Možnosti on-line psychosociální péče pro situace omezeného přímého kontaktu �– výsledky výzkumu

Katedra psychologie FF UP v Olomouci

Leona Jochmannová, Miroslav Charvát, Lucie Viktorová, Petra Zia Sluková, Ondrej Gergely, Radko Obereignerů, Kateřina Palová …

Psychologické dny 2022, 14. - 16. září 2022, Olomouc

​

​

Možnosti on-line psychosociální péče pro situace omezeného přímého kontaktu

Projekt TL04000033 je spolufinancován se státní podporou Technologické agentury ČR v rámci Programu ÉTA – COVID-19

Výzkum

• Oslovení praktikujících odborníků v sociální, klinické a školské sféře v rámci dotazníkového šetření, tematických ohniskových skupin a hloubkových rozhovorů.
• Cílem bylo zjistit, jak tito praktici během pandemie pracovali, co se jim osvědčilo a co je podle nich dobré zohlednit při distanční práci s různými cílovými skupinami.​

​

Odborná kniha

Jochmannová, Gergely, Sluková, et al. (2023). On-line péče v psychosociálních oborech. Grada.

Webináře, e-learning

• PSYCHOLOGIE, TELEMEDICÍNA A KYBERBEZPEČNOST (9.11.2020)

​

• PRAXE ON-LINE TERAPIE (4.4.2022)

​

https://distancnipece.upol.cz/

​

Metodika distančních postupů

Předložená metodika byla v červnu 2022 schválena Ministerstvem práce a sociálních věcí České republiky jako výsledek výzkumu, experimentálního vývoje a inovací.�(osvědčení č. 003-2022-UPOL)

​

https://distancnipece.upol.cz/metodika-distancnich-postupu/

​

Východiska

• Pandemie COVID-19 zastihla psychosociální služby nepřipravené
• Došlo celosvětově k narušení či zastavení poskytování psychosociální péče v 93 % zemích, přestože poptávka klientů narostla (WHO, 2020)
• Sociální izolace a ekonomické nejistoty měly významné psychologické důsledky na duševní zdraví obyvatel�(Jurblum et al., 2020; Pietrabissa & Simpson, 2020; Smith & Lim, 2020)
• Strach, hněv a beznaděj byly nejčastějšími emočními reakcemi široké veřejnosti během první vlny COVID-19 i v Česku (Trnka & Lorencová, 2020).
• Prevalence deprese i rizika sebevraždy se ztrojnásobila, �u úzkostné poruchy se téměř zdvojnásobila, �došlo také k významnému nárůstu týdenního pití alkoholu �(Winkler et al., 2020).

Koncept distanční psychosociální péče

• Není zcela novým a má za sebou svůj vývoj (telefonické krizové linky, poskytování terapie a psychoterapie online)

​

• Může mít více podob:
• Asynchronní (např. email) či synchronní (např. instant messaging)
• S video (telekonferenční hovor) či pouze s audio kanálem (telefonní hovor)

​

• Mnoho označení v odborné literatuře: online therapy, distance therapy, e-therapy, e-counselling, e-psychology, telepsychology, teletherapy, online psychotherapy, online counselling, digital therapy, Internet or web therapy, computer-assisted therapy apod. (Perle, 2021; Tuerk & Shore, 2015).

Cíle studie:

Explorovat a popsat…

• Zkušenost s poskytováním psychosociální péče klientům �v situaci omezeného přímého kontaktu v oblastech
• klinické psychologie,
• školního poradenství,
• sociálních poradenských služeb.
• Proces adaptace odborníků i klientů na změny standardních postupů v
• poradenství,
• psychoterapii,
• psychodiagnostice.
• Pozitivní i negativní zkušenosti, potřeby a příklady dobré praxe

1. kvantitativní fáze (léto 2020 – podzim 2020)�online dotazníkové šetření

• dotazník vlastní konstrukce o 30 otázkách (uzavřené i otevřené)
• N = 441 participantů.

​

• 18 % mužů a 80 % žen
• 42 % zdravotnictví, 34 % sociální služby, 13 % školství a 11 % jiná oblast
• 41 % soukromý sektor, 34 % veřejný sektor, 25 % neziskový sektor
• 167 psychoterapeutů, 133 klinických psychologů, 114 psychologů, �106 sociálních pracovníků, 39 terapeutů, 31 poradenských pracovníků, �28 speciálních pedagogů, 19 lékařů (převážně psychiatrů), 18 adiktologů a 12 pedagogů…

Průměry a mediány procentuální změny dle typu výkonu

Průměry a mediány procentuálního úbytku počtu klientů �dle věkových kategorií

Překážky na straně poskytovatelů kategorizované na základě otevřených odpovědí

Překážky na straně klientů z pohledu poskytovatelů dle četnosti uvedení

Klienti „nevhodní“ pro distanční péči

• Obecně děti až do věku 15 let (77), děti s ranými traumaty či syndromem CAN (14), děti s pervazivními vývojovými poruchami (14), děti s diagnózou ADHD či ADD (11), děti z poruchami chování (7) a dětští klienti v zařízeních ústavní péče (6). Velmi často naopak senioři, kteří nejsou zvyklí používat moderní technologie (49).
• Klienti s rozličnými diagnózami:�s psychotickým onemocněním (57), s mentální retardací (27), s kognitivním deficitem a demencemi (18), výrazně úzkostní či s panickou poruchou (25), se sociální fobií či agorafobií (9), se somatoformní poruchou a psychosomatičtí (4), paranoidní a nedůvěřiví (24), se středně těžkou nebo těžkou depresí  (20), suicidální (7), s poruchami osobnosti (zejména hraniční či disociální) (19), se závislostí na návykových látkách (18), pasivní a nemotivovaní (18), se senzorickým postižením (14), násilné osoby i oběti domácího násilí (13), osamělí s vysokou potřebou lidského kontaktu (6), mlčenliví a nekomunikativní (6), s komunikačním deficitem (5), vážně somaticky nemocní (8), umírání či truchlení (5).

Obtížné aktivity v distanční péči

• Aktivity spojené se specifickým stylem práce anebo činností:�rodiny a páry (46), rozvodové a porozvodové spory (7), skupinové aktivity (7), klienti v prvním kontaktu s nedostatečně navázaným vztahem (42), nízkopříjmoví a sociálně vyloučení (33), klienti bez možnosti vytvoření soukromého a bezpečného prostoru pro online kontakt (26), bez technických dovedností či bez vybavení (18), striktně odmítající distanční péči jako nedostačivou (14), s potřebou podpisu úředního či právního dokumentu (7) anebo s potřebou tlumočení (5).
• Nemožnost provádění jakékoliv psychodiagnostiky (s důrazem na psychologickou či speciálně-pedagogickou diagnostiku dětí) (39)
• Terapeutické metody spojené dotekem a neverbálními terapeutickými technikami či nácviky (21).

​

2. kvalitativní fáze (podzim 2020 – zima 2022)�rozhovory a ohniskové skupiny

• 51 individuálních rozhovorů:
• 16 z oblasti klinické psychologie,
• 11 z oblasti sociálních služeb,
• 14 z oblasti školního poradenství,
• 6 z oblasti podpory pro osoby ohrožené domácím násilím a
• 4 z oblasti psychodiagnostiky v psychologii práce.

​

• 13 ohniskových skupin se 44 odborníky

Některé z výsledků kvalitativní části

• V 2. fázi byly zkušenosti s poskytováním distanční péče již četnější �– přesun z pozice opatrných experimentů do pozice pravidelného praktikování
• Technické překážky i negativní postojové stereotypy postupně ustupovaly do pozadí a převažovala snaha najít způsoby, jak pokračovat v poskytování péče.
• Není ideální čekat, až se dostaví opožděná reakce ze strany státu či institucí, které většinou potřebují na reakci určitý čas a čekají až na výraznější impulsy zdola.
• Dlouhodobá absence podpory, pokynů a oficiálních postupů z vyšších míst je ovšem limitující, stresující či frustrující.
• Přetrvávaly nedostatky v know-how, motivaci či ve stereotypech.

Překážky adaptační

• Poskytovatelé byli zaskočeni situací pandemie – byli zcela nepřipravení
• První myšlenky v lockdownu vedly ke způsobu zachování kontaktu s klienty
• Problémy s neodkladnými úkony (př. školní zralosti)
• Situaci komplikovala měnící se pravidla opatření
• Často využívání klasického telefonního kontaktu, byť kratšího (TKI)
• Následné zapojení videokonferencí bylo spojeno s technickými problémy i nezkušeností téměř všech zúčastněných v této oblasti
• Vyskytla se zvýšená potřeba sdílení s kolegy (často spíše neorganizovaná)
• Špatně nastavená pravidla psychohygieny na home office
• Problémy s nastavením soukromí a bezpečného prostředí

​

​

​

​

​

Překážky logistické

• Nedostatečný krizový management některých organizací
• Neflexibilní podpora ze strany státních institucí
• Nedostatečné technické vybavení, práce na vlastních zařízeních
• Když už bylo zařízení pracovníka v pořádku, problém byl u klienta, což velmi snižovalo kvalitu kontaktu prostřednictvím videokonferenčního hovoru
• Přetížené internetové spojení v domácnostech a nedostatek IT specialistů
• Zanedbání kybernetické bezpečnosti a masivní hackerské útoky
• Nedostatek psychodiagnostických nástrojů pro online použití
• V klinické psychologii problém s pojišťovnami

​

​

​

​

​

​

​

​

​

„Prostě jako byrokratický proces... Potřebujete okamžitě jít na online terapii, nebo potřebujete telefon, abyste do toho dal SIM kartu. Taková drobnost. Ale je to státní instituce, takže se připravte na výběrové řízení, na schvalovací proces, a než se vám zakoupí telefon a licence, tak je po pandemii. A to myslím vážně. Takže nakonec to skončilo tak, že ten telefon jsme si koupili z vlastního, licenci na software jsme si koupili taky z vlastního.“

​

Překážky v oblasti know-how a �specifik terapeutického kontaktu

• Potřeba informací – „dělám to dobře?“, „Jde to takto dělat?“
• Zpočátku chybějící a následně spíše sporadická nabídka vzdělávání
• Rostla potřeba metodických postupů
• Někdy zkoušení postupů „na vlastní pěst“ a někdy rezignace na poskytování služeb
• Problémy se zajištěním koncentrace na probíhající poradenský nebo terapeutický proces
• Nízká motivace některých klientů
• Absence vodítek z face-to-face kontaktu
• Naopak nové vhledy do soukromí klienta
• Nemožnost provádět některé nácviky či manipulovat s materiálem

​

​

​

​

​

​

​

​

​

„Na straně terapeutů byla naprostá nemožnost představy,� jak bychom to mohli dělat. Někteří argumentovali nedostatečným podložením nějakých výzkumů, načež teda když to řeknu upřímně, tak vlastně šéfová vyhrabala nějaké výzkumy tuším z roku 2015, a ty kolegy přesvědčily. Takže tam opravdu se jednalo asi o nějaká fakta, o která by se mohli opřít.„

​

„Nejvíc to byly momenty, kdy mi chyběl kontakt. Pauzy, mlčení, �vidět na výrazu tváře, jak klient reaguje. Je s tím spojená nejistota�a nutnost více věci komentovat. Podvědomě, automaticky jsem víc mluvil. Víc jsem sezení řídil. �To potom mění rámec více do direktivní práce.”

Etické a právní překážky

• S postupujícím časem mnoha odborníkům přestávalo vyhovovat setrvávání v improvizovaných a právně či eticky nepodložených postupech.
• Pochybnosti ohledně formy informovaných souhlasů a zabezpečením přenosu informací a dokumentů v prostředí internetu.
• Nejistoty ohledně toho, co lze v rámci distanční psychosociální péče oficiálně provádět, co lze považovat za postup lege artis a co už je odborně či právně napadnutelné.
• Nedostatečná ochrana psychodiagnostických nástrojů.
• Problematika úhradových vyhlášek u zdravotních pojišťoven, které nepamatovaly v dostatečné míře na online výkony
• Nejistoty ve vykazování poskytnutých výkonů donorům v případě sociálních služeb fungujících v režimu projektů či grantů.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

Stereotypy a předsudky

• Některé z překážek si vytvářejí odborníci zbytečně a sami. Existují spíše v jejich postojích a předsudcích, než že by se jednalo o logisticky či odborně nepřekonatelné problémy.
• Často je například odmítána možnost psychodiagnostiky prováděné online, přestože například v oblasti psychologie práce a organizace je to již dlouho dobu považováno za bezproblémový standard.
• Časté byly výhrady vůči párovým, rodinným či skupinovým terapiím, a to i v případě, že pracovník měl již zkušenost s individuální distanční péčí.
• Mnohdy byl odmítán kontakt s novými klienty.
• Odborníci reportovali celou řadu typů klientů, se kterými by distanční kontakt zcela nedoporučovali. Vyhraněných a odmítajících názorů ohledně kontraindikovaných skupin klientů při druhé vlně výrazně ubylo. Popisy skutečných kontraindikací se tak více přibližovaly realitě i odborné literatuře.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

Zkušenost mění postoje a přístup

• Nejpozitivnějším aspektem naší studie je zjištění, že zkušenost mění přístup k problému. Většina dotazovaných měla po počáteční fázi experimentování a nejistot s distanční psychosociální péčí pozitivní zkušenost.
• Odborníci, kteří distanční formu psychosociální péče hodnotí pozitivně, �se dělí na dvě skupiny:
• První a početnější skupinou tvoří ti, kteří distanční varianty práce sice používají, nicméně je stále považují pouze za nouzové řešení a neumí si ji představit do budoucna jako významnou standardní nebo alternativní formu péče u vhodných indikací.
• Druhá a zatím méně početná skupina bere online postupy jako zajímavou alternativu i do budoucna. Je si vědoma určitých omezení tohoto způsobu práce, ale vnímá i jeho pozitiva a potenciál pro větší využití.

​

​

​

​

​

​

​

"Rozhodně, ta forma videohovorů je dostatečná, a slouží svému účelu. Určitě se té distanční péče nebát, je to prostě další metoda, kterou můžeme použít. Je to další vývoj a stejně tak jako když přišel e-mail, tak nevymizela pošta. Když přišel telefon, nevymizely osobní kontakty. Tak to stejný bude teď s videokonferencemi. Je to další možnost, �kterou máme a můžeme použít v určitých situacích. Má to svoje klady. �Má to svoje zápory. V určitých případech je to i výhodou. �A takhle bych se k tomu stavěl."

​

Děkujeme za pozornost

​

distancnipece.upol.cz

�distancni.pece@gmail.com

​

​

Projekt TL04000033 Možnosti on-line psychosociální péče �pro situace omezeného přímého kontaktu �je spolufinancován se státní podporou Technologické agentury ČR �v rámci Programu ÉTA 4 – COVID-19.

Použité zdroje:

• Ivankova, N. V., Creswell, J. W., & Stick, S. L. (2006). Using Mixed-Methods Sequential Explanatory Design: From Theory to Practice. Field Methods, 18(1), 3–20. doi:10.1177/1525822X05282260
• Jurblum, M., Ng, C. H., & Castle, D. J. (2020). Psychological consequences of social isolation and quarantine: Issues related to COVID-19 restrictions. Australian journal of general practice, 49(12), 778–783. https://doi.org/10.31128/AJGP-06-20-5481
• Oliver, C. (2012). Critical realist grounded theory: A new approach for social work research. British Journal of Social Work, 42(2), 371-387. doi:10.1093/bjsw/bcr064
• Perle, J. (2021). A mental health provider's guide to telehealth: Providing outpatient videoconferencing services. Routledge, Taylor & Francis Group. P.2
• Pietrabissa, G., & Simpson, S. G. (2020). Psychological Consequences of Social Isolation During COVID-19 Outbreak. Frontiers in psychology, 11, 2201. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2020.02201
• Smith, B. J., & Lim, M. H. (2020). How the COVID-19 pandemic is focusing attention on loneliness and social isolation. Public health research & practice, 30(2), 3022008. https://doi.org/10.17061/phrp3022008
• Timonen, V., Foley, G., & Conlon, C. (2018). Challenges when using grounded theory: A pragmatic introduction to doing GT research. International Journal of Qualitative Methods, 17(1), 1-10. doi: 10.1177/1609406918758086.
• Tuerk, P. W., & Shore, P. (2015). Clinical videoconferencing in telehealth: Program Development and Practice. Springer International Publishing. 
• World Health Organization [WHO]. (2020, October 5). The impact of COVID-19 on mental, neurological and substance use services: Results of a rapid assessment. https://www.who.int/publications/i/item/978924012455

�

​