ECMO Ở BN SAU PHẪU THUẬT TIM – LỒNG NGỰC�Chỉ VA ?

BS. Nguyễn Tấn Hùng

BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG

​

ECLS Ở BN SAU PHẪU THUẬT TIM

2020 EACTS/ELSO/STS/AATS expert consensus on post-cardiotomy extracorporeal life support in adult patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2021 Jan 4;59(1):12-53

CHỈ ĐỊNH

2020 EACTS/ELSO/STS/AATS expert consensus on post-cardiotomy extracorporeal life support in adult patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2021 Jan 4;59(1):12-53

BIẾN CHỨNG SAU PT DO CPB/PT TIM

Momtrief M et al. Coronary artery bypass graft surgery complications: A review for emergency clinicians

​

GIẢM OXY HOÁ MÁU DO ALI ? 🡪 OxyRVAD

- Xquang phổi: chưa phát hiện bất thường

• Siêu phổi: A lines

- Compliance: bình thường

• SpO2: 90%, VT: 8 ml/kg, FiO2: 100%, PEEP: 8,
• Siêu âm tim: TAPSE 10, VTI LVOT 10

ECLS SAU PHẪU THUẬT TIM ?

VA ECMO

Và còn gì khác ?

The challenges of venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for postcardiotomy cardiogenic shock

TỔN THƯƠNG PHỔI SAU PHẪU THUẬT TIM

VIS = 130

TỔN THƯƠNG PHỔI SAU PHẪU THUẬT TIM MẠCH

- Nguyên nhân chính gây tàn tật và tử vong sau PT

- Tổn thương phổi cấp tính liên quan đến tỷ lệ tử vong tới 40%, và trong PT tim 🡪 80%

- Quản lý ALI 🡪 thông khí bảo vệ phổi

- VV ECMO là cứu cảnh trong giai đoạn nghiêm trọng của RL chức năng phổi

+ Chiếm tỉ lệ 0,5-1,5%

+ Tỉ lệ sống đến khi xuất viện: 12-64%

TỔN THƯƠNG PHỔI SAU PHẪU THUẬT TIM MẠCH

• Thời gian 2 tuần
• PPC: ít nhất 1 biến chứng phổi gồm xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, suy hô hấp, nhiễm khuẩn hô hấp, TKMP, co thắt phế quản hoặc viêm phổi do hít phải

+ 676 BN 🡪 373 BN có biểu hiện PPC (55%)

+ 190 (64%) BN không được thở máy trong PT bắc cầu

+ Yếu tố: Tuổi, Euroscore II, COPD, không có thông khí trong CPB trước, không có huy động phổi và chẹn thần kinh cơ..

​

YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TỈ LỆ

- Suy hô hấp là một biến chứng thường gặp sau PT tim và yếu tố độc lập nhưng rất ít báo cáo.

- Tỉ lệ 8,1% - 15,08% ở BN thay van tim tiến triển với ARDS

- Tỷ lệ tử vong: 29,7- 80%

- Tuổi > 60 tuổi

- EF giảm, suy thận

- Thời gian phẫu thuật kéo dài

• Tăng áp phổi trước phẫu thuật

Shawn Kan et al, Microvascular dysfunction following cardiopulmonary bypass plays a central role in postoperative organ dysfunction

Acute respiratory distress syndrome in the cardiothoracic patient: State of the art and use of veno-venous extracorporeal membrane oxygenation

TỔN THƯƠNG PHỔI CẤP SAU PHẪU THUẬT

Lin Chen et al. Postoperative remote lung injury and its impact on surgical outcome

​

CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG PHỔI SAU CPB

Kaplan’s Cardiac anesthesia 2025

CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG PHỔI SAU CPB

Shawn Kan et al, Microvascular dysfunction following cardiopulmonary bypass plays a central role in postoperative organ dysfunction

CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG PHỔI SAU PT

- Thiếu máu cục bộ và tái tưới máu

- Cytokin tiền viêm 🡪 kích hoạt các tế bào nội mô trong mạch phổi

- Tăng tính thấm hàng rào nội mô sau PT tim do tổn thương 🡪 viêm và tăng thoát mạch

- BCTT và Đại thực bào --> đi vào nhu mô phổi 🡪 tổn thương phế nang 🡪 dịch và protein 🡪 PN

- Tổn thương vi mạch phổi 🡪 Co thắt đm phế quản 🡪 giảm lưu lượng

- Viêm 🡪 tăng 🡪 phá vỡ hàng rào PN-mao mạch

- Protamine 🡪 co mạch phổi do giảm NO trong mạch máu phổi

Shawn Kan et al, Microvascular dysfunction following cardiopulmonary bypass plays a central role in postoperative organ dysfunction

TỔNG THƯƠNG PHỔI LIÊN QUAN CPB

Acute respiratory distress syndrome in the cardiothoracic patient: State of the art and use of veno-venous extracorporeal membrane oxygenation

NGUYÊN NHÂN

- Phù phổi sau phẫu thuật

- Xẹp phổi

- ARDS

- Viêm phổi

- Tràn dịch màng phổi

- Tăng áp phổi

Nguyên nhân khác:

• Truyền máu
• Protamin sulfat
• Phẫu thuật

Shawn Kan et al, Microvascular dysfunction following cardiopulmonary bypass plays a central role in postoperative organ dysfunction

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

• Dịch này không có hình dạng giống đờm có khí màu đỏ do phù phổi cấp do tim mà giống chất lỏng màu vàng giống huyết tương được thải ra ngoài với lượng rất lớn.
• Không thể thông khí phổi dù cài đặt tối ưu
• Rối loạn huyết động nặng đi kèm với tăng liều vận mạch
• Chức năng tim sau mổ cải thiện hoặc không xấu đi
• Hai dạng được mô tả trong tài liệu chuyên ngành:

+ Phù phổi không do tim (NCPE) liên quan đến cả 2 phổi

+ Phù phổi không do tim một bên (UPE)

​

Chapter 30. Pulmonay complications after cardiac surgery. oxford

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

Chapter 30. Pulmonay complications after cardiac surgery. oxford

PHÒNG TRÁNH

Chapter 30. Pulmonay complications after cardiac surgery. oxford

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ECLS

Acute respiratory distress syndrome in the cardiothoracic patient: State of the art and use of veno-venous extracorporeal membrane oxygenation

ARDS SAU PT TIM

• ARDS là biến chứng ít gặp với tỉ lệ 1,1% làm tăng tỉ lệ tử vong
• Ti lệ cao: 40,5% (20-80%)
• Các biện pháp:

+ Thông khí bảo vệ phổi

+ NO hoặc prostacyclin hít

+ nằm xấp

+ Lọc máu

+ VV ECMO

​

​

Toyama M et al. Unilateral pulmonary edema during aortic valve replacement through median sternotomy. Kyobu Geka. 2020;73(6):417–22.

PHÙ PHỔI DO TIM VÀ KHÔNG DO TIM

Toyama M et al. Unilateral pulmonary edema during aortic valve replacement through median sternotomy. Kyobu Geka. 2020;73(6):417–22.

PHÙ PHỔI

- Phù phổi không do tim

• Phù phổi do tim
• Phù phổi một hay 2 bên

Toyama M et al. Unilateral pulmonary edema during aortic valve replacement through median sternotomy. Kyobu Geka. 2020;73(6):417–22.

• Phù phổi thường gặp chủ yếu ở 2 bên phổi
• Phù phổi 1 bên gặp khoảng 2% chủ yếu liên quan đến van hai lá

• Yếu tố liên quan: COPD, ĐTĐ, Tăng CRP trước PT, CPB kéo dài và truyền máu trong phẫu thuật

PHÙ PHỔI 1 BÊN

• Phù phổi 1 bên

Toyama M et al. Unilateral pulmonary edema during aortic valve replacement through median sternotomy. Kyobu Geka. 2020;73(6):417–22.

UPE chiếm 2,1% CPE thường xảy ra phổi phải khác BPE

- Một bên:

+ Phù phổi một bên (UPE) sau PT tim ít xâm lấn (MICS) ngày càng phát triển 🡪 tỉ lệ mắc và tử vong cao

+ 19,9% - ECMO 1,95%�+ Thời gian CPB, CRP tăng trước PT

+ Vẫn gặp ở BN PT tim thông thương

PHÙ PHỔI 1 BÊN

• Nguyên nhân:

+UPE do tim là MR (hở van 2 lá) do xu hướng chảy về tĩnh mạch phổi trên bên phải

+ Sự khác biệt về dòng chảy kẽ trong phổi do các mạch bạch huyết bên phải có lỗ nhỏ hơn và khoảng cách đến ống ngực xa hơn so với mạch bạch huyết bên trái

• Tổn thương do thiếu máu cục bộ – tái tưới máu

+ Do thông khí một phổi 🡪 thiếu máu cục bộ do máu chảy ra khỏi PN không được thông khí

+ Tái tưới máu🡪 Chất viêm 🡪 tăng tính thấm vi mạch phổi + CPB

• Phản ứng viêm

Marco Lizwan et al. Severe re-expansion pulmonary edema after minimally invasive mitral valve surgery: A case report and review of the literature

​

PHÙ PHỔI 1 BÊN

• Chuyển CPB🡪 VV ECMO
• Tỉ lệ gặp phù phổi 1 bên là 2,7% (4/149)
• Tỉ lệ phù phổi 1 bên ở PT ít xâm lấn 1,6% - 25%

​

Hiroshi N et al Temporary venovenous extracorporeal membrane oxygenation after cardiopulmonary bypass in minimally invasive cardiac surgery via right minithoracotomy

​

PHÙ PHỔI SAU PHẪU THUẬT TIM

• Tỷ lệ tử vong cao
• Phù phổi sau tái nở phổi là biến chứng có thể gây thảm họa nếu không xử lý kịp thời
• Chưa có phương pháp điều trị dứt điểm
• Thường bao gồm: Thở oxy, thông khí nhận tạo
• VV ECMO là biện pháp cứu cánh và được sử dụng sớm giúp phục hồi chức năng cơ quan tố hơn

Hiroshi N et al Temporary venovenous extracorporeal membrane oxygenation after cardiopulmonary bypass in minimally invasive cardiac surgery via right minithoracotomy

​

XẸP PHỔI

- Xẹp phổi 🡪 giảm oxy hoá máu, giảm trao đổi khí

- 30-72% phim chụp xquang

- PT 🡪 phổi xẹp 🡪 tăng shunt trong phổi và giảm PaO2

- Yếu tố : cơ hoành, kiểm soát đau, bất động

- Điều trị:

+ Vật lý trị liệu

+ Thở máy không xâm nhập

+ HFNC

Pulmonary Complications of Cardiac Surgery 2020

Tổn thương phổi liên quan đến truyền máu

-

TRALI

- Điều trị hỗ trợ bằng liệu pháp oxy

- Thông khí nhân tạo bảo vệ phổi

- VV ECMO

- Máu:

+ Chỉ sản xuất FFP từ người hiến nam

+ Sàng lọc những người hiến có từng mang thai và đã từng truyền máu để tim kháng thể HLA

+ Cải thiện các xét nghiệm để phát hiện kháng thể tế bào bạch cầu

KẾT LUẬN

• Tỷ lệ tử vong cao ở các bệnh nhân có biến chứng sau phẫu thuật tim

​

• Tổn thương phổi có thể gặp do rất nhiều nguyên nhân và cần được quan tâm đúng mức

​

• Đánh giá nguyên nhân

​

• Tổn thương phổi là biến chứng có thể gây thảm họa nếu không xử lý kịp thời

​

• VV ECMO là biện pháp cứu cánh và được sử dụng sớm giúp phục hồi chức năng cơ quan đối với tổn thương phổi

CẢM ƠN THẦY CÔ VÀ ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP