Хирургическое лечение осложнений увеита на фоне псориатического артрита. Клинические случаи

Авторы: Сафонова О.В., Коваленко Е.Г.

Екатеринбургский центр МНТК «Микрохиругия глаза»

Актуальность

Псориатический артрит — хроническое воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, связанное с псориазом, которое чаще всего проявляется периферическим артритом, дактилитом, энтезитом и спондилитом [1].

Частота встречаемости увеита среди пациентов составляет 7%, половина из них - носители HLA-B27 антигена.

Заболевание чаще двустороннее, с развитием витреита, катаракты и глаукомы [2].

​

Ювенильный псориатический артрит — хроническое воспалительное заболевание периферических суставов, суставов позвоночника и энтезисов, которое возникает у 10–25 % больных псориазом [3]. Встречается у 18,8% детей младшей возрастной группы и у 8,8% детей старшей возрастной группы.

При ЮПСа чаще развивается двусторонний, хронический передний и /или промежуточный увеит с тяжелым течением [4].

1. Singh JA, Guyatt G, Ogdie A, et al. Special Article: 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2019 Jan;71(1):5-32. doi: 10.1002/art.40726. Epub 2018 Nov 30. PMID: 30499246; PMCID: PMC8218333.
2. Rosenbaum JT. Uveitis in spondyloarthritis including psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis, and inflammatory bowel disease. Clin Rheumatol. 2015 Jun;34(6):999-1002. doi: 10.1007/s10067-015-2960-8. Epub 2015 May 8. PMID: 25953065.
3. Chebysheva S.N., Geppe N.A., Korsunskaya I.M., et al. Features of the onset of juvenile psoriatic arthritis. Rossiyskiy Vestnik Perinatologii i Pediatrii (Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics). 2024;69(3):94-100. (In Russ.)
4. Salek SS, Pradeep A, Guly C, Ramanan AV, Rosenbaum JT. Uveitis and Juvenile Psoriatic Arthritis or Psoriasis. Am J Ophthalmol. 2018 Jan;185:68-74. doi: 10.1016j.ajo.2017.10.018. Epub 2017 Oct 31. PMID: 29101009; PMCID: PMC5819354./

Клинический пример 1. Пациент С., 21год.

Диагноз: Рецидивирующий передний увеит (с 2020г.), медикаментозная ремиссия, лентовидная дегенерация роговицы, осложнённая катаракта, заращение зрачка, экссудативная мембрана, частичный бомбаж радужки, циклитические мембраны, помутнение стекловидного тела, макулярный отёк левого глаза.

Сопутствующий диагноз: Псориаз (с 11 лет). Псориатическая артропатия, с дебютом в детском возрасте (с 15 лет), периферический артрит, R-1, активность 1 степени, с поражением глаз. HLA B27+

Базисная терапия: метотрексат 17,5 мг/нед., преднизолон 5 мг/сут., адалимумаб.

Операции на левом глазу:

15.04.2025г. разделение синехий + Ф + ИОЛ (MА60AC 22,5Д) + частичная витрэктомия + заведение оптики ИОЛ за задний капсулорексис + СХВ триамцинолона ацетонида 4мг.

22.08.2025г.: СХВ триамцинолона ацетонида 4мг. по поводу рецидива макулярного отёка

Динамика состояния макулярной области

При поступлении:

VOS = 0,02 н/к

Pi = 11 мм рт.ст. (Pi OD 23!)

Заращение зрачка, бомбаж радужки, экссудативная мембрана, циклитические мембраны

1 сутки:

VOS = 0,25 sph -1,0 cyl -2,0 ax 165 = 0,5

Pi = 10 мм рт.ст.

В динамике - уменьшение дистанции от роговицы до ИОЛ, формирование локальных синехий в области зрачка, бомбаж отсутствует

Через 4 месяца:

VOS = 0,1 sph -2,75 cyl -2,0 ax 165 = 0,5

Pi = 13 мм рт.ст.

Местно: дексаметазон 0,1% 4 раза в день, НПВП 2 раза в день

Назначена явка через 1 месяц

Диагноз: Двусторонний рецидивирующий передний увеит (с 2016г.), медикаментозная ремиссия, осложнённая катаракта, заращение зрачка, экссудативная мембрана, помутнение стекловидного тела, макулярный отёк, офтальмогипертензия (м). Центральная экссудативная отслойка сетчатки (на правом глазу).

Сопутствующий диагноз: Псориатический спондилоартрит (с 2014г.), двусторонний сакроилеит, артрит голеностопного сустава. HLA B27+

Базисная терапия: метотрексат 25 мг/нед., преднизолон 10 мг/сут.

В связи с двусторонним макулярным отёком рекомендовано усиление системной терапии, к лечению назначен голимумаб.

Операции на правом глазу:

21.05.2024г. - разделение синехий + Ф + ИОЛ (MN60AC 25,5Д) + частичная витрэктомия + заведение оптики ИОЛ за задний капсулорексис + СХВ триамцинолона ацетонида 4мг; 23.08., 26.11.2024г. - СХВ триамцинолона ацетонида 4мг; 25.03.2025г. – ИВВ Озурдекс

Динамика состояния макулярной области

При поступлении:

VOD = 0,02 н/к

Pi = 16 мм рт.ст. (м)

Заращение зрачка,

экссудативная мембрана

Через 12 месяцев:

VOD = 0,45 sph -0,5 cyl -0,5 ax 180 = 0,6

Pi = 15 мм рт.ст. (б/м)

ИОЛ в правильном положении,

зрачок свободен от синехий

Проведена хирургия осложнённой катаракты на левом глазу

(через 12 мес. МКОЗ составила 0,7 Pi 16 мм рт.ст.)

В течение 12 месяцев после операции рецидивов увеита не было.

Клинический пример 2. Пациент Б., 46 лет.

Клинический пример 3. Пациентка Ч., 69 лет.

Диагноз: Рецидивирующий передний увеит (с 2020г.), ремиссия, осложнённая катаракта, заращение зрачка, экссудативная мембрана, помутнение стекловидного тела обоих глаз, рубеоз, бомбаж радужки, вторичная некомпенсированная (л+м) глаукома левого глаза. Левосторонняя гемианопсия.

​

Сопутствующая патология: Псориаз (с 2014г.). Псориатический артрит, HLA B27+

Базисная терапия: метотрексат 15 мг/нед. ОНМК в 2020,2021г.

​

Операции на левом глазу:

20.08.2022г. лазерная иридотомия

30.08.2022г. разделение синехий + Ф + ИОЛ (US60MP 22,0Д) + частичная витрэктомия + заведение оптики ИОЛ за задний капсулорексис + реконструкция передней камеры + трабекулотомия + ИВВ ИА

Динамика состояния макулярной области

При поступлении:

VOS = 0,02 sph -18,0 = 0,05

Pi = 40 мм рт.ст. (м)

Заращение зрачка,

экссудативная мембрана, бомбаж, передние синехии, закрытие УПК

Через 3 года:

VOS = 0,08 sph -3,0 cyl -1,0 ax 180⁰ = 0,8

Pi = 9 мм рт.ст. (б/м)

ИОЛ в правильном положении,

зрачок свободен от синехий

В 2023г. - увеит на правом глазу, на фоне ремиссии проведена хирургия осложнённой катаракты (МКОЗ OD 0,85 Pi =9 (б/м). К базисной терапии назначен лефлуномид. В течение 3 лет после операции на левом глазу и в течение 2 лет после операции на правом - рецидивов увеита не было.

• Увеит на фоне псориатического артрита может сопровождаться тяжёлыми осложнениями (катаракта, спаечный процесс в переднем сегменте глаза, помутнения стекловидного тела, макулярный отёк, отслойка сетчатки и т.д.).

​

• При дебюте системного заболевания в детском возрасте глазные проявления более тяжёлые. Наличие циклитических мембран, исходный предоперационный пониженный тонус глазного яблока имеют менее благоприятный прогноз в отношении восстановления зрительных функций и анатомических показателей.

​

• Своевременное назначение базисной и местной терапии, хирургическое лечение и локальное введение пролонгированных стероидных препаратов позволяют достигнуть хороших анатомических и функциональных результатов.

БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ!