1 of 36

Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh giang mai

2 of 36

Các xoắn khuẩn gây bệnh

(Syphilis)

Treponema pallidum

(Pian)

Treponema pertenue

(Bejel – endemic syphilis)

Treponema endemicum

(Pinta)

Treponema carateum

3 of 36

Chẩn đoán giang mai

  • Phải kết hợp với lâm sàng
    • Khám lâm sàng
    • Tiền sử QHTD và các yếu tố nguy cơ
    • Các bệnh kèm theo

​

4 of 36

Các xét nghiệm chẩn đoán giang mai

  • Kính hiển vi nền đen và nhuộm Fontana - Tribondeau
    • Có giá trị trên các thương tổn giang mai I và giang mai II
    • Độ nhạy giảm khi thương tổn thoái triển và khi dùng các thuốc
  • Xét nghiệm huyết thanh
    • XN không đặc hiệu (RPR, VDRL)
    • XN đặc hiệu (TPPA, FTA-abs)

5 of 36

Xét nghiệm trực tiếp

  • GMI, GMII, bẩm sinh sớm
  • Thương tổn ở miệng: dễ nhầm với các xoắn khuẩn ký sinh

​

6 of 36

Xét nghiệm trực tiếp

  • Xoắn khuẩn (+) và XN huyết thanh (+): hầu hết các trường hợp
  • Xoắn khuẩn (+) và XN huyết thanh (-)
    • Không phải giang mai: thương tổn ở miệng
    • Đầu giai đoạn I (tiền huyết thanh) => làm lại XN huyết thanh sau 2 tuần
    • Giang mai / HIV (+)
    • Giang mai II có nồng độ kháng thể rất cao => XN không đặc hiệu âm tính (prozone phenomenon)

​

7 of 36

Xét nghiệm trực tiếp

  • Một vết loét sinh dục + XN trực tiếp âm tính => chưa loại trừ bệnh giang mai
  • Âm tính giả:
    • Số lượng xoắn khuẩn ít (cuối GMI)
    • Bệnh nhân đã dùng kháng sinh
    • Bệnh nhân đã dùng thuốc bôi tại chỗ

=> Làm XN huyết thanh, nếu âm tính làm lại sau 2 tuần, 4 tuần, 3 tháng. Nếu sau 3 tháng vẫn âm tính => loại trừ giang mai, không cần theo dõi tiếp

​

8 of 36

Các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán giang mai

  • XN không đặc hiệu
    • VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
    • RPR (Rapid Plasma Reagin)
    • TRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test)
    • USR (Unheated Serum Reagin)

​

  • XN đặc hiệu
    • TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay)
    • TPPA (Treponema Pallidum Particle Agglutination)
    • ELISA Syphilis
    • FTA-abs (Florescent Treponemal Antibody -Absorbed)

9 of 36

10 of 36

Các xét nghiệm không đặc hiệu

  • VDRL – nhược điểm
    • Kỹ thuật phức tạp
    • Phải xử lý huyết thanh ở 560C – 30 phút
    • Không làm được XN bằng huyết tương

​

Thường dùng XN RPR

11 of 36

12 of 36

Các xét nghiệm không đặc hiệu

  • Phát hiện kháng thể IgM & IgG kháng lại kháng nguyên cardiolipin-lecithin-cholesterol
  • Một XN không đặc hiệu không đủ để khẳng định bệnh giang mai, cần phải kết hợp với các XN khác (XN trực tiếp, XN đặc hiệu, lâm sàng)

13 of 36

Các xét nghiệm không đặc hiệu

  • Dương tính:
    • Hiện mắc giang mai
    • Tiền sử mắc giang mai
    • Dương tính giả:
      • Nhiễm virus cấp tính
      • Sốt rét
      • Sau tiêm chủng
      • Có thai
      • Bệnh hệ thống
      • Nhiễm độc
      • Tiêm chích ma tuý …

​

14 of 36

Các xét nghiệm không đặc hiệu

  • Âm tính:
    • Không mắc bệnh giang mai
    • Giang mai đã điều trị khỏi
    • Âm tính giả:
      • Giai đoạn đầu GMI hoặc 1 số trường hợp GM muộn
      • Hiện tượng trước vùng phát hiện (Prozone phenomenon)

​

15 of 36

Prozone phenomenon

  • Hiện tượng âm tính giả do nồng độ kháng thể rất cao ngăn cản sự hình thành mạng lưới phức hợp KN-KT
  • Chiếm tỷ lệ 3-5% GMII

16 of 36

Prozone phenomenon�Cách khắc phục

  • Xét nghiệm: đối với các mẫu bệnh phẩm nghi ngờ => làm bằng huyết thanh pha loãng
  • Lâm sàng: biểu hiện lâm sàng GMII rõ nhưng RPR âm tính => chỉ định làm XN định lượng

Âm tính

Dương tính yếu

Dương tính mạnh

Âm tính

17 of 36

Các xét nghiệm không đặc hiệu�Ưu điểm

  • Nhanh và rẻ
  • Dễ thực hiện
  • Có thể định lượng (xác định hiệu giá kháng thể) để
    • Theo dõi điều trị
    • Xác định tái phát

​

18 of 36

Hiệu giá là gì?

  • Hiệu giá càng cao nghĩa là nồng độ kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân càng cao
  • Thực hiện phản ứng với huyết thanh được pha loãng 1/2 cho đến khi phản ứng âm tính
  • Các hiệu giá liền kề nhau (1:2, 1:4, 1:8,...) là 1 lần pha loãng, hay còn gọi là hiệu giá tăng gấp 2
  • Nếu hiệu giá tăng lên 2 lần thì không có ý nghĩa vì nằm trong sai số cho phép của xét nghiệm
  • Hiệu giá tăng lên 4 lần => có ý nghĩa

19 of 36

Sử dụng XN không đặc hiệu

  • Sàng lọc
  • Chẩn đoán bệnh nhân
    • Dương tính ở 50% BN giang mai I
    • Dương tính ~100% ở BN giang mai II
    • GM muộn: có thể (-)
  • Theo dõi điều trị: hiệu giá giảm dần nếu điều trị thành công

20 of 36

Xét nghiệm đặc hiệu

  • Đặc hiệu cho T. pallidum
  • Phát hiện kháng thể IgM & IgG kháng lại kháng nguyên T. pallidum bằng kỹ thuật ngưng kết (TPHA & TPPA) hoặc miễn dịch huỳnh quang (FTA-abs)
  • Vẫn dương tính sau điều trị đúng
  • Độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn XN không đặc hiệu
  • Đắt tiền và tốn thời gian hơn các xét nghiệm không đặc hiệu

21 of 36

FTA-abs

Dương tính

Âm tính

22 of 36

FTA-abs

23 of 36

TPHA

24 of 36

TPHA và TPPA

TPHA

TPPA

25 of 36

Sử dụng XN đặc hiệu

  • Khẳng định sau khi XN không đặc hiệu dương tính
  • Sàng lọc trong truyền máu
  • Chẩn đoán bệnh nhân giang mai III khi XN không đặc hiệu (-)
  • Không sử dụng để theo dõi điều trị hoặc đánh giá tái nhiễm

26 of 36

Các xét nghiệm khác chẩn đoán giang mai

  • Multiplex PCR: chưa được ứng dụng rộng rãi
  • ELISA
    • Là xét nghiệm đặc hiệu
    • Phát hiện IgG hoặc IgM
      • Ở người lớn, tìm IgM không có ưu điểm gì
      • IgM có giá trị trong chẩn đoán giang mai bẩm sinh, có độ đặc hiệu rất cao nhưng độ nhạy thấp

27 of 36

Một số lưu ý

  • Luôn phải dùng XN đặc hiệu để khẳng định
    • Nếu kết quả không rõ ràng, làm lại băng 1 XN đặc hiệu khác (ELISA??)
  • Làm xét nghiệm không đặc hiệu (RPR) định lượng trước khi tiến hành điều trị để làm cơ sở theo dõi điều trị
  • Nếu lâm sàng nghi ngờ mà XN âm tính => làm lại xét nghiệm sau 2 tuần – 4 tuần

28 of 36

  • Xét nghiệm không đặc hiệu có thể âm tính ở đầu giai đoạn I hoặc ở giai đoạn muộn => làm lại bằng các xét nghiệm đặc hiệu
  • Hiện tượng trước ngưỡng phát hiện (Prozone phenomenon) => pha loãng huyết thanh và làm lại xét nghiệm
  • “Sẹo huyết thanh”: phản ứng huyết thanh dương tính ở mức độ thấp tồn tại lâu dài

Một số lưu ý

29 of 36

  • Sàng lọc bằng XN không đặc hiệu – khẳng định bằng XN đặc hiệu (Mỹ, Pháp, Bỉ)
    • Ưu điểm: rẻ tiền, phát hiện đúng những bệnh nhân còn hoạt tính
    • Nhược điểm: bỏ sót 1 số trường hợp GMI (giai đoạn đầu), GMII (prozone), GM muộn, hoặc GM/HIV

Các chiến lược phát hiện GM

30 of 36

31 of 36

  • Sàng lọc bằng XN đặc hiệu – khẳng định bằng XN không đặc hiệu (Đức, Hà Lan)
    • Ưu điểm: phát hiện đặc BN ở tất cả các giai đoạn, đặc biệt là giai đoạn muộn, GM II có nồng độ kháng thể cao
    • Nhược điểm: tốn kém, tỷ lệ dương tính giả cao (20 – 30%)

Các chiến lược phát hiện GM

32 of 36

33 of 36

- giang mai chưa điều trị

- giang mai được điều trị muộn

- phản ứng RPR dương tính giả

- giang mai mới giai đoạn đầu

- giang mai đã điều trị khỏi

- giang mai II nồng độ kháng thể cao (prozone)

- không bị nhiễm

- phát hiện sớm và đã điều trị khỏi

- giang mai mớinhiễm (< 3 tuần)

- giang mai ở

người suy giảm miễn dịch

TPPA dương

TPPA âm

TPPA dương

TPPA âm

RPR dương

RPR âm

34 of 36

Test nhanh???

35 of 36

Theo dõi sau điều trị

  • So sánh hiệu giá kháng thể với thời điểm bắt đầu điều trị
  • Giang mai I và giang mai II
    • Khám lâm sàng sau 2 tuần và 4 tuần để đảm bảo các triệu chứng lâm sàng đã lành
    • Làm lại xét nghiệm không đặc hiệu sau 6 và 12 tháng
    • Hiệu giá phải giảm 4 lần trong vòng 6 tháng sau điều trị
  • Giang mai kín
    • Làm lại xét nghiệm không đặc hiệu sau 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng và 24 tháng sau điều trị
    • Hiệu giá phải giảm 4 lần trong vòng 12 - 24 tháng sau điều trị
  • XN HIV cho tất cả các bệnh nhân giang mai

36 of 36

Điều trị thất bại

​

  • Định nghĩa:
    • Hiệu giá kháng thể của XN không đặc hiệu không giảm 4 lần trong khoảng thời gian quy định
      • Rất khó phân biệt với hiện tượng tái nhiễm
      • Một số trường hợp “sẹo huyết thanh” (>1:16) có thể nhầm với thất bại trong điều trị
  • Xử trí trong trường hợp điều trị thất bại:
    • Xét nghiệm dịch não tuỷ để loại trừ GM thần kinh
    • Điều trị lại
    • Theo dõi hiệu giá kháng thể lâu dài