1 of 25

Các chất độc ảnh hưởng tới hệ thần kinh ngoại biên

BSNT Nguyễn Quang Minh

2 of 25

Nội dung

  • 1, Đại cương
  • 2, Đặc điểm chính
  • 3, Biểu hiện lâm sàng
  • 4, Điều trị và tiên lượng

3 of 25

1, Đại cương

  • Thường gặp nhất là do tác dụng phụ của thuốc và rượu, ngoài ra có thể do phơi nhiễm độc tố từ môi trường
  • Đặc điểm:

+, Bệnh lý thần kinh ngoại biên do nhiễm độc phải có mối liên quan giữa triệu chứng và mức độ phơi nhiễm

+, Biểu hiện phải đồng nhất ở những người có mức độ phơi nhiễm tương tự

+ Triệu chứng thần kinh phải cải thiện (hoặc ổn định) khi ngừng tiếp xúc

4 of 25

1, Đại cương

  • Bệnh lý đa dây thần kinh thể sợi trục
  • Bệnh lý hạch thần kinh
  • Bệnh lý đa rễ và dây thần kinh mất myeline
  • Ngoài ra: bệnh lý kênh ion, nốt Ranvier…

5 of 25

2, Đặc điểm chính

- Mối tương quan giữa liều lượng và mức độ biểu hiện

+ Các thiếu sót thần kinh mang tính chất đối xứng: Bệnh lý đa dây thần kinh do độc chất thường biểu hiện ban đầu bằng bệnh lý sợi trục (Dây thần kinh càng dài biểu hiện trước)

+ Tính nhất quán của các thiếu sót thần kinh: Thông thường những BN tiếp xúc với cùng loại độc chất sẽ có biểu hiện thần kinh tương tự nhau (Do chất chuyển hóa của chúng trong hệ tuần hoàn đáp ứng lên hệ thần kinh cũng tương tự)�

6 of 25

2, Đặc điểm chính

+ Mối liên quan giữa thời gian và biểu hiện lâm sàng�Hầu hết bệnh lý TKNB do độc chất thường xảy ra sau tiếp xúc 1 thời gian ngắn

Một số ngoại lệ: Triệu chứng thần kinh có thể đến muộn 2-6 tuần sau tiếp xúc như Phospho hữu cơ hoặc 2 tháng đối với thủy ngân hữu cơ

+ Mức độ biểu hiện của triệu chứng TKNK tương quan với mức độ phơi nhiễm chất độc�

7 of 25

2, Đặc điểm chính

+ Triệu chứng thần kinh sẽ cải thiện sau khi ngừng tiếp xúc độc tố�Khi triệu chứng không cải thiện hoặc xấu đi thì ít nghĩ tới bệnh lý thần kinh ngoại biên do nhiễm độc

Tuy nhiên một số độc tố có thể gây ra bệnh lý đa dây thần kinh, triệu chứng có thể nặng dần lên trước khi hồi phục

+ Một số độc chất gây triệu chứng thần kinh có thể có biểu hiện khác nhau tùy theo mức độ phơi nhiễm

VD: Phơi nhiễm acrylamide nồng độ cao gây triệu chứng chủ yếu TK trung ương: Co giật, thất điều, ảo giác hoang tưởng, nhưng phơi nhiễm acrylamide nồng độ thấp gây triệu chứng chủ yếu trên thần kinh ngoại biên

8 of 25

2, Đặc điểm chính

+ Một số độc chất gây biểu hiện trên thần kinh khác nhau theo diễn biến thời gian�VD: Ngộ độc phospho hữu cơ ban đầu có biểu hiện trên hội chứng cholinergic, sau 1-3 ngày có thể có biểu hiện của hội chứng trung gian, sau 1-2 tuần có thể có biểu hiện của bệnh lý thần kinh muộn (Bệnh lý đa dây thần kinh phụ thuộc chiều dài)

+ Một số bệnh nhân có thể không có triệu chứng lâm sàng khi tiếp xúc với độc chất với cường độ thấp trong thời gian kéo dài

9 of 25

3, Biểu hiện lâm sàng chính

- Phụ thuộc vào tuổi, tình trạng bệnh lý nền�+ Trẻ em dễ bị tác động lên hệ thần kinh hơn, còn người trẻ tuổi bị tác động ít hơn, tuy nhiên sự hồi phục triệu chứng diễn ra nhanh chóng hơn ở những bệnh nhân trẻ tuổi so với cao tuổi

- Biểu hiện lâm sàng có thể là biểu hiện của bệnh lý đa dây thần kinh thể sợi trục: �+ Teo cơ, tương ứng với mức độ liệt

+ Phục hồi chậm và có thể không hoàn toàn

+ Triệu chứng ban đầu xuất hiện ở chân sau đó lan dần lên tay

​

​

10 of 25

3, Biểu hiện lâm sàng chính

  • Biểu hiện của bệnh lý đa dây mất myelin

+ Tổn thương ban đầu ở bao myelin sau đó có thể mất sợi trục

+ Mất PXGX lan tỏa

+ Không hoặc ít có teo cơ

+ Triệu chứng vận động và cảm giác của sợi lớn

11 of 25

3, Biểu hiện lâm sàng chính

  • Biểu hiện bệnh lý hạch cảm giác

+ Thất điều cảm giác sâu

+ Mất PXGX lan tỏa

+ Có thể kèm theo đau

+ Biểu hiện ở tứ chi, thường không đối xứng

+ Không liệt và teo cơ

​

12 of 25

3, Biểu hiện lâm sàng chính

  • Một số độc chất gây bệnh lý thần kinh ngoại biên ưu thế trên vận động

​

13 of 25

3, Biểu hiện lâm sàng chính

  • Một số độc chất thần kinh gây ưu thế triệu chứng cảm giác

​

14 of 25

3, Biểu hiện lâm sàng chính

  • Điện sinh lý:

+ Biểu hiện trên EMG thường phù hợp với bệnh lý đa dây thần kinh phụ thuộc độ dài hoặc bệnh lý đa dây thần kinh thể mất myelin

+ EMG bệnh Hạch cảm giác: Thay đổi nhiều về biên độ đáp ứng cảm giác, thường không đối xứng, biên độ đáp ứng vận động và điện cơ kim bình thường

15 of 25

3, Biểu hiện lâm sàng chính

Kim loại nặng

  • Thalium: Triệu chứng về thần kinh cảm giác là nhiều hơn vận động, ngoài ra biểu hiện rụng tóc, tăng sừng hóa, đường Mee, hay gặp ở thợ phun thuốc diệt cỏ
  • Thủy ngân vô cơ: Triệu chứng run, thất điều, bệnh lý thần kinh cảm giác
  • Chì: Đường viền Burton, bệnh lý huyết học (thiếu máu), bệnh lý thần kinh vận động với tổn thương ưu thế sợi trục vận động hay gặp ở thợ vẽ tranh, sản xuất pin.

- Asen (thạch tín): Hay gặp ở thợ vẽ, thường có cả triệu chứng vận động và cảm giác (GBS-like), đau nhiều, đường Mee, rụng tóc sớm

​

​

​

​

​

16 of 25

3, Biểu hiện lâm sàng chính

Hóa chất điều trị và thuốc:

  • Isoniazide, metronidazole, ethambutol, nitrofurantoin gây ra bệnh lý sợi trục
  • Thuốc kháng virus HIV và cả HIV đều gây ra bệnh lý thần kinh ngoại biên
  • Vitamin B6: Quá liều gây ra bệnh lý hạch thần kinh cảm giác và xơ hóa cột sau nhiều
  • Tacrolimus, ciclosporin, interferon – alpha: Gây bệnh lý đa rễ và dây thần kinh

​

​

​

​

​

​

​

17 of 25

3, Biểu hiện lâm sàng chính

Hóa chất điều trị và thuốc:

  • Các nhóm thuốc điều trị ung thư (vincristine, ciplastin) -> Gây bệnh lý sợi trục cảm giác và hạch thần kinh cảm giác. CMT type IA là chống chỉ định với vincristine
  • Taxan (paclitaxel, docetaxel): Gây bệnh lý sợi trục cảm giác, kèm đau thần kinh
  • Thalidomide: Trước đây dùng trong điều trị đa u tủy xương, HC POEMS, gây bệnh đa dây thần kinh sợi trục cảm giác

​

​

18 of 25

3, Biểu hiện lâm sàng chính

Hóa chất công nghiệp:

  • Rượu: Gây ra bệnh lý sợi trục (Viêm đa dây thần kinh), và bệnh Beri Beri (Bệnh lý sợi trục vận động)
  • N2O: Bệnh lý đa dây thần kinh sợi trục cảm giác là chủ yếu và bệnh lý cột sau
  • Phospho hữu cơ: Ban đầu có biểu hiện của hội chứng cholinergic, sau đó là hội chứng trung gian, muộn hơn có thể biểu hiện của hội chứng thần kinh ngoại vi muộn. Ngoài ra còn có biểu hiện của tổn thương bó vỏ tủy khi triệu chứng thần kinh ngoại biên hết

​

​

​

​

19 of 25

3, Biểu hiện lâm sàng chính

Hóa chất công nghiệp:

- Hexacarbon: Tiếp xúc nồng độ cao, biểu hiện cấp tính có thể là bệnh lý đa dây thần kinh thể mất myelin

- Carbon disulfua: Tiếp xúc trong thời gian kéo dài ở nồng độ thấp có bất thường về hành vi, tâm thần và bệnh lý thần kinh ngoại biên

​

20 of 25

3, Biểu hiện lâm sàng chính

Độc tố sinh vật�- Ciguatera (cá hồng biển): Gây mở kênh Na phụ thuộc điện thế ở màng TB thần kinh -> Dị cảm, yếu cơ chuột rút, đảo ngược nhiệt độ nghịch lý

- Tetrodotoxin, Saxitoxin: Block kênh Na của dây thần kinh

21 of 25

3, Biểu hiện lâm sàng chính

22 of 25

3, Biểu hiện lâm sàng chính

23 of 25

4, Điều trị và tiên lượng

* Điều trị

- Tránh tiếp xúc với chất độc

  • Chủ yếu là điều trị triệu chứng
  • Một số thuốc có thể áp dụng: Gabapentin, pregabalin, duloxetine, amitriptylin, tuy nhiên các bằng chứng ủng hộ còn chưa rõ ràng

* Tiên lượng�- Mức độ hồi phục trong bệnh lý thần kinh ngoại biên phụ thuộc vào triệu chứng tại thời điểm ngừng tiếp xúc

- Thường triệu chứng sẽ ngừng tiến triển sau khi ngừng tiếp xúc

24 of 25

4, Điều trị và tiên lượng

- Một số sẽ để lại di chứng (hồi phục không hoàn toàn) nhất là các chất độc ảnh hưởng lên bệnh lý sợi trục

25 of 25

Kết luận

  • Bệnh TKNB do độc chất có mối liên hệ giữa thời gian tiếp xúc và triệu chứng, xác định dạng tổn thương TKNB là quan trọng, và cần phải dựa thêm cả triệu chứng ngoài thần kinh
  • Ngừng tiếp xúc độc tố sẽ cải thiện hoặc ngăn tình trạng tiến triển thêm, trường hợp không cải thiện cần nghĩ tới hướng khác
  • Cận lâm sàng là hữu ích nhưng quan trọng nhất là hỏi bệnh sử và khám lâm sàng