1 of 37

2 of 37

3 of 37

Clave: antibiótico + control del foco

En aparato locomotor: el antibiótico fracasa si el foco persiste.

Muestra

Hemocultivos, aspirado o tejido profundo antes de iniciar, salvo sepsis.

Empírico

Cubrir S. aureus; agregar Gram negativos si riesgo o tinción lo sugiere.

Cirugía

Drenaje articular, debridamiento óseo, retiro o recambio de material si corresponde.

Dirigir

Ajustar a cultivo, MIC, alergias, función renal/hepática y penetración ósea.

Vía/duración

IV inicial si gravedad; oral precoz posible con fármacos biodisponibles y adherencia.

La “mejor molécula” no compensa un absceso no drenado, tejido necrótico o una prótesis infectada con biofilm.

Antibioticoterapia en aparato locomotor

Ravn et al. J Bone Jt Infect. 2023;8:29–37 · Osmon et al. Clin Infect Dis. 2013;56:e1–e25

4 of 37

Patógenos probables por escenario clínico

5 of 37

Parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos

Parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos. Cmax, concentración máxima de antibiótico; MIC, concentración mínima inhibitoria para un patógeno; Cmax / MIC, relación entre la concentración máxima y la MIC (antibióticos dependientes de la concentración); AUC, área bajo la curva; AUC / MIC, relación de AUC a MIC (antibióticos dependientes del tiempo y de la concentración); T> MIC, porcentaje de tiempo que la concentración de antibiótico permanece por encima de MIC (antibióticos dependientes del tiempo).

6 of 37

PK/PD aplicado al hueso y la articulación

β-lactámicos

Tiempo > MIC. Preferir dosificación adecuada y ajuste renal; útiles para MSSA, estreptococos y Gram negativos sensibles.

Vancomicina / daptomicina

AUC/MIC o concentración dependiente según fármaco. Cubren MRSA; monitorizar nefrotoxicidad o CPK.

Fluoroquinolonas

Alta biodisponibilidad y penetración ósea; útiles en Gram negativos y como acompañantes de rifampicina si sensible.

Rifampicina

Activa contra estafilococos en biofilm. Nunca usar sola; revisar interacciones CYP/P-gp y hepatotoxicidad.

TMP-SMX / doxiciclina / clindamicina

Opciones orales seleccionadas por sensibilidad, tolerancia, foco y necesidad de supresión.

Antibioticoterapia en aparato locomotor

Li et al. N Engl J Med. 2019;380:425–436 · Osmon et al. Clin Infect Dis. 2013;56:e1–e25

7 of 37

Uso racional de antibióticos

Clark M, Finkel R, Rey J, Whalen K. 2012. Farmacología Harvey.

ATENCIÓN A LAS RAM

8 of 37

9 of 37

Sulfonamidas

10 of 37

TODOS tienen efecto bactericida

Inhibidores de la síntesis de la pared bacteriana

Diagrama esquemático de la biosíntesis del peptidoglicano en una célula bacteriana (por ejemplo, Staphylococcus aureus), con los lugares de acción de varios antibióticos.

El disacárido-pentapéptido hidrofílico se transfiere a través de la membrana celular lipídica unido a un gran lípido (lípido C55) por un puente de pirofosfato (-P-P-). En el exterior, se une enzimáticamente al "aceptor" (la capa de peptidoglicano en crecimiento). La reacción final es una transpeptidación, en la que el extremo suelto de la cadena (Gly) 5 se une a una cadena lateral peptídica de un M en el aceptor y durante la cual se pierde el aminoácido terminal (alanina). El lípido se regenera por pérdida de un grupo fosfato (Pi) antes de volver a funcionar como transportador. G, N-acetilglucosamina; M, ácido N-acetilmurámico; UDP, difosfato de uridina; UMP, monofosfato de uridina.

Esta síntesis de peptidoglicano es un paso vulnerable y puede bloquearse en varios puntos mediante antibióticos (Fig. 50.3 y véase el Cap. 51). La cicloserina, que es un análogo estructural de la D-alanina, impide la adición de los dos residuos terminales de alanina a la cadena lateral tripéptida inicial del ácido N-acetilmurámico por inhibición competitiva. La vancomicina inhibe la liberación de la unidad del bloque constructor del portador, impidiendo así su adición al extremo en crecimiento del peptidoglicano. La bacitracina interfiere en la regeneración del transportador lipídico bloqueando su desfosforilación. Las penicilinas, cefalosporinas y otros β-lactámicos inhiben la transpeptidación final al formar enlaces covalentes con las proteínas de unión a la penicilina que tienen actividades de transpeptidasa y carboxipeptidasa, impidiendo así la formación de los enlaces cruzados.

11 of 37

Indicaciones

12 of 37

13 of 37

14 of 37

15 of 37

16 of 37

17 of 37

18 of 37

Registro Sanitario ISP. https://registrosanitario.ispch.gob.cl/ Castells S y Hernández M. 2012. Farmacología en enfermería

19 of 37

20 of 37

La sulfonamida es un análogo estructural del ácido p-aminobenzoico (PABA; véase la Fig. 51.1), que es un precursor esencial en la síntesis del ácido fólico, necesario para la síntesis de ADN y ARN en las bacterias (véase el Cap. 50). Las sulfonamidas compiten con el PABA por la enzima dihidropteroato sintetasa, y el efecto de la sulfonamida puede superarse añadiendo un exceso de PABA. Esta es la razón por la que algunos anestésicos locales, que son ésteres de PABA (como la procaína; véase el Cap. 43), pueden antagonizar el efecto antibacteriano de estos agentes. La acción de las sulfonamidas se ve afectada en presencia de pus o de productos de descomposición tisular, ya que éstos contienen timidina y purinas, que las bacterias utilizan directamente, sin necesidad de ácido fólico. La resistencia, que es frecuente, está mediada por plásmidos (véase el capítulo 50) y es el resultado de la síntesis de una enzima bacteriana insensible a los fármacos.

21 of 37

(Objetivo de utilizar antibióticos)

¿Para qué?

22 of 37

23 of 37

24 of 37

25 of 37

Osteomielitis aguda

https://quizizz.com/admin/quiz/5fa15326372ef7001b5ea019/sistema-oseo

https://www.betelgeux.es/blog/2015/07/09/staphylococcus-aureus-en-la-industria-alimentaria/

Tratamiento médico

Antibióticos contra cocos gram+ y algunos bacilos gram-
Cefalosporinas 1ª generación ó
Cloxacilina + Gentamicina iv por 4 semanas hasta desaparición de fiebre y dolor
Continuar con vo hasta normalización de parámetros inflamatorios

S. aureus, streptococcus, bacilos gram-

(A) En menores de 18 meses es principalmente metafisio-epifisiaria, debido a que tienen una fisis permeable y algunos vasos penetran hacia la epífisis.

• (B) En niños mayores de 18 meses es predominantemente metafisiaria, ya que el cartílago de crecimiento es impermeable, y por ello las bacterias tienden a acantonarse en la metáfisis.

• (C) En adultos es casi siempre epifisiaria, debido a que no hay fisis.

Confirmar foco: RM cuando está disponible; hemocultivos si fiebre o sospecha hematógena.

Obtener cultivo profundo/óseo antes de antibióticos si el paciente está estable.

Empírico: cubrir S. aureus; ampliar a Gram negativos si trauma, pie diabético, nosocomial o inmunosupresión.

Duración habitual: alrededor de 6 semanas en osteomielitis bacteriana; más si material retenido, necrosis o mala fuente controlada.

Cambio a vía oral: razonable con fármaco de alta biodisponibilidad, germen sensible, control del foco y buena adherencia.

26 of 37

Artritis séptica

S. Aureus

N. Gonorrhoeae (16 – 40 años)

H. Influenzae, bacilos gram- (niños)

Tratamiento médico

Inicialmente debe ser empírico, de amplio espectro, y siempre con cobertura para S. aureus meticilino resistente (SAMR):

Tinción gram:

cocos grampositivos: Cefazolina 2 gr c/8h IV asociado a Vancomicina (15-20 mg/kg/dosis cada 8-12 horas).

bacilos gramnegativos: cefalosporina de tercera generación (Ceftriaxona 2 gr/día IV)
Si es negativo: Vancomicina + cefalosporina de tercera generación.

por 2 a 3 semanas, con evaluación por especialista

27 of 37

Gram / escenario

Terapia empírica razonable

Cocos Gram positivos

Cefazolina o cloxacilina si bajo riesgo MRSA; agregar vancomicina si riesgo MRSA o gravedad.

Bacilos Gram negativos

Ceftriaxona o cefepime según riesgo; considerar Pseudomonas si nosocomial/IVDU.

Gram negativo o alta sospecha gonococo

Ceftriaxona; considerar cobertura de Chlamydia según contexto clínico.

Gram no disponible

Vancomicina + ceftriaxona/cefepime, luego desescalar.

28 of 37

CLASE 4.1 FARMACOLOGÍA

Artritis séptica nativa: urgencia articular

1. Aspirar

Líquido sinovial: Gram, cultivo, recuento celular y cristales. Los cristales no descartan infección.

2. Drenar

Artrocentesis seriada o aseo artroscópico/abierto según articulación y evolución.

3. Tratar

Antibiótico empírico tras muestras; no esperar cultivo si clínica compatible.

Gram / escenario

Terapia empírica razonable

Cocos Gram positivos

Cefazolina o cloxacilina si bajo riesgo MRSA; agregar vancomicina si riesgo MRSA o gravedad.

Bacilos Gram negativos

Ceftriaxona o cefepime según riesgo; considerar Pseudomonas si nosocomial/IVDU.

Gram negativo o alta sospecha gonococo

Ceftriaxona; considerar cobertura de Chlamydia según contexto clínico.

Gram no disponible

Vancomicina + ceftriaxona/cefepime, luego desescalar.

Antibioticoterapia en aparato locomotor

Ravn et al. J Bone Jt Infect. 2023;8:29–37 · SEIMC-GEIO 2024

29 of 37

30 of 37

31 of 37

32 of 37

33 of 37

34 of 37

35 of 37

PJI: clasificar antes de prescribir

Tipo clínico

Ejemplo

Estrategia típica

Lógica antibiótica

Temprana posquirúrgica

<3 meses desde artroplastia, síntomas agudos

DAIR si implante estable y tejidos adecuados

Biofilm activo; cubrir Staphylococcus y Gram negativos hasta cultivo.

Hematógena aguda

Dolor súbito en prótesis previamente funcional

DAIR si síntomas breves y componente estable

Buscar bacteriemia; régimen dirigido.

Crónica tardía

Dolor progresivo, fístula, aflojamiento

Recambio 1 o 2 tiempos; a veces resección

Cultivos múltiples; antibiótico dirigido 4–6 semanas tras retiro/recambio.

No operable

Alto riesgo quirúrgico o rechazo de cirugía

Supresión oral crónica seleccionada

Objetivo: control, no curación; monitorizar toxicidad/fallo.

DAIR = debridamiento, antibióticos y retención del implante.

Antibioticoterapia en aparato locomotor

Osmon et al. Clin Infect Dis. 2013;56:e1–e25

Siempre tomar hemocultivos si fiebre y cultivos profundos intraoperatorios antes de iniciar, si el paciente está estable.

Empírico habitual en PJI aguda grave: vancomicina + cobertura Gram negativa (cefepime, ceftriaxona o piperacilina-tazobactam según riesgo local).

36 of 37

Tres reglas para llevarse

1

Muestra antes de antibiótico cuando el paciente está estable; hemocultivos si fiebre o S. aureus probable.

2

Control del foco: drenaje, debridamiento y estrategia quirúrgica son tan importantes como el antibiótico.

3

En prótesis infectada, pensar biofilm: rifampicina combinada sólo en Staphylococcus y según cirugía.

Antibioticoterapia racional = microbiología + farmacología + cirugía + seguridad del paciente.

Antibioticoterapia en aparato locomotor

37 of 37

Referencias

Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, et al. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: IDSA Clinical Practice Guidelines. Clin Infect Dis. 2013;56(1):e1–e25.

Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, et al. IDSA Guidelines for Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis. 2015;61(6):e26–e46.

Li HK, Rombach I, Zambellas R, et al. Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. N Engl J Med. 2019;380:425–436.

Ravn C, Neyt J, Benito N, et al. Guideline for management of septic arthritis in native joints (SANJO). J Bone Jt Infect. 2023;8:29–37.

Cortés-Penfield N, Krsak M, Damioli L, et al. Suppressive antibiotic therapy after DAIR for PJI. Clin Infect Dis. 2024;78(1):188–198.

Lora-Tamayo J, Mancheño-Losa M, Meléndez-Carmona MÁ, et al. Appropriate Duration of Antimicrobial Treatment for Prosthetic Joint Infections: A Narrative Review. Antibiotics (Basel). 2024;13(4):293.

Antibioticoterapia en aparato locomotor

Revisar siempre protocolos locales y susceptibilidad microbiológica.