La stéatose … les stéatoses ?

Jean-Nicolas CASAL PINHO

Hépato-gastro-entérologue

Clinique de la Baie, Morlaix

Définitions

• Stéatose hépatique : accumulation de graisse dans le foie
• NAFLD (Non alcoholic fatty liver desease) : foie stéatosique sans contexte de consommation d’alcool
• NASH : présence d’une stéatose avec inflammation lobulaire et ballonisation des hépatocytes. Fibrose pouvant être présente en 5 stades, F0 à F4 :
• F0 : absence de fibrose
• F4 : cirrhose

Un continuum hépatique

Contexte épidémiologique (1)

• 1,9 milliard d’adultes en surpoids, 650 millions obèses.
• The global obesity épidemic. The Lancet. 2021
• Entraine plus de décès que la sous-nutrition
• Stéatopathie : 1^ère cause de maladie chronique du foie en France, touche 18,2 % de la population.
• The France nationwide NASH-CO study. Gastroenterology. 2020.
• 1 Français sur 5 à une stéatose, 90% des patients obèses et diabétiques ont une stéatose
• 220 000 Français seraient atteints d’une NASH pré-cirrhotique ou cirrhotique
• Le spectre de la NAFLD représente 25 % des cas de cancers

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Contexte épidémiologique (2)

• Fréquence importante de la NAFLD à travers le monde (tableau précédent)
• Une augmentation à venir des cas de NAFLD, de NASH et de décès en lien avec cette épidémie
• Un diagnostic désormais chez des enfants

Facteurs de risques : la sédentarité

• Associée souvent à un déséquilibre alimentaire
• Favorisée par le mode de vie et les déplacements
• Inactivité physique : activité (exercice d’intensité modérée) inférieure à 150 minutes/semaine (OMS)
• 45 % des femmes et 30 % des hommes n’atteignent pas ce seuil en France. 40% sont sédentaire plus de 40% par jour. Etude ESTEBAN
• Sédentarité : situation d’éveil avec dépense énergétique faible (< 1,5 MET).
• Activité métabolique assis devant un écran= 1 MET
• Jardin, vélo, marche (activité modérée) = 3-6 MET

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Facteurs de risques : l’alimentation

• Modification depuis l’après-guerre
• Augmentation du sucre
• 26 kg/an en 1953, 40 kg/an en 1974
• Augmentation de sirop de fructose
• Boissons sucrées
• 8 L/an en 1950, 50 L/an en 1995
• Plats préparés
• + 4,4 %/an depuis 1960
• Western diet : associée à obésité et stéatopathie métabolique (favorisée par la prise de fructose, boissons sucrées, viande, faible apport en omega-3)

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Facteurs de risques : : obésité et graisse viscérale abdominale

• Obésité : excès de masse graisseuse.
• Obésité gynoïde : répartition dans la ceinture pelvienne
• Obésité androïde : répartition abdominale
• Indice de masse corporelle : > 30 kg/m²
• Tour de taille : > 94 cm chez l’homme, 80 cm chez la femme
• Représente mieux l’obésité abdominale qui est le plus associé à l’insulino-résistance et au syndrome métabolique

Facteurs de risques : diabète de type 2

• NAFLD présente dans 45 à 75 % en cas de DT2
• NAFLD facteur de risque de développement d’un DT2
• La présence d’un DT2 aggrave le risque de présence d’une fibrose avancée > F2
• En cas de découverte d’une NAFLD, il faut dépister un diabète. Et inversement.

Facteurs de risques : le syndrome métabolique

• Plusieurs définitions successives
• Actuellement :
• tour de taille de plus de 94 cm chez l’homme, 80 cm chez la femme
• Et 2 critères parmi :
• triglycérides ≥ 1,50 g/L (1,70 mmol/L)
• HDL cholesterol < 0,40 g/L chez l’homme, < 0,50 g/L chez la femme
• TA systolique ≥ 130 mmHg ou TA diastolique ≥ 85 mmHg (ou traitement anti-hypertenseur)
• glycémie à jeun ≥ 1 g/L (ou présence d’un diabète)
• La prévalence de stéatopathie métabolique augmente avec le nombre de composants du syndrome métabolique

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Une physiopathologie complexe

• Lipolyse du tissu adipeux
• Production de cytokines pro-inflammatoires
• Facteurs génétiques
• Dysbiose

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Clinique, circonstance de découverte

• Clinique :
• Asthénie … pesanteur HCD
• Hépatomégalie à bord mousse …
• Bref : fruste
• En cas de cirrhose : hépatomégalie dure, signe d’HTP
• Perturbation du BH: cytolyse < 5N (prédominant en ALAT), augmentation des gamma-GT
• Hyperferritinémie avec coefficient de saturation normal
• Échographie : stéatose hépatique

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Démarche diagnostique

• Éliminer les diagnostics différentiels

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Évaluer le niveau de fibrose hépatique (1)

• Score FIB-4 : (Age x ASAT) / (Plaquettes x √[ALAT])
• Absence de fibrose hépatique avancée (F3-F4) si < 1,3 (<2 chez le patient de plus de 65 ans)
• À refaire tous les 3 ans (tous les ans en cas de diabète)
• Facile à faire
• Calcul parfois automatisé par les laboratoire (créatinine/clairance de la créatinine)

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• Score NAFLD-FS : -1,675 + 0,037 × âge (années) + 0,094 × BMI (kg/m2) + 1,13 × diabète (oui=1, non=0) + 0,99 × ASAT/ALAT – 0,013 × plaquettes (×10⁹/l) – 0,066 × albumine (g/l).
•  <-1.455: prédiction d'absence de fibrose significative (fibrose F0-F2).� >-1.455 et ≤ 0.675: score indéterminé.� >0.675: prédiction de présence de fibrose significative (fibrose F3-F4),

Évaluer le niveau de fibrose hépatique (2)

• Marqueurs sanguins spécialisés
• Fibrotest®, Fibromètre® : plus fiable, mais payants

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Élastométrie hépatique

• Principe : génération d’une onde de cisaillement dont la vitesse de propagation à travers le foie est directement proportionnelle à l’élasticité hépatique
• Précautions :
• jeun de 3 heures
• sevrage d’alcool : la consommation d’OH augmente les valeurs mesurées (jusqu’à 6 kPa)
• expérience (minimum 100 examens de mesure)
• absence de cytolyse > 5 N, de cholestase extra-hépatique, d’IC droite

Algorithme de dépistage de la NASH

Une évolution complexe

• Multiples voies pathogéniques > hétérogénéité des phénotypes
• La très grande majorité des patients ayant une stéatose isolée n’auront pas de NASH
• Vitesse de progression lente : un stade tous les 14 ans si stéatose isolée, 7 ans si NASH déjà présente
• Complications hépatiques : cirrhose, CHC
• Complications extra-hépatiques : cardio-vasculaires, cancer
• Complications des facteurs de risques : diabète, …

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La progression vers la fibrose

• Lente …
• … mais massive : 1 enfant sur 7 à une stéatose …
• … donc à très haut risque de fibrose avancée à 55 ans
• Favorisées par l’obésité, diabète, insulino-résistance
• Régression possible :
• Perte de 5% du poids initial améliore la stéatose
• Perte de 10% du poids initial pour la régression de la fibrose
• En cas de fibrose avancée, moindre efficacité de la perte de poids

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La cirrhose

• Chez 15 à 30 % des cas de NASH
• Age plus tardif que pour les autres hépatopathies car évolution lente
• Explosion des cas à venir (+150% en France en 2030)
• En cas de Child A, maladie moins sévère que pour les autres hépatopathies.
• Au-delà, même sévérité
• 2^ème cause de transplantation hépatique en Europe et Etats-Unis

CHC

• Incidence
• 0,5 pour 1000 personnes-années en cas de NAFLD
• 5 en cas de NASH
• x4 à x8 en cas de cumul de facteurs métaboliques (diabète ++)
• Peut se développer avant le stade de cirrhose
• Prise en charge : chirurgie plus facile (meilleure réserve hépatique, moins d’HTP) mais souvent retardée

Évaluer les pathologies extra-hépatiques liées à la NAFLD

Complications extra-hépatiques : cardio-vasculaire

• Facteurs de risque communs
• Corrélation entre le stade de fibrose et présence de lésions d’athérosclérose ou survenue d’événements cardio-vasculaires
• En cas de NAFLD/NASH : faire un dépistage de l’athérosclérose
• En cas de maladie cardio-vasculaire : dépistage de la NAFLD pas encore recommandée

Complications extra-hépatiques : néoplasie extra-hépatiques

• Lien entre obésité (abdominale) et sur-risque de cancers
• NAFLD: augmentation par 2-3 du risque de cancer (colon, estomac, pancréas)
• Lien de causalité non démontré
• Pas de recommandation sur un dépistage particulier

Évaluer le risque cardio-vasculaire au cours de la stéatopathie

• Utilisation du SCORE
• Dépistage et traitement du diabète
• Cible lipidique

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Diagnostic

• Stéatose histologique : accumulation de triglycérides dans le cytoplasme des hépatocytes sous le forme de gouttelettes ou de vacuoles lipidiques dont la morphologie peut être soit macro-vésiculaire avec un refoulement périphérique du noyau cellulaire, soit micro-vésiculaire.
• Autres lésions histologiques pouvant être associées : mégamitochondries, corps de Mallory, accumulation d’agrégats inflammatoires polymorphes, ballonisation hépatocytaires.

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Prise en charge

• Suivi multidisciplinaire : évaluer la fibrose hépatique et les sur-risques associés :
• Cardiovasculaires
• Métabolique : diabète
• Cirrhose et CHC
• Maladies rénales, néoplasiques, apnée du sommeil, …

Bilan et suivi cardio-vasculaire

• Stéatose : HR d’événements cardio-vasculaire de 1,45
• Stéato-hépatite : HR d’événements cardio-vasculaire de 2,5
• Absence de recommandations précises sur le dépistage (ECG ? Échodoppler TSA ? ETT ?)

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Bilan et suivi métabolique/diabète

• En absence de diabète connu :
• glycémie à jeun régulière
• 2 fois plus de risque de développer un diabète sur 5 ans
• Si diabète connu :
• Un diabète déséquilibré favorise une évolution vers une fibrose hépatique
• La découverte d’un diabète doit faire rechercher une stéatose voire stéato-hépatite

Bilan et suivi : autres pathologies

• Diabète, facteurs de risques cardio-vasculaires : risque accru d’insuffisance rénale chronique
• Cancer :
• augmentation du risque de CHC (possible en dehors d’une cirrhose)
• Augmentation du risque de cancer du colon, estomac, pancréas, utérus

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Prise en charge « globale »

• Identifier le risque hépatique : NASH ? Présence d’une fibrose hépatique ? Dépistage du CHC ?
• Bilan des comorbidités cardio-vasculaires, métaboliques et rénales
• Informations/éducation thérapeutique et prescription du suivi diabétique et d’activité physique adaptée
• Réévaluation de l’efficacité et discussion de stratégie médicamenteuse ou chirurgical

Prise en charge « spécifiques »

• Objectif de perte de poids : une perte de 10% du poids permet de faire disparaitre la stéato-hépatite dans 90% des cas
• Mise en place d’activité physique
• Intérêt de la chirurgie bariatrique : diminution du stade de fibrose sur des études
• Place des médicaments ?

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Prise en charge : alimentation

• Prévention et prise en charge des facteurs de risque : surpoids, diabète

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• Efficacité plus importante au stade initial (68% de F3-F4 sont < F3 à 5 ans), voire résolution complète
• Régime type méditerranéen
• Aide d’un diététicien

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Prise en charge : activités physiques (1)

• OMS : « tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles squelettiques et entrainant une augmentation des dépenses d’énergie par rapport à la dépense de repos »
• Consommation de repas : 3,5 mL d’O2/kg/min = 1 MET (metabolic equivalent of task)
• Repassage = 1,8 MET
• Pose de papier peint = 3,5 MET
• Courir 8,3 MET
• Activités physiques légères 1,6 à 2,9 MET
• Activités physiques modérées 3 à 5,9 MET
• Activités soutenues > 6 MET

Prise en charge : activités physiques (2)

• Adultes < 65 ans
• Activités physiques modérées au moins 150 min/sem (idéalement 300 min/sem)
• Activités physiques soutenues au moins 75 min/sem (idéalement 150 min/sem)
• 10 min consécutives mininum
• Exercices de renforcement musculaire faisant intervenir les principaux groupes musculaires minimum 2/sem
• Adultes > 65 ans
• Les mêmes recommandations
• Et activités physiques renforçant l’équilibre et prévenant les chutes (min 3/sem)

Prise en charge : activités physiques (3)

• Article L 1172-1 du CSP « dans le cadre du parcours de soins des personnes atteintes d’une ALD ou d’une maladie chronique ou présentant des facteurs de risques et des personnes en perte d’autonomie, le médecin intervenant dans les prise en charge peut prescrire une activité physique adaptée au risque médical du patient. Les activités physiques adaptées sont dispensées par des personnes qualifiées »

Prise en charge : chirurgie de l’obésité

• Régression des lésions de stéatose
• Régression des lésions de NASH
• Diminution de stade de fibrose (y compris les stades F3)

Prise en charge médicamenteuse

• Spécifique à la stéatose : rien de prouvé
• Prise en charge du terrain : diabète, HTA, …
• Recherche en cours : vitamine, statines, anti-fibrosant

Proposition d’une « check list » pour la prise en charge d’une NASH�FMC HGE, 2023

Suivi

• Il dépend du niveau de fibrose avec les méthodes non invasives
• F0-F2 : tous les 3 ans (voire 1-2 ans en cas de facteurs de progression de la fibrose : diabète, HTA, syndrome métabolique)
• F3 : annuel
• F4 : surveillance de la cirrhose semestrielle
• Dépistage des complications associées, notamment cardio-vasculaire
• Suivi des complications

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Des messages pour la maison

• Épidémies de stéatose en cours
• Population particulièrement à risque : diabétique et obèse
• Dépistage de la fibrose par des scores simples types FIB4
• Evaluation plus précise et surveillance par élastométrie
• Evaluation des complications hépatiques et extra-hépatiques
• Prise en charge multi-disciplinaire

Des faits intéressants

• Expérience HdJ élastométrie
• Quid des stades F3 ?
• « Rentabilité » de la PEC en médecine générale dans une étude

Bibliographie

• snfge.fr
• AFEF.fr
• EASL.fr
• La lettre de l’hépato-gastro-entérologue, avril 2023
• fmcgastro.org
• Code de santé publique

Des exemples : homme 66 ans, FIB4 > 1,30. En 2020

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En 2020

• Élastométrie à 11,6 kPa en avr 2023

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Des exemples : homme 78 ans avec un FIB4>1,30

Des exemple : homme 73 ans

• Consultation en état d’ivresse
• Hyperferritinémie et perturbation du BH
• Élastométrie à 16,8 kPa
• Surveillance de cirrhose

Des exemples : homme 73 ans après sevrage

Merci !