di ricerca, conducendo osservazioni su circa 12.000 casi seguiti presso il Centro Medico Marmottan di Parigi.

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• Individua uno specifico meccanismo psicologico per descrivere la genesi della dipendenza: la teoria della "fase dello specchio infranto".

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• Secondo questa ipotesi il rituale tossicomanico trae origine dall'esperienza di una simultaneità del riconoscimento del Se' e della sua frattura ed è basato sulla ricerca ad ogni costo di provare di nuovo, tramite la sostanza, quella prima esperienza d'incontro riuscito con l'immagine del Se' solo intravista.

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Olievenstein e la “fase specchio infranto”

• Il mancato riconoscimento delle esigenze del bambino come individuo separato, derivante dalla richiesta di riconoscimento da parte della madre, rende impossibile la definizione dell’individualità, e il bambino risulta costruito in maniera fittizia dalle proiezioni materne.

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• L’immagine dello specchio è spezzata e ne risulta un profondo senso di incompletezza, che verrà annullato dalla sostanza d’abuso, che consente un temporaneo ripristino della propria interezza mediante un ritorno al momento della fusione col sé materno.

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• Le specifiche qualità dell’eroina (la tipologi di sostanze maggiormente utilizzata dai tossicodipendenti seguiti da Olievenstein), fanno si che il soggetto si senta, dopo la sua assunzione, sprofondato nell’arcaico, nel pregenitale; i suoi effetti peculiari permettono di riempire i vuoti dello “specchio”, annullando la fonte di angoscia.

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Olievenstein e la “fase specchio infranto”

• La sostanza riesce a collocarsi al posto della frattura e per quel preciso istante ad annullarla;

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• Ciò aiuta a capire l’impossibilità propria del tossicodipendente di fermarsi nell’acquietamento;

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• Si ha dinnanzi un individuo che prova una sofferenza che racchiude insieme la rabbia per ciò che è stato perduto (la possibilità di differenziarsi) e l’impotenza di fronte all’ineluttabilità del suo futuro.
• Il bambino viziato sviluppa una dipendenza assoluta soprattutto con la madre, che non permette di procedere secondo un corretto processo di individuazione: "abituato alla costante presenza di una persona, ogni situazione che ne preveda l'assenza appare ora inaccettabile".
• Il tossicodipendente sostituisce alla madre la sostanza stupefacente, sempre presente e capace di nutrire il soggetto.

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Olievenstein e la “fase specchio infranto”

• L'insicurezza profonda che lo caratterizza fa in modo che egli percepisca la sua inadeguatezza di fronte alla realtà esterna, usando la sostanza come agente deresponsabilizzante.

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• Il tossicodipendente fuggendo dalla realtà, imputa all'ambiente ogni proprio fallimento e non sviluppa adeguatamente il sentimento sociale.

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• Il gruppo si presta bene a compensare i bisogni affettivi di dipendenza conseguenti ad una perdita, quella della sostanza abbandonata

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• E’ in grado di offrire, in via sostitutiva, la sensazione regressiva e soddisfacente di essere accolto e di “essere parte”

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• Il sentimento centrale per la coesione è quello di appartenenza, di sentirsi parte nella condivisione degli ideali

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Perche’ il gruppo?

Caratteristiche del gruppo

• maggiore direttività del terapeuta

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• maggiore attenzione all’ “hic et nunc”

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• attenzione all’equilibrio fra “confronto” e “sostegno” (allo scopo di ridurre i drop-out)

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• attenzione alla sicurezza fisica (approvate le parole - scoraggiati gli agiti) ed emotiva dei partecipanti

Essere in gruppo: fattori terapeutici

• contenuti espliciti
• tematiche attinenti la dipendenza
• obiettivi: informazione e psicoeducazione

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• efficacia terapeutica del gruppo:

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1. attivazione di una molteplicità di relazioni
2. immersione in un tutto unico
3. gruppo come oggetto-Sé

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1. Molteplicità di relazioni

• investimenti multipli
• aumento della capacità di auto-osservazione
• risonanza (Foulkes)
• emozione “concordante”
• modalità im-mediate con effetti di sollievo profondo
• l’esperienza acquista una forma
• amplificazione
• possibilità di fermarsi su temi sfuggenti
• dinamiche orizzontali
• i bambini accettano da altri bambini commenti che non accetterebbero dagli adulti (Piaget)

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2. Immersione in un tutto unico (Bion)

• rinforzo del senso di Sé e del proprio essere
• aspetti evacuativi
• esperienze di immersione
• assunti di base
• contatto con emozioni profonde e totalizzante accessibili solo in ambito gruppale
• accesso alle modalità innovative del pensiero
• amplificazione delle capacità di pensiero
• attitudine ad aggregare e condensare frammenti

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3. Gruppo come oggetto-Sé

• oggetto-Sé
• aspetto soggettivo di una funzione di sostegno di Sé
• messa in opera di una relazione con oggetti che, attraverso la loro presenza, mantengono il Sé e l’esperienza di essere se stessi

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• esperienza di essere “umano tra gli umani”
• fruizione di una “onnipotenza condivisibile”
• rispecchiarsi in immagini abbellite dalla partecipazione affettiva degli altri

Transizione da un’identità fondata sulla sostanza

a un identità più stabile e coesa,

attraverso l’interiorizzazione del gruppo

• funzione di sostegno di Sé

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• transizione da un’identità deficitaria (in cui la sostanza è fondamentale) a un’identità propria senza sostanze

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• il gruppo si inserisce laddove era la sostanza

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• progressiva interiorizzazione del gruppo
• esperienza evocabile in assenza del gruppo reale

La ristrutturazione dell’identità

La ristrutturazione dell’identità

Transizione da un’identità fondata sulla sostanza

a un identità più stabile e coesa,

attraverso l’interiorizzazione del gruppo

Grazie per l’attenzione,

​

giovannimartinotti.com