1 of 127

LAPORAN JAGA

Pembimbing:

Dr. dr. Irnizarifka, Sp.JP(K), FIHA, FAPSC, FAsCC

​

​

​

2 of 127

DAFTAR PASIEN:

Jumat, 11/04/2025

  1. Ny. T/ 64 tahun/ ALO, Ht emergensi, CKD stg V, anemia, hiperkalemia, DM tipe II/ dr. Irnizarifka, Sp.JP(K), FIHA., FAPSC., FAsCC., FHFA

​

Sabtu, 12/04/2025

  1. Tn.P/HHD, CHF,NYHA class III,HT emergensi,Hipokalemia, Azotemia/dr.Myrtha,Sp.JP
  2. Ny.R/Obs Dyspneu ec PPOK dd oedem pulmo, Krisis HT, Efusi Pleura bilateral/ dr. Abiseka, Sp.JP, dr.Nizar, Sp.JP
  3. Ny.M/HDVT+selulitis extremitas inferior dekstra/dr.Habibie, Sp.JP

​

Minggu, 13/04/2025

  1. Tn. T/ 64 tahun/ CHF rec EF - Ischemia Cardiomyopathy, CKD on HD Selasa dan Jumat/ dr. Abiseka, Sp.JP
  2. ​

​

Senin, 14/04/2025

  • Tn. S/ 64 tahun/ CHF rec EF - Ischemia Cardiomyopathy, CKD on HD Selasa dan Jumat/ dr. Abiseka, Sp.JP
  • Ny. SB/ 65 tahun/ Observasi chest pain, AF RVR tidak stabil/ dr. Aldia, Sp.JP

​

​

​

3 of 127

Jumat,

11/04/2025

4 of 127

1.

Ny. T/ 64 tahun/ ADHF, CKD, Anemia, DM tipe 2/ dr. Irnizarifka, Sp.JP(K), FIHA., FAPSC., FAsCC., FHFA

​

​

5 of 127

Penyakit Keluarga (RPK)

  • HT : disangkal
  • DM : disangkal
  • Jantung : disangkal
  • Stroke : disangkal
  • Asma : disangkal
  • Alergi : disangkal

​

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

  • Merokok : disangkal
  • Makan : makan 2x sehari, pasien mengaku kurang nafsu makan
  • Olahraga : rutin berjalan tiap pagi selama 30 menit
  • Alkohol : disangkal
  • Pekerjaan : pegawai pabrik tekstil (penjahit)

​

​

Keluhan utama : Sesak napas

​

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Seorang pasien perempuan datang ke IGD RS UNS dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengatakan keluhan sesak napas muncul saat pasien beraktivitas berat dan membaik saat istirahat. Pasien mengaku mengonsumsi obat jantung dan gula yang ia dapatkan dari RS UNS secara rutin. Keluhan sesak napas dirasakan berkurang apabila pasien berada dalam posisi semifowler. Dalam 1 minggu ini, pasien juga mengeluhkan sulit untuk memulai tidur karena sesak napas. Keluhan nyeri dada (-), keringat dingin (-), keluhan demam (-), pusing (-), bengkak pada kaki (-), mual (-), muntah (-), BAB, dan BAK dalam batas normal.

​

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

  • Keluhan serupa : Diakui, sejak 5 tahun yang lalu, hilang timbul sampai sekarang
  • DM : Diakui, DKD, terkontrol buruk, HD inisiasi 1x saat mondok sebelumnya
  • HT : Diakui, sejak 5 tahun yang lalu, rutin kontrol tiap bulan
  • Jantung : Diakui, sejak 5 tahun yang lalu, rutin kontrol tiap bulan
  • Paru & Asma : Disangkal
  • Alergi : disangkal
  • Stroke : Disangkal
  • Asam urat : Disangkal
  • Riw Mondok : Diakui, terakhir bulan Desember 2024

​

​

ANAMNESIS

6 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 04/02/25

​

Abdomen

Simetris, dinding perut sejajar dari dinding dada, BU (+), timpani, supel, NT (-)

Ekstremitas

Akral hangat (+/+/+/+), CRT< 2 detik, oedem (-/-/-/-), motorik (5/5/5/5)

Integumen

Tidak ada kelainan

7 of 127

EKG 08/04/25 (IGD)

​

8 of 127

EKG IGD 08/04/25

​

Kalibrasi 10 mm/mV dengan kecepatan 25 mm/detik

a. Irama : sinus ritmis

b. Frekuensi : 88 bpm

c. Aksis : lead I (+), aVF (+) → normoaxis

d. Gelombang P : 0.08 detik, 0,1 mV, normal

e. Interval PR : 0,12 detik, normal

f. Kompleks QRS : 0.08 detik

g. Gelombang Q : Q patologis (-)

h. Segmen ST : Normal

i. Gelombang T : T inversi (-)

j. Gelombang U : (-)

k. Kesimpulan : Sinus ritmis, HR 88x/menit, normoaksis

9 of 127

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Rujukan

Hemoglobin

8.8 g/dl

L

10.9 - 14.9

Hematokrit

27 %

L

34 - 45

Trombosit

333 ribu/ul

​

216 - 451

Lekosit

9.60 ribu/ul

​

4.79 - 11.34

Eritrosit

3.01 juta/ul

L

4.11 - 5.55

MCV

88.8 /UM

​

71.8 - 92.0

MCH

29.2 pg

​

22.6 - 31.0

MCHC

33.0 g/dl

​

30.8 - 35.2

RDW-CV

14.0 %

​

11.3 - 14.6

LAB DARAH 08/04/25

​

10 of 127

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Rujukan

MPV

8.6 fl

​

7.2 - 11.1

PDW

16 %

H

9 - 13

Ureum

180 mg/dL

H

10 - 45

Kreatinin

7.50 mg/dl

H

0.50 - 1.10

Kalium

6.49 mmol/l

H

3.50 - 5.50

Natrium

131.80 mmol/l

L

135.00 - 145.00

Chlorida

104.50 mmol/l

​

96.00 - 106.00

Calsium Ion

1.08 mmol/l

L

1.10 - 1.35

11 of 127

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Rujukan

KIMIA KLINIK

GLUKOSA STRIP SEWAKTU

259 mg/dL

H

70 - 140

Kalium

5.16 mmol/l

​

3.50 - 5.50

Natrium

134.00 mmol/l

L

135.00 - 145.00

Chlorida

105.40 mmol/l

​

96.00 - 106.00

Calsium Ion

1.21 mmol/l

​

1.10 - 1.35

12 of 127

Rontgen Thorax (IGD) (08/04/25)

​

Foto thoraks, proyeksi AP, posisi duduk, asimetris, inspirasi dan kondisi cukup, hasil:

- Tampak opasitas inhomogen pada pulmo bilateral, bentuk amorf, batas tak tegas, air bronchogram (+)

- Tampak corakan bronchovaskular meningkat dan kasar, cephalisasi (+)

- Tak tampak pemadatan limfonodi hilus bilateral

- Tampak pelebaran pleural space bilateral

- Tampak diafragma bilateral tertutup opasitas

- Cor, CTR = 0,63

- Sistema tulang yang tervisualisasi intak

​

KESAN :

  • Bronchopneumonia
  • Mild oedem pulmonum
  • Efusi pleura bilateral
  • Cardiomegaly

​

​

13 of 127

Diagnosis IGD 08/04/25

  1. ALO
  2. HT emergency
  3. CKD st V (Riw HD) Cr 7.5
  4. Anemia (8.8)
  5. HiperKalemia (6.49)
  6. DM type II

​

14 of 127

TATALAKSANA IGD 08/04/25

  • Bedrest semifowler
  • O2 KP
  • IVFD lifeline
  • SP NTG 50 mcg/menit, titrasi naik per 15 menit, target TDS <140
  • Atorvastatin 1x20mg
  • Candesartan tunda
  • Carvedilol 2x25mg
  • Clonidin 3x0.15mg
  • Adalat oros 1x30mg
  • Inj Furosemide 40mg/12jam
  • Inj. Ca gluconas 1 amp bolus pelan
  • Inj. Insulin 10 unit extra (koreksi hiperkalemi)

15 of 127

Follow Up

09/04/2025 (Bangsal)

16 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 09/04/2025 (DPH 1)

Kondisi Umum

Sesak (+), GCS E4V5M6, CM

Tanda Vital

TD 106/59 mmHg, Suhu 36,7 C, Nadi 59x/mnt, RR 20x/mnt, SpO2 98% on RA

Kepala

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

JVP 5+2 CmH2O, HJR (-), tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks (Paru Anterior)

I : Retraksi intercostal (-/-), dada simetris kiri kanan,

P : fremitus raba kiri kanan simetris

P : sonor (+/+)

A : SDV (+/+), Rbh (+/+) basal, Rbk(-/-), wheezing (-/-)

Jantung

I : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

P : Thrill (-), NT (-)

P : Batas jantung kesan normal

A : BJ1 - BJ2 reguler, splitting (-), bising (-), gallop (-)

17 of 127

Abdomen

Simetris, dinding perut sejajar dari dinding dada, BU (+), timpani, supel, NT (-)

Ekstremitas

Akral hangat (+/+/+/+), CRT< 2 detik, oedem (-/-/-/-), motorik (5/5/5/5)

Integumen

Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN FISIK 09/04/2025 (DPH 1)

18 of 127

Diagnosis 09/04/25

  • ALO (perbaikan)
  • HT emergency (perbaikan)
  • CKD st V (Riw HD) Cr 7.5
  • Anemia (8.8)
  • HiperKalemia perbaikan (6.49 -- 5.16)
  • DM type II

19 of 127

TATALAKSANA 09/04/25

  • Bedrest semifowler
  • O2 KP
  • IVFD lifeline
  • SP NTG tape down 6cc--3cc -- sampai off stop
  • Atorvastatin 1x20mg
  • Candesartan tunda --- inisiasi 1x8mg
  • Carvedilol 2x25mg
  • Clonidin 3x0.15mg
  • Adalat oros 1x30mg
  • Inj Furosemide 40mg/12jam --> 40mg/24 jam�
  • Konfirmasi HD -- dapat jadwal besok

​

20 of 127

Follow Up

10/04/2025 (Bangsal)

21 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 10/04/2025 (DPH 2)

Kondisi Umum

Sesak napas berkurang (+), GCS E4V5M6, CM

Tanda Vital

TD 113/56 mmHg, Suhu 36,7 C, Nadi 56x/mnt, RR 22x/mnt, SpO2 98% on RA

Kepala

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

JVP 5+2 CmH2O, HJR (-), tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks (Paru Anterior)

I : Retraksi intercostal (-/-), dada simetris kiri kanan,

P : fremitus raba kiri kanan simetris

P : sonor (+/+)

A : SDV (+/+), Rbh (+/+) basal, Rbk(-/-), wheezing (-/-)

Jantung

I : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

P : Thrill (-), NT (-)

P : Batas jantung kesan normal

A : BJ1 - BJ2 reguler, splitting (-), bising (-), gallop (-)

22 of 127

Abdomen

Simetris, dinding perut sejajar dari dinding dada, BU (+), timpani, supel, NT (-)

Ekstremitas

Akral hangat (+/+/+/+), CRT< 2 detik, oedem (-/-/-/-), motorik (5/5/5/5)

Integumen

Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN FISIK 10/04/2025 (DPH 2)

23 of 127

Diagnosis 10/04/25

  • NSTE-ACS
  • ALO (perbaikan)
  • HT emergency (perbaikan)
  • CKD st V (Riw HD) Cr 7.5 (Post HD)
  • Anemia (8.8)
  • HiperKalemia perbaikan (6.49 -- 5.16)
  • DM type II

24 of 127

TATALAKSANA 10/04/25

  • Bedrest semifowler
  • Atorvastatin 1x20mg
  • Candesartan 1x8mg
  • Carvedilol 2x25mg
  • Clonidin 3x0.15mg
  • Adalat oros 1x30mg�
  • (+) Aspilet 0-0-0-80
  • Cek troponin, EKG ulang

25 of 127

EKG 10/04/25 (Bangsal)

​

26 of 127

EKG Bangsal 10/04/25

​

Kalibrasi 10 mm/mV dengan kecepatan 25 mm/detik

a. Irama : sinus ritmis

b. Frekuensi : 107 bpm

c. Aksis : lead I (+), aVF (+) → normoaxis

d. Gelombang P : 0.04 detik, 0,1 mV, normal

e. Interval PR : 0,12 detik, normal

f. Kompleks QRS : 0.08 detik

g. Gelombang Q : Q patologis (-)

h. Segmen ST : isoelektrik (normal)

i. Gelombang T : T inversi (-)

j. Gelombang U : (-)

k. Kesimpulan : Sinus ritmis, HR 107x/menit, normoaksis

27 of 127

Echo 10/04/25

​

  • Dimensi ruang jantung normal. LVH eksentrik
  • Fungsi sistolik global dan segmental LV cukup dengan EF 52,7%
  • Disfungsi diastolik grade 1 (normal LAP)
  • Fungsi sistolik RV normal
  • MR moderate
  • TR trivial. Low probability of PH

28 of 127

Follow Up

11/04/2025 (Bangsal)

29 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 11/04/2025 (DPH 3)

Kondisi Umum

Sesak napas berkurang (+), GCS E4V5M6, CM

Tanda Vital

TD 103/59 mmHg, Suhu 36.6 C, Nadi 61x/mnt, RR 20x/mnt, SpO2 96% on RA

Kepala

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

JVP 5+2 CmH2O, HJR (-), tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks (Paru Anterior)

I : Retraksi intercostal (-/-), dada simetris kiri kanan,

P : fremitus raba kiri kanan simetris

P : sonor (+/+)

A : SDV (+/+), Rbh (+/+) basal, Rbk(-/-), wheezing (-/-)

Jantung

I : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

P : Thrill (-), NT (-)

P : Batas jantung kesan normal

A : BJ1 - BJ2 reguler, splitting (-), bising (-), gallop (-)

30 of 127

Abdomen

Simetris, dinding perut sejajar dari dinding dada, BU (+), timpani, supel, NT (-)

Ekstremitas

Akral hangat (+/+/+/+), CRT< 2 detik, oedem (-/-/-/-), motorik (5/5/5/5)

Integumen

Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN FISIK 11/04/2025 (DPH 3)

31 of 127

Diagnosis 10/04/25

  • NSTE-ACS
  • ALO (perbaikan)
  • HT emergency (perbaikan)
  • CKD st V (Riw HD) Cr 7.5 (Post HD) → Cr 5.24
  • Anemia (8.8)
  • HiperKalemia perbaikan (6.49 -- 5.16)
  • DM type II

32 of 127

Rabu,

09/04/2025

33 of 127

1.

Tn.P/HHD, CHF,NYHA class III,HT emergensi,Hipokalemia

Azotemia/dr.Myrtha,Sp.JP

​

34 of 127

Penyakit Keluarga (RPK)

  • HT : disangkal
  • DM : disangkal
  • Jantung : disangkal
  • Stroke : disangkal
  • Asma : disangkal
  • Alergi : disangkal

​

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

  • Merokok : pasien merokok 2-3 batang sehari sejak SMP
  • Makan : makan 3x sehari, menu bervariasi
  • Olahraga : Bersepeda 1x seminggu
  • Alkohol : disangkal
  • Pekerjaan : penjual sayur

​

​

Keluhan utama : kaki bengkak

​

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien datang ke IGD RS UNS pukul 10.50 dengan keluhan kaki bengkak sejak 4 bulan yang lalu dan nyeri pada kedua lutut sejak kemarin, keluhan bengkak dirasakan semakin membesar secara perlahan setiap harinya. Sejak 1 hari SMRS keluhan bengkak disertai dengan rasa nyeri pada bagian dengkul kanan. nyeri dada menjalar (-), ampeg (-), batuk berdahak (-) pusing nggliyeng (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), lemas (-), demam (-).

​

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

  • Keluhan serupa : (-)
  • DM : Disangkal
  • HT : (+) kontrol rutin
  • Jantung : diakui, tidak kontrol rutin
  • Paru & Asma : disangkal
  • Alergi : disangkal
  • Stroke : disangkal
  • Asam urat : diakui, sejak seminggu yang lalu dan konsumsi obat rutin
  • Riw Mondok : diakui, desember 2024 karena kejang

​

​

ANAMNESIS

35 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 09/04/25 (IGD)

​

Kondisi Umum

Tampak sakit sedang, Kaki bengkak, GCS E4V5M6, CM

Tanda Vital

TD 214/144 mmHg, Suhu 36,3 C, Nadi 102 x/mnt, RR 20x/mnt, SpO2 94% on RA

Kepala

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mukosa bibir kering (-)

Leher

JVP 5+2 CmH2O, HJR (-), tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks (Paru Anterior)

I : Retraksi intercostal (-/-), dada simetris kiri kanan

P : fremitus raba kiri kanan simetris

P : sonor (+/+)

A : SDV (+/+), RBH(+/+), RBK(-/-), wheezing (-/-)

Jantung

I : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

P : Thrill (-), NT (-)

P : batas jantung tidak terdapat pembesaran

A : BJ1 - BJ2 reguler, splitting (-), bising (-), gallop (-)

36 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 09/04/25

​

Abdomen

Simetris, teraba distended, BU (+), timpani, supel, NT (-)

Ekstremitas

Akral hangat (+/+/+/+), CRT< 2 detik, oedem (-/-/+/+), motorik (5/5/5/5)

Integumen

Tidak ada kelainan

37 of 127

EKG 09/04/25 (IGD)

​

38 of 127

Kalibrasi 10 mm/mV dengan kecepatan 25 mm/detik

a. Irama : sinus ritmis

b. Frekuensi : 94 bpm

c. Aksis : lead I (+), aVF (+) → normoaxis

Transitional zone : V4 ⇒ normal

d. Durasi Gel P : 0.14 detik ⇒ pemanjangan

e. Amplitudo Gel P : 0.1 mV ⇒ normal

e. Interval PR : 0.24 detik (V3)⇒ pemanjangan

f. Kompleks QRS : 0.10 detik ⇒ normal

g. Gelombang Q : Q patologis di lead V1

h. Segmen ST : normal

i. Gelombang T : T inversi di lead III

j. Gelombang U : (-)

k. Lain-lain : peguero-Lo presti LVH criteria (+)

L. Kesimpulan : sinus ritmis, 94 bpm, normoaksis dengan AV block derajat 1 dan LVH (+)

​

39 of 127

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Satuan

Rujukan

HEMATOLOGI

​

​

​

​

Hemoglobin

14.5

​

g/dl

13.4 - 17.3

Hematokrit

44

​

%

40 - 51

Trombosit

238

​

ribu/ul

185 - 398

Leukosit

9.78

​

ribu/ul

5.07 - 11.0

Eritrosit

5.63

​

Juta/ul

4.74 - 6.32

MCV

77.6

​

/um

73.4 - 91.0

MCH

25.8

​

pg

24.2 - 31.2

MCHC

33.2

​

g/dl

31.9 - 36.0

LAB DARAH (IGD) 09/04/25

​

40 of 127

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Satuan

Rujukan

RDW-CV

14.2

​

%

13.4 - 17.3

MPV

9.2

​

fl

7.2 - 11.1

PDW

16

H

%

9 - 13

NLR

3.31

H

​

1.00 - 3.13

HITUNG JENIS

​

​

​

​

HFLC

0.2

​

%

0.0 - 1.4

Absolute lymphocyte count

2110

​

/ul

1500-4500

Limfosit

21.6

​

%

20.4 - 44.6

Monosit

4.7

​

%

3.6 - 9.9

Neutrofil

71.5

H

%

42.5 - 71.0

Eosinofil

1.6

​

%

0.7 - 5.4

Basofil

0.6

​

%

0.0-1.0

41 of 127

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Satuan

Rujukan

Fungsi Ginjal

​

​

​

​

Ureum

29

​

mg/dL

10 - 45

Kreatinin

1.28

H

mg/dL

0.50 - 1.10

Albumin

4.10

​

g/dl

3.50 - 5.20

Karbohidrat

​

​

​

​

GDS

112

​

mg/dL

60 - 140

Elektrolit

​

​

​

​

Kalium

3.09

L

mmol/l

3.50 - 5.50

Natrium

139.10

​

mmol/l

135.00 - 145.00

Chlorida

104.90

​

mmol/l

96.00 - 106.00

Calsium Ion

1.13

​

mmol/l

1.10 - 1.35

42 of 127

Rontgen Thorax (IGD) (09/04/25)

FOTO TORAKS AP:

Cor : Apeks jantung bergeser ke laterocaudal

CTR 0.53

Pulmo :

Opasitas inhomogen pada pulmo bilateral, bentuk amorf, batas tak tegas, air bronchogram (+)

Tampak corakan bronchovaskular meningkat dan kasar, cephalisasi (+)

​

Tak tampak pemadatan limfonodi hilus bilateral

Tak tampak pelebaran pleural space bilateral

Tampak diafragma bilateral licin dan tak mendatar

Sistema tulang yang tervisualisasi intak

​

KESAN :

  • Bronchopneumonia
  • Mild odem pulmonum
  • Mild cardiomegaly

​

43 of 127

Diagnosis IGD 09/04/25

  1. HT urgency
  2. Susp CHF
  3. Cardiomegaly (LVH +)
  4. AV Block derajat 1
  5. Bronkopneumonia dengan odema pulmonum
  6. Azotemia
  7. Hipokalemia

​

44 of 127

TATALAKSANA IGD 09/04/25

  • Inj. furosemide 120 mg dilanjutkan dengan SP 5 mg/jam
  • Spironolakton 25 mg
  • Ramipril 10 mg malam (0-0-1)

​

45 of 127

Follow Up

09/04/2025 (BANGSAL)

46 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 09/04/2025 (DPH 0)

Kondisi Umum

Sesak (-), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), GCS E4V5M6, CM

Tanda Vital

TD 171/103 mmHg, Suhu 36,5 C, Nadi 85x/mnt, RR 20 x/mnt, SpO2 94% on RA

Kepala

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

JVP 5+2 CmH2O, HJR (-), tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks (Paru Anterior)

I : Retraksi intercostal (-/-), dada simetris kiri kanan,

P : fremitus raba kiri kanan simetris

P : sonor (+/+)

A : SDV (+/+), Rbh (+/+) basal, Rbk(-/-), wheezing (-/-)

Jantung

I : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

P : Thrill (-), NT (-)

P : Batas jantung kesan normal

A : BJ1 - BJ2 reguler, splitting (-), bising (-), gallop (-)

47 of 127

Abdomen

Simetris, teraba distended, BU (+), timpani, supel, NT (-)

Ekstremitas

Akral hangat (+/+/+/+), CRT< 2 detik, oedem (-/-/+/+), motorik (5/5/5/5)

Integumen

Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN FISIK 09/04/2025 (DPH 0)

48 of 127

URINALISIS (Bangsal) 09/04/25

​

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Normal

Warna

Kuning -

​

Kuning

Kejernihan

Jernih null

​

Jernih

pH

6.0 null

​

4.8-7.8

Berat Jenis

1.010 null

​

1.005-1.030

Urobilinogen

Normal -

​

Normal

Protein urin

Negatif -

​

Negatif

Nitrit

Negatif -

​

Negatif

Keton urin

Negatif -

​

Negatif

49 of 127

URINALISIS 09/04/25

​

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Normal

Glukosa urin

Negatif -

​

Negatif

Darah

Negatif -

​

Negatif

Bilirubin urin

Negatif -

​

Negatif

Lekosit

Negatif -

​

Negatif

Squamous

Negatif/LPB

​

Negatif

Transisional

Negatif/LPB

​

Negatif

Bulat

Negatif/LPB

​

Negatif

Hyalin

Negatif/LPK

​

Negatif

50 of 127

URINALISIS 09/04/25

​

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Normal

Granuler

Negatif/LPK

​

Negatif

Lekosit

Negatif/LPK

​

Negatif

Eritrosit

Negatif/LPK

​

Negatif

Kristal

Negatif null

​

Negatif

Bakteri

Negatif null

​

Negatif

Lain - lain

Negatif null

​

Negatif

51 of 127

Diagnosis Bangsal 09/04/25

  1. HT urgency
  2. Susp CHF
  3. Cardiomegaly (LVH +)
  4. AV Block derajat 1
  5. Bronkopneumonia dengan odema pulmonum
  6. Azotemia
  7. Hipokalemia

​

52 of 127

TATALAKSANA Bangsal 09/04/25

  • Observasi keadaan umum dan vital sign
  • SP furosemid 5 mg/jam
  • Balance cairan

​

​

53 of 127

Follow Up

10/04/2025 (BANGSAL)

54 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 10/04/25 (DPH1)

​

Kondisi Umum

Nyeri dada berkurang,, sesak napas berkurang mual (-), muntah (-), sesak (-), GCS E4V5M6, CM

Tanda Vital

TD 168/109 mmHg, Suhu 36 C, Nadi 106x/mnt, RR 20 x/mnt, SpO2 98% on RA

Kepala

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mukosa bibir kering (-)

Leher

JVP 5+2 CmH2O, HJR (-), tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks (Paru Anterior)

I : Retraksi intercostal (-/-), dada simetris kiri kanan,

P : fremitus raba kiri kanan simetris

P : sonor (+/+)

A : SDV (+/+), Rbh (+/+) basal, Rbk(-/-), wheezing (-/-)

Jantung

I : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

P : Thrill (-), NT (-)

P : Batas jantung kesan normal

A : BJ1 - BJ2 reguler, splitting (-), bising (-), gallop (-)

55 of 127

Abdomen

Simetris, teraba distended, BU (+), timpani, supel, NT (-)

Ekstremitas

Akral hangat (+/+/+/+), CRT< 2 detik, oedem (-/-/+/+), motorik (5/5/5/5)

Integumen

Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN FISIK 10/04/2025 (DPH 1)

56 of 127

LAB DARAH 10/04/25 (DPH 1)

​

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Satuan

Rujukan

Profil Lipid

Kolestrol total

282

H

mg/dl

0 - 200

HDL Kolesterol

39

​

mg/dl

30 -71

LDL Kolestrol

172

H

mg/dl

0 - 130

Trigliserida

192

H

mg/dl

<150.00

57 of 127

Diagnosis Bangsal 10/04/25

  1. HT emergency
  2. CHF NYHA Class II
  3. Cardiomegaly (LVH +)
  4. AV Block derajat 1
  5. Bronkopneumonia dengan odema pulmonum
  6. Azotemia
  7. Hipokalemia
  8. Hiperlipidemia

​

58 of 127

TATALAKSANA Bangsal 10/04/25

  • SP furosemid 5 mg/jam
  • Inj. furosemid 40 mg per 8 jam
  • Spironolakton 50 mg
  • Amlodipin 1x10 mg
  • KSR 2x1
  • Bisoprolol 1x1,25 mg
  • Atorvastatin 40 mg

​

Planning

  • Ekokardiografi besok

​

​

59 of 127

2.

Ny.R/Obs Dyspneu ec PPOK dd oedem pulmo, Krisis HT, Efusi Pleura bilateral/ dr. Abiseka, Sp.JP, dr.Nizar, Sp.JP

​

​

​

​

​

60 of 127

Penyakit Keluarga (RPK)

  • HT : disangkal
  • DM : disangkal
  • Jantung : disangkal
  • Stroke : disangkal
  • Asma : disangkal
  • Alergi : disangkal

​

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

  • Merokok : 30 tahun
  • Makan : makan 3x sehari, menu dengan restriksi gula
  • Olahraga : -
  • Alkohol : disangkal
  • Pekerjaan : ibu rumah tangga

​

​

Keluhan utama : Sesak napas

​

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien datang ke IGD RS UNS pukul 04.34 dengan keluhan sesak sejak 3 hari. Keluhan sesak disertai batuk sejak 7 hari SMRS. Batuk pasien berdahak dan sulit untuk keluar, tetapi tidak ada batuk berdarah. Pasein juga mengakui adanya keringat malam akhir-akhir ini. Nyeri dada menjalar (-), ampeg (-), pusing nggliyeng (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), lemas (-), demam (-), BAB dan BAK dbn.

​

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

  • Keluhan serupa : (-)
  • DM : diakui, rutin berobat di klinik, glibenclamid tidak ingat dosis
  • HT : disangkal
  • Jantung : disangkal
  • Paru & Asma : disangkal
  • Alergi : disangkal
  • Stroke : disangkal
  • Asam urat : disangkal
  • Riw Mondok : disangkal

​

​

ANAMNESIS

61 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 09/04/25 (IGD)

​

Kondisi Umum

Tampak sakit sedang, Sesak napas, GCS E4V5M6, CM

Tanda Vital

TD 185/85 mmHg, Suhu 36,8 C, Nadi 125 x/mnt, RR 28x/mnt, SpO2 80% on RA

Skala nyeri

Numeric rating scale 7

Kepala

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mukosa bibir kering (-)

Leher

JVP 5+2 CmH2O, HJR (-), tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks (Paru Anterior)

I : Retraksi intercostal (-/-), dada simetris kiri kanan

P : fremitus raba kiri kanan simetris

P : sonor (+/+)

A : SDV (+/+), RBH(-/-), RBK(+/+), wheezing (+/+)

Jantung

I : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

P : Thrill (-), NT (-)

P : batas jantung tidak terdapat pembesaran

A : BJ1 - BJ2 reguler, splitting (-), bising (-), gallop (-)

62 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 09/04/25

​

Abdomen

Simetris, dada dan abdomen sama tinggi, BU (+), timpani, supel, NT (-)

Ekstremitas

Akral hangat (+/+/+/+), CRT< 2 detik, oedem (-/-/-/-), motorik (5/5/5/5)

Integumen

Tidak ada kelainan

63 of 127

EKG 09/04/25 (IGD)

​

64 of 127

Kalibrasi 10 mm/mV dengan kecepatan 25 mm/detik

a. Irama : sinus takikardia

b. Frekuensi : 125 bpm

c. Aksis : lead I (+), aVF (+) → normoaxis

Transitional zone : V3 ⇒ normal

d. Durasi Gel P : 0.06 detik ⇒ pemanjangan

e. Amplitudo Gel P : 0.1 mV ⇒ normal

e. Interval PR : 0.16 detik ⇒ normal

f. Kompleks QRS : 0.10 detik ⇒ normal

g. Gelombang Q : tidak ada Q patologis

h. Segmen ST : normal

i. Gelombang T : T upright di lead I, inversi di lead aVR ⇒ normal

j. Gelombang U : (-)

k. Lain-lain : peguero-Lo presti LVH criteria (+)

L. Kesimpulan : sinus takikardia, 125 bpm, normoaksis dengan LVH (+)

​

65 of 127

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Satuan

Rujukan

HEMATOLOGI

​

​

​

​

Hemoglobin

8.7

L

g/dl

10.9 - 14.9

Hematokrit

27

L

%

34 - 45

Trombosit

302

​

ribu/ul

216 - 451

Leukosit

23.20

H

ribu/ul

4.79 - 11.34

Eritrosit

3.16

L

Juta/ul

4.11 - 5.55

MCV

85.7

​

/um

71.8 - 92.0

MCH

27.6

​

pg

22.6 - 31.0

MCHC

32.1

​

g/dl

30.8 - 35.2

LAB DARAH (IGD) 09/04/25

​

66 of 127

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Satuan

Rujukan

RDW-CV

13.7

​

%

11.3 - 14.6

MPV

8.3

​

fl

7.2 - 11.1

PDW

16

H

%

9 - 13

NLR

29.92

H

​

1.00 - 3.13

HITUNG JENIS

​

​

​

​

HFLC

0.1

​

%

0.0 - 1.4

Absolute lymphocyte count

720

L

/ul

1500-4500

Limfosit

3.1

L

%

20.4 - 44.6

Monosit

4.1

​

%

3.6 - 9.9

Neutrofil

92.5

H

%

42.5 - 71.0

Eosinofil

0.0

L

%

0.7 - 5.4

Basofil

0.3

​

%

0.0-1.0

67 of 127

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Satuan

Rujukan

Fungsi Ginjal

​

​

​

​

Ureum

78

H

mg/dL

10 - 45

Kreatinin

3.30

H

mg/dL

0.50 - 1.10

Albumin

4.0

​

g/dl

3.2 - 4.6

Karbohidrat

​

​

​

​

GDS

173

H

mg/dL

60 - 140

Elektrolit

​

​

​

​

Kalium

5.10

L

mmol/l

3.50 - 5.50

Natrium

139.10

​

mmol/l

135.00 - 145.00

Chlorida

111.60

H

mmol/l

96.00 - 106.00

Calsium Ion

1.20

​

mmol/l

1.10 - 1.35

68 of 127

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Satuan

Rujukan

AGD

​

​

​

​

pH

7.175

CL

​

7.35 - 7.45

PCO2

40.8

​

mmHg

35.0 - 45.0

PO2

106

H

mmHg

80.0 - 100.0

HCO3

15.1

L

mEq/L

22.0 - 26.0

TCO2

16.4

L

mmol/L

23.0 - 27.00

BE

-13.0

L

mmol/L

-2.0 - 2.0

O2 saturasi

96.4

​

%

95.00 - 99.0

FiO2

41

​

%

null

Suhu

36.8

​

C

null

LAB DARAH (IGD) 09/04/25

​

69 of 127

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Satuan

Rujukan

Golongan darah

A

​

null

null

Rhesus faktor

+

​

null

null

LAB DARAH (IGD) 09/04/25

​

70 of 127

Rontgen Thorax (IGD) (09/04/25)

FOTO TORAKS AP:

Cor : Ukuran membesar dengan CTR 63,5%, kesan apeks grounded

​

Pulmo : Tampak perihillar haziness di kedua lapang paru

​

Sinus costophrenicus kanan tumpul, kiri tajam Hemidiaphragma kanan kiri normal Trakhea di tengah Sistema tulang baik

​

​

​

KESAN :

  • Cardiomegaly disertai edema paru grade 3
  • Efusi pleura kanan minimal

​

71 of 127

Diagnosis IGD 09/04/25

  1. Krisis HT
  2. Obs Dyspneu ec asma dd PPOK dd oedem pulmo
  3. Cardiomegaly (LVH +)
  4. Anemia normokromik normositik
  5. Eosinopenia, limfositopenia, neutrofilia
  6. Asidosis metabolik tidak terkompensasi

​

72 of 127

TATALAKSANA IGD 09/04/25

  • O2 NK 5 lpm
  • Furosemide drip 10 mg/jam
  • Coralan 2x5 mg
  • Ramipril 2x5 mg

​

73 of 127

Follow Up

09/04/2025 (HCU)

74 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 09/04/2025 (DPH 0)

Kondisi Umum

Sesak (+), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), GCS E4V5M6, CM

Tanda Vital

TD 172/88 mmHg, Suhu 36,7 C, Nadi 106x/mnt, RR 29 x/mnt, SpO2 100% on NK 3 lpm

Kepala

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

JVP 5+2 CmH2O, HJR (-), tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks (Paru Anterior)

I : Retraksi intercostal (-/-), dada simetris kiri kanan,

P : fremitus raba kiri kanan simetris

P : sonor (+/+)

A : SDV (+/+) turun, Rbh (+/+) basal, minimal Rbk(+/+), wheezing (-/-)

Jantung

I : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

P : Thrill (-), NT (-)

P : Batas jantung kesan normal

A : BJ1 - BJ2 reguler, splitting (-), bising (-), gallop (-)

75 of 127

Abdomen

Simetris, teraba distended, BU (+), timpani, supel, NT (-)

Ekstremitas

Akral hangat (+/+/+/+), CRT< 2 detik, oedem (-/-/+/+), motorik (5/5/5/5)

Integumen

Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN FISIK 09/04/2025 (DPH 0)

76 of 127

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Satuan

Rujukan

HEMATOLOGI

​

​

​

​

Hemoglobin

9.3

L

g/dl

10.9 - 14.9

Hematokrit

27

L

%

34 - 45

Trombosit

217

​

ribu/ul

216 - 451

Leukosit

17.04

H

ribu/ul

4.79 - 11.34

Eritrosit

3.34

L

Juta/ul

4.11 - 5.55

MCV

80.9

​

/um

71.8 - 92.0

MCH

27.7

​

pg

22.6 - 31.0

MCHC

34.4

​

g/dl

30.8 - 35.2

LAB DARAH (HCU) 09/04/25

​

77 of 127

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Satuan

Rujukan

RDW-CV

13.6

​

%

11.3 - 14.6

MPV

8.3

​

fl

7.2 - 11.1

PDW

16

H

%

9 - 13

Karbohidrat

​

​

​

​

Glukosa strip

44

L

mg/dL

60 - 140

78 of 127

TTE Bedside (HCU) (09/04/25)

Kesimpulan

  • IVC 22/18 RAP 15 LVOT VTI 14.5
  • SVR 1584 CO 4.56 CI 2.75
  • RWMA Inferoseptal, Anteroseptal territory
  • EF 40-45% (eye Balling), dengan LVIDd 54

​

​

79 of 127

Diagnosis HCU 09/04/25

  1. ADHF
  2. HT Emergency (perbaikan)
  3. Azotemia, hiperkalemia
  4. Asidosis metabolik
  5. Anemia normokromik normositik
  6. Leukositosis
  7. Hipoglikemia

​

80 of 127

TATALAKSANA HCU 09/04/25

  • Inj Furosemid 40mg bolus, lanjut SP Furosemide 10 mg/jam
  • Coralan 2x5 mg
  • Ramipril 2x5 mg
  • Amlodipin 1x10mg

​

  • Pro echocardiography jika KU stabil

​

​

81 of 127

Follow Up

10/04/2025 (HCU)

82 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 10/04/25 (DPH1)

​

Kondisi Umum

Sesak napas masih hilang timbul, terkadang timbul batuk, nyeri dada (-) GCS E4V5M6, CM

Tanda Vital

TD 110/86 mmHg, Suhu 36.4 C, Nadi 80x/mnt, RR 20 x/mnt, SpO2 99% on NK 3 Lpm

Kepala

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mukosa bibir kering (-)

Leher

JVP 5+2 CmH2O, HJR (-), tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks (Paru Anterior)

I : Retraksi intercostal (-/-), dada simetris kiri kanan,

P : fremitus raba kiri kanan simetris

P : sonor (+/+)

A : SDV (+/+), Rbh (-/-)l, Rbk(+/+), wheezing (+/+)

Jantung

I : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

P : Thrill (-), NT (-)

P : Batas jantung kesan normal

A : BJ1 - BJ2 reguler, splitting (-), bising (-), gallop (-)

83 of 127

Abdomen

Simetris, teraba distended, BU (+), timpani, supel, NT (-)

Ekstremitas

Akral hangat (+/+/+/+), CRT< 2 detik, oedem (-/-/-/-), motorik (5/5/5/5)

Integumen

Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN FISIK 10/04/2025 (DPH 1)

84 of 127

LAB DARAH 10/04/25 (DPH 1)

​

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Satuan

Rujukan

Karbohidrat

Glukosa strip sewaktu

159

H

mg/dl

70 - 140

85 of 127

Echocardiography (HCU) (10/04/25)

Kesimpulan

  • LVH konsentrik
  • Fungsi sistolik LV menurun dengan EF 31.3% (Simpson)
  • Disfungsi diastolik grade 1
  • Global hipokinetik
  • Fungsi sistolik normal
  • MR mild
  • AR mild
  • TR mild

​

​

​

86 of 127

Diagnosis HCU 10/04/25

  1. ADHF
  2. HT Emergency (perbaikan)
  3. Hipoglikemia
  4. Susp Efusi pleura bilateral

​

87 of 127

TATALAKSANA HCU 10/04/25

  • SP furosemide 5 mg/jam
  • Atorvastatin 1x 40 mg
  • Coralan 2x5 mg
  • Ramipril 1x10 mg
  • Inisasi cardvilol 2x6.25 mg

​

​

​

​

​

88 of 127

3.

Ny.M/HDVT+selulitis extremitas inferior dekstra/dr.Habibie, Sp.JP

​

​

​

89 of 127

Penyakit Keluarga (RPK)

  • HT : disangkal
  • DM : disangkal
  • Jantung : diakui (kakak dan ayah)
  • Stroke : disangkal
  • Asma : disangkal
  • Alergi : disangkal

​

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

  • Merokok : -
  • Makan : akhir-akhir ini sulit makan
  • Olahraga : -
  • Alkohol : disangkal
  • Pekerjaan : buruh

​

​

Keluhan utama : kaki bengkak

​

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien datang ke IGD RS UNS pukul 12.30 setelah kontrol ke poli jantung rs uns. Pasien mengatakan kakinya bengkak sebelah kanan sejak 5 hari SMRS. Pasien mengatakan terdapat nyeri pada kaki kanannya, nyeri dirasakan hilang timbul. Pasen juga mengeluhkan adanya sesak napas apabila pasien kelelahan dan hilang saat istirahat. Lemas (+), demam (+), BAK BAB dbn, mual (-), muntah (-), nyeri dada (-). Pasien merupakan post ranap RS Indriati dengan keluhan yang sama. Saat opname pasien merasakan kakinya kedingingan, saat ditutup dengan kaos kaki kaki menjadi kemerahan.

​

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

  • Keluhan serupa : 3 tahun lalu
  • DM : disangkal
  • HT : disangkal
  • Jantung : diakui, kontrol rutin di RS Indriati
  • Paru & Asma : disangkal
  • Alergi : disangkal
  • Stroke : disangkal
  • Asam urat : disangkal
  • Riw Mondok : 4-6 April di RS Indriati dengan keluhan yang sama

​

​

ANAMNESIS

90 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 09/04/25 (IGD)

​

Kondisi Umum

Tampak sakit sedang, Kaki bengkak, GCS E4V5M6, CM

Tanda Vital

TD 94/57 mmHg, Suhu 36,3 C, Nadi 93x/mnt, RR 19x/mnt, SpO2 94% on RA

Kepala

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mukosa bibir kering (-)

Skala nyeri

VAS 6

Leher

JVP 5+2 CmH2O, HJR (-), tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks (Paru Anterior)

I : Retraksi intercostal (-/-), dada simetris kiri kanan

P : fremitus raba kiri kanan simetris

P : sonor (+/+)

A : SDV (+/+), RBH(-/-), RBK(-/-), wheezing (-/-)

Jantung

I : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

P : Thrill (-), NT (-)

P : batas jantung tidak terdapat pembesaran

A : BJ1 - BJ2 reguler, splitting (-), bising (-), gallop (-)

91 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 09/04/25 (IGD)

​

Abdomen

Simetris, dinding perut sejajar dari dinding dada, BU (+), timpani, supel, NT (+) epigastrica

Ekstremitas

Akral hangat (+/+/+/+), CRT< 2 detik, oedem (-/-/+/-), motorik (5/5/5/5)

​

Status lokalis r. Pedis dextra

L: swelling (+), deformitas (-)

F: NT (+), teraba hangat (+), krepitasi (-)

M: ROM dbn

Integumen

Eritem di pedis dextra

92 of 127

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Satuan

Rujukan

HEMATOLOGI

​

​

​

​

Hemoglobin

14.7

​

g/dl

10.9 - 14.9

Hematokrit

46

H

%

34 - 45

Trombosit

346

​

ribu/ul

216 - 451

Leukosit

8.45

​

ribu/ul

4.79 - 11.34

Eritrosit

5.09

​

Juta/ul

4.11 - 5.55

MCV

89.6

​

/um

71.8 - 92.0

MCH

29.0

​

pg

22.6 - 31.0

MCHC

32.2

​

g/dl

30.8 - 35.2

LAB DARAH (IGD) 09/04/25

​

93 of 127

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Satuan

Rujukan

RDW-CV

13

​

%

11.3 - 14.6

MPV

7.9

​

fl

7.2 - 11.1

PDW

16

H

%

9 - 13

NLR

4.32

H

​

1.00 - 3.13

HITUNG JENIS

​

​

​

​

HFLC

0.3

​

%

0.0 - 1.4

Absolute lymphocyte count

1420

L

/ul

1500-4500

Limfosit

16.8

L

%

20.4 - 44.6

Monosit

8.6

​

%

3.6 - 9.9

Neutrofil

72.5

H

%

42.5 - 71.0

Eosinofil

1.9

​

%

0.7 - 5.4

Basofil

0.2

​

%

0.0-1.0

94 of 127

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Satuan

Rujukan

Fungsi Ginjal

​

​

​

​

Kreatinin

1.23

H

mg/dL

0.50 - 1.10

Albumin

4.10

​

g/dl

3.50 - 5.20

Karbohidrat

​

​

​

​

GDS

121

​

mg/dL

70 - 140

95 of 127

Diagnosis IGD 09/04/25

  1. DVT
  2. Selulitis extremitas inferior
  3. Limfositopenia, neutrofilia, hyperkreatinemia

​

96 of 127

TATALAKSANA IGD 09/04/25

  • Sp heparin 25.000/50 cc
  • NS bolus 80iu dilanjut Sp 16iu/kgbb
  • Ketorolac extra 30 mg/8 jam
  • Klindamisin

​

97 of 127

Follow Up

09/04/2025 (Bangsal)

98 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 09/04/25 (Bangsal)

​

Kondisi Umum

Tampak sakit sedang, Nyeri dan Kaki bengkak (kanan), GCS E4V5M6, CM

Tanda Vital

TD 92/68 mmHg, Suhu 36 C, Nadi 93x/mnt, RR 19x/mnt, SpO2 98% on RA

Kepala

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mukosa bibir kering (-)

Skala nyeri

VAS 6

Leher

JVP 5+2 CmH2O, HJR (-), tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks (Paru Anterior)

I : Retraksi intercostal (-/-), dada simetris kiri kanan

P : fremitus raba kiri kanan simetris

P : sonor (+/+)

A : SDV (+/+), RBH(-/-), RBK(-/-), wheezing (-/-)

Jantung

I : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

P : Thrill (-), NT (-)

P : batas jantung tidak terdapat pembesaran

A : BJ1 - BJ2 reguler, splitting (-), bising (-), gallop (-)

99 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 09/04/25 (Bangsal)

​

Abdomen

Simetris, dinding perut sejajar dari dinding dada, BU (+), timpani, supel, NT (+) epigastrica

Ekstremitas

Akral hangat (+/+/+/+), CRT< 2 detik, oedem (-/-/+/-), motorik (5/5/5/5)

​

Cruris + pedis (D): edem

Integumen

Eritem di pedis dextra

100 of 127

URINALISIS 09/04/25

​

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Normal

Glukosa urin

Negatif -

​

Negatif

Darah

Negatif -

​

Negatif

Bilirubin urin

Negatif -

​

Negatif

Lekosit

Negatif -

​

Negatif

Squamous

0-2/LPB

​

0-1

Transisional

0-2/LPB

​

0-3

Bulat

4-6/LPB

*

Negatif

Hyalin

0/LPK

​

Negatif

101 of 127

URINALISIS (Bangsal) 09/04/25

​

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Normal

Warna

Kuning Tua

*

Kuning

Kejernihan

Agak keruh null

*

Jernih

pH

6.0 null

​

4.8-7.8

Berat Jenis

1.025 null

​

1.005-1.030

Urobilinogen

Normal -

​

Normal

Protein urin

+ -

*

Negatif

Nitrit

Negatif -

​

Negatif

Keton urin

Negatif -

​

Negatif

102 of 127

URINALISIS 09/04/25

​

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Normal

Granuler

Negatif/LPK

​

Negatif

Lekosit

Negatif/LPK

​

Negatif

Eritrosit

Negatif/LPK

​

Negatif

Kristal

Negatif null

​

Negatif

Bakteri

Negatif null

​

Negatif

Lain - lain

Negatif null

​

Negatif

103 of 127

Diagnosis Bangsal 09/04/25

  1. DVT
  2. Selulitis extremitas inferior dextra
  3. Limfositopenia, neutrofilia, hyperkreatinemia

​

104 of 127

TATALAKSANA Bangsal 09/04/25

  • Loading NS 500 cc dalam 1 jam → lanjut 80 cc/jam
  • SP heparin 25.000/500 cc
  • Ns bolus 80iu dilanjut SP 18iu/kgbb
  • Ketorolac extra 30 mg/8jam (jika nyeri)
  • Inj. MP 62.5/12 jam
  • Klindamisin 3x300 mg (PO)
  • Ceftriakson 2 gr/24 jam

​

105 of 127

Follow Up

10/04/2025 (Bangsal)

106 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 10/04/25 (Bangsal)

​

Kondisi Umum

Tampak sakit sedang, Nyeri dan Kaki bengkak (kanan), GCS E4V5M6, CM

Tanda Vital

TD 85/44 mmHg, Suhu 36.3 C, Nadi 63x/mnt, RR 19x/mnt, SpO2 94% on RA

Kepala

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mukosa bibir kering (-)

Skala nyeri

VAS 6

Leher

JVP 5+2 CmH2O, HJR (-), tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks (Paru Anterior)

I : Retraksi intercostal (-/-), dada simetris kiri kanan

P : fremitus raba kiri kanan simetris

P : sonor (+/+)

A : SDV (+/+), RBH(-/-), RBK(-/-), wheezing (-/-)

Jantung

I : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

P : Thrill (-), NT (-)

P : batas jantung tidak terdapat pembesaran

A : BJ1 - BJ2 reguler, splitting (-), bising (-), gallop (-)

107 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 10/04/25 (Bangsal)

​

Abdomen

Simetris, dinding perut sejajar dari dinding dada, BU (+), timpani, supel, NT (+) epigastrica

Ekstremitas

Akral hangat (+/+/+/+), CRT< 2 detik, oedem (-/-/+/-), motorik (5/5/5/5)

​

Cruris + pedis (D): edem

Integumen

Eritem di pedis dextra

108 of 127

Diagnosis Bangsal 10/04/25

  1. DVT
  2. Selulitis extremitas inferior dextra
  3. Limfositopenia, neutrofilia, hyperkreatinemia

​

109 of 127

TATALAKSANA Bangsal 10/04/25

  • Loading extra NS 500 cc dalam 1 jam → lanjut 80 cc/jam
  • SP heparin 25.000/500 cc
  • Ketorolac extra 30 mg/8jam (jika nyeri)
  • Inj. MP 62.5/12 jam
  • Klindamisin 3x300 mg (PO)
  • Ceftriakson 2 gr/24 jam (II)
  • Bridging warfarin 5 mg malam 0-0-1

​

110 of 127

Follow Up

11/04/2025 (Bangsal)

111 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 11/04/25 (Bangsal)

​

Kondisi Umum

Tampak sakit sedang, Nyeri dan Kaki bengkak (kanan), GCS E4V5M6, CM

Tanda Vital

TD 103/61 mmHg, Suhu 36.3 C, Nadi 65x/mnt, RR 19x/mnt, SpO2 98% on RA

Kepala

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mukosa bibir kering (-)

Skala nyeri

VAS 6

Leher

JVP 5+2 CmH2O, HJR (-), tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks (Paru Anterior)

I : Retraksi intercostal (-/-), dada simetris kiri kanan

P : fremitus raba kiri kanan simetris

P : sonor (+/+)

A : SDV (+/+), RBH(-/-), RBK(-/-), wheezing (-/-)

Jantung

I : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

P : Thrill (-), NT (-)

P : batas jantung tidak terdapat pembesaran

A : BJ1 - BJ2 reguler, splitting (-), bising (-), gallop (-)

112 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 11/04/25 (Bangsal)

​

Abdomen

Simetris, dinding perut sejajar dari dinding dada, BU (+), timpani, supel, NT (-) epigastrica

Ekstremitas

Akral hangat (+/+/+/+), CRT< 2 detik, oedem (-/-/+/-), ADP adekuat, bintik merah (-)

Integumen

Eritem di pedis dextra

113 of 127

Diagnosis Bangsal 11/04/25

  1. DVT
  2. Selulitis extremitas inferior dextra

​

​

114 of 127

TATALAKSANA Bangsal 11/04/25

  • loading extra NS lanjut 60cc/jam
  • Sp Heparin 25.000/50cc Ns bolus 80iu dilanjut Sp 18iu/kgbb (2.5cc/jam)
  • Ketorolac extra 30mg/8jam (Jika Nyeri)
  • inj MP 62.5/12 jam
  • Klindamisin 3x300mg (PO)
  • Ceftriaxon 2gr/24jam (III)
  • bridging warfarin 0.05mg

​

115 of 127

Follow Up

12/04/2025 (Bangsal)

116 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 12/04/25 (Bangsal)

​

Kondisi Umum

Tampak sakit sedang, Nyeri dan Kaki bengkak (kanan), GCS E4V5M6, CM

Tanda Vital

TD 124/83 mmHg, Suhu 36 C, Nadi 65x/mnt, RR 20x/mnt, SpO2 96% on RA

Kepala

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mukosa bibir kering (-)

Skala nyeri

VAS 6

Leher

JVP 5+2 CmH2O, HJR (-), tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks (Paru Anterior)

I : Retraksi intercostal (-/-), dada simetris kiri kanan

P : fremitus raba kiri kanan simetris

P : sonor (+/+)

A : SDV (+/+), RBH(-/-), RBK(-/-), wheezing (-/-)

Jantung

I : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

P : Thrill (-), NT (-)

P : batas jantung tidak terdapat pembesaran

A : BJ1 - BJ2 reguler, splitting (-), bising (-), gallop (-)

117 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 12/04/25 (Bangsal)

​

Abdomen

Simetris, dinding perut sejajar dari dinding dada, BU (+), timpani, supel, NT (-) epigastrica

Ekstremitas

Akral hangat (+/+/+/+), CRT< 2 detik, oedem (-/-/+/-), ADP adekuat, bintik merah (-)

Integumen

Eritem di pedis dextra

118 of 127

Diagnosis Bangsal 12/04/25

  1. DVT
  2. Selulitis extremitas inferior dextra

​

​

119 of 127

TATALAKSANA Bangsal 12/04/25

  • Inf NS lanjut 60cc/jam
  • Sp Heparin 25.000/50cc Ns bolus 80iu dilanjut Sp 18iu/kgbb (2.5cc/jam)
  • Ketorolac extra 30mg/8jam (Jika Nyeri)
  • inj MP 62.5/12 jam ---> usul tape down 31.25mg/12jam
  • Klindamisin 3x300mg (PO)
  • Ceftriaxon 2gr/24jam (IV)
  • bridging warfarin 0-0-5mg (hari ke-3)
    • ​

120 of 127

Kamis,

10/04/2025

121 of 127

1.

Ny. SB/ 65 tahun/ Observasi chest pain, AF RVR tidak stabil/ dr. Aldia, Sp.JP

122 of 127

Penyakit Keluarga (RPK)

  • HT : disangkal
  • DM : disangkal
  • Jantung : disangkal
  • Stroke : disangkal
  • Asma : disangkal
  • Alergi : disangkal

​

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

  • Merokok : disangkal
  • Makan : makan 1-2x sehari, tidak teratur.
  • Olahraga : jarang berolahraga
  • Alkohol : disangkal
  • Pekerjaan : Ibu rumah tangga

​

Riwayat Pengobatan : -

Keluhan utama : Dada Terasa Ampeg

​

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Seorang pasien perempuan datang ke IGD RS UNS dengan keluhan dada terasa ampeg sejak 1 hari SMRS. Keluhan ini dirasakan pasien secara tiba-tiba dan dirasakan makin memberat. Pasien mengaku lebih nyaman duduk dalam posisi setengah duduk. 5 hari SMRS pasien mengaku mengeluhkan rasa tidak nyaman pada area perut disertai mual dan muntah. Pasien belum mengonsumsi obat apapun untuk meredakan keluhan. Keluhan nyeri dada (-), sesak nafas (-), mual (+), muntah (+) 1x, demam (-). Pasien sudah ke RS Yarsis dan di infus serta ekg kemudian di sarankan ke RS UNS.

​

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

  • Keluhan serupa : -
  • DM : Disangkal
  • HT : Disangkal
  • Jantung : Disangkal
  • Paru & Asma : disangkal
  • Alergi : disangkal
  • Riw Mondok : disangkal
  • Penyakit lain : disangkal

ANAMNESIS

123 of 127

PEMERIKSAAN FISIK 10/04/25

​

Kondisi Umum

Sakit sedang, GCS E4V5M6, CM

Tanda Vital

TD 66/41 mmHg, Suhu 36,5 C, Nadi 180x/mnt, RR 19x/mnt, SpO2 96% on RA

Kepala

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

JVP 5+2 CmH2O, HJR (-), tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks (Paru Anterior)

I : Retraksi intercostal (-/-), dada simetris kiri kanan

P : fremitus raba kiri kanan simetris

P : sonor (+/+)

A : SDV (+/+), RBH (-/-), RBK(-/-), wheezing (-/-)

Jantung

I : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

P : Thrill (-), NT (-)

P : batas jantung dalam batas normal

A : BJ1 - BJ2 reguler, splitting (-), bising (-), gallop (-)

Abdomen

Simetris, dinding perut sejajar dari dinding dada, BU (+) dbn, timpani, supel, NT (-)

Ekstremitas

Akral hangat (+/+/+/+), CRT< 2 detik, oedem (-/-/-/-), motorik (5/5/5/5)

Integumen

Tidak ada kelainan

124 of 127

EKG 10/04/25 (IGD)

​

125 of 127

EKG IGD 10/04/25

​

Kalibrasi 10 mm/mV dengan kecepatan 25 mm/detik

a. Irama : atrial fibrilasi

b. Frekuensi : 220x/menit

c. Aksis : lead I (+), aVF (+) → normoaxis

d. Gelombang P : absent

e. Interval PR : -

f. Kompleks QRS : 0.08 detik

g. Gelombang Q : tidak ada Q patologis

h. Segmen ST : -

i. Gelombang T : -

j. Kesimpulan : Atrial fibrilasi, HR 220x/menit, normoaxis

126 of 127

Diagnosis IGD 10/04/25

  1. Chest discomfort
  2. Atrial fibrilation
  3. Dispepsia

127 of 127

TATALAKSANA IGD 10/04/25

  • loading RL 500 cc
  • Inj Omz 40 mg
  • inj ondansentron 4 mg
  • SP dobutamin 5 mcg

​

Pasien menolak kardioversi