ENFERMEDAD DE PARKINSON�Y OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO�

Dr. PEDRO LANZA

NEUROLOGO CLINICO

2^a Enfermedad Neurodegenerativa más común

1817 Año en que es descrita por primera vez por James Parkinson

De Lau LM, Breteler MM. 2006 Epidemiology of Parkinson’s disease. Lancet Neurol. Jun;5(6):525-35..

INTRODUCCIÓN

Historia

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• James Parkinson, médico londinense, describió la enfermedad por primera vez en 1817, denominándola “Parálisis Agitante”

Introducción (1º parte)

• La Enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso degenerativo […], altamente incapacitante y ocasionada por una deficiencia dopaminérgica asociada a la degeneración de la sustancia negra, que forma parte de los ganglios basales.

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​

(Hernández Tápanes, S. y col. 2005)

I.

INTRODUCCIÓN

Pawha R, Lyons K.

Handbook of Parkinson’s Disease. 4th Edition 2007

Eduard Brissaud

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Sustancia nigra

Introducción (2º parte)

• Aunque la EP suele clasificarse como un trastorno del movimiento, también produce alteraciones en la función cognitiva, la expresión de las emociones y la función autonómica.
• Findley y cols. (2000) señalan que la depresión contribuía más a la incapacidad que los síntomas motores puros

​

Clasificación EP

• EP primaria o idiopática supone más del 70% de los parkinsonismos (Macphee, 2001).

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• El parkinsonismo secundario puede deberse a infecciones, fármacos, toxinas, traumatismos y enfermedades vasculares.

EPIDEMIOLOGÍA

L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinson´s Disease. Lancet Neurol 2006; 5: 525–35

PREVALENCIA

EPIDEMIOLOGÍA

L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinson´s Disease. Lancet Neurol 2006; 5: 525–35

INCIDENCIA

Etiología EP

“Teoría ECOGENÉTICA”

Factores Genéticos (FG)

+

Factores Ambientales (FA)

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PARKINSON

Etiología EP

Edad: no es exclusiva pero la mayoría tiene más de 60 años.

Sexo: mayor tendencia masculina, pero últimos estudios no hubo prevalencia

Genética: no hay ningún gen (gemelos) pero mayor en etnia blanca.

Neurotoxinas: metales industriales (Fe, Pb, Hg) en comunidad y trabajo

Antioxidantes: radicales libres y mecanismo defensivo antioxidante (Vit. E?)

Tabaco: estudios a favor y en contra de efecto neuroprotector.

​

Ningún FG o FA es determinante

Se debe pensar en hipótesis multifactorial

​

(Allam M. F., del Castillo A.S., Navajas R.F. – 2003)

EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO

NO GENÉTICOS

1. Exposición ocupacional

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• Pesticidas y herbicidas: MPTP, paraquat
• Metales pesados:

manganeso, cobre, plomo

L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinson´s Disease. Lancet Neurol 2006; 5: 525–35

EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO

NO GENÉTICOS

• Tabaco
• Café
• Alcohol

L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinson´s Disease. Lancet Neurol 2006; 5: 525–35

• Antioxidantes, ácidos grasos
• Estrógenos
• EP y cáncer

Fisiopatología EP

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​

Degeneración de

células neuronales dopaminérgicas

de porción compacta de la sustancia negra.

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ÁREAS SUBCORTICALES�implicadas en el movimiento

• GANGLIOS BASALES
• Cuerpo Estriado (Caudado y Putamen)
• Globo Pálido Interno y Externo
• Sustancia negra (compacta y reticulada)
• Núcleo Subtalámico
• Tálamo

​

• CEREBELO

¿Qué pasa en la EP?

Infraactividad en Vía Directa hacia GP int.

+

Hiperactividad en Vía Indirecta hacia GP ext.

​

​

​

Actividad excesiva de

neuronas eferentes inhibidoras del GP int.

​

​

​

Reducción de eferencias excitadoras finales

del tálamo a CORTEZA

​

​

Fisiopatología EP

Fisiopatología EP

• “Las manifestaciones clínicas de la EP aparecen cuando se han perdido entre el 60 al 80% de las neuronas de la sustancia negra y hay reducción del 90% de la dopamina estriatal”

​

​

​

​

Brooks DJ. Detection preclinical Parkinson`s disease with PET.

Neurology 1991; 41 (Suppl 2): S24-7

​

Leenders KL, Salmon EP, Tyrrel P, Perani D, Brooks DJ, Sager H, et al. The nigroestriatal dopaminergic system assessed in vivo by positron emission tomography in healthy volunteers subjects and patients with Parkinson`s disease. Arch Neurol 1990; 40: 1290-8

Cuadro Clínico EP

• Pródromos

​

• Signos y Síntomas para diagnóstico clínico

- Motores

- No Motores

Pródromos

• De comienzo insidioso

​

• Signos percibidos inicialmente por familiares con mayor frecuencia:
• Irritabilidad
• Ansiedad
• Dificultad para dormir
• Voz monótona y de timbre apagado
• Facies menos expresiva y apática

Diagnóstico Clínico

MANIFESTACIONES

CLÍNICAS

DIAGNÓSTICO

Trastornos motores derivados

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• Hipomimia
• Bloqueos motores
• Marcha con pasos cortos, de poca altura, festinante
• Postura en flexión
• Micrografía
• Hipofonía
• Alteración de deglución
• Dolor muscular por distonía
• Hombros congelados por rigidez

​

Síntomas No Motores

• Disfunción gastrointestinal
• Alteraciones urinarias
• Disfunción sexual
• Alteraciones del sueño
• Trastornos cognitivos y neuropsiquiátricos (depresión, demencia)

1. Parkinsonismo

2. Criterios de exclusión

3. Criterios positivos prospectivos

DIAGNÓSTICO

Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease. A clinico-pathological study of 100 cases. JNNP 1992;55:181-184.

INCLUSIÓN

​

Bradicinesia

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• Rigidez
• Temblor en reposo
• Inestabilidad postural

1.

​

EXCLUSIÓN

​

1. Enfermedad vascular
2. Historia de TCE repetido
3. Historia de encefalitis
4. Crisis oculogiras
5. Tx con neurolépticos
6. Más de un familiar afectado
7. Remisión mantenida
8. Unilateral > 3 años
9. Parálisis supranuclear
10. Datos cerebelosos
11. Datos autonómicos
12. Demencia severa
13. Babinski
14. Tumor cerebral e hidrocefalia
15. Sin respuesta a levodopa
16. MPTP

​

​

2.

DIAGNÓSTICO

CRITERIOS DE SOPORTE

​

Tres o más de los siguientes:

​

• Inicio unilateral
• Temblor en reposo presente
• Trastorno progresivo
• Asimetría persistente
• Respuesta a la Levodopa
• Corea severa inducida por levodopa
• Respuesta a Levodopa > 5 años
• Curso clínico de 10 años o más

3.

Abordaje FARMACOLÓGICO

Abordaje Farmacológico EP

LA ENFERMEDAD DE PARKINSON NO TIENE CURA

​

Los síntomas de la EP se tratan reemplazando la

función dopaminérgica perdida

​

La LEVODOPA es el medicamento más utilizado en EP

​

​

​

El cuerpo lo transforma en el transmisor cerebral llamado DOPAMINA, remitiendo la sintomatología

​

Pero a largo plazo aparecen complicaciones…

Complicaciones de la Levodopa

• Las complicaciones se dan en el 50% de los pacientes a los cinco años de tratamiento con levodopa y en el 80% a los diez años.

Grandas F y cols. Fluctuaciones motoras en la enfermedad de Parkinson: Factores de riesgo.

Neurología 1992; 7: 89-93

Complicaciones motoras:

• Fluctuaciones “freezing”
• Movimientos anormales (discinesias)

​

Complicaciones psiquiátricas: Depresión, alteraciones del patrón del sueño, alucinaciones, psicosis.

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Fenómenos “wearing-off”: fluctuaciones predecibles, de “deterioro de fin de dosis”

​

Fenómenos “on-off”, fluctuaciones impredecibles, sin relación con la ingesta del fármaco.

​

Molina JA y cols. Complicaciones motoras y psíquicas en el tratamiento prolongado con levodopa de la EP complicada. Rev Neurol 1999; 28 (10): 982-990

Abordaje Farmacológico EP

Selegilina

• Optimiza la acción de la levodopa
• Algunos le atribuyen efecto neuroprotector
• Efecto antidepresivo
• Pero tiende a las alucinaciones y otro problemas psiquiátricos.
• Se demostró que su uso retrasa necesidad de iniciar con LD

(Parkinson Study Group, 1989)

​

​

AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS

• Pramipexol, Ropinirol, Pergolida, Cabergolina Vía Oral

​

• Apomorfina Vía Parenteral, el más eficaz

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Abordaje QUIRÚRGICO

Abordaje Quirúrgico EP

• ABLATIVAS:

- Palidotomía (Gp int)

- Subtalamotomía (NST)

- Talamotomía (sólo para temblor)

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• ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA

- Palidal (Gp int)

- NST Cirugía de mayor elección Reduce dosis de medicación

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• REINERVACIÓN ESTRIATAL DOPAMINÉRGICA

(Guridi y cols. 2004)

​

La estimulación subtalámica es una opción terapéutica que describe casos de depresión, apatía, manía y psicosis.

​

(Castro-Garcia A. y cols. 2006)

OTROS TRASTORNOS DE MOVIMIENTOS

• Las lesiones extrapiramidales ocasionan desórdenes del movimiento que oscilan entre las discinesias, ó movimientos involuntarios anormales, y los síndromes hipocinéticos rígidos ó parkinsonismo. Los pacientes se presentan con un despliegue continuo de alteraciones motoras que permite su observación detallada.

​

• Velocidad, ritmo, amplitud, oscilación y trayectoria.

Discinesias

• Movimientos involuntarios anormales que se pueden clasificar en cinco grandes grupos:
• Temblor
• Corea
• Tics
• Distonía
• Mioclonías

Temblor

• Movimiento involuntario, oscilatorio y rítmico.
• Se clasifican de acuerdo a su frecuencia (velocidad), trayectoria, amplitud, relación con la postura y el movimiento, distribución topográfica y etiología.
• De acuerdo a la etiología:
• Esencial (es de acción)
• Parkinsonismo (predomina en el reposo)
• Atáxico

Fisiopatología

• Contracción alternante ó sincrónica de músculos inervados recíprocamente, es decir de músculos agonistas y antagonistas del movimiento.
• Involucran:
• Aferencias sensitivas, ganglios basales, núcleo rojo, la oliva inferior, tálamo, cerebelo, la corteza cerebral y maquinaria motoneuronal espinal.

Temblor Esencial

• >Frecuente
• Prevalencia: 4/56/1000 habitantes
• Infancia-Senectud
• Incidencia >edad (35-45)
• 60% autosomico dominante

Características Clínicas

• Oscilación rítmica bilateral de los miembros superiores de predominio durante la postura antigravitatoria y durante el movimiento.
• No se acompaña de ataxia
• Se exacerba con la ansiedad, temperaturas extremas, excitación sexual
• 50-70 mejoran con Alcohol
• Clásicamente inicia en ambas manos
• Distribución del temblor: 94% manos, 33% cefálico, 16% de la voz, 8% mandíbula, 3% cara y 3% tronco. 12-25% miembros inferiores.

Diagnóstico Diferencial

• Confusión Dx con Enfermedad de Parkinson
• Inicio asimétrico y presencia de fenómenos de rueda dentada y temblor en reposo
• No responde a la levodopa, aunque si al propanolol y etanol y en Parkinson es lo contrario.

Tratamiento

• Depende de su gravedad y su capacidad para interferir con la funcionalidad del paciente.
• Fármacos/efecto sintomático y manejo a largo plazo

Coreas

• Contracciones musculares involuntarias, rápidas, irregulares, que fluyen caprichosamente de un grupo muscular a otro, sin ritmo, que le confieren al paciente un aspecto danzante.
• Se considera que existe una hiperactividad doparminérgica y una hipoactividad del glutamato por inhibición del núcleo subtalámico

Coreas

• Posee un espectro etiológico muy variado:
• Hereditarias
• Infecciosas
• Enfermedades sintéticas
• Metabólicas y endocrinas
• Por medicamentos
• Por lesionó estructural

Enfermedad de Huntington

• Enfermedad heredodegenerativa caracterizada por corea, depresión y demencia.
• Autosomico dominante
• Cromosoma 4pIT-15 (citosina-adenosina-guanina)
• A > número de tripletes CAG el inicio de los síntomas es >temprano “anticipación”.
• Degeneración selectiva de las neuronas del núcleo estriado, pálido interno/externo y la porción reticular de la sustancia negra.

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Enfermedad de Huntington

• Trastorno motor fundamentalmente, tiende a ser generalizado (marcha danzante)
• A la E.F.: alteración de los movimientos oculares sacádicos e impersistencia en la protrusión de la lengua y al tratar de agarrar con la mano (signo de ordeñador)
• Danza tendinosa
• Inestabilidad postural (propensos a caidas)

Tratamiento

• Sintomático:
• Bloqueadores dopa: haloperidol 2.5-10mg/día
• Sulpirida 200-800mg/día
• Triciclos/Fluoxetina y sertralina

Tics

• Movimientos rápidos, estereotipados, compulsivos, que pueden ser suprimidos transitoriamente bajo control voluntario.
• Pueden ser motoras ó vocales.
• Puede existir compulsión por tocar objetos ó personas, hecho incapacitante y también puede haber obsesiones de predominio sexual que afligen al paciente.

Tics

• Síndrome de Guilles de la Tourette es la enfermedad clásica que cursa con tics.
• Su dx requiere la ocurrencia de tics motores y vocales por > 1 año, antes de los 21 años.
• Síntomas aparecen en la infancia/adolescencia .
• Tx sintomático más efectivo: Haloperidol.
• Sulpirida 50-100mg/día 200-800mg/día
• Obsesiones y compulsiones: Clorimipramina 25-75mg/día ó Fluoxetina 20mg/día.

Distonías

• Síndrome neurológico caracterizado por la presencia de movimientos involuntarios, giratorios, sostenidos, repetitivos, con contracción de músculos oponentes, de velocidad variable, que causa posturas en torsión.

Clasificación

• 1.-Distribución:
• Generaliza: compromiso de miembros inferiores más otra región corporal.
• Focal: cuando se afecta una región corporal única, las comunes son:
• Cuello: distonía cervical ó torticolis.
• Ojos: blefarospasmo
• Distonía con tareas específicas
• Distonía laríngea ó disfonía espasmódica
• Segmentaria: compromiso de varios grupos musculares contiguos
• Hemidistonia: postura anormal de todo un hemisferio
• Multifocal

Mioclonías

• Son sacudidas musculares involuntarias, rápidas a la manera de choque eléctrico. Pueden ser generalizadas, focales, multifocales y dividirse en:
• Positivas: cuando hay una contracción muscular súbita)
• Negativas: cuando hay una inhibición del tono postural como en la asterixis ó en los lapsos posturales)
• Se pueden originar en la corteza cerebral, mioclono cortical, estructuras subtropicales ó en segmentos espinales.

Clasificación:

• Mioclono Fisiológico: ocurre en gente normal al dormirse, durante el sueño, al despertarse ó con ciertos estados de ansiedad.
• Sacudidas parciales: multifocales y predomina en partes distales.
• Sacudidas masivas: generalizadas y afectan el tronco y los músculos próximales.
• Mioclono nocturno: dorsiflexión de pies, ocasionalmente de rodillas y cadera.

• Mioclono Esencial: pacientes que solo tienen mioclonías, no epilepsia.
• El EEG es normal.
• Inicio antes de los 20 años
• El mioclono se distribuye en la cara y parte superior del cuerpo, se exacerba con la acción y se reduce con la ingesta de alcohol.

• Las mioclonias son parte de un cuadro convulsivo crónico. Pueden ser la única manifestación conclusiva ó estar acompañada de ausencias ó crisis tónico clónicas generalizadas. Acompañadas de descargas eléctricas en el EEG.

Mioclono Epiléptico:

Bibliografía

Jaime Toro Gómez, M. Y. (2010). Neurología (Vol. 2). (M. M. Moreno, Ed.) Bogotá, Colombia: Manual Moderno.

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