�ĐẠI DỊCH COVID -19 �HAI NĂM NHÌN LẠI��Hà Nội ngày 9-10.12.2021�

GS. Nguyễn Gia Bình

Hội HSCC&CĐ Việt nam

Dịch SARS-CoV-2 sau 1 năm

Characteristics of SARS- CoV-2 and COVID-19 (Nature Review, Oct 2020)

Tình hình COVID 19 tính đến 5/12/2021�nguồn : https://www.worldometers.info/coronavirus

Khó khăn trong thống kê số BN

TÌNH HÌNH DỊCH BỆNH COVID 19�nguồn: tin tức TTXVN

GIẢM TUỔI THỌ �Steven H Woolf et al .BMJ 2021;373:n1343

Tổn thất về kinh tế�nguồn: vnexpress

DI CHỨNG SAU 1 NĂM Ở VŨ HÁN �Lixue Huang et al . Lancet 2021; 398: 747–58

• 1276 Bn theo dõi sau 6-12 tháng : 68% có ít nhất 1 triệ u chứng và 49 % sau 12 tháng
• Khó thở đánh giá qua thang điểm mMRC ≥ 1 ↑ sau 6 -12 tháng 26% → 30% (p=0·014).
• Test đi bộ 6 phút tương đương giữa 6-12 tháng Lo âu- trầm cảm : 26 → 23%
• Giói nữ > nam : yếu cơ ) OR 1,43, lo lắng , trầm cẩm OR 2 , và lú lẫn gấp 2,97 lần

DI CHỨNG SAU NHIỄM COVID 19

BỆNH HỌC COVID 19

Thâm nhập vàoTB và nhân lên của VR�Ahmet Kursat Azkur et al . Allergy. 2020;75:1564–1581.

ĐÁP ỨNG VIÊM GIAI ĐOẠN SỚM TẠI PHỔI �Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)—Epidemiology, Diagnosis, and Treatment�JAMA. doi:10.1001/jama.2020.12839.. July 10, 2020

Huyết khối tắc mạch qua cơ chế miễn dịch�Roberto F. Nicosia et al . COVID-19 Vasculopathy. Am J Pathol 2021,1377e1387

Đáp ứng viêm quá mức dẫn đến :

• Tăng đông
• Hoạt hóa tiểu cầu
• Tổn thương TB Nọi mạc; giảm yếu tố kháng đông
• Tăng yếu tố tăng đông
• Hình thành Huyết khối

Huyết khối tắc mạch qua cơ chế miễn dịch�Ortega-Paz et al .J Am Heart Assoc. 2021;10:e019650.

TỔN THƯƠNG TẠI PHỔI �

Tổn thương tại phổi �Bn 39 TUỔI CÓ THAI ( BV COVID 19 Lâm Đồng)

CT-SCAN COVID 19

BV BỆNH NHIỆT ĐỚI

BV BẮC NINH

Rối loạn đông máu trong lòng mạch phổi �Dennis McGonagle et al ;thelancet.com/rheumatology Vol 2 July 2020

Tổn thương phổi trên CT-SCAN �(gattinoni et al ICM)

loại L

Loại H

Tổn thương phổi giai đoạn muộn �Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)—Epidemiology, Diagnosis, and Treatment�JAMA. doi:10.1001/jama.2020.12839.. July 10, 2020

Thay đổi kiểu hình của tổn thương phổi�Roberto Tonelli et al . J. Clin. Med. 2021, 10, 975

GIẢM O2 BN VẪN DỄ CHỊU (Happy hypoxemia)�cảm giác↓, gắn Hb với O2 .Dhont et al. Respiratory Research (2020)21:198

TỔN THƯƠNG NGOÀI PHỔI

TỔN THƯƠNG VI THỂ ; HK-TẮC MẠCH �Benjamin et al Lancet 2020;396:320-32

A; Huyết khối trong mạch máu nhỏ

C : Vi huyết khối mạch nhỏ ở phổi

D vi huyết khối trong phỏi

E ; vi huyết khối tĩnh mạch thận

Biểu hiện LS của của COVID- 19�Ashley L. St. Early Insights into Immune Responses during COVID-19. The Journal of Immunology, 2020,205: 555–564.

Tổn thương ngoài phổi

• Cơ chế tổn thương : TB nội mạc do virut, + do cytokine + huyết khối tại chỗ + tưới máu mô → thiếu O2 tổ chức toàn thân
• Biểu hiện tại phổi : thường gặp nhất
• Biểu hiện ngoài phổi : Tuần hoàn ( tim + mạch ) Tiêu hóa: dạ dày , ruột. Gan mật-tụy . Thận ( cầu thận , ống thận ) Thần kinh: não,tủy, TK ngoại biên. Huyết học ; Tăng đông, sinh tủy . Da…

Cơ chế tổn thương cơ tim �Pocheng et al. Curr Cardiol Rep (2020) 22:34

�Tổn thương thận cấp ( AKI ) do covid-19 �

Tổn thương thần kinh�JAMA Neurology Published online May 29, 2020

Biểu hiện LS của của COVID- 19�Elaheh Kordzadeh-Kermani et al. Pathogenesis, clinical manifestations & complications of COVID-19. Future Microbiol. (2020) 15(13)

Xét nghiệm – hình ảnh

• Các XN huyêt học và đông máu
• XN bi lan viêm và cytokine
• Xn sinh hóa : theo mức độ nặng
• Chẩn đoán hình ảnh : Xquang, CT-scan
• vai trò của siêu âm : giúp chẩn đoán , tiên lượng , theo dõi phổi, tim, mạch, đánh giá thể tích tuần hoàn, và hướng dẫn thủ thuật xâm lấn ( đặt ống thông mạch máu, dẫn lưu….)

Rối loạn đông máu trong �covid 19�sớm : tăng đông , tắc mạch �muộn : DIC, chảy máu

HUYẾT KHỐI TẮC MẠCH DO COVID 19 �Rebecca etal . British Journal of Haematology, 2021, 194, 518–529

�COVID-19-associated coagulopathy Colling and Kanthi .Vascular Medicine. https://orcid.org/0000-0002-5660-5194�1–�8

HUYẾT KHỐI TẮC MẠCH DO COVID 19�Coagulopathy of Coronavirus Disease 2019.Toshiaki Iba et al CCM 2020

Tiến triển của covid 19 và đông –cầm máu�Ortega-Paz et al .J Am Heart Assoc. 2021;10:e019650

Huyết khối – tắc mạch �Ann Intern Med. doi:10.7326/M20-2003

CƠN BÃO CYTOKINE

Hội chứng giải phóng cytokine ( CRS) hay cơn bão cytokine ( cytokine storm )

CƠN BÃO CYTOKINE – TỔN THƯƠNG CÁC CƠ QUAN�David C. Fajgenbaum. Cytokine Storm. N Engl J Med 2020;383:2255-73.

Hội chứng viêm hệ thống đa cơ quan ở trẻ em (MIS-C) �và người lớn �

Hội chứng viêm hệ thống đa cơ quan ở trẻ em (MIS-C) L.R. Feldstein et al.. N Engl J Med 2020;383:334-46.

ĐIỀU TRỊ THEO MỨC ĐỘ NẶNG VÀ THEO GIAI ĐOẠN

Diễn biến của covid và điều trị �Peter B. Sherren et al British Journal of Anaesthesia, 125 (6): 912e925 (2020)

Mức độ nặng –Tử vong

• Khoảng 80% là nhẹ ( ít tử vong ) hoặc không triệu chứng ( là nguồn lây ). Chú ý bệnh nền
• 15% trung bình và nặng : cần nhập viện
• 5 % nguy kịch : sốc, suy đang tạng
• Có thái độ xử trí , tiên lượng phù hợp vào thời điểm đó và có kế hoạch tiếp theo
• 3 mức độ : dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng dễ nhận biết và thực hiện
• Đưa ra nguyên tắc điều trị : cụ thể hóa sau đó ( thuốc, máy hỗ trợ, theo dõi , xét nghiệm , dinh dưỡng , chăm sóc …)

​

Mức độ nặng –Tử vong

• ITALIA;. 1591 Bn nhập viện ( tử vong 26%).

Giacomo Grasselli .JAMA. 2020;323(16):1574-1581

• New york ; 5700 bn ( tử vong 24,5%).

Safiya Richardson . JAMA. 2020;323(20):2052-2059: 5

• BRAZIN ; 250.000 ( tử vong 38%) trong đó 59% ICU, 80% Bn thở máy .

Otavio T Ranzani Lancet Respir Med 2021 January 15, 2021

• Đức : 10.021 Bn ở 920 bệnh viện ( tử vong 22%) , Bn không thở máy 16% , NIV : 50% ,
• MV : 53 %. MV + Lọc máu : 73%

Christian Karagiannidis Lancet Respir Med 2020; 8: 853–62

Tử vong ở Việt nam

1. Bệnh diễn biến nặng
2. Bệnh nền nhưng không được tiếp tục theo dõi, điều trị đúng
3. Nhiễm trùng thứ phát ( vi khuẩn , nấm )
4. Dinh dưỡng ( dịch, calo, thành phần ) không đủ , tinh thần suy sụp

Thay đổi chiến lược : không covid → chung sống với covid ( khi đã có vacxin )

CÁC BỆNH KÈM THEO�CDC MMWR January 22–May 30, 2020 .1,761,503 Bn ,tử vong 103,700

• Bệnh tim mạch (32.2%)
• Bệnh phổi mãn tính(17.5%)
• Bệnh thận (7.6%)
• Đái tháo đường (30.2%)
• Bệnh gan (1.4%)
• Suy giảm miễn dịch (5.3%) : chống thải ghép, corticoid ...
• Thần kinh / di chứng TK (4.8%)
• Béo phì

​

Phân loại mức độ nặng

• Có thái độ xử trí phù hợp vào thời điểm đó
• Giúp tiên lượng để có kế hoạch tiếp theo
• 3 mức độ : dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng dễ nhận biết và thực hiện
• Đưa ra nguyên tắc điều trị : cụ thể hóa sau đó ( thuốc, máy hỗ trợ, theo dõi , xét nghiệm , dinh dưỡng , chăm sóc …)

Tổng hợp nguyên tắc điều trị

Tổng hợp nguyên tắc điều trị

Điều trị suy hô hấp

• Theo dõi phát hiện SHH sớm: SpO2 , nhịp thở , mạch , ý thức
• Điều trị : Thở O2 qua canun mũi ,qua mặt nạ .
• NIV : CPAP ( qua canun , hetmet ), BiPAP
• HFNO ; hiệu quả, dễ sử dụng
• Nằm sấp sớm ; từ khi chưa thở máy
• Thở máy xâm nhập
• ECMO

​

​

Áp dụng kỹ thuật ECMO �( BV bệnh Nhiệt đới TW)

Sơ đồ xử trí SHH �Hướng dẫn BYT 6/10/21

THUỐC DÙNG TRONG �COVID 19

Cơ chế tác dụng của các thuốc điều trị COVID- 19

Omkar Indari et al. Frontiers in Pharmacology March 2021 | Volume 12 | Article 632677

�Tóm tắt các thuốc trong điều trị�6 Covid-19 treatments helping patients survive. Health 24�

Điều trị rối loạn đông máu

• Huyết khối –tắc mạch theo cơ chế Rudolf Virchow ( Bất động + Tăng đông + tổn thương thành mạch )
• DVT(Deep venous thrombosis)→Nhồi máu phổi(PE)
• COVID 19 còn thêm Cơ chế Huyết khối liên quan miến dịch PVTE
• HK covid 19 + DVT ( → nhồi máu nhiều nơi : phỏi, não, tim , mắt . chi. mạc treo, da….)
• Chống đông : quan trọng
• Dùng sớm : liều thấp , an toàn , dễ thực hiện ( có tổn thương trên xquang hoặc CT scan , nhịp thở > 20/ phút, SpO2 < 96% ) nếu không có chống chỉ định

Sử dụng thuốc chống đông �HD BYT 06/10/21�

Có tính đến BMI. Chức năng thận

Corticoid không dùng sớm quá

• Mức độ nhẹ: Chưa dùng.
• Mức độ trung bình: Dexamethason 6mg/24giờ x 7-10 ngày ( tiêm hoặc uống); Hoặc methylprednisolon 16mg: uống 1 viên x 2 lần/ngày x 7-10 ngày.
• Mức độ nặng: Dexamethason 6-12 mg/ngày ,tiêm TM x 5 ngày, sau đó giảm ½ liều trong 5 ngày).Hoặc methylprednisolon 1- 2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm ½ liều trong 5 ngày.
• Mức độ nguy kịch: Dexamethason 12-20 mg/ngày tiêm TM x 5 ngày, sau đó giảm ½ liều trong 5 ngày).Hoặc methylprednisolon 2-3 mg/kg/ngày tiêm TM x 5 ngày, sau đó giảm ½ liều trong 5 ngày.

​

Kêt hợp heparin và Dexa�Heloísa Antoniella Braz-de-Melo. Heparin and Dexamethasone as Treatments for COVID-19. Front. Med. 8:615333

NC chống đông + Dexamethasone Đà nẵng

Điều trị phối hợp khác

Nhiễm khuẩn – nấm

• Cơ địa ↓miễn dịch : tuổi, dùng thuốc , suy dinh dưỡng , tiểu đường, suy thận, ung thư , ghép tạng , suy tủy, Dùng corticoid sớm quá
• COVID -19 gây suy giảm MD
• Môi trường : Nguy cơ NK cao , KSNK khó
• Nhiều KT xâm lấn : Thở máy, catheter mạch máu, dẫn lưu …
• Phổi : đông đặc máu ( môi trường thuận lợi cho VK, nấm , VSV khác )
• PK/PD : Nồng độ thuốc ở nhu mô phổi ?

Nguyên tắc dùng kháng sinh

Điều trị hỗ trợ khác ; lọc máu

• Loại bỏ cytokine :

+ trong điều kiện có XN ( xin xem trong tài liệu ).

+ Nếu không có XN : bệnh nhân tiến triển từ mức trung bình thành nặng mặc dù đã dùng corticoid (thở HFNC, CPAP/BiPAP) thì cho lọc máu để loại bỏ cytokine.

+ Có thể áp dụng các kỹ thuật sau: thay huyết tương (TPE), lọc máu 2 phin lọc, lọc máu hấp phụ, lọc máu liên tục…

• Lọc máu do AKI : thường quy
• Lọc máu hỗ trợ suy đa tạng : thường quy

Điều trị hỗ trợ khác

• Dinh dưỡng : đủ calo, nhiều bữa , dễ tiêu, kết hợp EN + PN khi cần
• Kiểm soát đường máu :
• Kiểm sóat huyết áp
• Điều trị bệnh kèm theo : Hội chẩn nhiều chuyên khoa ( team work)
• Động viên tinh thần nếu Bn còn tỉnh
• Chăm sóc toàn diện
• Phục hồi chức năng

BN nguy kịch:chăm sóc quyết định thành công

Điều trị bệnh nhân nhẹ tại cộng đồng

Cách ly và điều trị tại nhà

• Bn nhẹ có cộng tác tốt : diện tích , cách ly, sát trùng ,nhiệt kế , đo SpO2 , máy đo HA
• O2 ? Bình hoặc máy tạo oxy ( lưu ý an toàn )
• Theo dõi: camera ,quan sát trực tiếp, chuông…
• Ăn nhiều bữa,Đủ nước ;tiểu 800-1200ml/12 giờ ,
• Thuốc : paracetamol 0,5 g 1-2 viên/ lần ngày không quá ( 3 g), + vitamin .Thuốc khác : theo chỉ định của nhân viên y tế
• Khi thấy mêt, ý thức chậm , đau ngực …hoặc khó thở gọi y tế chuyển vào bệnh viện

​

​

Cách ly và điều trị tại nhà hoặc cộng đồng

• Hiện nay : Áp dụng cho F1 hoặc F0 sau 10 ngày cách ly tập trung
• Vẫn luôn coi là có nguy cơ lây nhiễm và trở bệnh nặng nên cần theo dõi
• Cach ly : phòng riêng vệ sinh riêng ( tốt nhất)
• Mở cửa , cho ánh nắng vào, thông gió , hạn chế điều hòa
• Sát trùng bề mặt : tay nắm cửa bàn ghế

Đồ dùng riêng + Khẩu trang + rửa tay

Kết hợp công nghệ nếu có điều kiện �ICU Management & Practice 3 - 2021

Kết hợp công nghệ theo dõi , hội chẩn từ xa

• Điện thoại
• Viber, zalo , tele heath
• Bệnh án điện tử
• Mạng Internet : zoom, meat, team …
• Tele ICU

​

TỔ CHỨC BV DÃ CHIẾN

• Giường bệnh và TTB kèm theo : Nước , thông khí bệnh phòng
• Bố trí mặt bằng : diện tích, lưu thông, KSNK
• Máy –TTB : O2 , máy NIV, HFNC, SPo2, Khí máu
• Cung cấp : thuốc , PPE, Dinh dưỡng
• KSNK

​

TỔ CHỨC BV DÃ CHIẾN

TỔ CHỨC BV DÃ CHIẾN

• Nhân lực : Bao nhiêu ? Thời gian làm việc
• Trình độ khác nhau : Bs, Điều dưỡng, KTV , người tình nguyện , chuyên khoa và không chuyên khoa
• Thành lập nhóm, team work : phân công cụ thể tùy theo khả năng
• Đào tạo tại chỗ, cầm tay chỉ việc…
• Đảm bảo sinh hoạt tối thiểu : ăn ngủ, tắm , dung dịch sát khuẩn ..

VAC XIN VÀ MỘT SỐ PHẢN ỨNG

• Nhiều loại : mRNA: Moderna, Pfizer/BioNTech. Véc-tơ VR: AstraZeneca, Sputnik V. Nguyên VR bất hoạt : Sinopharm; Protein tái tổ hợp :Nanocovax (8/12 chưa cấp phép)
• Phản ứng phụ đôi khi nghiêm trọng : Phản vệ, viêm cơ tim, huyết khối tắc mạch (Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia - VITT)
• Cần tuân thủ đúng quy trình: bảo quản, dã đông, vận chuyển, liều dùng, đường dùng
• Tập huấn đầy đủ các quy trình cấp cứu, phát hiện sớm các biến chứng nặng

KẾT LUẬN

• Đại dịch do VR SARS CoV 2 gây tổn thất về người , kinh tế, xã hội trước mắt và lâu dài
• Hiểu biết nhiều hơn vê bệnh học và điều trị nhưng vần chưa đầy đủ cần phối hợp toàn cầu ( các công ty, labo ,tổ chức quốc tế )
• Thay đổi chiến lược : Chung sống với vi rút cần Kết hợp phòng ( 5 K + Vaccin ) , công nghệ
• Chữa đúng cách , Chăm sóc toàn diện .góp phần giảm tử vong
• Hướng dẫn BYT cập nhật nhiều lần,hiệu quả

​

Xin trân trọng cám ơn