CHẤN THƯƠNG ÁP LỰC TRONG�THÔNG KHÍ NHÂN TẠO

Bs. NGÔ XUÂN HIỆU

Trung Tâm Hồi Sức Tích Cực- BVBM

Đại cương

• Thông khí nhân tạo có thể được thực hiện bằng áp lực âm hoặc áp lực dương
• Thông khí áp lực dương là chủ yếu được sử dụng hiện nay. 
• Trong quá trình thông khí áp lực dương, máy thở đẩy không khí vào đường thở và kết quả là gradient áp lực gây ra luồng khí vào các đường thở, vào phế nang.
• Thông khí nhân tạo có thể xâm lấn hoặc không xâm lấn
• Lợi ích: Cải thiện trao đổi khí và giảm công việc thở.

Chấn thương áp lực

• Chấn thương phổi do thở máy xâm nhập là vỡ phế nang do áp lực xuyên phế nang tăng cao(áp lực phế nang trừ áp lực ở khoang màng phổi); không khí rò rỉ vào mô ngoài phế nang dẫn đến các tình trạng bao gồm tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí màng bụng và tràn khí dưới da
• Barotrauma là tổn thương vật lý đối với các mô cơ thể do sự chênh lệch áp lực giữa không gian khí bên trong cơ thể và môi trường bên ngoài xung quanh
• Volutrauma tổn thương phổi do các đơn vị phế nang bị căng quá mức với tăng áp lực trong phổi

​

Chấn thương áp lực

• Biến chứng:
• Tràn khí màng phổi
• Tràn khí trung thất
• Tràn khí dưới da

Chấn thương áp lực

Chấn thương áp lực

Chẩn đoán�

• Lâm sàng:
• Suy hô hấp tăng (tụt SPO2, nổi vân tím)
• Tụt HA
• TKMP, TKDD( bên tràn khí LN cao, có khí dưới da, RRPN giảm)
• Máy thở báo Ppeak tăng cao, Pplat tăng, Vt giảm
• Cận lâm sàng
• XQ phổi tại giường hoặc CLVT lồng ngực
• Siêu âm tại giường: Mất dấu hiệu trượt màng phổi, không thấy dấu hiệu đuôi sao chổi, đường màng phổi rộng ra

​

Chấn thương áp lực

• Điều trị
• Điều chỉnh lại thông số máy thở Vt, PEEP🡪 Ppl
• Dẫn lưu khí liên tục bằng ống lơn ngay lập tức với tràn khí màng phổi áp lực( ống thông cỡ lớn 20-24F). Sau khi đặt dẫn lưu cần đánh giá lại tình trạng lâm sàng và tình trạng tràn khí của bệnh nhân

• Nhóm bệnh nhân nghiên cứu gồm 361 đơn vị Hồi sức từ 20 quốc gia.
• Thời gian: 01 đến ngày 31 tháng 3 năm 1998
• Tổng số 5183 bệnh nhân được thở máy trên 12 giờ
• Barotrauma xuất hiện ở 154 bệnh nhân (2,9%)

​

Kết quả

• Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo lý do thở máy:
• 2,9% bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 6,3% bệnh nhân bị hen phế quản
• 10,0% bệnh nhân mắc bệnh phổi kẽ mãn tính (ILD)
• 6,5% bệnh nhân suy hô hấp cấp biến chứng (ARDS)
• 4,2% bệnh nhân bị viêm phổi

Thông số máy thở hai nhóm và PEEP

Tỉ lệ tử vong liên quan Barotrauma

Kết quả

• Phân tích hồi quy logistic xác định là các yếu tố liên quan độc lập với barotrauma: Hen [RR 2,58 (1,05–6,50)], ILD [RR 4,23 (95% CI 1,78–10,03)]; ARDS là lý do chính cho thở máy [RR 2,70 (95% CI 1,55–4,70)]; và ARDS như một biến chứng trong quá trình thở máy [RR 2,53 (KTC 95% 1,40–4,57)]. 
• Phân tích bệnh chứng cho thấy tỷ lệ tử vong gia tăng ở bệnh nhân barotrauma (51,4 so với 39,2%; p = 0,04) và thời gian nằm ICU kéo dài.

Biểu hiện lâm sàng

Nhóm thở máy KXN

• 2 bệnh nhân chỉ có tràn khí màng phổi, 11 bệnh nhân có tràn khí trung thất và 7 bệnh nhân có tràn khí dưới da
• 19 bệnh nhân (95%) được nhận vào ICU sau khi xuất hiện tràn khí, trong đó 16 (80%) sau đó được đặt nội khí quản (OTI) do xấu đi của các thông số hô hấp.

Nhóm thở máy xâm nhập

• 9 bệnh nhân bị tràn khí màng phổi và 7 bệnh nhân bị tràn khí trung thất
• Tổng số 3,6% (10/276) trường hợp có liên quan đến thở máy và 2,2% (6/276) liên quan đến thủ thuật
• Tất cả bệnh nhân PNX cần dẫn lưu ngực và chỉ một bệnh nhân PNM cần dẫn lưu trung thất

​

• Tỷ lệ tử vong ở nhóm PNX/PNM cao hơn (17 bệnh nhân tử vong, 47,2%) so với nhóm không PNX / PNM (170 bệnh nhân tử vong, 37%), mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê ( p = 0,429) 
• PNX/PNM dường như không làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COVID-19 mắc ARDS mức độ trung bình- nặng, nếu các chiến lược thông khí bảo vệ phổi được áp dụng.

Tổng tỷ lệ tử vong là 30% (29/96). 

Tỷ lệ tử vong là 40% (4/10) ở nhóm BG và 29% (19/65) ở nhóm NBG

Chấn thương áp lực

Pplateau

Ppeak

R & F

V & Compliance

Barotrauma

P

• Áp lực tác dụng lên các đường thở nhỏ và phế nang
• Duy trì pplat ≤30 cm H₂O
• Pplat càng cao thì nguy cơ bị barotrauma càng lớn với tỷ lệ cao nhất xảy ra ở Pplat> 35 cm H₂O
• Pplat càng thấp thì nguy cơ barotrauma càng thấp

Áp lực cao nguyên(Pplateau)

​

• Chọn ngẫu nhiên 53 bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp sớm
• Chia hai nhóm:
• Thông khí bảo vệ 29BN, Vt 6ml, ▲P <20 cmH20
• Thông khí thông thường 24BN, PEEP thấp nhất, Vt 12ml/kg, PaCO2 35-38
• Kết quả sau 28 ngày
• Nhóm thở bảo vệ: tử vong 11(38%), cai thở máy 66%, barotrauma 7%
• Nhóm thở thông thường: tử vong 17(71%), cai thở máy 29%, barotrauma 42%

​

Kết luận nghiên cứu

• So với thở máy thông thường, chiến lược bảo vệ có liên quan đến việc cải thiện khả năng sống sót sau 28 ngày, tỷ lệ cai thở máy cao hơn và tỷ lệ chấn thương barotrauma thấp hơn ở bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp. 
• Thông khí bảo vệ không liên quan đến tỷ lệ sống sót cao hơn cho đến khi xuất viện

Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm�So sánh phương pháp thông khí truyền thống Vt 10-15ml/kg, Ppt<50 với thông khí Vt 6ml/kg, Ppt < 30. Kết cục tử vong trước khi ra viện, tự thở, số ngày không sử dụng máy thở từ ngày 1 đến ngày 28

Kết quả: Thử nghiệm đã bị dừng lại sau khi thu nhận 861 bệnh nhân vì tỷ lệ tử vong ở nhóm được điều trị với thể tích thấp hơn so với nhóm được điều trị với thể tích truyền thống (31,0% so với 39,8%, P = 0,007)�Số ngày không sử dụng máy thở trong 28 ngày đầu tiên sau khi phân nhóm ngẫu nhiên cao hơn ở nhóm truyền thống(trung bình 12 +/- 11 so với 10 +/- 11; P = 0,007). �Thể tích thông khí trung bình vào ngày 1 đến ngày 3 lần lượt là 6,2 +/- 0,8 và 11,8 +/- 0,8 ml/kg (P <0,001) và áp lực cao nguyên trung bình là 25 +/- 6 và 33+ / -8 cm nước (P <0,001), tương ứng

🡪 Ở những bệnh nhân bị tổn thương phổi cấp và hội chứng suy hô hấp cấp, thở máy với thể tích thủy triều thấp hơn so với truyền thống thường làm giảm tỷ lệ tử vong và tăng số ngày không sử dụng máy thở.

• Áp lực cao nhất hít vào, tổng áp lực vượt qua sức cản đường thở
• Ppeak xác định một phần bởi pplat
• Khi Ppeak> 35cm H₂O và phần lớn là do Pplat cao, nguy cơ barotrauma có khả năng tăng
• Ppeak cao hơn Pplat, với sự khác biệt giữa hai giá trị có liên quan đến sức cản của đường thở. Sự chênh lệch căng lớn cho thấy sức cản đường thở nhiều hơn

​

Áp lực đỉnh Ppeak

Áp lực xuyên phế nang

• Áp lực trong khoang màng phổi (Ppl, pleural pressure), nhỏ hơn áp lực khí quyển khi thở ra
• Áp lực phế nang (Palv, alveolar pressure)
• Áp lực xuyên phổi (Ptp, transpulmonary pressure), bằng và ngược lại với áp lực co đàn hồi phổi cho một thể tích phổi nhất định

Áp lực xuyên phế nang

• Ptp = Palv− Ppl
• Để làm phồng phổi, ptp phải tăng
• Để tăng Ptp, giảm Ppl (thở tự nhiên)
• Hoặc tăng Palv (thở áp lực dương)

​

Áp lực thực quản và áp lực khoang màng phổi

• Năm 1949, Buytendijk lần đầu tiên cho thấy có thể sử dụng áp lực thực quản làm thông số thay thế cho áp lực màng phổi
• Năm 1952, Dornhorst và Leathart đã chỉ ra rằng những thay đổi về áp lực màng phổi và thực quản là tương tự và hữu ích để hiểu cơ học hô hấp
• Ngay sau đó, Cherniack và các đồng nghiệp đã xác nhận rằng những thay đổi về áp lực màng phổi tương tự như thay đổi áp lực thực quản, mặc dù các giá trị tuyệt đối của áp lực trong khoang màng phổi thường âm hơn so với thực quản

• Hệ thống hô hấp, bao gồm phổi và thành ngực.
• P _ATM  áp lực khí quyển; chân, áp lực đường thở; Pes, áp lực thực quản; Palv áp lực phế nang; Ppl áp lực màng phổi; Prs áp lực xuyên hô hấp; Pcw áp lực xuyên thành ngực; Pl áp lực xuyên phổi
• Paw là áp lực đường thở tổng của áp lực bởi máy thở và do bệnh nhân tạo ra

Ann Transl Med. 2018 Oct; 6(19): 383.

• Đặt máy thở dựa trên các phép đo Paw thực sự có thể phù hợp với hầu hết các bệnh nhân bị bệnh nặng. Tuy nhiên, Paw là một đại diện đơn giản hóa quá mức cho áp lực trong phổi, vì hệ hô hấp bao gồm hai cấu trúc đàn hồi nối tiếp nhau, đó là thành ngực và phổi
• Đo áp lực chỉ làm căng phổi, tức là áp lực xuyên phổi, có thể là một cách tiếp cận tốt hơn để hướng dẫn xử trí máy thở.
• Đánh giá áp lực thực quản (Pes), như một đại diện cho áp lực màng phổi (Ppl), có thể cho phép bác sĩ lâm sàng phân biệt giữa hoạt động đàn hồi của phổi và thành ngực, và tính toán mức độ nỗ lực hô hấp tự phát

• Trong thử nghiệm ngẫu nhiên, có kiểm soát, các nhà điều tra EPVent đã so sánh thông khí cơ học được hướng dẫn bằng các phép đo Pes (nhóm thử nghiệm) với thông khí dựa trên giao thức của ARDSNetwork (nhóm kiểm soát)
• Nhóm kiểm soát được điều trị với Vt6 ml/kg và PEEP dựa trên tỷ lệ giữa PaO2 và FiO2 bệnh nhân.
• Nhóm thử nghiệm, PEEP cài đặt để PL trong khoảng từ 0 đến 10 cm H2O cuối kỳ thở ra, theo tỉ lệ PaO2/FiO2, giới hạn Vt để PL  < 25 cm H2O ở cuối thì hít vào.

Kết quả

• Sau 72 giờ, PEEP trung bình 18 ± 5 cm H2O ở nhóm thử nghiệm và 12 ± 5 cm H2O ở nhóm kiểm soát. Nghiên cứu đã được chấm dứt sớm, sau khi đăng ký 61 bệnh nhân, vì tác dụng vượt trội của chiến lược Pes đối với quá trình oxy hóa máu.
• Sau 72 giờ, tỷ lệ PaO2/FiO2 là 280 ± 126 mm Hg ở nhánh Pes và 191 ± 71 ở nhánh kiểm soát (P = 0,001). Độ giãn nở hệ hô hấp cũng được cải thiện đáng kể trong nhóm Pes (P = 0,005), có lẽ là kết quả của việc huy động được cải thiện.
• Mặc dù thử nghiệm này cho thấy xu hướng giảm tỷ lệ tử vong 28 ngày (17 so với 35%; P = 0,055), nhưng nó không đủ sức mạnh để cho thấy sự thay đổi đáng kể trong bất kỳ biến số kết quả nào như ngày không thở máy, thời gian nằm viện, thời gian thở máy, hoặc tình trạng lâm sàng lâu dài. Tuy nhiên, nghiên cứu này có thể được coi là bằng chứng về khái niệm về tính hữu ích của các phép đo Pes trong ARDS

​

• Trước đây, mức PEEP cao được coi là một yếu tố nguy cơ trong chấn thương áp lực dựa trên cơ sở lý do rằng trong ARDS, do làm quá căng ở các vùng của phổi không liên quan đến ARDS
• Một số nghiên cứu đã báo cáo rằng các chiến lược thông khí mở phổi bằng cách sử dụng PEEP cao, không được chứng minh là làm tăng nguy cơ chấn thương phổi. VD huy động phế nang CPAP 40/40, PCV PEEP tăng dần trong dò PEEP tối ưu

Áp lực thở ra cuối dương tính quá cao(PEEP)

​

• Phương thức thông khí (tức là thông khí có kiểm soát áp lực so với thể tích) dường như không ảnh hưởng đến sự phát triển của barotrauma, đặc biệt khi các phương pháp tiếp cận giới hạn áp lực (tức là Pplat ≤30 cm H₂O) và các phương pháp giới hạn thể tích là được sử dụng (ví dụ, thể tích thông khí 6 ml/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng)
• Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), bệnh phổi kẽ mãn tính và ARDS đều được xác định là các yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh barotrauma

Phương thức thông khí

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN !