��CA LÂM SÀNG THẢI GHÉP CẤP QUA TRUNG GIAN TẾ BÀO SAU GHÉP TIM: ÁP DỤNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

TS. BS. Ngô Đình Trung

Trung tâm Hồi sức tích cực - Bệnh viện Trung ương quân đội 108

KẾT QUẢ GHÉP TẠNG TẠI BỆNH VIỆN TWQĐ 108

• Ghép gan (từ 2017): 250 ca
• Ghép thận (từ 2017): ~ 450 ca
• Ghép phổi (từ 2018): 4 ca
• Ghép chi (từ 2018): 4 ca
• Ghép tim (từ 2/2024): 3 ca

• Ca ghép tim số 1: Lấy - ghép đa tạng ngày 30 tết 2024 ( ghép tim, gan, thận, thận + tuỵ đồng thời, 2 tay, 2 giác mạc tại BV 108; lấy 2 phổi –> BV phổi TƯ)
• Bn nam, 53 tuổi, Bệnh cơ tim thể giãn gđ cuối, đã cấy máy đồng bộ cơ tim + phá rung tự động.
• BN phục hồi tốt, ra viện sau 1 tháng điều trị

GHÉP TIM TẠI BỆNH VIỆN TWQĐ 108

Ca ghép tim thứ 2:

• Trong loạt ca lấy ghép đa tạng tại BV TWQĐ 108 5/2024
• Ca ghép tim đầu tiên trên BN đặt dụng cụ hỗ trợ thất trái ở Việt Nam (Heartmate 3)

LVAD - LEFT VENTRICULAR ASSIST DEVICE

GHÉP TIM TẠI BỆNH VIỆN TWQĐ 108

CA BỆNH LÂM SÀNG

• Họ và tên: Vi Thị T. Tuổi: 39 Giới: nữ
• Chẩn đoán: Bệnh cơ tim thể giãn, suy tim giai đoạn cuối, được đặt LVAD tại BV Vinmec Times City 2019, sau ghép duy trì kháng vitamin K. Một năm gầy đây, nhiều đợt nhiễm khuẩn liên quan đến LVAD, gần nhất nhiễm tụ cầu vàng cách 1 tháng trước ghép

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI CHO - NHẬN

XÉT NGHIỆM TRƯỚC GHÉP

DIẾN BIẾN TRONG MỔ

• Tim được ghép đúng vị trí theo kỹ thuật 2 tĩnh mạch chủ (bi-caval).
• Trong và sau mổ BN có chảy máu, được truyền 2000 ml HCK và 500 ml tiểu cầu
• Cai tuần hoàn ngoài cơ thể ngay sau ghép
• ƯCMD trong mổ: solumedrol 500mg + simulect 20mg

Kỹ thuật bi-caval

DIẾN BIẾN SAU MỔ

• BN thở máy 1 ngày sau đó rút NKQ, tự thở được
• Huyết động tương đối ổn định, thuốc co mạch và tăng co bóp liều thấp.
• Kháng sinh: dự phòng bằng meronem + vancomycin
• Ức chế miễn dịch: N1 methylprednisolon 125mg x 3 lần – giảm dần liều; MMF (1g/ngày) và tacrolimus (mục tiêu T0 10-12ng/ml)
• Từ N7: khó thở và phù 2 chi dưới, huyết động không cắt đc vận mạch; siêu âm tim có h/a dịch màng ngoài tim xu hướng tăng dần.

SIÊU ÂM TIM SAU MỔ

HÌNH ẢNH GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

• Chẩn đoán: thải ghép cấp qua trung gian tế bào – mức độ (grade) 1R
• Điều trị: steroids pulse therapy (solumedrol 500mg/ngày x 3 ngày)
• Nâng liều MMF (2g/ngày) + tacrolimus (T0 10-12ng/ml)

DIỄN BIẾN SIÊU ÂM TIM SAU ĐIỀU TRỊ

Điều trị thải ghép

DIẾN BIẾN MARKER TIM

DIỄN BIẾN THẢI GHÉP CẤP

• Lâm sàng ổn định, cắt được vận mạch
• Sinh thiết lại sau 2 tuần: không còn hình ảnh thải ghép cấp
• Duy trì phác đồ ƯCMD 3 thuốc: Prednisolon + MMF + tacrolimus
• Ra viện sau mổ 1 tháng
• Tháng thứ 2 nhập viện sinh thiết lại: không có thải ghép

BÀN LUẬN

Stewart, Eur J Heart Fail, 2001 Jun;3(3):315-22. DOI: 10.1016/s1388-9842(00)00141-0

Thời gian sống ở BN suy tim giai đoạn cuối

Matthias Fuchs, Eur J Cardiothorac Surg. 2019 Jun 1;55(Suppl 1):i38-i48.

Tỷ lệ sống ở Bn ghép tim và Bn sử dụng các thiết bị hỗ trợ cơ học

THIẾT BỊ HỖ TRỢ THẤT TRÁI - LVAD

• Số lượng BN suy tim chờ ghép quá nhiều, số lượng tạng quá ít
• 1/5 số BN trong danh sách chờ tử vong trước khi được ghép tim ⁽¹⁾

🡪LVAD: Biện pháp cuối cùng cho BN suy tim nặng chờ ghép tim

• 50% số ca ghép tim mỗi năm ở Mỹ thực hiện trên BN sử dụng LVAD ⁽²⁾

1. Blackstone E. H., Rajeswaran J., Cruz V. B., et al. (2018), "Continuously Updated Estimation of Heart Transplant Waitlist Mortality", J Am Coll Cardiol, 72(6), 650-659.
2. Velleca A., Shullo M. A., Dhital K., et al. (2023), "The International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) guidelines for the care of heart transplant recipients", J Heart Lung Transplant, 42(5), e1-e141.

Khó khăn khi ghép tim trên BN LVAD:

• Kỹ thuật mổ khó do mổ lại
• Chảy máu nhiều, truyền máu nhiều
• Nhiễm trùng sau mổ cao
• Nguy cơ thải ghép cao

​

The impact of bridge-to-transplant ventricular assist device support on survival after cardiac transplantation (2010)

THIẾT BỊ HỖ TRỢ THẤT TRÁI

THẢI GHÉP CẤP SAU GHÉP TIM

The International thoracic organ transplant registry of the international society for heart and lung transplantation: Thirty-ninth adult heart transplantation report—2022

THẢI GHÉP CẤP QUA TRUNG GIAN TẾ BÀO

THẢI GHÉP QUA TRUNG GIAN KHÁNG THỂ

Rejection Requiring Treatment within the First Year following Heart Transplantation: The UNOS Insight 2023

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ THẢI GHÉP CẤP SAU GHÉP TIM

Rejection Requiring Treatment within the First Year following Heart Transplantation: The UNOS Insight 2023

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ THẢI GHÉP CẤP SAU GHÉP TIM

• BN có từ 3 cặp HLA không phù hợp trở xuống so với >3 cặp: tỷ lệ không thải ghép trong năm đầu 54% so với 36%, p=0,02. ⁽¹⁾
• Người cho và người nhận không cùng giới tính tỷ lệ thải ghép trong năm đầu cao hơn cặp ghép cùng giới tính (27,3% so với 23,3%, p<0,01). ⁽²⁾

​

​

​

1. Jarcho J, Naftel DC, Shroyer TW, et al.1994;13(4):583-596. Accessed July 6, 2024.
2. Itoda Y, Okamoto T, Niikawa H, Ayyat KS, Tu C, Mccurry KR. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2021;59(1):217-225. doi:10.1093/EJCTS/EZAA270

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ THẢI GHÉP CẤP SAU GHÉP TIM

Một số triệu chứng suy tim, không có tính đặc hiệu:

• Mệt mỏi, khó thở
• Hạ huyết áp
• Tăng cân, thiểu niệu, phù
• Rối loạn nhịp
• …

Heart Transplantation Rejection StatPearls [Internet].

LÂM SÀNG THẢI GHÉP CẤP

Left Ventricular Dysfunction During Cardiac Allograft Rejection: Early Diagnosis, Relationship to the Histological Severity Grade, and Therapeutic Implications (2002)

• Xét nghiệm:
• Men tim (troponin): đánh giá tổn thương cơ tim
• Công thức máu: tầm soát nhiễm trùng
• Đánh giá rối loạn chuyển hóa, điện giải, chức năng gan, thận
• Test huyết thanh: tìm kháng thể kháng HLA

Chẩn đoàn hình ảnh

• Siêu âm tim: cn tâm thu, tâm trương; bất thường về cấu trúc, dịch màng ngoài tim
• MRI: phát hiện phù cơ tim
• Y học hạt nhân: phát hiện viêm, tình trạng tưới máu cơ tim

CẬN LÂM SÀNG THẢI GHÉP CẤP

• Tăng kích thước thất trái, dày thành thất trái
• Dịch màng ngoài tim
• Tăng áp lực đổ đầy thất trái, rối loạn CNTTr thất trái
• Có thể gặp ở 2/3 số BN ghép tim trong 3 tháng đầu
• Có thể liên quan tới thải ghép

​

TRIỆU CHỨNG THẢI GHÉP CẤP SAU GHÉP TIM

Jing Ping Sun, The Journal of Heart and Lung Transplantation Volume 24, Number 2

GIẢI PHẪU BỆNH

• Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán thải ghép
• Sinh thiết cơ tim ngay khi nghi ngờ thải ghép cấp

The International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) guidelines for the care of heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant. 2023

• Grade 0: No rejection
• Grade 1 R, mild: Interstitial and/or perivascular infiltrate with up to 1 focus of myocyte damage
• Grade 2 R, moderate: 2 or more foci of infiltrates with associated myocyte damage
• Grade 3 R, severe: Diffuse infiltrate with multifocal myocyte damage, with or without edema, hemorrhage, or vasculitis

Các mức độ thải ghép cấp theo ISHLT (2023)

ĐIỀU TRỊ

ISHLT 2023: Thải ghép cấp có triệu chứng

• Liệu pháp corticosteroid liều cao TM được sử dụng đầu tay cho tất cả các trường hợp thải ghép cấp có triệu chứng, bất kể mức độ trên mô bệnh học (1R, 2R, 3R).
• Globulin kháng tuyến ức (ATG) được khuyến cáo sử dụng ở những BN thải ghép cấp có RL huyết động sau khi sử dụng steroid liều cao 12-24 giờ không đáp ứng.
• Sinh thiết lại 2-4 tuần sau thời điểm bắt đầu điều trị thải ghép

​

​

The International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) guidelines for the care of heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant. 2023

STEROIDS

So sánh điều trị thải ghép cấp qua trung gian tế bào liều 500 mg (64 BN) vs 1000 mg (107 BN) trong 3 ngày

• Đánh giá kết quả bằng sinh thiết tim
• Hiệu quả: tương đương
• Biến chứng: không khác biệt

Heublein, Pulsed steroids for treatment of cardiac rejection after transplantation. What dosage is necessary?

ĐIỀU TRỊ

ISHLT 2023: Thải ghép cấp không triệu chứng

• Mô bệnh học 3R: corticosteroid liều cao TM
• Mô bệnh học 2R: corticosteroid TM hoặc uống
• Mô bệnh học 2R, xuất hiện muộn sau 12 tháng: có thể không cần điều trị, theo dõi sát
• Mô bệnh học 1R: phần lớn không cần điều trị

The International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) guidelines for the care of heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant. 2023

TIÊN LƯỢNG

Rejection Requiring Treatment within the First Year following Heart Transplantation: The UNOS Insight 2023

KẾT LUẬN

• Thải ghép cấp là biến chứng thường gặp sau ghép tim; làm giảm tỷ lệ sống lâu dài.
• YTNC: tuổi trẻ, người cho và nhận là nữ, HLA không phù hợp cao, PRA cao
• Lâm sàng không đặc hiệu; siêu âm tim có giá trị gợi ý cao
• Tiêu chuẩn vàng là sinh thiết cơ tim
• Điều trị căn cứ vào có hay không có triệu chứng + mức độ nặng trên GPB.

​

​