1 of 34

Tối ưu hoá liều lọc máu �theo bệnh cảnh – �Nồi nào úp vung đó

BS.CKI. Trần Huy Nhật

Khoa HSTC&CĐ

Bệnh viện Nhân dân 115

2 of 34

Tiến bộ của các phương thức và kỹ thuật CRRT

Ronco C. Int J Artif Organs. 2017;40(6):257-264.

3 of 34

HỖ TRỢ CƠ QUAN NGOÀI CƠ THỂ (ECOS)

TIM PHỔI

V-V-ECMO, V-A-ECMO

ECCO₂R, VAD

THẬN

IHD, PIRRT, CRRT, HDF-online

GAN

MARS, CPFA, TPE

CYTOKINE & ENDOTOXIN

PMX-HP, HA 330/380, CYTOSORB, OXIRIS

4 of 34

Monard C, Rimmelé T, Ronco C. Blood Purif. 2019;47 Suppl 3:1-14.

5 of 34

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN

Chỉ định khẩn cấp ở bệnh nhân AKI
Tăng kali máu nặng, kháng trị
Toan chuyển hoá nặng kháng trị
Phù phổi/quá tải dịch nặng, kháng trị
Biến chứng của hội chứng tăng urê huyết: viêm màng ngoài tim, chảy máu, bệnh não
Chỉ định khẩn cấp ở bệnh nhân không AKI
Ngộ độc lithium, rượu (ethylene glycol, methanol), metformin, salicylate
Chỉ định không khẩn
AKI nặng, kéo dài với BUN >112 mg/dL, thiểu/vô niệu ≥72 giờ hoặc cả hai
Chỉ định chưa rõ ràng
AKI nặng (KDIGO giai đoạn 3) nhưng chưa biến chứng
NKH nhưng không kèm AKI

Gaudry S, Palevsky PM, Dreyfuss D. N Engl J Med. 2022;386(10):964-975.

6 of 34

SO SÁNH KỸ THUẬT

Levine Z, Vijayan A. Clin J Am Soc Nephrol. 2023;18(3):383-391.

7 of 34

SO SÁNH KỸ THUẬT

Tham số	Phương thức
	IHD	PIRRT		CRRT
		Bằng máy IHD	Bằng máy CKRT
Cơ chế thanh thải	Khuếch tán	Khuếch tán hoặc khuếch tán + đối lưu	Khuếch tán hoặc đối lưu hoặc khuếch tán + đối lưu
Tốc độ dòng máu	≥ 300 mL/phút	100-300 mL/phút		100-200 mL/phút
Thời gian	3–4 giờ	6-12 giờ	8-12 giờ	Liên tục
Tần suất	3–4 ngày/tuần	4-7 ngày/tuần	4-7 ngày/tuần
Dịch thẩm tách	500–800 mL/phút	100–400 mL/phút	10-30 mL/phút
Dịch thay thế	Không áp dụng	1-2 L/giờ	20-40 mL/phút	10-30 mL/phút
Diện tích bề mặt quả lọc	1,0-2,5 m²	0,6-2,5 m²	0,6-1,5 m²	0,6-1,5 m²
Cần chống đông	+	+		+++
[Na⁺] dịch lọc	145 mmol/L		140 mmol/L
[K⁺] dịch lọc	4 mmol/L
[Ca²⁺] dịch lọc	1,5 mmol/L		1,75 mmol/L (0 mmol/L nếu dùng RCA)
[HCO₃⁻]dịch lọc	24-36 mmol/L		32 mmol/L
Bổ sung phosphate nếu PO₄ ≤ 1–1,6 mmol/L	Thêm PO₄ vào dịch lọc		Thêm PO₄ vào dịch CRRT hoặc dùng dịch có PO₄ sẵn
	Bổ sung PO₄ qua đường tiêu hóa

Clark, E.G., Vijayan, A. Crit Care 27, 88 (2023).

8 of 34

ARF TRIAL NETWORK (ATN)

CV-SOFA 3 – 4

CVVHDF: 35 mL/kg/h

CV-SOFA 0 – 2

IHD & PIRRT: 6 lần/tuần; spKt/V 1.2 – 1.4

CV-SOFA 3 – 4

CVVHDF: 20 mL/kg/h

CV-SOFA 0 – 2

IHD & PIRRT: 3 lần/tuần; spKt/V 1.2 – 1.4

9 of 34

ARF TRIAL NETWORK (ATN)

10 of 34

RENAL

CVVHDF

40 mL/kg/h

D:R = 1:1

Dòng máu ≥150 mL/ph

CVVHDF

25 mL/kg/h

D:R = 1:1

Dòng máu ≥150 mL/ph

11 of 34

RENAL

12 of 34

Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong cũng như tỷ lệ phục hồi chức năng thận giữa nhóm lọc máu liều cao và nhóm lọc máu liều chuẩn

Wang Y, Gallagher M, Li Q, et al. Nephrol Dial Transplant. 2018;33(6):1017-1024.

13 of 34

LIỀU TRONG LỌC MÁU

Mô hình động học ure tuy không hoàn hảo nhưng vẫn là cách thức chính để đánh giá liều lọc máu
Liều hay cường độ lọc máu: độ thanh thải ure và chất tan TLPT nhỏ
Cách định lượng tuỳ theo phương thức lựa chọn

CRRT: 20 – 25 mL/kg/h (lý tưởng) → 25 – 30 mL/kg/h (thực hành)

PIRRT: chưa có khuyến cáo rõ ràng

IHD: spKt/V 1,3 (1,2 – 1,4)/lần x 3 lần/tuần và/hoặc 3,9/tuần

KDIGO AKI 2012. Kidney Int Suppl (2011). 2012;2(1):8-12.

14 of 34

TỐI ƯU VỀ MẶT THỰC HÀNH

Liều thực tế nhận được có khi chỉ 60-73% liều lý tưởng
Nhiều lý do: đông màng, báo động, thay dịch, catheter, v.v…
Điều chỉnh 25-30 mL/kg/h (thậm chí 30-35 mL/kg/h)
Xem xét tăng dần khi FUN/BUN < 1 do đông màng

Macedo E, Claure-Del Granado R, Mehta RL. Nat Rev Nephrol. 2011;8(1):57-60.
Vásquez Jiménez E, Anumudu SJ, Neyra JA. Nephron. 2021;145(2):91-98.

15 of 34

TỐI ƯU VỀ MẶT THỰC HÀNH

A. Độ thanh thải ure đánh giá bằng FUN/BUN ≥ 0,8

B. Tỉ lệ giữa liều thực tế/liều lý tưởng ≥ 0,8

C. Thời gian CRRT trong 24 giờ ≥ 80%

D. [Chất tan] N (x+1)/[Chất tan] N (x) < 1

Liều thực tế�Đánh giá thông qua tỉ lệ giữa nồng độ ure nitrogen trong dịch thải (FUN) và trong máu (BUN)

Liều lý tưởng�Liều được khuyến cáo cho từng BN theo từng bệnh cảnh

Macedo E, Claure-Del Granado R, Mehta RL. Nat Rev Nephrol. 2011;8(1):57-60.

16 of 34

TỐI ƯU VỀ MẶT THỰC HÀNH

BN nam, 70kg, CRRT trong t = 24 giờ = 1440 phút. V = 70 x 0,6 = 42L

Qb = 150 mL/ph; Hct = 30%; Qp = Qb x (1 – Hct)

Phương thức	K	Q cần để đạt 35 mL/kg/h	Q cần để đạt Kt/V = 1	Phân suất lọc (FF) cho Q 35 mL/kg/h
CVVHD	K = Qd	Qd = 41 mL/ph (Qe = 2450 mL/h)	Qd = 29 mL/ph (Qe = 1750 mL/h)	0%
CVVH Post	K = Qr	Qr = 41 mL/ph (Qe = 2450 mL/h)	Qr = 29 mL/ph (Qe = 1750 mL/h)	39%
CVVH Pre	K = Qr x [Qp/(Qp+Qr)]	Qr = 52,5 mL/ph (Qe = 3675 mL/h)	Qr = 40 mL/ph (Qe = 2800 mL/h)	33%
CVVHDF (Post, 1:1)	K = Qd + Qr Qd = Qr	Qd = 20 mL/ph Qr = 21 mL/ph	Qd = 14 mL/ph Qr = 15 mL/ph	20%

Với cùng liều (cường độ) lọc máu:

Mode CVVH Pre sử dụng nhiều dịch lọc hơn, tăng chi phí hơn.
Mode CVVH Post có FF cao hơn nên dễ đông màng hơn.

17 of 34

CƠ CHẾ VẬN CHUYỂN CHẤT TAN

Reis T, Ronco C, Soranno DE, et al. Blood Purif. 2024;53(5):329-342.

18 of 34

TỐI ƯU VỀ MẶT CƠ CHẾ

Đối với chất có TLPT nhỏ, khuếch tán hay đối lưu có độ thanh thải không khác biệt nhiều.
Cơ chế đối lưu có khả năng thanh thải tương đối khi TLPT chất tan cần được loại bỏ tăng dần.

Golper TA, Fissell R, Fissell WH et al. Am J Kidney Dis. 2014;63(1):153-163.

19 of 34

Với cùng Qd 500 mL/ph, Qb càng tăng, độ thanh thải các chất TLPT nhỏ (Ure, Creatinin, ion) càng tăng đến khi Qb:Qd ≅ 1:2.

Với cùng Qb 300 mL/ph, Qd càng tăng, độ thanh thải các chất TLPT nhỏ (Ure, Creatinin, ion) cũng càng tăng.

Golper TA, Fissell R, Fissell WH et al. Am J Kidney Dis. 2014;63(1):153-163.

Đối với IHD/PIRRT, Qb 150 mL/ph thì điều chỉnh Qd còn 300 mL/ph, duy trì tỉ lệ 1:2 và tiết kiệm dịch lọc.
Đối với CRRT, Qd (max 4,5 L/h) <<< Qb (9 L/h) nên có thể tăng tối đa Qd trong những chỉ định lọc bỏ chất có TLPT nhỏ (K+, độc chất, v.v…)

20 of 34

TỐI ƯU VỀ MẶT CƠ CHẾ

Độ thanh thải ure không chỉ phụ thuộc K₀A mà còn tốc độ dòng máu.
Dòng máu quyết định bởi kích cỡ và vị trí catheter.

→ Không phải quả lọc nào có K₀A lớn (đắt tiền) thì lúc nào cũng tốt hơn

John T. Daurgidas. Handbook of Dialysis 5e.

21 of 34

TỐI ƯU VỀ BỆNH CẢNH

Thay đổi MAP và ICP trong IHD
So sánh thay đổi ICP trong IHD và CVVHDF
So sánh thay đổi ALTT trong IHD và CVVHDF

Davenport A. Semin Dial. 2009;22(2):165-168.
Davenport A. Hemodial Int. 2008;12(3):307-312.

22 of 34

TỐI ƯU VỀ BỆNH CẢNH

Nhiều khoa ICU không sẵn có IHD/PIRRT
Nhiều ĐV Thận nhân tạo không có điều kiện theo dõi bệnh nhân thở máy và/hoặc sốc

→ CRRT cho ngộ độc hoặc tăng K⁺ máu nặng.

→ Chỉnh liều Qd phù hợp Qb

Chaïbi K, Dreyfuss D, Gaudry S. Clin J Am Soc Nephrol. 2023;18(5):661-667.

23 of 34

TỐI ƯU VỀ CÂN BẰNG DỊCH

	CBD âm (N=4804)	CBD trung tính (N=5096)	CBD dương (N=8184)	P value
Dịch truyền trong vòng 24h nhập ICU, L	2,71	3,30	4,29	<0,001
CBD lúc 72h, L/ngày	-0,966	1,968	5,781	<0,001
CBD lúc 7 ngày, L/ngày	-1,775	1,862	7,218	<0,001
Tử vong nội viện, %	5,4	8,9	22,4	<0,001
Tử vong sau 1 năm, %	20,2	22	40,1	<0,001

24 of 34

TỐI ƯU VỀ CÂN BẰNG DỊCH

Murugan R, Kerti SJ, Chang CH, et al. JAMA Netw Open. 2019;2(6):e195418.

25 of 34

TỐI ƯU VỀ CÂN BẰNG DỊCH

26 of 34

TỐI ƯU VỀ CÂN BẰNG DỊCH

Bellamy MC. Br J Anaesth. 2006;97(6):755-757.
Murugan R, Bellomo R, Palevsky PM, Kellum JA. Nat Rev Nephrol. 2021;17(4):262-276.

27 of 34

LIỀU TRONG PIRRT

Bagshaw SM, Neyra JA, Tolwani AJ, Wald R. Clin J Am Soc Nephrol. 2023;18(5):647-660.

Lựa chọn phương thức cần được cá thể hoá
Nếu có rối loạn huyết động thì SLED (hằng ngày, thời gian dài hơn và những điều chỉnh khác) có nhiều triển vọng

Phương thức liên tục và ngắt quãng tương đương, tuỳ thuộc vào trung tâm
CRRT hoặc SLED được ưu tiên nếu bệnh nhân có tổn thương não và nguy cơ tăng ALNS

Các phương thức thay thế thận có tính bổ trợ cho nhau

28 of 34

LIỀU TRONG PIRRT

CV-SOFA Score
Thành tố	Điểm
MAP >70 mmHg	0
MAP <70 mmHg	1
Dopamine ≤5 hay dobutamine (liều bất kỳ)	2
Dopamine >5, epinephrine ≤ 0,1 hay norepinephrine ≤0,1	3
Dopamine >15, epinephrine >0,1 hay norepinephrine >0,1	4

Thay thế cho CRRT

Thay thế cho IHD

Chuyển tiếp

Levine Z, Vijayan A. Clin J Am Soc Nephrol. 2023;18(3):383-391.

29 of 34

LIỀU TRONG PIRRT

CRRT

Chỉ định khi bệnh nhân chưa ổn định huyết động cần điều trị thay thế thận liên tục 24 giờ

PIRRT

Chỉ định khi bệnh nhân tạm ổn định, không cần phải CRRT

IHD

Chỉ định khi bệnh nhân ổn định và có thể chuyển khỏi ICU

20-25 mL/kg/h

Trung gian giữa CRRT và IHD

spKt/V

1,2-1,4 x 3/tuần

30 of 34

LIỀU PIRRT THEO Kt/V

Kt/V

K

KoA

Thiết kế quả lọc

Diện tích bề mặt

Độ dày màng lọc

Số lỗ màng

Qb

Qd

t

V

CN

Giới

Nam: 60%

Nữ: 50%

Thể tích siêu lọc

31 of 34

LIỀU PIRRT THEO Kt/V

PIRRT đạt spKt/V 0,9 x 6/tuần tương ứng stdKt/V theo tuần là 3,5
K và V không đổi thì phải kéo dài t (6, 10, 12 tiếng)
Mức trung gian giữa IHD và CKRT

Diaz-Buxo JA, Loredo JP. Artif Organs. 2006;30(3):178-185.

32 of 34

LIỀU PIRRT THEO CRRT

Diaz-Buxo JA, Loredo JP. Artif Organs. 2006;30(3):178-185.

Tính tổng dịch trong 24 giờ nếu CRRT liều 20-25 mL/kg/h
Chia tổng dịch cho số giờ PIRRT
Ví dụ (BN 60 kg): 25 x 60 x 24 = 36 L/24 giờ
Chia tổng dịch cho số giờ PIRRT như bên dưới

10 tiếng

3,6 L/h

8 tiếng

4,5 L/h

12 tiếng

3 L/h

33 of 34

THAY VÌ MỘT CHỈ SỐ…

LIỀU TRONG KRT

Độ thanh thải/Phương thức

Cân bằng dịch

Cân bằng điện giải

Thời điểm bắt đầu/kết thúc

Quy trình/máy móc

Bệnh cảnh

Huyết động

34 of 34

Cảm ơn đã chú ý lắng nghe!