BİRİNCİ BASAMAKTA �GEBE ve LOHUSA TAKİBİ�

DOÇ. DR. DUYGU AYHAN BAŞER

​

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

AİLE HEKİMLİĞİ ABD

​

1

2

SUNUM PLANI

• Gebe Takibi Neden Önemli?
• Gebelik Öncesi Danışmanlık
• Gebelik İzlemleri
• 1. izlem
• 2. izlem
• 3. izlem
• 4. izlem
• Doğum sonrası bakım

Gebe takibi neden önemlidir?

​

3

Gebe Takibi Neden Önemli?

4

Gebe Takibi Neden Önemli?

5

ANTENATAL BAKIM VE ÖNEMİ

6

Gebelik öncesi danışmanlık

7

Gebelik Öncesi Danışmanlık

8

Gebelik Öncesi Danışmanlık

• Sistemik, jinekolojik ve obstetrik öykü alınır.
• Gebelik öncesi bakım sadece fiziksel sağlık değil, psikososyal değerlendirmeyi de kapsar.
• Aile içi şiddet sorgulanmalıdır.

9

Prekonsepsiyonel Değerlendirme

• İleri anne yaşı: Kadının 35 yaşın üstünde olması hipertansiyon, kronik hastalık ve Down sendromu olasılığı gibi maternal ve fetal riskleri artırır.
• İleri baba yaşı: Erkeğin 55 yaşın üstünde olması, fetal risk açısından Down sendromu ve ekstremitelere yönelik konjenital malformasyon prevalansını artırır.

Prekonsepsiyonel Değerlendirme

Prekonsepsiyonel �Değerlendirme

Prekonsepsiyonel Değerlendirme

Maternal sigara kullanımı:

• Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) verilerine göre ülkemizde sigara içen kadın oranı %22.42
• Sigarada en az 2000 çeşit kimyasal madde (karbonmonoksit ve nikotin olumsuz fetal etkiden birinci derecede sorumlu)

Prekonsepsiyonel Değerlendirme

• Anne adayının sigara kullanımı düşük doğum tartılı yenidoğan, plasenta previa, ablasyo plasenta, perinatal kayıp, erken membran rüptürü, yenidoğanda işitme sorunları,astım gibi kronik akciğer hastalıkları davranış bozuklukları, ani bebek ölümleri

Prekonsepsiyonel Değerlendirme

• Baba adayının sigara kullanımı, sperm morfolojisine olumsuz

Prekonsepsiyonel Değerlendirme

• Alkol kullanımı: Kadın ve erkeğin konsepsiyon öncesi alkol tüketimi, germ hücreleri üzerine olumsuz etki yaratır.
• Gebelikte alkol kullanımının güvenilir sınırı yok!!!
• “fetal alkol sendromu”

Prekonsepsiyonel Değerlendirme

• Teratojenlere maruz kalma: Kadın ve erkeğin evde ya da iş yerinde toksik, zararlı madde, kimyasal ajan, viral enfeksiyon, kedi-fare pisliği vb. teratojenlere maruz kalması, özellikle gebelik öncesi ve gebeliğin ilk 8 haftasında (organogenez aşaması) çok önemli embriyonal-fetal sorunlara neden olabilir.

Prekonsepsiyonel Değerlendirme

• İlaç kullanımı: Prekonsepsiyonel dönemde kadının kullandığı veya kendisine reçete edilen ilaçlar hakkında öyküsü alınmalıdır.
• konjenital defektler
• (Food and Drug Administration=FDA)

Prekonsepsiyonel Değerlendirme

• Genetik hastalık taranması, testler: Kadın ve erkeğin aile öyküsünde riskli bir durum varsa ya da akraba evliliği söz konusu ise konsepsiyon öncesi genetik yönden değerlendirilmelidir.
• Soyağacı çizilmeli, gerekli inceleme ve testler yapılmalı, sonuçlar ve bebeklerinde söz konusu olabilecek anomali olasılığı çift ile paylaşılmalı

Gebelik Öncesi Danışmanlık

• Pap-smear testi
• Kronik hastalık (astım, diyabet, obezite, epilepsi, hipertansiyon, enfeksiyon hastalıklar›, vb.)söz konusu ise kontrol altında olduğundan emin olunmalıdır.

20

Annenin Gebeliğe Hazırlığı

• Folik asit kullanımı:
• prekonsepsiyonel dönemde folik asit kullanımının, konjenital kalp defekti insidansı ve nöral tüp defektini %75-80 oranında (7-8 kez) azalttığı
• Bu sorundan korunmak için gebelik planlayan kadının, gebe kalmadan en az 1 ay önce (önerilen 3 ay), her gün 400 mikrogram (0.4 mg) folik asit alması öngörülmektedir
• Gebelik sonrası da üç ay süre ile her gün aynı dozda devam etmesi önerilmektedir

Annenin Gebeliğe Hazırlığı

• Bağışıklanma
• Doğurganlık dönemindeki tüm kadınların kızamık, kızamıkçık, kabakulak, tetanoz, difteri ve poliomiyelite karşı aşılanmış olması
• HPV

Sitolojik takip

Risk grubunda aşılama

• Hepatit B

Risk grubunda aşılama

Kr taşıyıcılara danışmanlık

• Suçiçeği

Bağışıklık olmayanlara aşılama

• Grip

Gebeler ve riskli grupta

Grip sezonundan önce aşılama

​

Annenin Gebeliğe Hazırlığı

• Tetanoz immünizasyonu gebeliğin 2. ve 3. trimesterlerinde
• Ancak «Kızamık/kabakulak /kızamıkçık» immünizasyonunun gebelikten 3 ay önce tamamlanmış olması (canlı aşılarda)
• HIV

HIV durumunu öğrenme

Güvenli seks-danışmanlık

Gebelikte geçişten korunma

Gebelik Öncesi Danışmanlık�Bir takım laboratuvar testleri yapılmalıdır;�

25

Gebelik Takibi

26

GEBEYİ ERKEN TANIMA

27

DSÖ---12 HAFTADAN ÖNCE

ACOG---12 HAFTADAN ÖNCE

SAĞLIK BAKANLIĞI---14 HAFTADAN ÖNCE

İDEAL OLARAK İLK İZLEMİN 10 HAFTA CİVARINDA YAPILMASI

TÜRKİYE’DE—İLK İZLEM ORTANCASI—7 HAFTA

GEBEYİ ERKEN TANIMA

28

29

DÖB

DÖB KİM VERMELİ?

DÖB KİM VERMELİ?

30

DÖB NASIL VERİLMELİ?

31

GEBELİK İZLEMLERİ

32

• 1. İZLEM: 0-14 hafta
• 2. İZLEM: 18-24 hafta
• 3. İZLEM: 30-32 hafta
• 4. İZLEM: 36-38 hafta

Birinci İzlem

33

• Gebeliğin 14. haftasında veya ilk 14 hafta içerisinde,
• Süresi en az 30 dakika olmalı.

• 14. haftadan sonraki gebe tespitlerinde;

gebelik haftasına bakılmaksızın “İlk İzlem” olarak değerlendirilir,

ilk izlemde yapılması gereken tüm prosedürler uygulanır

bunlara ek olarak gebelik haftasına uygun izlem prosedürleri de yerine getirilir.

​

1. İLETİŞİM�

34

ÖYKÜ ALMA

35

TÜRKİYE’DE SIKLIĞI %3-40

DOĞU GÜNEYDOĞU EN YÜKSEK

EGE MARMARA EN DÜŞÜK

​

DÖB ALMA ÖNÜNDEKİ ENGELLER (İLETİŞİM, ULAŞIM, ÇOCUK BAKIMI, EKONOMİ,VB)

İKAMET YERİ VE ÖZELLİKLERİ

​

ÖYKÜ ALMA

36

5A İLKESİ

ASK

ADVISE

ASSESS

ASSIST

ARRANGE

​

FAGERSTRÖM SKALASI

​

ÖYKÜ ALMA

Tıbbi öykü alınız:

• Kronik sistemik hastalıklar (epilepsi,diyabet, hipertansiyon,

tiroid, kardiyovasküler hastalıklar, böbrek hastalıkları vb.)

• Venöz tromboemboli

• Geçirilmiş veya tedavisi sürmekte olan enfeksiyon hastalıkları (tüberküloz, brusella, paraziter hastalıklar, vb.)

• Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar (CYBE)

• Psikiyatrik hastalıklar

• Aile içi şiddet

• Kan transfüzyonu

• Talasemi taşıyıcılığı

• Hastaneye yatış öyküsü ve nedenleri

• Geçirilmiş jinekolojik operasyonlar (histerotomi, myomektomi vb.)

• Geçirilmiş diğer operasyonlar (apendektomi vb.)

• Anestezi problemleri

• İlaç allerjisi

• Sürekli kullanmak zorunda olduğu ilaçlar (antiepileptikler,

antidiyabetikler, antihipertansifler vb.)

• Tetanoz toksoid immünizasyonu

• Rubella immünizasyonu

Hepatit B immünizasyonu

• Serviks kanseri taraması

• HIV profilaksi veya tedavisi

37

MENTAL SAĞLIK

DEPRESYON ANKSİYETE TARAMA

ACOG ÖNERİSİ

TÜM GEBELERİN ŞİDDET TARAMASI

38

Obstetrik öykü

• Gravida, Parite, Yaşayan
• Gebenin her gebeliği ile ilgili öyküsünün ve gebelik sonucunun (Canlı doğum, ölü doğum, kendiliğinden düşük, isteyerek düşük, ektopik gebelik, mol gebelik)
• Bebek ve çocuk ölümü ve nedenleri
• Tekrarlayan birinci ve ikinci trimester düşükleri
• Gebelik sırasında yaşanan komplikasyonlar (Kanama,preeklampsi, eklampsi, gestasyonel diyabet, tromboz, emboli)
• Doğum sırasında yaşanan komplikasyonlar
• Doğumun şekli

• Doğum sonrası dönemde yaşanan komplikasyonlar (Sepsis, kanama, depresyon, meme absesi vb.)
• Daha önceki canlı doğumlara ait yaşanan komplikasyonlar (Hidrops Fetalis, resüsitasyon veya başka tedavi almış yenidoğan, kromozomal anomali veya malformasyon, düşük doğum ağırlığı, intrauterin gelişme geriliği ve makrozomi)
• Daha önceki canlı doğumlara ait bilgiler (cinsiyeti, doğum ağırlığı, anne sütü alma süresi)
• Tetanoz toksoid immünizasyon uygulaması

​

​

ÖYKÜ ALMA

BİRİNCİ İZLEM

39

Mevcut gebelik öyküsü

​

• Son Adet Tarihi ;

​

• Adetleri düzenli olmayan hastalarda gebelik haftasının SAT ile uyumlu olmayabileceği unutulmamalıdır.

​

​

• Gebelik yakınmaları
• Alışkanlıkların sorgulanması
• Kullandığı ilaçlar
• Gebelik tehlike işaretlerine ait yakınmalar

(bulantı, kusma, toprak vb. yeme, sık idrara çıkma, meme hassasiyeti, kabızlık, mide yanması, nefes darlığı, çarpıntı, halsizlik vb.)

Son adet tarihine (SAT) göre tahmini doğum tarihi Nagele kanununa göre hesaplanır:

Tahmini Doğum Tarihi = SAT -3 ay + 7 gün

SAT Bilinmiyorsa;

İlk gebelik testi tarihi

Gebelikten ilk şüphelendiği tarih

Fetus hareketlerinin ilk hissedildiği tarih

​

TEHLİKE İŞARETLERİ

40

• Vajinal kanama
• Konvulsiyon
• Baş ağrısı+görme bozukluğu
• Ateş+ciddi güçsüzlük
• Ciddi karın ağrısı
• Solunum güçlüğü
• Suyun gelmesi
• El,yüz, bacaklarda şişlik

FİZİK MUAYENE �

​

​

Fetüs kalp atımları

fetal steteskop ile 16-20.,

el Doppleri ile 10-12. haftalardan itibaren

​

[Vücut Kitle İndeksi (VKİ) <18.5kg/m2 veya ≥30kg/m2

ise diyetisyene yönlendiriniz.

VKİ’ye göre zayıf ve normal ağırlıktaki gebelerde

ayda en fazla 2 kilo alımı,

kilolu ve obez olan gebelerde

en fazla 1 kilo alımı

(Fetal kalp atımı sayısı dakikada 120-160 aralığındadır

BİRİNCİ İZLEM

Laboratuvar Testleri �

• İdrar tahlili: Bakteriüri ve proteinüri (stickile 1+ protein, idrar pro/kre>0,3mg/dl olması:proteinüri preeklampsi riski!!)
• Kan sayımı veya Hb-ferritin ölçümü
• Kan grubu tayini: Rh uygunsuzluğu
• HBs Ag
• Gebe gestasyonel diyabet açısından risk grubunda ve açlık plazma glukozu 100- 126 arasında ise OGTT yapılmalı
• Gebe risk grubunda değilse gebeliğin 24-28. haftaları arasında glukoz tarama testinin yapılmasını sağlayınız.
• TSH
• Gebenin semptomlarına göre gereken diğer testler, sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir üst basamağa yönlendiriniz.

Anne Rh (-), baba Rh (+) ise

indirekt coombs testi

(-) olanları 28.haftada tekrarlayınız, (+) olanları üst basamağa sevk ediniz

Mikrositer anemi mevcut ise (Hb < 11 gr/dL ve MCV (ortalama eritrosit hacmi)

GEBELİKTE TSH DEĞERLENDİRMESİ

1. TRİMESTR 0.1 mlU/L ---2.5 mlU/L

2. TRİMESTR 0.2 mlU/L ---3 mlU/L

3.TRİMESTR 0.3 mlU/L ---3 mlU/L

44

İdrarda protein

Asemptomatik bakteriüri için ---12-16. haftalarda İDRAR KÜLTÜRÜ

GSB--->10⁴

DİĞER--->10⁵

​

^{TEDAVİ BAŞLA}

ANEMİ, HB<11, FERRİTİN NORMAL, MCV<80

​

HB ELEKTROFOREZİ

45

OGTT

46

BİRİNCİ İZLEM

DSÖ 24. GEBELİK HAFTASINDAN ÖNCE 1 DEFA USG ÖNERMEKTEDİR.

BİRİNCİ İZLEM��Gebeye Verilecek İlaç Desteği ve Tedaviler�

Gebelikte hangi aşıların yapılması gerekmektedir?

​

49

Birinci İzlem

50

• Tetanoz bağışıklaması sorgulayınız gerekiyorsa tetanoz toksoid aşısını yapınız.
• Tetanoz bağışıklaması 12. haftadan itibaren yapılabilir.

4

Birinci İzlem

51

52

BAĞIŞIKLAMA

53

Canlı aşılar

kontrendikedir !!!

​

• Kızamık
• Kızamıkçık
• Kabakulak
• BCG
• Varisella

Birinci İzlem�Danışmanlık

54

İKİNCİ İZLEM

55

• Gebeliğin 18-24. haftaları arasında yapılmalı,
• 20 dakika olmalıdır.

​

• İlk izlemden bu yana olan gebelik yakınmalarını sorgulanır.
• İlk izlemden bu yana olan gebelik tehlike işaretlerine ait yakınmaları sorgulanır.
• Demir ve d vit. alımı ile ilgili yakınmasının olup olmadığını sorgulanır.
• Bunlar dışında ilaç alımının varlığını sorgulanır, varsa kayıt edilir.

İKİNCİ İZLEM

56

İKİNCİ İZLEM

57

İKİNCİ İZLEM�Laboratuvar Testleri :�

58

• İdrar tahlili
• Kan tetkiki
• Birinci izlemde yapılan kan tetkiklerinin sonuçlarını gözden geçiriniz.
• Bakılabiliyorsa ferritin ile birlikte hemoglobin,
• Diğer testler
• Glukoz tarama testi (24-28. haftalar )
• Ayrıntılı Obstetrik Ultrasonografi (18-22 haftalar)
• 3’lü-4’lü tarama testi (16-20. hafta)

Üçüncü İzlem

59

• Gebeliğin 28-32. haftaları arasında yapınız
• izlem için 20 dakika zaman ayırınız.

​

• Öykü Alma
• Kişisel bilgileri
• Tıbbi öykü
• Obstetrik öykü
• Mevcut gebelik öyküsü

Üçüncü İzlem

60

• Alışkanlıkları yeniden sorgulayınız.
• İkinci izlemden bu yana gelişen gebelik yakınmalarını sorgulayınız. (Bacaklarda kramp gibi)
• İkinci izlemden bu yana gelişen gebelikte tehlike işaretlerinin varlığını sorgulayınız.
• Demir ve d vit. alımı ile ilgili yakınmasının olup olmadığını sorgulayınız.
• Bunlar dışında ilaç alımının varlığını sorgulayınız, varsa kayıt ediniz.

ÜÇÜNCÜ İZLEM�Fizik Muayene�

61

ÜÇÜNCÜ İZLEM

62

EMZİRME DANIŞMANLIĞI---32. HAFTA

ÜÇÜNCÜ İZLEM�Laboratuvar Testleri :�

63

• İdrar tahlili
• Kan tetkiki
• Bakılabiliyorsa ferritin ile birlikte hemoglobin,
• Diğer testler
• Rh uygunsuzluğu varsa indirek coombs testinin yapılmasını sağlayınız. İndirek coombs negatif ise anti-D immunglobulin yaptırınız.

Dördüncü İzlem

64

• Gebeliğin 36-38. haftaları haftaları arasında yapınız
• izlem için 20 dakika zaman ayırınız.

​

• Öykü Alma
• Kişisel bilgileri
• Tıbbi öykü
• Obstetrik öykü
• Mevcut gebelik öyküsü

Dördüncü İzlem

65

• Alışkanlıkları yeniden sorgulayınız.
• Üçüncü izlemden bu yana gelişen gebelik yakınmalarını sorgulayınız. (Bacaklarda kramp gibi)
• Üçüncü izlemden bu yana gelişen gebelikte tehlike işaretlerinin varlığını sorgulayınız.
• Demir ve d vit. alımı ile ilgili yakınmasının olup olmadığını sorgulayınız.
• Bunlar dışında ilaç alımının varlığını sorgulayınız, varsa kayıt ediniz.

DÖRDÜNCÜ İZLEM�Fizik Muayene�

66

Gebelik haftası ile uterus büyüklüğünün uyumsuzluğu [Uterus yüksekliğinin (fundus-pubis mesafesi) beklenen haftaya

göre büyük veya küçük olması (± 4 cm fark)] durumunda sevk edilmelidir

Emzirmeye yönelik meme muayenesi yapınız

DÖRDÜNCÜ İZLEM

67

1.Leopold manevrası

2.Leopold manevrası

DÖRDÜNCÜ İZLEM

68

4.Leopold

3.Leopold manevrası manevrası

Dördüncü İzlem

69

SEVK EDİLECEK DURUMLAR

70

​

• Hemoglobinin 7 gr/dl altında olması
• Kanama ve lekelenme olması
• Preeklampsi belirtileri, hipertansiyon ve/veya proteinüri olması
• Uterus yüksekliğinin (fundus-pubis mesafesi) beklenen haftaya göre büyük veya küçük olması (± 4cm.)
• Gebenin fetus hareketlerini hissetmemesi veya el doppleri ile fetal kalp seslerinin duyulmaması
• Bakteriüri tespit edilen gebede tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması
• Tehlike işaretlerinin varlığı
• Gebeliğe eşlik eden sistemik hastalıkların varlığı
• Çoğul gebelik şüphesi olması

71

GEBELİKTE RİSK DEĞERLENDİRME FORMU

72

A- Tıbbi Öykü:

1. Kardiyovasküler Hastalıklar: Akut Romatizmal Ateş,

Aritmi, Konjenital Kalp Hastalıkları, Kardiyomiyopati vb.

2. Jinekolojik Hastalıklar: Pelvik Kitle, Myom, Uterin Malformasyon vb.

3. Diabetes Mellitus

4. Diğer Endokrin Hastalıklar: Hipotroidi, Hipertroidi, Guatr, Hiperlipidemi vb.

5. Epilepsi

6. Diğer Nörolojik ve Serebrovasküler Hastalıklar: Multipl

Skleroz, Anevrizma vb.

7. Psikiyatrik Hastalıklar: Şizofreni, Depresyon vb.

8. Kronik Hipertansiyon

9. Solunum Sistemi Hastalıkları: Astım, KOAH vb.

10. Renal Hastalıklar: Pyelonefrit, Nefrotik Sendrom, Kronik

Böbrek Yetmezliği vb.

11. Hematolojik Hastalıklar: Orak Hücreli Anemi, Talasemi,

Koagülasyon Bozukluğu vb.

12. Enfeksiyon Hastalıkları: Tüberküloz, Sıtma, HBV, HCV,

HİV, vb.

13. Romatolojik Hastalıklar: Sistemik Lupus Eritematozus vb.

14. Venöz Tromboemboli

15. Neoplazmlar

16. Kalıtsal Hastalıklar: Konjenital Hastalıklar, Kas Hastalıkları, Metabolik Hastalıklar vb.

17. Ortopedik Bozukluk: Doğuştan kalça çıkıklığı, Skolyoz vb.

18. Akraba Evliliği

19. İlaç Kullanımı ve Zararlı Madde Bağımlılığı: Sigara, Alkol vb.

20. Düşük Sosyoekonomik Durum: İlgili birimlere yönlendiriniz.

GEBELİKTE RİSK DEĞERLENDİRME FORMU

73

B- Obstetrik Öykü:

1. Geçirilmiş Uterin Cerrahi: Sezaryen, Myomektomi, Metroplasti, Septum Rezeksiyonu vb.

2. Pelvik Kitle, Myom, Uterin Malformasyon

3. Tekrarlayan Düşük: 3 ve Üzeri

4. Düşük Doğum Ağırlığı 2500gr.↓

5. Makrozomik Bebek 4000gr.↑

6. Ölü Doğum

7. Eklampsi-Preeklampsi

8. Erken Doğum

9. Günaşımı

10. Anomalili Bebek

11. Gestasyonel Diyabet

12. Venöz Tromboemboli

13. Ektopik Gebelik

14. Rh/rh Uygunsuzluğu

15. Antepartum Kanama

16. Zor ve Müdahaleli Doğum

17. Plasenta Previa

18. Plasenta Dekolmanı

19. Postpartum Kanama

20. Yeni Doğan Ölümü

GEBELİKTE RİSK DEĞERLENDİRME FORMU

• C- Mevcut Gebeliğin Değerlendirilmesi
• 18 Yaş Altı
• 35 Yaş Üstü
• RH/RH Uygunsuzluğu
• Çoğul Gebelik
• iki Yıldan Sık Gebelik
• Sigara , Alkol Kullanımı
• Grandmultiparite: 5 ve üzeri doğum
• Gestasyonel Diyabet
• Plasenta Previa
• Venöz Tromboemboli
• Varis
• Polihidramnios-Oligohidramnios
• Anomalili Fetüs
• Servikal Yetmezlik
• Vajinal Kanama
• Preeklampsi-Eklampsi
• Gebelikte Cerrahi Müdahale Geçirilmesi: Appendektomi vb.
• Yatış Gerektiren Hiperemezis Gravidarum
• Preterm Eylem

20. Gebelikte Travma Geçirilmesi
21. Şiddetli Enfeksiyon
22. Ciddi Anemi
23. Preterm Erken Membran Rüptür (EMR)
24. Vücut Kitle indeksi >30kg/m2
25. Vücut Kitle indeksi<18kg/m2
26. İnfertilite Sonrası Gebelik
27. Anormal PAP Smear
28. Sistit
29. İntrauterin Gelişme Geriliği
30. Gestasyonel haftası ile uterus büyüklüğünün uygunsuzluğu (± 4 cm fark)
31. 10-12. haftalardan itibaren el doppleri, 16- 20.haftalardan itibaren fetal steteskop ile fetal kalp seslerinin duyulmaması. 20. haftadan sonra gebenin fetus hareketlerini hissetmemesi
32. Pelvik Kitle, Myom, Uterin Malformasyon

74

75

RİSK+

GEBE+ HT

76

GEBE+HT

• Preeklempsi: Yeni başlayan hipertansiyon (sistolik kan basıncı ≥140 ve/veya diyastolik kan basıncı ≥90 mmHg) ve proteinuri (≥0,3 g/24 saatlik idrarda veya spot idrarda protein/kreatinin ≥0,3 mg/mg)

veya

• hipertansiyon ile birlikte proteinuri olsun olmasın en az 1 hedef organ hasarı olan (serebral veya gorme ile ilgili bozukluklar (yeni başlayan baş ağrısı, gorme bulanıklığı, skotomata, gozde ışık cakması gibi), akciğer odemi, trombosit sayısının <100 bin/microL, transaminazların ust sınırın 2 katından fazla yukselmesi, serum kreatinin> 1,1 mg/dl olması veya 2 katı artması) multisistem ilerleyici bir hastalıktır.

​

• Eklampsi: Preeklampsi olan bir kadında, epileptik nobet gecirmeye neden olacak başla bir nörolojik durum yokken gelişen grandmal nobetin varlığında eklampsi tanısı konur.

​

• HELLP sendromu (hemoliz, karaciğer enzimlerinde yukselme, duşuk trombosit sayısı):
• Muhtemelen ciddi ozellikli preeklampsinin bir alt tipini ifade etmektedir. Hastaların çoğunda (%82-88) hipertansiyon ve/veya proteinuri (%86-100) bulunmaktadır.

77

GEBE+DM

• PREGESTASYONEL DİYABET:
• açlık 80- 110 mg/dl,
• tokluk <155 mg/dl
• A1C’de ≤%6.5 (48 mmol/mol) hedeflenmelidir
• insülin dışı antihiperglisemik ilaçlar kesilmeli ve insülin tedavisine geçilmelidir
• Günlük insülin dozunun %40-50’si bazal, %50-60’ı bolus
• Total doz 0.1-0.5 IU/kg/gün aralığında
• 2. trimesterden itibaren --0.8-1.0 IU/kg/gün
• miyada yakın dönemde 1.5 IU/kg/gün

78

GEBE+DM

• GESTASYONEL DİABETES MELLİTUS (GDM): gebelik öncesinde aşikar diyabeti olmayan gebede ikinci ya da üçüncü trimesterde
• Total doz 0.1-0.5 IU/kg/gün aralığında
• tek gece dozu insülinle başlanır, gerekli durumlarda öğün öncesine bolüs insülin eklenerek çoklu doza geçiş yapılır.

79

Gestasyonel diyabeti olan kadınlarda doğum sonrası

• kan glukoz takipleri yapılmalı; değerler normale dönmüş olsa da
• postpartum 4-12. haftalar arasında 75 g glukozlu standart OGTT ile tarama

80

GEBE+TİROİT

SUBKLİNİK HİPOTİROİDİ--Genellikle 25-75 mcg/gün

• TSH düzeyi 4-8 mU/L ise 25 µg,
• TSH düzeyi 8-12 mU/L ise 50 µg,
• TSH düzeyi >12 mU/L ise 75 µg/günlük doz

​

HİPOTİROİDİ--- 75-100 mcg/gün başla

​

gebelik planlayan gebe ve laktasyondaki tüm hanimlara tiroid hormonu kullansa da 100-150 µg/gün iyot desteği

​

HİPERTİROİDİ---METİMAZOL(-)

PTU—100-200 +B BLOKER

​

81

GEBE+DEPRESYON

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

Gebeyi gebe bilgilendirme sınıfına yönlendiriniz.

97

Postpartum İzlem

98

POSTPARTUM İZLEM

HASTANEDE

BİRİNCİ BASAMAKTA

4. İZLEM---ASM

Annenin genel durumunu değerlendir

Eğer annenin doğumu hakkında bilgi sahibi değilseniz, anneye nerede, nasıl ve ne zaman doğum yaptığını sor

Anneye

kendini nasıl hissettiğini,

uyku ve dinlenme aralıklarını,

uyum sorunlarını,

yorgunluk veya halsizlik hissedip hissetmediğini sor

Anneye yakınmalarını sor

Kanama, idrar problemleri, meme ve emzirme problemleri, ağrı, bağırsak problemi vb.

• Kanama-loşi takibi: Miktar, renk ve özellikle eşlik eden kötü koku varlığını sorgulayınız.

Doğum sonrası ilk 2 gün kırmızı- vişne çürüğü renkte bir akıntı olağandır.

2-10 günler arası renk pembe-kahverengi hale döner.

Lekelenme tarzında kanama doğumdan sonra özellikle emziren annelerde 6. haftaya kadar devam edebilir.

• İdrar problemleri:

Doğum sonrası ilk 2 gün idrar miktarında artış normal

Takiben normal süre ve miktarda idrar yapılması gerekir.

İdrar yaparken yanma veya idrar kaçırması sorgulanmalıdır.

◆ Küçük miktarda istem dışı idrar kaçırması olan lohusalara pelvik tabanı güçlendirmeye yönelik egzersizler öğretilmelidir.

◆ İdrar yaparken yanma veya idrarda renk değişikliği varlığında tam idrar tetkiki istenmelidir.

• Ağrı:

Sırt, göğüs ve baş ağrısı olup olmadığı sorgulanmalıdır:

Normal doğumda eğer perinede ağrı devam ediyorsa perine değerlendirilmelidir (topikal soğuk uygulama veya analjezikler)

Sezaryende insizyon yeri enfeksiyon açısından değerlendirilmelidir.

Lohusada rahatsız edici baş ağrısı ve sırt ağrısı varsa genel popülasyonda tedavi edildiği gibi yönetilmelidir.

Memelerde ağrıdan şikayetçi ise meme problemleri (meme angorjmanı, mastit ve meme absesi vb.) açısından değerlendirilmelidir.

Bacaklarda ağrı, şişlik ve ısı farkı vb. değerlendirilmelidir.

• Çarpıntı ve nefes darlığı:

Emboli ve diğer komplikasyonlar açısından değerlendiriniz.

• Barsak problemi:

Eğer konstipasyon mevcut ise lifli besin ve sıvı alımının artırılması önerilmelidir.

• Psikolojik durumunu değerlendiriniz

Vital bulguları değerlendiriniz:

• Kan basıncı (Kan basıncı anne istirahat halinde ve iki ölçüm 140/90 mmHg veya üzerinde ya da öykü varsa

Kan basıncı değeri 90/50 mmHg altında ise hastayı yakın takip ediniz. (Kanama kontrolü)

• Nabız

• Solunum sayısı (Solunum sayısı 10’un altı, 20’ nin üstü ise hastayı yakın takip)

• En az bir kez ateş ölçünüz (enfeksiyon şüphesi varsa ateş takibi)

​

• LABORATUVAR
• Hemoglobin ölçümü (gerekirse) yapınız.
• Tam idrar tahlili (gerekirse) yapınız.

5. İZLEM

İLETİŞİM

Birinci izlemde belirtilen iletişim basamaklarını uygulayınız.

LOHUSANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dördüncü izlemdeki ”Lohusanın Değerlendirilmesi” basamaklarını uygulayınız.

MUAYENE/MÜDAHALE

Dördüncü izlemdeki “Muayene/Müdahale” basamaklarını uygulayınız.

Karın muayenesi yaparak fundal yüksekliğe bakınız. (Fundal yükseklik simfiz pubis hizasında olmalıdır.)

LABORATUVAR

Hemoglobin ölçümü (gerekirse) yapınız.

Tam idrar tahlili (gerekirse) yapınız.

BAKIM VE DANIŞMANLIK

Bir sonraki izleme eşi ile birlikte gelmesini söyleyiniz.

6. İZLEM

İLETİŞİM

Birinci izlemde belirtilen iletişim basamaklarını uygulayınız.

LOHUSANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dördüncü izlemdeki “Lohusanın Değerlendirilmesi” basamaklarını uygulayınız.

MUAYENE/MÜDAHALE

Dördüncü izlemdeki “Muayene/Müdahale” basamaklarını uygulayınız.

Karın muayenesi yaparak fundal yüksekliğe bakınız.

LABORATUVAR

Hemoglobin ölçümü (gerekirse) yapınız

Tam idrar tetkiki (gerekirse) yapınız

Gestasyonel diyabet öyküsü varsa oral glikoz tolerans testi postpartum 6-12. haftalarda) yaptırmanın önemi konusunda anneyi bilgilendiriniz.

SEVK KRİTERLERİ�

Aşağıdaki durumlardan herhangi birinin varlığında anneyi acilen sevk ediniz.

1. Ani veya yoğun kan kaybı veya taşikardi, hipotansiyon, hipoperfüzyon dahil şok işaret ve bulguları ile beraber vajinal akıntı ve şuur düzeyinde oluşan değişiklikler mevcut ise

2. Kan basıncı 140/90 mmHg’nin üzerinde ve preklampsinin diğer bulguları eşlik ediyorsa veya 4 saat içinde kan basıncı 140/90 mmHg’nin altına düşürülemiyorsa

3. Konvülsiyon mevcut ise

4. Ciddi karın ağrısı ve/veya peritoneal irritasyon bulguları varsa

5. Solunum güçlüğü ve hızlı solunum mevcut ise

6. Şiddetli veya sürekli baş ağrısı, bulanık görme varsa

7. İki ölçümde ateş 38°C’nin üstündeyse veya enfeksiyonu düşündüren diğer işaret ve bulgular varsa

8. Baldır ağrısı, kızarıklık veya şişme mevcut ise

9. Nefes darlığı veya göğüs ağrısından şikâyet ediyorsa

10. Ciddi anemi (Hemoglobin 7 gr/dL ve altında) bulguları varsa

11. Sürekli idrar kaçırma veya fekal inkontinans

VENÖZ TROMBOEMBOLİ (VTE) İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ�

• Antenatal dönemde toplam puan ≥4 ise 1.trimesterden itibaren tromboproflaksi önerilir.

• Antenatal dönemde toplam puan 3 ise 28. gebelik haftasından itibaren tromboproflaksi önerilir.

• Postnatal dönemde toplam puan ≥2 en az 10 gün süreyle tromboproflaksi önerilir.

• Antenatal dönemde hastaneye yatış durumunda tromboproflaksi önerilir.

• Puerperium dönemde hastanede uzun yatış (≥3 gün) veya tekrar hastaneye yatış durumunda tromboproflaksi önerilir.

• Kanama riski olan hastalarda kanama ve tromboz riski dengesi hematoloji uzmanı ile tartışılmalıdır.

TEŞEKKÜRLER…