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La pandemia sotto le lenti dell’equità

Giuseppe Costa

DSCB, Università di Torino

SCaDU Servizio di epidemiologia ASLTO3

Torino, 9 ottobre 2021

giuseppe.costa@unito.it

Giuseppe Costa

University of Torino

Regional Health Observatory, Piedmont

�

www.epi.piemonte.it

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3 of 34

Atterrata su una epidemia molto disuguale di malattie croniche

+++

4 of 34

Prevalenza % di diabete noto a Torino nel 2017,

standardizzata per età

Livello di istruzione
Alto	4,5
Medio	6,5
Basso	13

<5

5,5

6

6,5

7+

Atterrata su una epidemia molto disuguale di malattie croniche

+++

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Esposizione disuguale a infezione e accesso uguale ai test

+

Atterrata su una epidemia molto disuguale di malattie croniche

+++

Nella popolazione generale il rischio di infettarsi è stato di un 10-20% più alto per i bassi titoli di studio, un eccesso che cresce fino a più 50% nel caso dei malati cronici.

La prevalenza rilevata di sieropositività tra le persone straniere è del 4,5% contro il 2,3% delle persone italiane (Istat 2021).

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Esposizione disuguale a infezione e accesso uguale ai test

+

Atterrata su una epidemia molto disuguale di malattie croniche

+++

Impatto disuguale su mortalità

+++

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Disuguaglianze nel COVID-19 (test, infezione, mortalità) in Piemonte marzo-agosto 2020

		UOMINI			DONNE
		Tamp	Posit	Mort C19	Tamp	Posit	Mort C19
35-64 ANNI	0 svantaggi	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00
	1 svant	1.01	0.91	1.44	1.26	1.22	0.65
	2 svang	1.12	0.87	1.83	1.48	1.43	1.53
	3 o 4 svant	1.19	1.10	1.58	1.53	1.66	1.65

	RII	1.20	0.92	2.11	1.76	1.78	1.81

		Tamp	Posit	Mort C19	Tamp	Posit	Mort C19
65 O + ANNI	0 svantaggi	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00
	1 svant	1.20	1.12	1.13	1.21	1.23	1.23
	2 svang	1.54	1.37	1.53	1.45	1.52	1.59
	3 o 4 svant	1.78	1.89	1.79	1.63	1.79	1.94

	RII	1.82	1.62	1.78	1.69	1.84	2.00

		UOMINI		DONNE
		Tamp	Posit	Tamp	Posit
35-64 ANNI	0 svantaggi	1.00	1.00	1.00	1.00
	1 svant	1.01	0.91	1.26	1.22
	2 svang	1.12	0.87	1.48	1.43
	3 o 4 svant	1.19	1.10	1.53	1.66

	RII	1.20	0.92	1.76	1.78

		Tamp	Posit	Tamp	Posit
65 O + ANNI	0 svantaggi	1.00	1.00	1.00	1.00
	1 svant	1.20	1.12	1.21	1.23
	2 svang	1.54	1.37	1.45	1.52
	3 o 4 svant	1.78	1.89	1.63	1.79

	RII	1.82	1.62	1.69	1.84

Modelli di Poisson robusti stratificati per sesso ed età (35-64; 65+), aggiustati per età

Tra anziani e donne adulte buona corrispondenza tra tamponi e positività. Disuguaglianze importanti

Tra uomini giovani probabilmente effetto professionale per cui categorie meno svantaggiate hanno continuato a lavorare

Disuguaglianze in mortalità COVID sono molto intense

Riflettono gradienti di positività

Epi Piemonte, 2021

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Esposizione disuguale a infezione e accesso uguale ai test

+

Atterrata su una epidemia molto disuguale di malattie croniche

+++

Cure ospedaliere proporzionali al rischio

+

Impatto disuguale su mortalità

+++

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Disuguaglianze nel COVID-19 (ricovero, terapia intensiva, letalità in ospedale) �in Piemonte marzo-agosto 2020

		UOMINI		DONNE
		UOMINI		DONNE
		Su +:	40.2%	Su +:	18.1%
		Posit	Ric	Posit	Ric
35-64 ANNI	0 svantaggi	1.00	1.00	1.00	1.00
	1 svantaggio	0.91	1.11	1.22	1.23
	2 svantaggi	0.87	1.11	1.43	1.53
	3 o 4 svantaggi	1.10	1.55	1.66	1.92

	RII	0.92	1.37	1.78	2.04


		Su +:	61.5%	Su +:	34.4%
		Posit	Ric	Posit	Ric
65 o + ANNI	0 svantaggi	1.00	1.00	1.00	1.00
	1 svantaggio	1.12	1.11	1.23	1.10
	2 svantaggi	1.37	1.35	1.52	1.19
	3 o 4 svantaggi	1.89	1.91	1.79	1.60

	RII	1.62	1.60	1.84	1.49

		UOMINI		DONNE
		UOMINI		DONNE
		Su +:	40.2%	Su +:	18.1%
		Posit	Ric	Posit	Ric
35-64 ANNI	0 svantaggi	1.00	1.00	1.00	1.00
	1 svantaggio	0.91	1.11	1.22	1.23
	2 svantaggi	0.87	1.11	1.43	1.53
	3 o 4 svantaggi	1.10	1.55	1.66	1.92

	RII	0.92	1.37	1.78	2.04
	RII agg per comor	0.87	1.25	1.69	1.75

		Su +:	61.5%	Su +:	34.4%
		Posit	Ric	Posit	Ric
65 o + ANNI	0 svantaggi	1.00	1.00	1.00	1.00
	1 svantaggio	1.12	1.11	1.23	1.10
	2 svantaggi	1.37	1.35	1.52	1.19
	3 o 4 svantaggi	1.89	1.91	1.79	1.60

	RII	1.62	1.60	1.84	1.49
	RII agg per comor	1.45	1.45	1.69	1.34

		UOMINI			DONNE
		UOMINI			DONNE
		Su +:	40.2%	12.6%	Su +:	18.1%	4.2%
		Posit	Ric	TI	Posit	Ric	TI
35-64 ANNI	0 svantaggi	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00
	1 svantaggio	0.91	1.11	1.06	1.22	1.23	2.19
	2 svantaggi	0.87	1.11	1.19	1.43	1.53	3.78
	3 o 4 svantaggi	1.10	1.55	1.66	1.66	1.92	2.25

	RII	0.92	1.37	1.52	1.78	2.04	4.71
	RII agg per comor	0.87	1.25	1.36	1.69	1.75	3.85

		Su +:	61.5%	13.8%	Su +:	34.5%	4.3%
		Posit	Ric	TI	Posit	Ric	TI
65 o + ANNI	0 svantaggi	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00
	1 svantaggio	1.12	1.11	0.89	1.23	1.10	0.91
	2 svantaggi	1.37	1.35	1.16	1.52	1.19	1.34
	3 o 4 svantaggi	1.89	1.91	1.53	1.79	1.60	0.79

	RII	1.62	1.60	1.15	1.84	1.49	1.22
	RII agg per comor	1.45	1.45	1.05	1.69	1.34	1.04

Tra gli adulti emergono e aumentano disuguaglianze

Tra gli anziani disuguaglianze ci sono ma non quanto la maggiore vulnerabilità

ci avrebbe fatto pensare

Ricoveri più alti tra gli anziani, con importanti disuguaglianze di genere

In ogni caso le comorbosità spiegano un terzo delle disuguaglianze osservate

TI relativamente più frequente tra i giovani. Selezione per età?

Mentre tra gli adulti e specialmente donne emergono disuguaglianze sempre più forti, tra gli anziani invece scompaiono, anche prima dell’aggiustamento per comorbosità

SELEZIONE PER POSIZIONE SOCIOECONOMICA?

Epi Piemonte, 2021

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		UOMINI				DONNE
		UOMINI				DONNE
		Su ric:			31.3%	Su ric:			23.1%
		Posit	Ric	TI	TI/ric	Posit	Ric	TI	TI/ric
35-64 ANNI	0 svantaggi	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00
	1 svantaggio	0.91	1.11	1.06	0.95	1.22	1.23	2.19	1.78
	2 svantaggi	0.87	1.11	1.19	1.05	1.43	1.53	3.78	2.48
	3 o 4 svantaggi	1.10	1.55	1.66	1.07	1.66	1.92	2.25	1.17

	RII	0.92	1.37	1.52	1.09	1.78	2.04	4.71	2.08
	RII agg	0.87	1.25	1.36	1.11	1.69	1.75	3.85	2.05

		Su +:	61.5%	13.8%	22.4%	Su +:	34.5%	4.3%	12.5%
		Posit	Ric	TI	TI/ric	Posit	Ric	TI	TI/ric
65 o + ANNI	0 svantaggi	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00
	1 svantaggio	1.12	1.11	0.89	0.81	1.23	1.10	0.91	0.82
	2 svantaggi	1.37	1.35	1.16	0.91	1.52	1.19	1.34	1.07
	3 o 4 svantaggi	1.89	1.91	1.53	0.91	1.79	1.60	0.79	0.49

	RII	1.62	1.60	1.15	0.80	1.84	1.49	1.22	0.86
	RII agg	1.45	1.45	1.05	0.81	1.69	1.34	1.04	0.83

		UOMINI					DONNE
		UOMINI					DONNE
		Su ric:			31.3%	11.7%	Su ric:			23.1%	7.1%
		Posit	Ric	TI	TI/ric	Mort/ric	Posit	Ric	TI	TI/ric	Mor/ric
35-64 ANNI	0 svantaggi	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00
	1 svantaggio	0.91	1.11	1.06	0.95	1.07	1.22	1.23	2.19	1.78	0.78
	2 svantaggi	0.87	1.11	1.19	1.05	1.33	1.43	1.53	3.78	2.48	2.51
	3 o 4 svantaggi	1.10	1.55	1.66	1.07	1.05	1.66	1.92	2.25	1.17	2.05

	RII	0.92	1.37	1.52	1.09	1.31	1.78	2.04	4.71	2.08	4.47
	RII agg	0.87	1.25	1.36	1.11	0.93	1.69	1.75	3.85	2.05	4.37

		Su +:			22.4%	46.1%	Su +:			12.5%	39.0%
		Posit	Ric	TI	TI/ric	Mort/ric	Posit	Ric	TI	TI/ric	Mor/ric
65 o + ANNI	0 svantaggi	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00
	1 svantaggio	1.12	1.11	0.89	0.81	0.96	1.23	1.10	0.91	0.82	1.11
	2 svantaggi	1.37	1.35	1.16	0.91	1.04	1.52	1.19	1.34	1.07	1.21
	3 o 4 svantaggi	1.89	1.91	1.53	0.91	0.96	1.79	1.60	0.79	0.49	1.08

	RII	1.62	1.60	1.15	0.80	1.00	1.84	1.49	1.22	0.86	1.22
	RII agg	1.45	1.45	1.05	0.81	0.96	1.69	1.34	1.04	0.83	1.19

Tra gli adulti il sistema sanitario sembrerebbe essere stato equo, tra anziani sembrerebbero esserci cenni di selezione. E non legati a comorbosità.

Ciononostante, la mortalità intraospedaliera sembrerebbe escludere la presenza di differente accesso a terapia e dimostrare equità servizio sanitario.

Disuguaglianze nel COVID-19 (test, infezione, mortalità) in Piemonte marzo-agosto 2020

Epi Piemonte, 2021

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Esposizione disuguale a infezione e accesso uguale ai test

+

Atterrata su una epidemia molto disuguale di malattie croniche

+++

Cure ospedaliere proporzionali al rischio

+

Cure domiciliari disuguali?

++

Impatto disuguale su mortalità

+++

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Esposizione disuguale a infezione e accesso uguale ai test

+

Atterrata su una epidemia molto disuguale di malattie croniche

+++

Cure ospedaliere proporzionali al rischio

+

Cure domiciliari disuguali

++

Impatto disuguale su mortalità e salute mentale

+++

13 of 34

Esposizione disuguale a infezione e accesso uguale ai test

+

Atterrata su una epidemia molto disuguale di malattie croniche

+++

Cure ospedaliere proporzionali al rischio

+

Cure domiciliari disuguali

++

Impatto disuguale su mortalità

+++

Disuguale ripresa dalle cure non Covid sospese

++

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Interventi di protesi di ginocchio per titolo di studio marzo-agosto 2020 in tre regioni italiane

Bisogno invariato ma meno uso tra i meno istruiti durante pandemia

Più uso (più bisogno) tra i meno istruiti prima di pandemia

Mimico, 2021

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Esposizione disuguale a infezione e accesso uguale ai test

+

Atterrata su una epidemia molto disuguale di malattie croniche

+++

Cure ospedaliere proporzionali al rischio

+

Cure domiciliari disuguali

++

Impatto disuguale su mortalità

+++

Disuguale ripresa dalle cure non Covid sospese

++

Disuguale trappola di povertà

+

Disuguale rischio di disoccupazione

++

L’impatto di breve periodo sulle disuguaglianze di reddito è stato attenuato dalle principali misure predisposte per sostenere il reddito. Nel primo lockdown l’indice di disuguaglianza non aumenta calcolando il reddito post misure eccezionali. La perdita netta di reddito dei lavoratori dipendenti è passata da 12,5 a 7,4 miliardi e quella degli autonomi da 6,5 a 1,8 miliardi. Il primo decile più povero avrebbe perso il 3% del reddito e recuperato con le misure il 3,1%, mentre il decimo decile più ricco avrebbe perso il 23% e recuperato lo 0,8%. L’indice di Gini post misure si sarebbe ridotto da 0,309 a 0,308.

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Esposizione disuguale a infezione e accesso uguale ai test

+

Atterrata su una epidemia molto disuguale di malattie croniche

+++

Cure ospedaliere proporzionali al rischio

+

Cure domiciliari disuguali

++

Impatto disuguale su mortalità

+++

Disuguale ripresa dalle cure non Covid sospese

++

Disuguale trappola di povertà

+

Disuguale rischio di disoccupazione

++

Disuguale impoverimento di opportunità educative

++

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Esposizione disuguale a infezione e accesso uguale ai test

+

Atterrata su una epidemia molto disuguale di malattie croniche

+++

Cure ospedaliere proporzionali al rischio

+

Cure domiciliari disuguali

++

Impatto disuguale su mortalità

+++

Disuguale ripresa dalle cure non Covid sospese

++

Disuguale trappola di povertà

+

Disuguale rischio di disoccupazione

++

Disuguale impoverimento di opportunità educative

++

Disuguale rischio isolamento

+

Disuguale aiuto da servizio sociale e volontariato

+

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Esposizione disuguale a infezione e accesso uguale ai test

+

Atterrata su una epidemia molto disuguale di malattie croniche

+++

Cure ospedaliere proporzionali al rischio

+

Cure domiciliari disuguali

++

Impatto disuguale su mortalità

+++

Disuguale ripresa dalle cure non Covid sospese

++

Disuguale trappola di povertà

+

Disuguale rischio di disoccupazione

++

Disuguale impoverimento di opportunità educative

++

Disuguale rischio isolamento

+

Disuguale aiuto da servizio sociale e volontariato

+

Prevenzione e presa in carico di malattie croniche

Preparazione

alla prevenzione in pandemia

Preparazione alla assistenza sanitaria in pandemia

Preparazione in politiche su determinanti sociali in pandemia

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https://www.otherfrontline.org/

Focuses on millions of people around the world who bore the brunt of poverty and inequality before COVID-19

There is a need for their knowledge and experience to be centre stage and for them to tell their stories in their own way.

COFL journalist/bloggers drawn from the groups and communities already hardest hit

Working with a co-journalist from organisations in the COFL network. To ensure confidentiality they do not use their own names.

Documenting how the pandemic is changing

the lives of people and communities

Stories of risk, solidarity and resistance include

written letters/blogs; images (videos, vlogs); audio

reports and photographs or artwork

There are 58 stories on the website

(includes 17 introductory stories).

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My story, like that of many other friends…

After finishing my course of study, despite my efforts, I was unable to find a stable position. Always precarious jobs, with fixed-term contracts. For some time I also worked as a welder in a mechanical workshop in Turin. I learned the job when I was a boy, from my father in Cameroon.

I was also sent to work in France because I know the language well. But always with fixed-term, underpaid contracts. If I protested, my boss would say to me: “Look, Kamite, these are the contracts for your job and also the salaries… you don’t have to complain. If you don’t want to, there are many others like you who are willing to work for less“. In the end I left.

Surely the fact of being a foreigner, with temporary residence permits does not help. Here in Italy it is very complicated to have citizenship. In addition to long periods of time, you have to prove that you have sufficient income to support yourself and your family.

To foreign students, when we meet, I always say: “You know you have a great opportunity, you can’t waste it. To come here to study, your family makes sacrifices, you have to try hard, because it is not easy“.

Care must be taken not to lose your scholarship. Sometimes it’s true, the money from the scholarship is not enough, so you start looking for a job, to make ends meet, and you neglect your studies. Then it’s a cascade effect: you lose your scholarship, you try to work even harder and you are late for exams. Then you lose university accommodation, if you were entitled to it, and you have to look for accommodation with other students, but the costs increase. Finally, if you are no longer able to follow your studies, you lose your residence permit. […]

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What the children think

Marco and Sara talk of their experience of the confinement from COVID-19 in 2020. The twins’ parents are of Albanian origin, and arrived in Turin in the 1990s.

Marco, 11 years old

We are twins, but nobody believes us. I, Marco am a little smaller and more delicate than my sister Sara. I dress as a 10-year-old boy (!!!) … my sister when she grows up, she wears my mother’s shoes. How ugly and heartbreaking when they told us we couldn’t go to school!

During the covid we were locked in the house with no chance to go to school. My parents were very worried, because both of them had lost their jobs, so we had a lot of trouble getting on.

“Daddy I’m worried about you! Watch out for work” but after a few days daddy went home too… one day, two, three and I said to Sara “Daddy is sad”. You know he doesn’t work and mum’s at home too!

At the end of March the video lessons started and I did my best to get good grades.

For our birthday we won’t be able to have a party if we are at home alone, nobody will remember the 15th of May! Three times a week we connect with the class and the teachers…

“Mom, do we have to make the connection this morning too? It’s our party! And no one will wish us good luck like other years!” “Patience Marco, you know we have to defeat the coronavirus!”

The teacher greets everyone, she calls us all! Then he says again “Marco are you there?”

“Yes, here I am, Teacher”, my heart is beating, I haven’t studied as much if you ask me!

“Marco, we want to congratulate you, today is your birthday!” And so the whole class sings “TANTI AUGURI” and claps their hands! I was moved. How did the teacher remember my birthday? It was a big surprise that I didn’t expect.

After all those video lessons and at the end of the school year I met with the teachers and classmates for the last time, we had fun and played. It was a very hard experience and very different from what I imagined. […]

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Esposizione disuguale a infezione e accesso uguale ai test

+

Atterrata su una epidemia molto disuguale di malattie croniche

+++

Cure ospedaliere proporzionali al rischio

+

Cure domiciliari disuguali

++

Impatto disuguale su mortalità

+++

Disuguale ripresa dalle cure non Covid sospese

++

Disuguale trappola di povertà

+

Disuguale rischio di disoccupazione

++

Disuguale impoverimento di opportunità educative

++

Disuguale rischio isolamento

+

Disuguale aiuto da servizio sociale e volontariato

+

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Prevalenza % di diabete noto nel 2017,

standardizzata per età

Livello di istruzione
Alto	4,5
Medio	6,5
Basso	13

<5

5,5

6

6,5

7+

Roberto Gnavi, 2019

La comunità locale usa lenti di equità (Torino)

Chi sei?

Risorse e competenze della persona

Dove stai?

Ruolo di capacitazione

Perché curare una malattia per rimandare il paziente a vivere nelle stesse circostanze che l’hanno causata?

(Michael Marmot)

Capacitare gli individui

Capacitare i contesti

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Capacitare gli individui

Capacitare i contesti

Farsi le domande giuste

Perché curare una malattia per rimandare il paziente a vivere nelle stesse circostanze che l’hanno causata?

(Michael Marmot)

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Fattori di rischio diabete

Diabete

Capacità di autodeterminazione

Risorse materiali
Risorse di status
Risorse di aiuto

Bassa posizione sociale

Prevalenza

Incidenza
Durata
Limitazioni funzionali

Conseguenze sociali

del diabete

Modificato da Diderichsen et al. 2001

Vulnerabilità sanitaria

Vulnerabilità sociale

Esposizione a fattori di rischio

Psicosociali: stress
Stili di vita: sedentarietà, dieta ipercalorica
Ambientali: qualità aria e rumore
Barriere alle cure

CHI SEI

DOVE STAI

Da dove nascono queste disuguaglianze

nel diabete a Torino?

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Fattori di rischio diabete

Diabete

Capacità di autodeterminazione

Risorse materiali
Risorse di status
Risorse di aiuto

Bassa posizione sociale

Prevalenza

Incidenza
Durata
Limitazioni funzionali

Conseguenze sociali

del diabete

Modificato da Diderichsen et al. 2001

Vulnerabilità sanitaria

Vulnerabilità sociale

Come si correggono queste disuguaglianze

nel diabete a Torino?

Esposizione a fattori di rischio

Psicosociali: stress
Stili di vita: sedentarietà, dieta ipercalorica
Ambientali: qualità aria e rumore
Barriere alle cure

CHI SEI

DOVE STAI

Alfabetizzazione sanitaria, accessibilità mensa scolastica

Primi mille giorni: competenze genitoriali su dieta e esercizio, allattamento al seno…

Scuole che promuovono salute: accessibilità a cibi sani e barriere a cibi obesogenici…

Offerta programmi ad hoc per controllo del peso in persone di bassa poszione sociale

Ambienti di vita e lavoro meno obesogenici: qualità e sicurezza degli spazi per camminare e pedalare, alimentazione equilibrata

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Capacitare gli individui

Capacitare i contesti

«Imprese sociali»

rivolte alla persona

«Imprese sociali» rivolte al contesto

Perché curare una malattia per rimandare il paziente a vivere nelle stesse circostanze che l’hanno causata?

(Michael Marmot)

La logica di questi processi

Lettura plurale del territorio centrata sul valore da produrre per le persone (protagoniste)
Capacità di fare impresa (privato) e management (pubblico) in modo intersettoriale e multilivello
Soluzioni sostenibili introdotte per funzionare nell’ordinario e non solo nei progetti
Governo orizzontale competente (co-creazione)
Approccio di iniziativa e non di attesa
Capitale sociale che genera risorse con nuovi linguaggi, culture, governance

NON E’ QUELLO CHE VORREMMO DALLE CASE DELLA COMUNITA’?

CURARE L’EPIDEMIA DISUGUALE DI DIABETE E’ LA METRICA COMUNE CHE SERVE A FAR DIALOGARE QUESTI ATTORI

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http://www.disuguaglianzedisalute.it/

giuseppe.costa@unito.it

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Risultati/3 Covariate sociali e comorbosità

		UOMINI				DONNE
		Tamp	Posit	Mort 30 gg	Mort gen	Tamp	Posit	Mort 30 gg	Mort gen
30-64	RII	1,20	0,92	2,11	2,21	1,76	1,78	1,81	2,20
	RII agg per comorbosità	1,11	0,87	1,54	1,73	1,69	1,69	1,29	1,73
	Attenuazione	44,1%		51,8%	39,7%	9,6%	11,2%	64,1%	39,0%

65 o +	RII	1,82	1,62	1,78	1,79	1,69	1,84	2,00	1,58
	RII agg per comorbosità	1,65	1,45	1,57	1,59	1,57	1,69	1,81	1,44
	Attenuazione	20,3%	26,8%	26,4%	25,7%	17,4%	17,2%	19,0%	23,7%

L’attenuazione più forte tra i giovani, compresa tra il 15 e il 25% nella popolazione adulta.

In ogni caso tranne che per mortalità COVID in adulti, i gradienti rimangono significativi. C’è qualcos’altro.

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Un intervento di ricerca-azione su un quartiere deprivato

scelta di un esito di salute "eloquente" su cui fare ingaggiare esperti e comunità (il diabete)
decisione di usare la lente di lettura dell’equità come innesco del coinvolgimento (la storia del tram sul diabete)
leadership del processo: la nuova ASL unificata Città di Torino
finestra di opportunità: realizzazione piano locale cronicità(case della comunità) che esige da attori (sanitari, non sanitari di partecipare all'innovazione nella prevenzione e assistenza
scelta di caso «pilota» della periferia a torino nord deprivata: Le Vallette
attivazione di due tipi di comunità di pratica locali per l’audit: uno sanitario su percorso diabete dopo la presa in carico (MMG e specialisti, prevenzione, sistema informativo, monitoraggio) e uno non sanitario (associazioni di pazienti, sindacati, volontariato…) per identificare meccanismi di generazione del rischio e soluzioni di loro competenza
attivazione di una comunità di pratica cittadina (istituzioni pubbliche e private) per azioni cittadine
attivazione di una comunità di pratica di imprese interessate a innovazione sociale e ambientale (Torino Social Impact)

L’intervento pilota di rigenerazione di salute urbana sul diabete

Il presente progetto CCM si è collocato sulla scia dei precedenti progetti ed ha permesso di trasformare la sensibilità alla necessità di riduzione delle disuguaglianze urbane, creata presso gli stakeholder e i decisori urbani con la conoscenza epidemiologica del profilo di salute, nella decisione di intervenire partendo da un caso pilota, quello della riduzione della epidemia di diabete nella periferia svantaggiata di Torino. L’esperimento si basa sui seguenti passaggi:

a) scelta di un outcome di salute "eloquente" su cui ingaggiare gli stakeholder e i decisori locali in una ricerca azione su come ridurre le disuguaglianze di salute: il diabete si prestava molto bene dato che è una delle malattie croniche più sensibile alle disuguaglianze sociali; (si vedano le diapositive esemplificative che seguono)

b) decisione di usare la lente di lettura dell’equità come innesco del coinvolgimento degli attori locali (lo story telling del tram che attraversa la città dai quartieri più ricchi a quelli più pèoveri caricando sempre più diabetici);

c) la scelta di una chiara leadership del processo che sia motivata: la nuova ASL della Città di Torino nella fase di unificazione delle due ASL precedenti, aveva una particolare motivazione a ripartire dal profilo di salute;

d) la scelta di finestra di opportunità per il coinvolgimento degli attori: la realizzazione del piano locale cronicità prescritto dagli indirizzi nazionali e regionali esige dagli attori (sanitari, non sanitari, e la comunità) di partecipare agli sforzi di innovazione del piano (che si propone di passare da una medicina di attesa ad una di iniziativa per la lotta alle malattie croniche) alla ricerca di soluzioni concrete (preventive ed assistenziali);

e) la scelta di una periferia deprivata a Torino nord che facesse da area pilota. Le Vallette;

f) l’attivazione di due comunità di pratica locali per avviare la ricerca-azione: una comunità sanitaria sanitaria che analizza il percorso diabete dopo la presa in carico e una non sanitaria che analizza i meccanismi di generazione del rischio di ammalarsi; entrambe impegnate a scoprire perché nascono queste disuguaglianze di diabete e cosa ci può fare ognuno di loro per ridurle, e quali meccanismi e potenziali soluzioni sono «orfane»;

g) l’attivazione di una prima comunità di pratica cittadina con stakeholder e autorità di livello cittadino serve per recepire i messaggi delle due comunità di pratica locali e da un lato investire sulle soluzioni che sono “orfane” di attori disponibili ad interpretarle, dall’altro a valutare la trasferibilità del modello ad altre malattie e situazioni.

h) l’attivazione di una seconda comunità di pratica cittadina per l’implementazione delle azioni “orfane” riguarda le imprese di innovazione sociale e ambientale, che si sono organizzate in una piattaforma guidata da Camera di Commercio e Compagnia San Paolo (Torino Social Impact) e che sarebbero pronte ad assumersi l'onere delle azioni «orfane» sotto la condizione che si attivino meccanismi di finanza di impatto, grazie anche alla misurabilità di impatto garantita dalle conoscenze epidemiologiche.

Questo esperimento pilota è in corso, si sta percorrendo la fase f) , mentre le fasi g) e h) utilizzeranno le piattaforme cittadine di stakeholder e decisori già costituite e motivate nei precedenti progetti (si veda il PPT riportato nel dropbox del progetto).

Queste piattaforme di attori e i loro sforzi di comprensione dei meccanismi di generazione delle disuguaglianze urbane e delle soluzioni capaci di costruire città più eque in salute sono i naturali interlocutori della comunicazione sui risultati del progetto CCM Urban Health.

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Meccanismi prioritari per il contrasto delle disuguaglianze di salute con interventi di universalismo proporzionato, perché ad impatto misurabile e importante

A breve termine

Moderare le discriminazioni sociali legate al recupero di cure non Covid LISTE DI ATTESA
Dare precedenza nella prevenzione, nella immunizzazione e nella presa in carico territoriale alle persone più suscettibili per malattie croniche e più vulnerabili per svantaggio sociale PRIORITA’
Rinforzare reti di aiuto per garantire i soggetti fragili e disabili TERZO SETTORE INTEGRATO

A medio-lungo termine

Proteggere i soggetti a basso reddito e lavoro precario dalla esclusione sociale e dagli effetti sulla salute mentale e fisica HEIA DI PNRR
Permettere ai bambini di famiglie a rischio di povertà di fruire delle idonee opportunità di sviluppo HEIA DI PNRR
Promuovere comunità locali resilienti e inclusive per ridurre isolamento e generare risorse di aiuto HEIA DI PNRR
Valorizzare gli aspetti benefici della pandemia: asset di fiducia alla sanità e aderenza alla promozione della salute, più esercizio fisico… PNP

Da HIIA a HEA : priorità

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Meccanismi prioritari per la ricerca, perché ad impatto potenziale ma poco misurabili

Studiare l’interazione tra i rischi ambientali e il rischio di infezione e progressione della COVID-19 CCM, ART 12
Studiare gli effetti disuguali sulla salute mentale della pandemia e del confinamento CCM, ART 12

Meccanismi e bersagli meritevoli di interventi selettivi

Studiare i determinanti del maggior rischio di infezione e delle conseguenze tra i gruppi in condizioni di vulnerabilità, come le minoranze etniche immigrate PERSONALIZZAZIONE DI INTERVENTI

Meccanismi trascurati

Creare delle sentinelle apposta per cercare questi meccanismi trascurati, proprio come le testimonianze citate nei Box. RETE DI STREET JOURNALISTS

Da HIIA a HEA : priorità