1 of 29

2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum

Luis Carlos Murillo Valencia, M.D., FACOG

Sindicato Nacional de Ginecología y Obstetricia SOGOS

Metrosalud

2 of 29

Introducción

Durante el embarazo:
La glándula tiroides aumenta de tamaño en un 10% en áreas con buena ingesta de yodo
Aumenta 20 a 40% en áreas con deficiencias de yodo
La T3 y T4 aumentan en un 50%
Hay un aumento de un 50% en los requerimientos de yodo
La HCG estimula la secreción de hormona tiroidea, disminuyendo los niveles de TSH
Limite superior de la TSH?
18% tienen TPOAb y/o TgAb

3 of 29

Pruebas tiroideas en el embarazo

Aumenta la excreción renal de yodo
Aumenta la proteína fijadora de tiroxina
Aumenta la producción de Hormona Tiroidea
La HCG estimula la tiroides
15% tiene TSH menor a 0,4 mU/L en el primer trimestre, 10% en el segundo y 5% en el tercero
FT4 inmunoensayos automatizados de uso general o medición directa por técnicas especiales
Usar valores basados en estudios poblacionales propios y específicos de cada trimestre

4 of 29

Niveles de TSH

El limite inferior se reduce en 0,1 a 0,2 mU/L
El limite superior se reduce en 0,5 a 1 mU/L
En gemelos, el 67% tiene niveles menores a 0,2 mU/L con HCG mayor a 200.000 y el 100% con HCG mayor a 400.000
Otros factores de confusión: ingesta de yodo, TPO, IMC, grupo étnico
I trimestre: 2,5 mU/L; II y III trimestres: 3,0 mU/L
TSH menor a 0,01 mU/L. Significado del hipertiroidismo subclínico
Los estudios mas recientes han demostrado disminuciones mas modestas
En el primer trimestre el limite inferior baja 0,4 mU/L y el superior 0,5 mU/L
TSH entre las 7 y 12 semanas menor a 4,0 mU/L

5 of 29

Deficiencia de yodo

Concentración de yodo en orina es útil para diagnóstico poblacional pero no individual
Aumenta la probabilidad de pérdida de la gestación, el mortinato, la mortalidad perinatal e infantil y su suplementación mejora estos índices
Requerimiento en el embarazo: 250 mcg de yodo diarios. Suplementar 150 mcg como yoduro de potasio o 400 mg de aceite yodado
Limite superior de la ingesta de yodo: 1.100 mcg diarios según el Institute of Medicine de los Estados Unidos o 500 mcg diarios según la OMS
Tienen altos contenidos de yodo: la amiodarona, algunos expectorantes, suplementos de algas kelp
Japón tiene altos niveles de consumo per cápita de yodo sin efecto negativo

6 of 29

Autoanticuerpos tiroideos

Anti-TPO o anti-Tg en 2 a 17% de las gestantes
Solicitar TPOAb porque es rara la expresión aislada de sólo TgAb
20% desarrollan TSH por encima de 4,0 mU/L
Medir TSH al momento del diagnóstico de embarazo y cada 4 semanas en el segundo trimestre
No afecta el feto aunque pasan la placenta
AlgunoseEstudios con selenio han demostrado la disminución del nivel de anticuerpos y la progresión de la disfunción tiroidea, pero se asocia a desarrollo de Diabetes Mellitus tipo 2

7 of 29

Asociación de autoinmunidad tiroidea y pérdida gestacional

En los metánalisis de estudios que comparan la asociación de anticuerpos antitiroideos con pérdida gestacional única, se ha encontrado un OR de 1,8 a 3,9
Las pacientes con autoanticuepros suelen ser de mayor edad y tener mayores niveles de TSH
El aborto recurrente ocurre en el 1% de la población general y la disfunción endocrina está presente en el 15 a 20% de los casos
Los estudios han encontrado OR de 2,2 a 2,3 pero no todos son consistentes con la asociación
Disminución de la probabilidad de aborto mediante el tratamiento con levotiroxina 25 a 50 mcg diarios o terapia con inmunoglobulina intravenosa

8 of 29

Asociación de autoinmunidad tiroidea y parto prematuro

No hay consistencia en los diferentes estudios
Los metánalisis han mostrado OR entre 1,4 y 2,9
Mayor asociación para TPO que para Tg
Un solo estudio de intervención con levotiroxina que mostró reducción del parto pretérmino
ATA no tiene recomendación específica para este item dada la escasez de estudios

9 of 29

Asociación de autoinmunidad tiroidea con otros desenlaces adversos del embarazo o la infancia

Muerte perinatal en algunos pero no en todos los estudios
Abruptio placentae
Depresión postparto
Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién Nacido
Déficit neurocognitivo en los niños a los 2 a 5 años con TgAb pero no con TPOAb
Menor IQ con TPOAb a los 4 años, atenuado a los 7 años
Pérdida auditiva neurosensorial con TPOAb a los 8 años
Déficit de atención e hiperactividad
Autismo

10 of 29

Impacto de la enfermedad tiroidea sobre la fertilidad y la reproducción asistida

Hay una asociación clara entre la disfunción tiroidea clínica (hipo o hipertiroidismo) y alteraciones menstruales e infertilidad
La asociación entre el hipotiroidismo subclínico y la infertilidad es menos consistente
ATA recomienda realizar TSH en toda mujer con problemas de fertilidad
ATA recomienda dar tratamiento con LT4 a las pacientes con hipotiroidismo clínico e infertilidad
No hay suficiente evidencia para recomendar el manejo con LT4 en mujeres infértiles con hipotiroidismo subclínico y con anticuerpos negativos, ni para la eutiroidea con anticuerpos positivos, que no van a ir a reproducción asistida, pero dado los bajos riesgos de una dosis baja (25 a 50 mcg) de LT4, se puede considerar la terapia en el primer grupo (para evitar el progreso del hipotiroidismo en el eventual embarazo), pero no en el segundo

11 of 29

Recomendaciones en reproducción asistida

En pacientes que van a ser tratadas con IVF o ICSI se recomienda el tratamiento para aquellas con TSH mayor a 2,5 mU/L con LT4 para mantener la TSH por debajo de 2,5 mU/L
No es claro si el el hipotiroidismo clínico tratado empeora los desenlaces en reproducción asistida
No es claro si la LT4 mejora los resultados en reproducción asistida en mujeres eutiroideas con TPOAb, pero se puede considerar
La terapia con esteroides no se aconseja para la autoinmunidad tiroidea con eutiroidismo en el contexto de la reproducción asistida
La estimulación ovárica altera los resultados de las pruebas tiroideas, de tal manera que éstas se deben practicar 1 a 2 semanas antes que aquella y si se realiza, se deben repetir 2 a 4 semanas después

12 of 29

Hipotiroidismo y Embarazo

2 a 3 % de mujeres en edad fértil tienen una TSH elevada
Las decisiones de manejo se deben basar en la función tiroidea Y el estatus de TPOAb
Usar valores poblacionales propios y específicos de cada trimestre y por cada laboratorio, determinados en mujeres sanas con adecuada ingesta de yodo y sin autoanticuepros tiroideos
En ausencia de datos usar el valor de 4,0 mU/L, que es 0,5 mU/L menos que la referencia usual
Hipotiroxinemia: FT4 en percentil 2.5 a 5 con TSH normal

13 of 29

Desenlaces desfavorables en el embarazo con hipofunción tiroidea

60 % de pérdida fetal
22 % de hipertensión en el embarazo
Retraso en el desarrollo neurocognitivo del feto y bajos IQ en el niño
Parto prematuro
Mas variables son los estudios sobre hipotiroidismo subclínico porque usan diferentes niveles de corte de la TSH y no controlan para TPOAb
El tamizaje universal no ha mostrado beneficios
La asociación con parto prematuro dudosa. Un estudio mostró asociación solo a las 34 semanas
Sin asociación para trastornos hipertensivos
Sin asociación con el peso al nacer

14 of 29

Efecto adverso neurocognitivo en los niños

Algunos estudios han mostrado disminución en 7 puntos del IQ, retraso en el desarrollo psicomotor, el lenguaje y la atención a los 7 a 9 años en hipotiroidismo clínico materno, al igual que en hipotiroxinemia y autoinmunidad
Los estudios grandes no mostraron diferencias neurocognitivas de los hijos de mujeres con hipotiroidismo subclínico o hipotiroxinemia tratados con LT4, pero puede ser importante el tiempo de inicio en el embarazo
En un estudio se usó 150 mcg de LT4 y hay evidencia de deterioro cognitivo con FT4 baja o alta

15 of 29

Tratamiento de la hipofunción tiroidea en el embarazo

Se debe tratar el hipotiroidismo clínico respaldado en estudios retrospectivos, aunque no los hay prospectivos y es antiético realizarlos
A las embarazadas con TSH mayor a 2,5 mU/L se les debe solicitar TPOAb
Tratar si:

TSH mayor al limite superior y TPOAb positivo
TSH mayor a 10 independiente de TPOAb
TPOAb positivo y TSH mayor a 2,5 mU/L (recomendación débil)
TPOAb negativo y TSH entre 4,0 y 10,0 mU/L (recomendación débil)

No tratar:

TPOAb negativo y TSH menor a 4,0 mU/L (recomendación fuerte)
Hipotiroxinemia aislada

Tratar con LT4 con la meta de TSH menor a 2,5 mU/L

16 of 29

Mujeres en riesgo de hipotiroidismo y ajuste de dosis en embarazo y postparto

Riesgo de hipotiroidismo en embarazo: TPOAb, hemitiroidectomia, tratamiento con yodo radioactivo
Realizar TSH cada 4 semanas hasta el segundo trimestre y a las 30 semanas en hipotiroidismo clínico, subclínico y en riesgo de hipotiroidismo
El 50 a 85% de las mujeres hipotiroideas aumentan sus requerimientos de hormona tiroidea en el embarazo
Recomendar a las mujeres hipotiroideas consultar tempranamente en el embarazo
Pueden aumentar a motu propio la dosis en 20 a 30 %, lo que se consigue con dos dosis semanales adicionales de la dosis diaria
En la consulta preconcepcional ajustar la dosis de LT4 para mantener la TSH entre 2,5 y 4,0 mU/L
En postparto vuelva a la dosis preconcepcional y si se le empezó en el embarazo y la dosis en de 50 mcg o menor se puede descontinuar y realizar control de TSH a las 6 semanas

17 of 29

Tirotoxicosis en embaarazo

Enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico, adenoma tóxico, tiroiditis, adenoma pituitario secretante de TSH, cáncer tiroideo funcional
5% de las embarazadas tienen TSH menor de 0,1 mU/L o indetectable
Evaluación clínica completa y medir FT4, TT4, T3 y TRAb
La gammagrafía no está indicada en el embarazo
La ecografía podría ser de ayuda para evaluar nodularidad pero no es muy útil en enfermedad de Graves
En tirotoxicosis transitoria del embarazo se hace manejo de soporte general, no está indicada la medicación antitiroidea y puede considerarse los betabloqueadores

18 of 29

Enfermedad de Graves y embarazo

La meta es llegar eutiroidea al embarazo con: ablación con yodo radiactivo, tiroidectomía quirúrgica o manejo médico
Metimazol: 5 a 30 mg/día (10 a 20 mg/día), PTU: 100 a 600 mg/día (200 a 400 mg/día)
Recomendar a la paciente hipertiroidea consulta temprana en el embarazo
Si toma metimazol menos de 10 mg/día o PTU menos de 200 mg/día y está eutiroidea, considerar la descontinuación
Reevaluar cada 1 a 2 semanas y luego cada 2 a 4 semanas

19 of 29

Enfermedad de Graves y embarazo

Si está hipertiroidea o usa mas de 10 mg de metimazol o 200 mg de PTU diarios para estar eutiroidea:
Se recomienda PTU hasta las 16 semanas de embarazo
Si está tomando metimazol, cambiar a PTU a una razón de 1 a 20
Si requiere medicamento después de las 16 semanas no hay recomendación sobre cambiar a metimazol o seguir con PTU
Se sigue con TSH, FT4, TT4 cada 4 semanas
Se mantiene la menor dosis que logre una FT4 y TT4 en el limite superior o moderadamente por encima del rango de referencia
Si están eutiroideas en la segunda mitad del embarazo se reduce la dosis para proteger al feto
No usar drogas antitiroideas con LT4 porque produce bocio e hipotiroidismo fetal, a no ser para tratar el hipertiroidismo fetal por TRAb materna con tratamiento ablativo

20 of 29

Medición de TRAb

Si la madre tuvo enfermedad de Graves tratada con ablación (yodo o cirugía)
Si estaba elevado al inicio de la gestación, repetir a las 18 a 22 semanas
Si es bajo o indetectable no requiere controles posteriores
Si está en tratamiento médico con antitiroideos
Si requiere manejo médico antitiroideo en el segundo trimestre
Si tiene títulos elevados en el segundo trimestre o toma antitiroideas se realiza un nuevo control a las 30 a 34 semanas para definir vigilancia del Recién Nacido
Vigilancia fetal del crecimiento, liquido amniótico, fetocardia, bocio en maternas con hipertiroidismo no controlado y/o TRAb 3 veces por encima del valor normal
Cordocentesis en raras ocaciones

21 of 29

Nódulos tiroideos en embarazo

Historia clínica y examen físico
Ecografía
BACAF
TSH
Calcitonina y tiroglobulina?
Cáncer tiroideo en el embarazo
El tratamiento con LT4 se continúa en el embarazo para mantener la TSH en las metas preconcepcionales después del tratamiento del cáncer (usualmente menor a 0,1 mU/L), ya que el hipertiroidismo subclínico no afecta al feto
Se debe aplazar el embarazo por lo menos 6 meses después de recibir yodo radiactivo

22 of 29

Feto y Recién Nacido

Comunicar al pediatra los tratamientos maternos recibidos y el estatus de anticuerpos maternos
Tamizaje neonatal 2 a 5 días de nacido

23 of 29

Puerperio

Si hay pobre lactancia, medir TSH
Tratar el hipotiroidismo clínico y subclínico
ATA no tiene recomendación con hipertiroidismo y lactancia
El yodo radiactivo está contraindicado en la lactancia, si se usa, se debe descartar la leche por 4 días y 1 día con Tc99
El tratamiento del hipertiroidismo se hace sobre las mismas bases que en la mujer no lactante
Se puede dar metimazol hasta 20 mg/día o PTU hasta 450 mg/día
Control de crecimiento y desarrollo del niño
Suplemento de 150 mcg de yodo en forma de yoduro de potasio a la puerpera o 400 mg de aceite yodado en áreas de intensa deficiencia, no suplemento kelp u otras algas marinas y evitar consumos superiores a 500 a 1.100 mcg/día

24 of 29

Tiroiditis postparto

Disfunción tiroidea dentro del año posterior al parto en una mujer previamente eutiroidea
Condición autoinmune
50% hipertiroidismo y 50% hipotiroidismo
El hipertiroidismo suele resolverse espontáneamente y hasta 50% del hipotiroidismo queda permanente
Eleva la razón T4:T3
TRAb
1,1 a 16,7%, mayor en diabetes tipo I, lupus, hepatitis crónica, 70% en el siguiente parto
Poco sintomática o síntomas vagos
Asociada a depresión postparto

25 of 29