1 of 43

NHỮNG TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT TRONG LÂM SÀNG

| 1

Khoa Y - ĐHQG TPHCM

Ths.BS.Trần Lê Vy

2 of 43

CASE 1

2

Bệnh sử:

Đau ngực điển hình > 1 năm khởi phát khi gắng sức nhẹ

Nữ

80 tuổi

​

Lý do khám

Đau ngực T

Nữ

80 tuổi

​

Tiền căn

  • Bố: NMCT năm 60 tuổi
  • Bệnh Crohn ổn định
  • ĐTĐ 2, A1c: 7%, điều trị Metformin
  • Tăng huyết áp 10 năm, điều trị với BB, ACEI
  • RLLP: TC 180, HDL 70, LDL 92, TG 91, điều trị Atorvastatin
  • HTL 20 gói.năm đã bỏ 5 năm

3 of 43

  • SH: Mạch: 58, HA: 140/70, NT: 12
  • TMCN (-)
  • Mỏm tim không lớn, dấu nảy trước ngực (-), Harzer (-)
  • T1 rõ, T2 tách đôi sinh lý, click nhẹ tâm thu và đến sớm hơn vs NP Valsalva
  • Phổi không ran

Khám

3

4 of 43

Case 1: ECG

4

5 of 43

Câu hỏi

  • Cần làm gì tiếp theo?

18

6 of 43

8

7 of 43

Raymond J. Gibbons. Circulation. ACC/AHA/ACP–ASIM Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: Executive Summary and Recommendations , Volume: 99, Issue: 21, Pages: 2829-2848, DOI: (10.1161/01.CIR.99.21.2829)

9

8 of 43

Stress test – Bruce Protocol

Kết thúc sau 7 phút

Lý do kết thúc: xuất hiện đau ngực và khó thở

HR: 118, BP: 160/90

ECG: ST chênh xuống đi ngang 1.5 mm, sau 3 phút hồi phục

Perfusion image: bình thường

5

9 of 43

Hình ảnh

  • SAT

EF: 77%

Không rối loạn vận động vùng

  • CTA

Hẹp LAD-LCx: 40-50%

Hẹp RCA: 30%

6

10 of 43

Câu hỏi

Bệnh cảnh lâm sàng nào chính xác trong tình huống này?

  1. Bệnh cảnh gợi ý bệnh mạch vành là chính và nếu triệu chứng không được kiểm soát cần chụp mạch vành
  2. Bệnh cảnh gợi ý microvascular angina có tiên lượng tốt và có thể giảm số lượng thuốc điều trị
  3. Bệnh cảnh gợi ý sa van 2 lá
  4. Bệnh cảnh nằm trong triệu chứng ngoài đường tiêu hoá của bệnh Crohn

7

11 of 43

Eur Heart J, Volume 27, Issue 11, June 2006, Pages 1341–1381, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehl001

The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details.

10

12 of 43

Câu hỏi

Bệnh cảnh lâm sàng nào chính xác trong tình huống này?

  1. Bệnh cảnh gợi ý bệnh mạch vành là chính và nếu triệu chứng không được kiểm soát cần chụp mạch vành
  2. Bệnh cảnh gợi ý microvascular angina có tiên lượng tốt và có thể giảm số lượng thuốc điều trị
  3. Bệnh cảnh gợi ý sa van 2 lá
  4. Bệnh cảnh nằm trong triệu chứng ngoài đường tiêu hoá của bệnh Crohn

11

13 of 43

Chụp mạch vành

Ưu thế RCA

Hẹp 30% LAD và không có vôi hoá

FFR LAD: 0.96

12

14 of 43

15 of 43

16 of 43

CASE 2

16

Bệnh sử:

  • Khởi phát đau lưng + cổ gáy khi leo cầu thang và vác vali 2 tuần trước
  • Thường xuyên đau về đêm khi nằm
  • Không khó thở
  • Không vã mồ hôi

Nữ

60 tuổi

​

Lý do Nhập viện

Đau lưng + đau cổ gáy

Nữ

60 tuổi

​

Tiền căn

  • Thoái hoá khớp
  • Bệnh chóp xoay trái mạn tính
  • Tăng huyết áp điều trị thường xuyên
  • BMI 32
  • ĐTĐ 2, A1c: 7.2%, RLLP điều trị statin: TC 185, LDL 98, HDL 50, TG 211
  • Gia đình có người mắc CAD

17 of 43

Thuốc

  • Aspirin
  • Atenolol
  • Lisinopril
  • Furosemide
  • Pravastatin
  • Metformin
  • Insulin nền 10 UI

​

16

18 of 43

Khám

  • Mạch: 100, HA: 150/80, NT: 14
  • TMCN (-)
  • Mỏm tim không lớn, dấu nảy trước ngực (-), Harzer (-)
  • T1 rõ, T2 mờ, ATTT 2/6 bờ trái xương ức, cường độ giảm với nghiệm pháp Valsalva
  • Phổi không ran
  • Tay trái đau khi xoay
  • Cổ đau khi khám

17

19 of 43

Câu hỏi

  • Cần làm gì tiếp theo?

18

20 of 43

8

21 of 43

Raymond J. Gibbons. Circulation. ACC/AHA/ACP–ASIM Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: Executive Summary and Recommendations , Volume: 99, Issue: 21, Pages: 2829-2848, DOI: (10.1161/01.CIR.99.21.2829)

9

22 of 43

Case 2: ECG

19

23 of 43

Raymond J. Gibbons. Circulation. ACC/AHA/ACP–ASIM Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: Executive Summary and Recommendations , Volume: 99, Issue: 21, Pages: 2829-2848, DOI: (10.1161/01.CIR.99.21.2829)

9

24 of 43

Chụp mạch vành

  • LM: bình thường
  • LAD: hẹp 95%
  • Lcx: không hẹp
  • RCA: hẹp 80%
  • R-PDA: hẹp 60%

20

25 of 43

22

26 of 43

MORE COMPEX ANATOMY, GREATER BENEFIT TO CABG

SYNTAX Study. NEJM 2009;360:961-72

21

27 of 43

CASE 3

27

Bệnh sử:

  • Khó thở 3 ngày nay
  • Thay khớp gối trái 8 ngày trước do thoái hoá khớp

Nam

60 tuổi

​

Lý do Nhập viện

Khó thở

Nam

60 tuổi

​

Tiền căn

  • Thoái hoá khớp
  • Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn TTL
  • Tăng huyết áp
  • RLLP điều trị statin: TC 205, LDL 90, HDL 50, TG 201

28 of 43

  • Lo âu, vã mồ hôi
  • Mạch: 98, HA: 110/60, NT: 22, SPO2: 80%
  • TMCN (-)
  • Mỏm tim không lớn, dấu nảy trước ngực (-), Harzer (-)
  • T1 rõ, T2 tách đôi sinh lý, P2 không mạnh
  • Phổi ran nổ đáy phổi trái
  • Chân trái phù từ bàn chân đến đùi
  • Troponin I: 0.75

​

Khám

24

29 of 43

Case 3: ECG

25

30 of 43

Câu hỏi

Cần làm gì tiếp theo?

  1. BN nam có nhiều YTNC bệnh mạch vành, gợi ý đến bệnh cảnh HCVC -> cần được điều trị heparin và chụp MV
  2. BN vừa mới phẫu thuật, bệnh cảnh gợi ý PE -> cần được điều trị heparin và siêu âm tim
  3. BN cần được điều trị TSH ngay sẽ hữu ích trong cả 2 trường hợp

26

31 of 43

Well Score PE

Well Score PE

27

32 of 43

Well Score

28

33 of 43

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21

29

34 of 43

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21

​

30

35 of 43

Siêu âm tim

31

36 of 43

CTPA

32

37 of 43

CASE 4

37

Bệnh sử:

  • Đột ngột đau ngực T kiểu màng phổi, tăng khi nằm ngửa

Nữ

51 tuổi

​

Lý do Nhập viện

Đau ngực T

Nữ

51 tuổi

​

Tiền căn

  • Lympho Hogkin GĐ Iia, 22 năm trước, điều trị xạ trị, hoá trị và cắt lách
  • Điều trị suy giáp do xạ trị
  • DVT 3 năm trước
  • Dị ứng thuốc cản quang

38 of 43

Khám

  • Mạch: 100, HA: 110/80 - mạch nghịch 10 mmHg, NT: 20
  • TMCN (+), xẹp khi hít vào
  • Mỏm tim không lớn, dấu nảy trước ngực (-), Harzer (-)
  • T1, T2 rõ, ATTT 2/6 phần thấp bờ trái xương ức
  • Phổi không ran
  • Không phù

34

39 of 43

Case 4: ECG

35

40 of 43

Câu hỏi

Bệnh cảnh gợi ý trong trường hợp này?

  1. Đau ngực kiểu màng phổi và TC DVT gợi ý PE
  2. Dấu hiệu, triệu chứng và ECG gợi ý bệnh lý màng ngoài tim có thể là TDMNT hoặc TDMNT có co thắt
  3. Bệnh cảnh gợi ý viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính

36

41 of 43

Siêu âm tim

37

42 of 43

ECG trong VMNT cấp so với TMCB cấp (CĐTN, NMCT)

VMNT cấp TMCB cấp (CĐTN, NMCT)

J - ST Chênh lên dạng lõm, lan toả Chênh lên dạng vòm, khu trú

không biến đổi soi gương có biến đổi soi gương ở NMCT

Đoạn PR sụp Thường gặp (trừ aVR) Hầu như không bao giờ có

Sóng Q bất thường Không, trừ khi có NMCT Thường gặp ở NMCT

Sóng T Đảo khi điểm J trở về đường đẳng điện Đảo trong khi ST còn chênh lên (NMCT)

Loạn nhịp tim Không (nếu không có bệnh tim) Thường gặp

RL dẫn truyền Không (nếu không có bệnh tim) Thường gặp

​

CĐTN: cơn đau thắt ngực NMCT: nhồi máu cơ tim

42

38

43 of 43

“Declare the past, diagnose the present, foretell the future.”

― Hippocrates