Insulinização na Prática Clínica

Capacitação: Transição Segura e Eficaz de Insulinas: da NPH para

Análogos de Ação Prolongada (Glargina) no Cuidado ao Paciente

com Diabetes no âmbito da APS

Baseado nas Diretrizes SBD 2025, no Protocolo de Manejo da Diabetes Mellitus da

SES/DF e na Nota Técnica Conjunta nº 32/2026-DEPROS/SAPS/DAET/SAES/MS

​

Dra. Flávia Franca Melo – RTD da Endocrinologia

Dra. Eliziane Brandão Leite – RTD da Endocrinologia Colaboradora

​

Fevereiro/2026

Objetivos de Aprendizagem

Estratégias DM1 e DM2

Diferenciar abordagens terapêuticas específicas para cada tipo de diabetes

Vencer a Inércia Clínica

Identificar quando e como iniciar insulinização de forma oportuna

Algoritmos de Titulação

Dominar protocolos de ajuste de dose para controle glicêmico ideal

Situações Especiais

Manejo adequado em gestação e prevenção de hipoglicemia

O Objetivo: Mimetizar a Fisiologia Pancreática

Conceito Chave: Pensar como o Pâncreas

Secreção Basal (~50%): Supressão da produção hepática de glicose durante jejum e sono, mantendo níveis glicêmicos estáveis ao longo do dia.

Secreção Prandial (~50%): Cobertura da excursão glicêmica pós-refeição, controlando os picos de glicose após café, almoço e jantar.

Perfil Farmacológico das Insulinas

O gráfico ilustra a farmacocinética de diferentes tipos de insulina ao longo de 24 horas, demonstrando seus perfis de ação.

Fonte: Posicionamento Oficial SBD nº 01/2020 CONDUTA TERAPÊUTICA NO DIABETES TIPO 1: ALGORITMO SBD 2020 – Disponível em https://profissional.diabetes.org.br/wp- content/uploads/2021/06/Posicionamento_Oficial_Sbd_N012020v6_brLC.pdf�

Diabetes tipo 1

⚠️ RISCO DE CETOACIDOSE (CAD)

Diagnóstico de DM1 = Início Imediato de Insulina.

A prevenção da CAD depende da reposição urgente de insulina.

Protocolo Inicial

Cálculo da Dose Total Diária (DTD)*:

0.4 a 1.0 U/kg/dia

• Lua-de-mel: <0.5 U/kg/dia
• Pós CAD: 0,7 a 1,0 U/Kg/dia
• Lactentes: 0,2 a 0,4 U/Kg/dia
• Pré- puberes: 0,5 a 0,8 U/Kg/dia
• Puberdade/Infecção: 0,8 a 2,0U/kg

*Basal + Bolus

Distribuição da Dose

50% Basal (NPH ou Análogo de ação longa/

ultralonga)

50% Prandial (Dividido entre as refeições)

Exemplo: 60kg: DTD = 30 U (0,5UI/Kg/dia)

Basal: 15 U | Prandial: 15 U (5 U antes de cada refeição ou conforme contagem de CHO)

Diabetes tipo 2– Vencendo a Inércia Terapêutica

1

Hiperglicemia Grave

Glicose > 300 mg/dL aleatória ou > 250 mg/dL em jejum ou HbA1c > 10% ao diagnóstico

2

Sintomas Catabólicos

Perda de peso, poliúria, polidipsia

3

Falha ao tratamento

com drogas orais

HbA1c fora do alvo após 3-6 meses de dose máxima de antidiabéticos orais

4

Situações Especiais

Gestação, doença renal, infecções, internação

Estratégia Inicial (exceto nas situações especiais) : Manter anti-diabéticos orais + Iniciar Insulina Basal Noturna (Bedtime) 0,2UI/Kg ou 10UI

Quando iniciar a insulinização?

DM2 Passo 1: Iniciação e Titulação Basal

Início

Monitoramento

Ajuste

Insulina Bedtime

💡 Não estacione na dose inicial! A titulação deve continuar até atingir a meta de jejum.

Glicemia capilar (GC) em jejum 3x/sem

2UI a cada 3 dias se GC > 130mg/dL ou 4UI se > 180mg/dL.

Pacientes em uso de NPH: se a dose noturna for > 30UI ou > 0,5UI/Kg/dia, fracionar em 2 doses diárias (1/3 a 1/2 em jejum e ½ a 2/3 antes de dormir)

Se hipoglicemia, reduzir a basal em 4UI ou em 10%, o que for maior

​

DM2 Passo 2: Intensificação Terapêutica

Apenas insulina basal

GC de jejum controlada, mas HbA1c permanece elevada

Basal + Bolus 1x/dia: Basal Plus

Adicionar 1 injeção rápida/ultrarrápida antes da MAIOR refeição

Dose Inicial: 4 UI ou 10% da dose basal

Basal-Bolus (insulinização intensiva)

Evoluir para bolus em 2 ou 3 refeições, conforme necessidade. Exemplos:

• GC pré almoço ↑: adicionar insulina pradial pré café ou ↑ NPH da manhã.
• Glicemia pré-jantar ↑: adicionar insulina prandial pré- almoço ou acrescentar NPH antes do almoço.
• GC antes de dormir ↑: adicionar insulina prandial pré-Jantar.

​

Titulação: Aumentar 2 UI a cada 3 dias se pós-prandial fora da meta.

Atenção: Considerar suspender secretagogos (sulfonilureias) ao iniciar insulina prandial.

�Insulinas Humanas NPH Basal (bedtime)

Adaptado Karla Melo

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5

Adaptado Karla Melo

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�Insulinas Humanas NPH Basal

Adaptado Karla Melo

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5

�Insulinas Humanas NPH Basal + Regular 1x/dia (Basal Plus)

Adaptado Karla Melo

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�Insulinas Humanas NPH + Regular

Plenamente insulinizado

Adaptado Karla Melo

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�Insulina Glargina - Basal (bedtime)

Adaptado Karla Melo

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�Insulina Glargina - Basal (bedtime)

Adaptado Karla Melo

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5

�Insulina Glargina + insulina análoga rápida

Basal Plus

Adaptado Karla Melo

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5

�Insulina Glargina + insulina análoga rápida

Basal Bolus

Adaptado Karla Melo

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�Insulina Glargina + insulina regular

Basal Bolus

Individualização de Metas Glicêmicas

A definição de metas terapêuticas deve considerar múltiplos fatores individuais para otimizar benefícios e minimizar riscos.

1

Paciente Jovem

HbA1c < 7%, metas mais rigorosas, maior expectativa de vida

2

Comorbidades

HbA1c 7-8%, considerar complicações e polifarmácia

3

Idoso Frágil

HbA1c 8-8.5%, priorizar segurança e qualidade de vida

Metas glicêmicas

*Pessoa idosa saudável: expectativa de vida compatível com a média etária; sem limitações nas atividades diárias; sem comorbidades limitantes; força muscular preservada; sarcopenia mínima ou ausente; sem propensão à hipoglicemia; sem alterações cognitivas, sem doença cardiovascular; pessoa idosa comprometida/frágil: expectativa de vida reduzida; limitação funcional; limitações de autocuidado; força muscular reduzida; sarcopenia ou desnutrição; propensão à hipoglicemia; alterações cognitivas; risco de queda; pessoa idosa muito comprometida: expectativa de vida significativamente reduzida, câncer com metástases, cuidados paliativos, doença crônica irreversível grave, demência grave, paciente terminal.

Fonte:Pititto B, Dias M, Moura F, Lamounier R, Calliari S, Bertoluci M. Metas no tratamento do diabetes. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023). DOI: 10.29327/557753.2022-3, ISBN: 978-85-5722-906-8.�

Situação Especial: Diabetes Gestacional (DMG)

Segurança Farmacológica

• Metformina: atravessa a placenta. Uso controverso
• Insulina: Padrão-Ouro
• Permitidas (categoria A): NPH, Regular, Asparte, Lispro, Degludeca

Conduta: Iniciar insulina se > 30% das medições estiverem fora da meta. Dose inicial: 0.5 UI/kg/dia.

• Aferir glicemia capilar em jejum e 1 ou 2h após as principais refeições (4x/dia)

Metas Glicêmicas na Gestação

Horário

Meta (mg/dL)

Jejum

< 95

1h Pós-prandial

< 140

2h Pós-prandial

< 120

Escolha da Insulina: Humana vs. Análogos

Insulinas Basais

NPH vs. Glargina/Degludeca

Análogos de Longa Duração

• Menor variabilidade glicêmica
• Redução de hipoglicemia noturna
• Preferencial em idosos e alto risco de hipoglicemia

Insulinas Prandiais

Regular vs. Lispro/Asparte

Análogos Rápidos

• Aplicação mais conveniente (0-15 min antes)
• Melhor controle pós-prandial
• Menor risco de hipoglicemia tardia

Projeto Piloto de Migração de Insulinas Humanas para Insulinas Análogas (NPH para glargina)

Nota Técnica nº 22/2026-COPAFB/CGAFB/DAF/ SCTIE/MS

Critérios de Elegibilidade

Crianças e adolescentes com DM1

​

Idade entre 2 e 18 anos incompletos

Pessoas idosas

com DM1 ou DM2

​

*80 anos ou mais

Válido para pacientes que já usam NPH (migração) e pacientes novos (início de tratamento), mediante prescrição médica válida.

Projeto Piloto de Migração de Insulinas Humanas para Insulinas Análogas (NPH para glargina)

Orientações:

Pacientes atendidos com glargina pelo CEAF (alto custo): manter no CEAF

​

Pessoas com DM2 > 80 anos que

retiram glargina nas Policlínicas (protocolo

SES/DF): manter nas Policlínicas

No momento não haverá insulinas análogas de ação ultrarrápida na APS

Pessoas > 80 anos em uso de NPH ou com indicação de iniciar isulinoterapia: migrar ou iniciar tratamento com glargina na APS

Casos novos de DM1 com 2-18 anos:

• Iniciar glargina na APS
• Encaminhar ao CEAF para retirada da ultrarrápida

Como migrar?

Na transição dos pacientes em uso de NPH para glargina, recomenda-se:

• NPH bedtime: manter equivalência da dose (1:1) e horário de aplicação.
• NPH 2 ou + vezes ao dia: redução de 20% da dose para glargina.

Exemplo: paciente que usa NPH 20UI pela manhã e 10UI à noite (30UI total), deve migrar para glargina na dose de 24UI

​

​

​

​

Horário da aplicação: uma vez ao dia, sempre no mesmo horário, preferencialmente no horário correspondente à maior dose anterior de NPH.

​

Quantitativo de insumos por tipo de DM e situação clínca

Segurança: Prevenção e Manejo da Hipoglicemia

70

Alerta

mg/dL - Limiar de atenção

54

Clinicamente Significativa

mg/dL - Requer ação imediata

Tratamento Agudo - A Regra dos 15

01

Ingerir 15g de carboidratos simples (1 colher de mel / 150ml suco integral ou refrigerante comum / 3-4 balas mastigáveis )

02

Aguardar 15 minutos

03

Reavaliar glicemia. Se < 70 mg/dL, repetir o ciclo

Ajuste de Dose Pós-Hipoglicemia

Redução Imediata

Reduzir a dose relacionada ao evento em 4 UI ou 10-20%

Hipoglicemia Noturna Recorrente

Trocar NPH por glargina ou glargina por degludeca

A prevenção de hipoglicemias recorrentes requer ajustes proativos no esquema terapêutico, priorizando insulinas com perfil farmacocinético mais estável e previsível.

Segurança do paciente na APS: uso adequado da insulina basal

A prescrição de dose excessiva de insulina basal é causa frequente de hipoglicemia.

​

​

​

Critérios de alerta para excesso de insulina basal

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Fonte: Stewart-Lynch et al adaptado (2024)

Resumo Prático: Titulação e Segurança

DM2 Titulação

• Não espere 3 meses!
• Aumentar 2 UI a cada 3 dias se jejum > 130
• Intensificar para prandial se HbA1c alta com jejum normal

Segurança

• Individualizar metas (idosos vs. jovens)
• Preferir análogos para reduzir hipoglicemia
• Gestantes: Alvos rígidos (Jejum < 95)

Vencendo a Inércia Clínica

A inércia clínica é o maior inimigo do controle glicêmico

Reconheça os Sinais

HbA1c persistentemente elevada, hesitação em intensificar tratamento, espera prolongada entre ajustes

Aja Proativamente

Titule regularmente, não espere consultas de retorno, empodere o paciente para autoajuste

Comunique Claramente

Explique benefícios da insulina, desmistifique medos, estabeleça metas realistas

Mensagens Finais

Insulina não é falha, é evolução terapêutica

A necessidade de insulina reflete a progressão natural do diabetes, não inadequação do paciente ou médico

Titulação progresiva previne complicações

Cada dia de hiperglicemia aumenta risco cardiovascular e microvascular - ajuste sem demora

Segurança primeiro, sempre

Metas individualizadas e prevenção de hipoglicemia garantem sustentabilidade do tratamento