Диференційна діагностика анемій �Фахова школа 2026

Ніколаєнко-Камишова

Тетяна Петрівна

Нормальний гемопоез

• залізо+еритропоетин

= еритрон

​

• Пул заліза апоптозні еритроцити (2/3)
• всмоктування в 12ой та тонкому кишковику
• Еритропоетин

Виробляється на гіпоксію

(нирки, легені, печінка )

​

• Кістково-мозгові резерви

“червоний” кістковий мозок

​

​

​

Анемія –� синдром,�що розвивається внаслідок захворювання та при його лікуванні

• Проблеми

Взаємодія закладів надання первинної та вторинної/третинної мед. допомоги з визначенням маршрутизації та обсягу лікувально-діагностичних заходів

Щороку оцінка на предмет ризику розвитку ЗДА з записом в мед документації.

Настороженість - тенденція до зниження Hb в динаміці спостереження

​

бо можлива

• Недооцінка важкості стану пацієнта
• Необхідність уточнення коморбідності, як обтяжуючого фактору
• Встановлення наявності залізодефіциту, як значущого компоненту при наявності анемічного синдрому ( у онкологічних хворих при наявності анемії – 30-60% бракує заліза)

Рівень гемоглобіну – фактор прогнозу, але найбільш вагомий – стан гіпоксії

Гематологічні синдроми

Комплексна оцінка клінічного стану + лабораторні показники

Комплексна оцінка ЗАК + мієлограма + б/х =

інші спеціальні дослідження

Оцінка прогнозу і можливості лікування , профілактики ускладнень

​

Причини виникнення анемії

• Неповноцінне харчування.
• Мальабсорбція, мальтгестія

порушення всмоктування заліза при захворюваннях ШКТ

​

• порушення вироблення еритроцитів

(хронічні інфекції, патологія нирок, ендокринної системи,неоплазії);

​

• передчасне руйнування еритроцитів при імунних порушеннях (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит та ін.);

​

• кровотеча (гостра або хронічна);
• опіки;
• отруєння хімічними речовинами окисної дії;
• прийом ліків (пеніциліну, тиклопідину, хініну та ін.).

​

​

Видиборець С.В. Метаболізм заліза і залізодефіцитні стани: монографія. - Boston: Published by Primedia eLaunch. 2022. 267 p,– Бібліогр.: с.264-267.

​

​

​

DM.UA.Ferinject.24.10.01

�ПО РІВНЮ ГЕМОГЛОБІНУ ВИЗНАЧАЮТЬ

Три ступені важкості анемії

​

• легка 90-119 г/л
• (у вагітних 100 - 90 г/л)
• Средньої важкості 70 - 90 г/л
• Тяжка < 70 г/л

​

Анемія – проблема …

• Бессимптомна – спостереження ?
• Бессимптомна+коморбідність –

Оцінка резерву з урахуванням поняття «користь-ризик»

Особлива увага – кровоточивість, ХНН, астенія

↓

• Клінічні прояви+ урахування швидкості зниження Нв (Гемічна гіпоксія)

Визначити цілі терапії

1. Чого домогаємося
2. Оцінити уподобання пацієнта
3. Урахування супутніх медичних проблем
4. Ціна питання

Пропонувати лікування тим ,

1. у кого очікується поліпшення якості життя і толерантності до напруги

2. Якщо нез'ясована користь – провести пробне лікування – 1.

Natiоnal Compreten Cancer Network, 2012

​

Ускладнення анемії

При тривалому зниженні показників гемоглобіну збільшується навантаження на серце, легені, печінку, нирки та інші органи, порушується обмін речовин, накопичуються токсини (ендотоксикоз),

розвиваються склеротичні і рубцеві процеси в органах.

На тлі тривалої анемії середнього та важкого ступеня можуть розвиватися анемія хронічного захворювання з:

• Серцевою та дихальною недостатністю
• Ураженням нирок і печінки
• Зниженням імунітету
• Анемія призводить до ускладненого перебігу вже наявних хронічних захворювань серця і легенів

(бронхіальної астми, ІХС, ішемії головного мозку)

і може стати причиною розвитку небезпечних ускладнень -

інфаркт міокарду, інсульт.

• Під час вагітності низький рівень гемоглобіну -

передчасні пологи і затримки росту плода.

• У дітей - затримка фізичного та інтелектуального розвитку.

​

Видиборець С.В. Метаболізм заліза і залізодефіцитні стани: монографія. - Boston: Published by Primedia eLaunch. 2022. 267 p,– Бібліогр.: с.264-267.

​

​

DM.UA.Ferinject.24.10.01

В Україні

при реформуванні системи охорони здоров’я, Розроблені медичні стандарти, клінічні і локальні протоколи надання медичної допомоги, що базуються на даних доказової медицини -

- «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Залізодефіцитна анемія», затверджено Наказом МОЗ України від 02.11.2015 р. № 709 та клінічна настанова «Залізодефіцитна анемія, Адаптована клінічна настанова,заснована на доказах (2015)» -регламентують питання діагностики і лікування ЗДА.

- Настанови на засадах доказової медицини.створені

DUODECIM Medical Publications, Ltd

​

на 100 тис. населення Розповсюдженість ЗДА 1164 дорослі- 610, діти - 3598 .

захворюваність - 160 дорослі, діти 1480

рівень захворюваності особливо високий серед дітей та жінок фертильного віку.

Статистичний комітет МОЗ України 2020

​

DM.UA.Ferinject.24.10.01

Анемії – ідіопатичні, симптоматичні � найбільш розповсюджена патологія системи кровоутворення�

1. Визначення наявності анемії

Загальний аналіз крові при зниженні рівня Hb

<120 г/л у жінок фертильного віку

<110 г/л у вагітних

<130 г/л у чоловіків

​

2. Уточнення етіології + Загальний аналіз крові

Оцінка еритроцитарних індексів MCV (80), MCH- (27-32), MCHC (320—360 г/л) ретикулоцити

3. Біохімичні критерії

• рівень заліза чол. 11-28 жін. 6,6-26 ммоль/л

феритину чол. 20-250, жін – 10-120 мкг/л, При хронічних захворюваннях до 500

4 . маркерів запалення СРБ

5. вітамінів, еритропоетину,

6. гемолітичні тести (білірубін, тест Кумбса).

​

​

​

​

Класифікація анемій�

I. СПРАВЖНІ АНЕМІЇ (абсолютне зменшення маси циркулюючих еритроцитів)

• А. Зменшення продукції еритроцитів
• Набуті
• a. Патологія стовбурових клітин

1) апластичесна анемія (дія медикаментів, хімічних агентів, вірусів, ідіопатична); 2) анемія при лейкеміях , МДС, ;

3) зумовлена інфільтрацією кісткового мозку метастазами пухлини; 4) після хіміотерапії.

​

• b. Дефекти еритроїдних попередників
• 1) червоноклітинна аплазія;
• 2) ендокринні захворювання;
• 3) надбана сидеробластна анемія.

​

С. Функціональні порушення еритроїдних попередників, зумовлені дефектами харчування

• 1) мегалобластні анемії (дефіцит віт В12, фолієвої кислоти, медикаментозно індукованої В12);
• 2) залізодефіцитна анемія;
• 3) анемії, зумовлені іншими нутритивними дефектами (дефіцити віт В1, В2, В6, А, Е, С, протеіну, міді, цинку);
• 4) анемія хронічних захворювань та запалення;
• 5) анемія при порушенні функції нирок;
• 6) анемії, викликані дією токсичних агентів;
• 7) анемії, зумовлені антитілами до еритропоетину.

Класифікація анемій�

• Спадкові
• a. Спадкові дефекти стовбурової кровотворної клетини

1) анемія Фанконі;

2) синдром Швахмана;

3) дискератоз.

​

• b. Спадкові дефекти еритроїдних попередників
• 1) синдром Даймона-Блекфана;
• 2) спадкові дизеритропоетичні синдроми.

​

• с. функціональні дефекти еритроїдних та інш. попередників
• 1) мегалобластні анемії

(селективна мальабсорбція віт В12, дефіцит внутрішнього фактору, транскобаламіну II, метилмалоновая ацидурія, гомоцистеїнурія, дефекты метаболізму фолатів);

• 2) дефекти пуринового іпіримідинового метаболізму

(оротова ацидурія, синдром Lesch-Nyhan);

• 3) порушення метаболізму заліза

(атрансферинемія, мутація дивалентного металлотранспор-теру);

• 4) сидеробластна анемия.

​

Класифікація анемій�

Анемії, зумовлені посиленою деструкцією еритроцитів (гемолітичні)

• Надбані
• a. Механічне руйнування еритроцитів
• 1) маршева гемоглобінурія, руйнування еритроцитів протезами клапанів серця;
• 2) мікроангіопатичні анемії (ДВЗ, тромботична тромбоцитопенічна пурпура, васкуліти);
• 3) анемія, зумовлена руйнуванням еритроцитів паразитами та мікроорганізмами
• (малярія, бартанеліоз, бабезіоз).
• b. Імунні гемолітичні анемії
• 1) зумовлені неповними антитілами;
• 2) зумовлені антитілами-гемолізинами;
• 3) зумовлені наявністю полных холодових антитіл (холодова ге-маглютинінова хвороба, пароксизмальна холодова гемоглобінурія, кріо-глобулінемія);

​

• 4) трансфузійні реакції (несумісність донора та реципієнта за антигенам АВО, Резус .)

​

• c. Гіперспленізм
• d. Пошкодження еритроцитів хімічними агентами
• 1) миш,як, свинець, хлорати, кислоти;
• 2) Покусы змій, павуків

​

• e. Пошкодження еритроцитів дією фізичних факторів - гіпертермія; радіація.

​

​

Спадкові гемолітичні анемії

​

a. Дефекти мембрани еритроцитів

• порушення

1) цитоскелету (сфероцитоз, еліптоцитоз);

2) мембрани ліпідів еритроциту

(акантоцитоз, стоматоцитоз, абеталипопротеинемия);

​

b. Гемолітичні анемії з дефектами ензимів еритроцитів

• 1) дефіцит глюкозо-6-дегідрогенази;
• 2) дефіцит активності піруваткинази.

​

c. Гемоглобінопатії

• 1) серповидноклітинна анемія;
• 2) носійство нестабільних гемоглобінів;
• 3) таласемії.
• 4) Порфірії

​

• £ Постгеморагічена анемія

​

II. Відносні анемії (гіперплазмія)�

• 1. Макроглобулінемія.
• 2. Анемія вагітних .
• 3. Анемія атлетів.
• 4. Анемія космонавтів.

​

классификація анемій �Воробйова А.І., Ідельсона Й.Н., �патогенетична

Основні групи («блоки») анемій:

• 1.Гостра постгеморагічна.
• 2. Залізодефіцитні.
• 3. Анемії, пов,язані з порушенням синтезу чи утилізації порфиринів.
• 4. Анемії, пов,язані з порушенням синтезу ДНК та РНК (мегалобластні).
• 5. Гемолітичні анемії.
• 6. Анемії, пов,язані з порушенням проліферації у кісткового мозку.

​

Шляхи надходження заліза в організм

Залізо в організмі не синтезується

(пул зруйнованих еритроцитів) +

із продуктами харчування: гемове та негемове.

Гемове залізо легко всмоктується, походить з гемоглобіну та міоглобіну

(м’ясо, птиця, риба),

негемове - рослинне походження, всмоктується складно,

оскільки фітати, оксалати, поліфеноли, таніни рослин погіршують його абсорбцію.

Залізодефіцит-

найпоширеніший нутритивний дефіцит у світі ≈30% населення.

+ вплив на всмоктування заліза - супутня фармакотерапія.

інгібітори протонної помпи зменшують його, аскорбінова та лимонна кислота - підсилюють.

​

Видиборець С.В. Метаболізм заліза і залізодефіцитні стани: монографія. - Boston: Published by Primedia eLaunch. 2022. 267 p,– Бібліогр.: с.264-267.

​

DM.UA.Ferinject.24.10.01

�Роль заліза в організмі

- участь у спектрі клітинних функцій:

ферментних процесах,синтезі ДНК, транспорті О2, утворенні енергії у мітохондріях

(Lopez A. et al., 2016; Crielaard B. J. et al., 2017).

Через це симптоми ЗДА різноманітні:

задишка, втомлюваність, тахікардія, стенокардитичні напади.

(наслідок гіпоксемії з компенсаторним зниженням кровотоку в кишечнику, порушення його моторики, мальабсорбція, нудота, диспепсія, зниження маси тіла).

Центральна гіпоксія: головний біль, запаморочення, сонливість, когнітивні розлади.

• Симптоми нестачі заліза:

непереносимість холоду, синдром неспокійних ніг, дратівливість/депресія,

койлоніхія (ложкоподібна форма нігтів), ангулярний хейліт,

викривлення смаку (пагофагія – ​бажання їсти лід), випадіння волосся,

зменшення толерантності до аеробних фізичних навантажень, погіршення імунітету

Lopez A. et al., 2016; Crielaard B. J. et al., 2017

British Columbia Guidelines, 2019

​

DM.UA.Ferinject.24.10.01

Рекомендації експертів ВООЗ 2019

Залізодефіцит - найпоширеніший нутритивний дефіцит у світі

≈30% населення.

Серед глобальних нутриціологічних цілей ВООЗ, 2017 р., відокремлюють зниження поширеності анемій у жінок фертильного віку вдвічі до 2025 р.

(O’Toole F. et al., 2023).

Нема рекомендацій щодо проведення скринінгу загальної популяції щодо ЗДА, але ...доцільно застосовувати підхід пошуку пацієнтів із високим ризиком розвитку ЗДА

немовлята, підлітки, спортсмени, донори крові, особи із розладами харчової поведінки, жінки із менорагіями, вегетаріанці і вегани (потребують у 1,8 раза більше Fe - негемове залізо продуктів рослинного походження, всмоктується гірше за гемове тваринне

(British Columbia Guidelines, 2019),

дорослі віком >65 років - низький соціоекономічний статус,

ЗДА достовірно погіршує якість життя, а її лікування –покращує, незалежно від причини анемії

(Cappellini M. D. et al., 2009,2017; García-López S. et al., 2016; Andro M. et al., 2013; Gisbert J. P. et al., 2009)

​

DM.UA.Ferinject.24.10.01

перший етап діагностики – �ЗАК � індекси червоної крові � гематологічний аналізатор (MCH, MCV RDW).�

• МСН (Mean Corpuscular Hemoglobin) –середній вміст Нв в одному еритроциті.
• Критерій анемій: нормохромні (МСН = 28-32 пікограм в одному еритроциті);
• гіпохромні; МСН < 28 pg); гіперхромні (МСН > 31 pg).
• Нормальний показник МСН при гострій постгеморагічній , гемолітичній, апластичній анемії.

​

• МСУ (Mean Corpuscular Volume) -середній об,єм еритроциту; норма : 78-98 фемтолітрів (fl).
• RDW (Red cell Distribution Width) -широта розподілення еритроцитів за об,ємом, - показник анізоцитозу еритроцитів; норма: 11-14%.
• МСНС (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration). - середня концентрація Нв в даному об,ємі еритроцитів.
• розраховується з концентрації Нв та гематокриту - Норма: 30-36%.
• За цими показниками анемії поділяють на три групи:
• Мікроцитарна гіпохромна анемія ( три індекси значно знижені ): МСУ - до 50 мкм3; МСН - до 18 пг; МСНС - до 22 г/дл.
• Макроцитарна гіперхромна анемія: МСУ - більш 100 мкм3; МСН - більш 34 пг; МСНС – норма/ знижене.
• Нормоцитарна нормохромна анемія: всі індекси нормальні.

​

Основні етапи диференційної діагностики�

1. Загальний аналіз крові (ЗАК) та морфологія (MCV - середній об'єм еритроцита):
• Мікроцитарна анемія (MCV <80 фл): Найчастіше — залізодефіцитна анемія (ЗДА). Також: таласемія, анемія хронічних захворювань (рідко), сидеробластна анемія.
• Нормоцитарна анемія (MCV 80–100 фл):

Анемія хронічних хвороб, гостра крововтрата, гемолітична анемія, апластична анемія, ниркова недостатність.

• Макроцитарна анемія (MCV >100 фл):

• - або фолієводефіцитна анемія, мієлодиспластичний синдром, захворювання печінки.
• Оцінка ретикулоцитів (ретикулоцитарний індекс):
• Гіпорегенераторна (<0.5–1%): Знижена продукція в кістковому мозку (ЗДА,

• -дефіцит, аплазія).
• Гіперрегенераторна (>2%): Посилене руйнування (гемоліз) або кровотеча.

​

Лабораторні маркери� (Панель діагностики анемії):

• Залізодефіцитна анемія (ЗДА): Низький феритин (<12-15 нг/мл), низьке сироваткове залізо, висока загальна залізозв'язуюча здатність сироватки (ЗЗЗС).
• Диференціація мікроцитарних анемій
• ЗДА: Завжди низький феритин.
• Таласемія: Феритин нормальний або високий, ретикулоцити в нормі або підвищені, характерні зміни на електрофорезі гемоглобіну.
• Сидеробластна: Високе залізо, підвищений феритин, у кістковому мозку — сидеробласти. 
• Анемія хронічних хвороб: Нормальний або підвищений феритин, низьке сироваткове залізо, низька ЗЗЗС.
• В12-дефіцитна: Низький рівень, макроцитоз, гіперсегментація нейтрофілів.
• Гемолітична анемія: Підвищений непрямий білірубін, підвищена лактатдегідрогеназа (ЛДГ), позитивний тест Кумбса (при автоімунній). 

​

• Основні типи:
• мікроцитарні (залізодефіцитна, таласемія),
• макроцитарні (В12, В9-дефіцитна)
• нормоцитарні (хронічних хвороб, гемолітична).

​

• У складних випадках для диференціації використовують пункцію та біопсію кісткового мозку.

​

Синдроми анемії

• Сидеропенічний
• Зміни активності тканьових ферментів
• Астенічний
• Імунодефіцит
• Синдром хронічної втоми
• Постгеморагічний
• Кардіо-ренальний
• Гемолітико-уремічний

​

​

​

​

​

​

​

​

Особливості клінічного стану при ЗДА

сидеропенія�

• симптоми: сухість шкіри, ламкість волосся, нігтів, дисфагія, м,язова слабкість , слабкість фізіологічних сфинктерів, збочення смаку (pica chlorotica), запаха, «непояснена » субфебрильна температура, підвищена роздратованість , емоційна лабільність.
• Підтвердження лабораторними показниками ферокинетики:

зниження рівня

феритину сировотки (ФС) - депоноване залізо, СФ «менш 20 мкг» - 100% дефіцит

сивороткового заліза (СЗ),

«менш 11 ммоль/л» лише в 52% випадків підтверджує дефіцит ЗДА ,

нормальний показник СЗ не виключає ЗД потрібно – СФ

Підвищення показників загальної залізозв,язувальної здатності сировотки (ЗЗЗС),

відображує рівень трансферину,

Знижений коефіцієнт насичення трансферину залезім (КНТ).

​

.

Гіпохромна мікроцитарна анемія -

при порушенні синтезу порфиринів та гему[1],– нападоподібні болі в животі

свинцова інтоксикація з базофільною пунктацією еритроцитів, ретикулоцитозом в крові.

підвищен рівень феритину.

СФ підвищений при АХЗ та запаленні .

​

Групи високого ризику з розвитку ЗДА

відокремлюють поширеність анемій у жінок фертильного віку

(O’Toole F. et al., 2023).

- рясні менструальні кровотечі, в т.ч. зумовлені розладами коагуляції [настанова 00331 Спадковий дефіцит факторів зготання] http://guidelines.moz.gov.ua/documents/ 2918?id=ebm00331&format=pdf–

варто з’ясувати сімейний анамнез, рекомендувати визначення активності фактора фон Віллебранда .

Окрема вагома проблема – ​ЗДА вагітних

[настанова 00555 |Antenatal clinics: care - антенатальний скринінг)

http://guidelines.moz.gov.ua/documents/2918?id=ebm00555&format=pdf

уражені до 50% жінок.

За даними ВООЗ, поширеність залишається стабільно високою – ​

з 2000 до 2019 р. вона знизилася лише із 41 до 37%

У вагітних критеріями діагностики анемії є рівень гемоглобіну <110 г/л у поєднанні з рівнем феритину <100 мкг/л (Snook J. , 2021).

• Коморбідність

http://guidelines.moz.gov.ua/documents/ 2918?id=ebm00331&format=pdf–

​

DM.UA.Ferinject.24.10.01

Групи високого ризику з розвитку ЗДА 2 �

Необхідність обстеження ШКТ

• Кровотечі, особливо шлунково-кишкові

(виразка шлунка, пухлини ШКТ, геморой)

[настанова 00180 |Мелена] .

Потребує ендоскопічних досліджень + рентгенологічні + КТ?

​

Аналіз калу на приховану кров не є інформативним -

негативні результати не дають змоги виключити пухлини ШКТ.

[настанова 00180 |Мелена] .

​

​

​

​

http://guidelines.moz.gov.ua/documents/ 2918?id=ebm00331&format=pdf–

​

DM.UA.Ferinject.24.10.01

Вік, анамнез, наявність симптомів визначають� порядок проведення досліджень.

Рекомендовано проведення дослідження

• товстої кишки у всіх пацієнтів старше 50 років - колоноскопія [настанова 00189|Колоноскопія та сигмоскопія…] .
• Гастроскопія – обов,язкове дослідження при наявності мелени [настанова 00180 |Мелена] або при підозрі на виразку шлунку.
• У молодших пацієнтів дослідження розпочинають із гастроскопії, особливо якщо є симптоми з боку шлунку.
• При симптомах, що вказують на локалізацію захворювання у дистальних відділах ШКТ або ФГДС не виявила причин розвитку анемії, показана ФКС.

Якщо причина дефіциту заліза не виявлена при ФГДС, ФКС,

пацієнта скерувати до гастроентеролога.

За підозри на целіакію [настанова 00192 |Целіакія] -

визначення At; При позитивному результаті,

підтвердження діагнозу по проведенню ФГДС

​

​

​

http://guidelines.moz.gov.ua/documents/ 2918?id=ebm00331&format=pdf–

​

DM.UA.Ferinject.24.10.01

Лабораторний показник

Анемія хронічного захворювання (АХЗ)

не є самостійною нозологічною одиницею,

а проявом іншого захворювання:

​

​

• Хронічна хвороба нирок (ХХН),
• хронічна серцева недостатність (ХСН),
• Ендокринні захворювання:

гіпопотиреоз, гіперпаратиреоз, цукровий діабет;

• Захворювання печінки,
• Аутоіммунні захворювання - Колагенози

​

• Інфекції
• ВІЛ- асоційовані Сепсис

новоутворення

– легені 71%, жіноча репродуктивна сфера 65%

• Основна скарга-

утомлюваність – fatigue- слабкість зі зменьшенням працездатності і ефективності відповіді на на фізичне та розумове навантаження -

75% онкологічних хворих

Симптоми -

Стійка тахікардія,

Прискорене дихання

Задишка при фізичному навантаженні

Запаморочення

Біль у грудях

Анемія хронічного захворювання та запалення� (anemia of chronic disease, anemia of inflammation)

вторинна симптоматична на фоні тривалого запального процесу/ пухлини,

Тяжкість залежить від розміру вогнища запалення чи пухлини, активності процесу, відмічається рефрактерність до лікування препаратами заліза.

​

МКХ 10- клас III – Хвороби крові, кровотворн органів, окремі порушення з імунними механізмами;

блок D 63 - Анемія при хронічних хворобах , в тому числі D 66.0 - Анемія при новоутвореннях (C00-D48) та D 63.8 - Анемія при інших хроні хворобах .

АХЗ виникає на фоні : пневмонії, ревматоїдного артриту, колагенозів, інфекціях - туберкульозі, остеомієліті, солідних пухлинах, лейкеміях.

• Нефрогенна анемія (при ХХН) не входить до цієї групи АХЗ, бо має іший генез.

Особливості клінічних проявів при 60+

• Адаптація до низького вмісту Нв
• Незначні прояви гіпосидерозу у шкірі та слизових оболонках
• Поліморбідність - Поєднання декількох етіологічних факторів,
• Переважність шлунково-кишкових порушень, м‘язова слабкість
• Анемія – «маска» інших захворювань - ІХС
• Поєднання «декількох» видів анемій (ЗДА, АХЗ, В12-, фолієводефіцитна),
• складнощі діагностики та лікування

​

​

​

АХЗ

• При АХЗ - дефективна реутилізація заліза,
• макрофаги не здатні вивільняти залізо, отримане шляхом фагоцитозу еритроцитів, в циркулюючий пул на транспортуючий залізо білок - трансферин.
• Збільшений вміст феритину в макрофагах - результат посиленого внутрішньоклітинного синтезу апоферитину (білкової частини феритину) у відповідь на посилену продукцію прозапальних цитокинів: фактора некрозу пухлини альфа, інтерлейкінів 1,6 (IL-1, IL-6) з підвищенням феритину в сировотці крові, як білку гострої фази, [10].

​

• В ЗАК: анемия легкого чи середнього степеня важкості , нормоцитарна, нормохромна чи гіпохромна, мікроцитарна –

за морфологічними ознаками розрізнити АХЗ та ЗДА неможливо.

Відображенням запалення може бути підвищення рівня С-реактивного білку, помірний лейкоцитоз та прискорене ШОЕ, хоча наявність лейкопенії не виключає діагноз АХЗ, оскільки збільшення кількості гама-інтерферону може значно пригнічувати мієлопоез.

​

Причини АХЗ �

Недостатня секреція ЕПО внаслідок продукції цитокінів IL6, TNF

+ розвиток фіброзу в нирках (неефективний еритропоез)

+ зниження адсорбції заліза в ШКТ

+ крововтрати

+ уремія, вторинний гіпопаратиреоз, амилоідоз.

+Скорочення життя еритроцитів -

Осмотичний стрес,

Ураження мембрани еритроциту – ліпідні відкладення

E.Ritz NDT 2001,16, 46-50 P.Stenvinkel 2001,16,36-40

Причина початкового тяжкого стану, а не наслідків

Негативна прогностична ознака основного захворювання

ХХН - 80%, ХСН –50%, НЖЛП– 50%; Neo40-70% аутоімунні захворювання РА 23% СЧВ -37-50%

ендокринні: Цукровий діабет – 19-37% гіпотиреоз – 30-60% гіперпаратиреоз – 53%

гіпопітуітаризм – 32-46%

​

Відсутність ефекту від феротерапії per os 4 тиж - підвищення НЬ >10 г/л.

Лабораторно:

Нв 100-80 Т/л, Fe↓ (депо – макрофаги) феритин↑

​

Мегалобластні анемії

Пов,язані з порушенням синтезу ДНК та РНК – в КМ - мегалобластоідний тип кровоутворення з порушенням дозрівання та неефективним еритропоезом. :

дефіцит віт В12 – надбана, спадкова ;

фолієво-дефіцитна; ферментопатії( порушення активності ферментів, що приймають участь в синтезі пуринових чи піримідинових складових [7, 11].

​

Клінічно три синдроми:

анемічний, неврологічний, ураження ШКТ.

​

• В периферичній крові

макроцитоз еритроцитів (МСУ 100-160 А, діаметр мегалоциту досягає 12 мкм та більше),

є тільця Жолли, кільця Кеботу, базофільна пунктація еритроцитів-макроцитів.

Помірна лейкопенія ( нейтропенія - макроформи нейтрофілів, їх гіперсегментація )

і тромбоцитопенія –

неефективний гранулоцитопоез і тромбоцитопоез.

рівень ретикулоцитів знижений (< 0,5% до 0).

• Діагноз підтверджується по зниженому рівню віт В12 , В9 в сировотці крові,

​

• Враховувати: стан гемолітичного кризу, лікування цитостатичними препаратами (метотрексат, цитозар и др.), які порушують утворення ДНК, променеву терапію онкологічних захворювань , мієлодиспластичні синдроми (МДС),

Утворення комплексу з внутрішнім ф-ром Кастла

Всмоктування віт. В₁₂ в кров

Активація фолієвої кислоти

Нормальний синтез ДНК

Нормальне кровеутворення

Участь вітаміну В12 та фолієвої кислоти у кровоутворенні

Клінічні особливості �при дефіциті вітаміну В12

• Вага - нормальна (не втрачена).
• Іктеричний відтінок шкіри.
• Глосит– «полірований» язык з відчуттям печії в ньому.
• Прояви диспепсії.
• Збільшення розмірів печінки та селезінки.
• Прояви фунікулярного мієлозу.

при атрофічних процесах у ШКТ, ентеритах,

дивертикульозі, дисбактеріозі, гіпотиреозі,

хр. Захворюваннях печінки, пухлинах

​

Критерії В12– дефіцитної анемії:

макроцитоз, мегалоцитоз;

• еритроцити з залишками ядер (тельца Жоллі, кільця Кебота);
• ретикулоцитопенія;
• гіперсегментація нейтрофілів;
• лейкопенія (нейтропенія);
• тромбоцитопенія;
• Підвищений рівень заліза в сироватці крові;
• Мегалобластичне кроветворіння в кістковому мозку;
• Неврологічні порушення та психичні розлади.

Гемолітичні анемії

• Скорочення життя еритроцитів внаслідок підвищеного їх руйнування під дією шкідливих факторів , що призводить до гіпербілірубінемії за рахунок непрямого білірубіну, гемоглобінемії, гемоглобінурії, реактивної гіперплазії еритроїдного паростка кісткового мозку, ретикулоцитозу.
• Набуті ГА - аутоімунні (АІГА).
• симптоматичні - на фоні лімфопроліферативних захворюваннях, колагенозів, неспецифічного виразкового коліту, хронічних гепатитів, солідних злоякісних пухлинах , імунодефіциту

​

• Ідіопатичні АЦІГА
• Серологічна характеристика утворення антитіл до власного нормального антигену еритроцитів
• АІГА з неповними антитілами-аглютинінами, до 70% випадків

Зниженя Нв , підвищується рівень ретикулоцитів, анізоцитоз за рахунок мікросфероцитів, при кризах характерні фрагментовані еритроцити.

При внутришньосудинному гемолізі виникає ризик тромботичних ускладнень, ДВЗ

Характерний лейкоцитоз зі зрушенням формули «вліво» до промієлоцитів.

Рівень білірубіну підвищений. В калі збільшений рівень стеркобіліну.

Діагноз АІГА підтверджується позитивною прямою реакцією Кумбса - выявлення неповних антитіл, фіксованих на поверхні еритроцитів 3, 8].

​

• АІГА з тепловими гемолізинами,
• АІГА з повними холодовими аглютинінами,
• АІГА з двуфазними гемолізинами.

Алгоритм діагностики гемолітичної анемії�

​

Жовтяниця шкіри та слизових оболонок – спостерігається вже при рівні білірубіну 40 ммоль/л , гепатоспленомегалія, інтоксиукаційний синдром.

​

ЗАК з ретикулоцитами та тромбоцитами.

Визначення рівня білірубіну крові (прямого та непрямого), (АСТ АЛТ), лужньої фосфатази, ЛДГ, сечовини, креатиніну. вільного гемоглобіну плазми (за можливістю)

ЗАС . Визначення уробіліну, гемосидерину, жовчних пігментів, вільного Нв (якісно).

• 8. УЗД ОЧП (щодо виявлення спленомегалії, гепатомегалії).

​

• При наявності гемолізу -

нормохромна нормоцитарна анемія , ретикулоцитоз, незначний лейкоцитоз, непряма гіпербілірубінемія на фоні нормального рівня АСТ, АЛТ, сечовини та креатиніну.

• При значному гемолізі - підвищення показника ЛДГ.

ЗАС - нормальный, жовчних пігментів немає,

слабо позитивна реакція на уробілін, вільний гемоглобин.

• При виявленні гемолітичної анемії - до гематолога щодо уточнення характеру гемолізу- Реакція Кумбса для виявлення антиеритроцитарних антитіл. 2. Проба Хема.
• 3. Сахарозна проба. 4. Імунофенотипування
• 5. Визначення наявності та титру гемолізинів. 6. повних холодових аглютининів.
• 7. Наявності двуфазних гемолизинів. 8. Якісна реакція на фетальний гемоглобін.
• 9. рівня гаптоглобіну кількісно.
• 10. метгемоглобіну та метгемоглобінредуктази
• 11. Осмотична резистентність еритроцитів.

​

ПАТОГЕНЕЗ ГЕМОЛІТИЧНОЇ АНЕМІЇ

​

Кісткомомозкова регенеративна реакція та її маркери за показниками аналіза периферійної крові

Поява в циркуля-торному руслі продуктів розщеплення

Периферичне руйнування еритроцитів

ГЕМОЛІТИЧНИЙ КРИЗ

•   Різке порушення загального стану хворого що поребує надання невідкладної медичної допомоги

​

​

це - наслідок гострого масивного руйнування еритроцитів в кров'яному руслі з розвиненням анемії, жовтяниці.

​

• Лікування :
• замісна (переливання відмитих консервованих еритроцитів),
• дезинтоксикаційна та симптоматическая терапия.

​

​

Апластична анемія (АА)

Выділяють

• Ідіопатичні АА, токсичні, медикаментозні, асоційовані з вірусами та клональні захворювання кровоутворення ,
• вторинні (на фоні солидних пухлин,СЧВ).
• Супроводжується синдромами: анемічним, геморагічним, інфекційним –

(гнійно-некротичні зміни – запалення слизових оболонок порожни рота)

↓

інтоксикаційним

​

Це: дефекти стовбурової кровотворної клітини – глибока цитопенія -

ЗАК : анізоцитоз за рахунок макроцитів, ретикулоцитопенія,

лейкопенія - агранулоцитоз, тромбоцитопенія.

В б/Х феритин, сиров.залізо, коефіцієнт насичення трансферину ↑.

При виявленні панцитопенії - направлення до гематолога, щодо проведення цитологічного, гістологічного, імунофенотипичного дослідження КМ - гіпоклітинний КМ.

​

​

У визначенні тактики лікування та прогнозу �

• Необхідно уточнення характеру анемії

(складний генез) з урахуванням коморбідності

​

• До початку проведення спеціальної терапії прогнозувати вірогідність розвитку і ступінь важкості анемічного синдрому і подальших ускладнень

​

• Ураховувати ризики токсичності та вибір оптимальних доз спеціальних препаратів з урахуванням гемограми

​

• Застосовувати алгоритми лікування з включенням препаратів заліза, ЕПО

​

• Припускати вірогідність розвитку мієлодиспластичного синдрому як дебюту «другої» пухлини.

​

Принципи терапії при хронічній анемії�

• виключити можливість гемоглобінопатії;��- встановити локальні причини та �усунути причину крововтрати:��- лікувати гельминтоз;���- відтермінувати ? терапію антикоагулянтами,
• �

• призначити перорально залізо
• ( 200 мг Fe++ дорослому

На 3 міс. чи 1 міс. після нормалізації концентрації Нв.

​

• Нв повинен підвищитися на 20 г/л упродовж 3 тижнів.
• При відсутності ефекту - переглянути діагноз і терапію;�
• При дефіциті вітамінів - фолієва к-та (5 мг щоденно) перорально +
• Віт В12

​

• Наказ №709 МЗ Украины

​

​