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¡PAREN EL JUEGO!

ISMAEL MARTÍN DE LA SIERRA RUIZ DE PASCUAL

R3 Medicina Familiar y Comunitaria

ALBA MARÍA GÓMEZ MARTÍN

R4 Medicina Intensiva

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CASO CLÍNICO

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PRESENTACIÓN

Varón de 16 años sin antecedentes de interés.

Mientras jugaba al fútbol, sufre un “resbalón” al ir a coger el balón, seguido de caída al suelo con posible TCE asociado. Al acercarse al chico, se objetiva inconsciencia y salida de espuma por la boca, colocándolo en posición lateral de seguridad.

Al llegar su padre, evidencia ausencia de pulso e inicia RCP básica + DESA (1 descarga) durante 8-10 mints hasta llegada de Emergencias Extrahospitalarias.

Varón de 16 años sin alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas, sin otros antecedentes de interés, que es derivado desde Emergencias Extrahospitalarias al Servicio de Urgencias Hospitalarias por parada cardiorrespiratoria (PCR) recuperada.

Se informa que mientras se encontraba jugando un partido de fútbol en la posición de portero, presenta un resbalón cuando iba a coger el balón sufriendo caída posterior en suelo de cemento con posible traumatismo craneoencefálico (TCE) asociado, sin llegar a perder la consciencia, del cuál se levanta y vuelve a ir a por el balón. Es en ese momento cuando se desploma, pierde la consciencia y acuden a socorrerlo, objetivando salida de espuma por la boca y colocándolo en posición lateral de seguridad. A la llegada de su padre, testigo de lo ocurrido, no encuentra pulso e inicia maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) básica y se coloca el DESA que administra una descarga. Mantiene maniobras de RCP básica durante 8-10 minutos hasta la llegada de Emergencias Extrahospitalarias.

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Emergencias Extrahospitalarias:

Asistolia + RCP avanzada 3 mints, con recuperación de circulación espontánea (ritmo sinusal).
IOT + VMI.
Preaviso a HGLMC (Urgencias y UCI).

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EXPLORACIÓN

Sedoanalgesiado (GSC 3 y RASS -5). Pupilas mióticas y escasa reactividad. Reflejos corneales abolidos inicialmente, con recuperación del derecho tras suspender sedoanalgesia. RCP indiferente.

TA 90/40 mmHg y FC 80 lpm. Pulsos periféricos regulares y simétricos. Normoperfundido. Sin ingurgitación yugular.

Afebril. Nomocoloreado y normohidratado. Glucemia 87 mg/dL.

AC: rítmica, sin soplos ni roces.

AP: MVC bilateral.

Abdomen blando y depresible, con RHA preservados.

EEII sin edema ni datos de TVP.

A su llegada a Urgencias, el paciente se encuentra sedoanalgesiado y conectado a ventilación mecánica, manteniendo saturación del 100 %. A la exploración, se constata Glasgow de 3 puntos, pupilas mióticas, simétricas y con escasa reactividad; reflejos corneales abolidos inicialmente, con recuperación del derecho tras suspender sedoanalgesia; y reflejo cutaneoplantar indiferente. Discreta tendencia hipotensiva (90/40 mmHg), encontrándose en ritmo sinusal a 80 lpm. Ausencia de ingurgitación yugular, normocoloreado, normohidratado y normoperfundido. Afebril y con glucemia de 87 mg/dL.

Auscultación cardíaca rítmica, sin soplos ni roces.

Auscultación pulmonar con murmullo vesicular preservado bilateral sin otros ruidos sobreañadidos.

Abdomen blando y depresible, con RHA preservados.

Extremidades inferiores sin edema ni datos de trombosis venosa profunda. Pulsos periféricos presentes, regulares y simétricos.

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DIAGNÓSTICO

Analítica sanguínea: pH 7´28, HCO3 18´9 mmol/L, pCO2 41´4 mmHg, lactato 5´3 mmol/L, CPK 170 UI/L, TpIhs 133 pg/mL.

ECG.

TC cerebral.

Rx tórax.

4 T:

Neumotórax a tensión.

Taponamiento cardíaco.

Tóxicos.

TEP o coronario.

4 H:

Hipovolemia.

Hipoxia.

Hipo o hiperpotasemia.

Hipotermia.

FA.

Extrasistolia.

RIVA.

Bloqueo de rama.

Sds. Preexcitación (Lown Ganong Levine).

Se solicitan los siguientes estudios complementarios:

- Analítica sanguínea en la que destaca acidosis metabólica hiperlactacidémica (pH 7´28, HCO3 18´9 mmol/L, pCO2 41´4 mmHg, lactato 5´3 mmol/L) y rabdomiolisis con CPK 170 UI/L, sin afectación de función renal, además de discreto aumento de TpIhs a 133 pg/mL.

- En ECG se evidencia ritmo regular a 80 lpm, eje izquierdo con HARI, con PR corto y presencia de onda delta, compatible todo ello con posible síndrome de preexcitación (Síndrome de Wolff-Parkinson-White).

- Dada la pérdida de consciencia brusca, así como la salida de espuma por la boca inicialmente, sin poder descartarse comicialidad en contexto de posible TCE, se realiza TC cerebral sin evidencia de sangrado ni patología postraumática aguda, sin alteraciones en línea media y sin otros hallazgos relevantes.

Radiografía de tórax anodina, con TET normoposicionado.

Se realiza diagnóstico diferencial de PCR con hipovolemia, hipoxia, hipo e hiperpotasemia, hipotermia, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, tóxicos y tromboembolismo pulmonar o coronario. En cuanto al diagnóstico diferencial del WPW, destaca la fibrilación auricular, extrasistolia, ritmo idioventricular acelerado (RIVA), bloqueo de rama u otros síndromes de preexcitación como el síndrome Lown Ganong Levine.

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Maniobras de neuroprotección + levetiracetam + beabloqueo + weaning de VM

EVOLUCIÓN

UCI:

GSC 3 (suspendida sedoanalgesia).
Taquicardia regular de QRS estrecho 150-170 lpm + midriasis arreactiva bilateral + abolición de reflejos corneales + descerebración.
ECG.
ETT y angio-TC.
EEG: encefalopatía difusa leve y actividad epileptiforme focal temporal izquierda de escasa persistencia.
RMN: lesiones talámicas bilaterales y simétricas (encefalopatía isquémica).

Posteriormente ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde se reevalúa al paciente, manteniendo Glasgow de 3 puntos pese a suspensión de sedoanalgesia y presentando durante la exploración episodio de taquicardia regular de QRS estrecho a 150-170 lpm acompañada de midriasis arreactiva bilateral con abolición de reflejos corneales y posición de descerebración, que se yugula con bolo de sedación.

En ECG de control persisten hallazgos compatibles con síndrome de preexcitación, completándose estudio con ecocardiograma transtorácico (ETT) sin hallazgos relevantes y angio-TC sin signos de tromboembolismo pulmonar. En el electroencefalograma (EEG) se objetiva un ligero enlentecimiento del trazado de base, compatible con encefalopatía difusa leve y actividad epileptiforme focal temporal izquierda de escasa persistencia actualmente, por lo que se inicia tratamiento anticomicial con levetiracetam, sin evidenciarse comicialidad durante el resto del ingreso. A nivel de neuroimagen, en la resonancia magnética cerebral se informa la presencia de lesiones talámicas bilaterales y simétricas probablemente secundarias a encefalopatía por isquemia.

Ante los hallazgos neurológicos, se inician maniobras de neuroprotección mediante control intensivo de temperatura y tratamiento anticomicial, con evolución favorable a este nivel permitiendo weaning de ventilación mecánica y extubación reglada transcurridos 5 días. Hemodinámicamente estable durante el ingreso, sin nuevos eventos arritmogénicos, por lo que se contacta con la Unidad de Arritmias del hospital de referencia, realizándose estudio electrofisiológico y ablación de vía accesoria posteroseptal derecha con éxito.

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Unidad de Arritmias:

Estudio electrofisiológico.
Ablación de vía accesoria posteroseptal derecha, exitosa.

Unidad de Daño Cerebral: recuperación progresiva de secuelas de encefalopatía hipoxico-isquémica.

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SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE

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INTRODUCCIÓN

Vía accesoria -> preexcitación

En el corazón normal, las aurículas y los ventrículos están eléctricamente aislados, y la conducción de impulsos eléctricos desde las aurículas a los ventrículos ocurre normalmente a través del nódulo auriculoventricular (AV) y el sistema de His-Purkinje.

Los pacientes con síndrome de preexcitación presentan una vía adiccional, conocida como vía accesoria (también llamada haz de Kent), que conecta directamente las aurículas y los ventrículos, permitiendo así que la actividad eléctrica evite el nódulo AV y genere una "preexcitación" o activación del sistema His-Purkinje antes de lo habitual. Este hecho puede dar lugar a fenómenos de reentrada auriculoventriculares y a otras arritmias como fibrilación o flutter auricular, que en algunos casos pueden comprometer la vida del paciente.

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Reentrada ortodrómica -> QRS estrecho.

Reentrada antidrómica -> QRS ancho y datos de preexcitación.

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Conceptos:

Patrón de WPW (más frecuente, < 1%): registro electrocardiográfico (PR corto, QRS ancho y presencia de onda delta).

Síndrome de WPW (0.07-0.25 %) : patrón + evento arritmogénico.

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RELEVANCIA CLÍNICA

La importancia del síndrome radica sobre:

Asociación con arritmias supraventriculares (taquicardia por reentrada AV, FA, flutter auricular).
Muerte súbita → estudio electrofisiológico +/- ablación de vía accesoria.
Diferenciación entre patrón y síndrome de WPW.
Infrecuencia de ambas entidades: < 1 % y 0,07-0’25 %.
Importancia de esta arritmia en infancia y adolescencia.
Identificación y abordaje de secuelas tras episodio.
Abordaje multidisciplinar.

La importancia clínica de este síndrome radica sobre la asociación con diferentes tipos de arritmias supraventriculares, entre las que se encuentran la taquicardia por reentrada AV, fibrilación auricular y flutter auricular. Dicho síndrome puede asociarse a muerte súbita, presentando estos pacientes un riesgo ligeramente incrementado respecto a la población general, de ahí la importancia del diagnóstico precoz y la identificación de aquellos casos con alto riesgo de muerte súbita. En estos últimos, está indicado el estudio electrofisiológico y valoración de ablación de la vía accesoria, con excelentes resultados.

Además, en este caso clínico se muestra la diferencia entre patrón y síndrome de WPW siendo ambas entidades muy infrecuentes, más aún en el síndrome de WPW. Deberíamos darle importancia a esta arritmia por los efectos que pueden llegar a causar en niños y adolescentes. Comentar también la importancia de la identificación y abordaje de las secuelas que pueden quedar tras el episodio junto con el abordaje multidisciplicar en este caso clínico.

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1. UpToDate [Internet]. Wolff-Parkinson-White syndrome: Anatomy, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis; [consultado el 19 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/wolff-parkinson-white-syndrome-anatomy-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=wpw&source=search_res ult&selectedTitle=1~136&usage_type=default&display_rank=1

2. UpToDate [Internet]. ECG tutorial: Preexcitation syndromes; [consultado el 19 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/ecg-tutorial-preexcitation-syndromes?search=wpw&source=search_result &selectedTitle=3~136&usage_type=default&display_rank=3

3. Castillo Arrojo SD, Sierra Santos L. Valoración y diagnóstico del síndrome de Wolff Parkinson White en Atención Primaria. Medifam [Internet]. Julio de 2001;11(7).

4. Sociedad Española de Cardiología: profesionales sanitarios y cardiólogos - Sociedad Española de Cardiología [Internet]. Síndrome de WPW: ¿cómo afecta la ablación de la vía accesoria a la enfermedad? - Sociedad Española de Cardiología; [consultado el 19 de enero de 2024]. Disponible en: https://secardiologia.es/blog/6913-sindrome-de-wpw-como-afecta-la-ablacion-de-la-via-accesoria-a-la-enfermedad?highlight=WyJ3cHciXQ==

5. UpToDate [Internet]. Patient education: Wolff-Parkinson-White syndrome (The Basics); [consultado el 19 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/wolff-parkinson-white-syndrome-the-basics?search=WPW&source=search_result&selectedTitle=4~136&usage_type=default&display_rank=4

6. UpToDate [Internet]. Approach to sudden cardiac arrest in the absence of apparent structural heart disease Topic; [consultado el 19 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-sudden-cardiac-arrest-in-the-absence-of-apparent-structural-heart-disease?search=muerte%20subita%20y%20WPW& source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

7. Estévez Paniagua Á, Briongos Figuero S. De la P a la T. Electrocardiografía paso a paso. [lugar desconocido]: Pulso ediciones; 2021. Taquicardia de QRS ancho. Diagnóstico diferencia.; p. 167-82.

8. Vélez Rodríguez D. ECG. 2^a ed. Madrid: Marbán; 2012.

BIBLIOGRAFÍA

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¡¡¡ MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN !!!