CHIA SẺ CA LÂM SÀNG �NHIỄM TRÙNG DO Acinetobacter baumannii TẠI TRUNG TÂM HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI: BÀI HỌC KINH NGHIỆM

BSNT Trịnh Thế Anh

TS.BS. Phạm Thế Thạch

Trung tâm Hồi sức tích Bệnh viện Bạch Mai

For HCP only

VN-NP-SUM-MER-SD-HCP-000100-04-30-2025

TUYÊN BỐ

• Thông tin chỉ được cung cấp cho mục đích khoa học và sẽ không được hiểu theo bất kỳ cách nào như một khuyến nghị sử dụng bất kỳ sản phẩm hoặc chỉ định nào trong số này.

​

• Vui lòng tham khảo hướng dẫn sử dụng trên thông tin kê toa phù hợp để biết các chỉ định đã được phê duyệt tại Việt Nam.

​

• Nội dung được trình bày trong bài này là ý kiến của báo cáo viên và không nhất thiết phản ánh quan điểm của Zuellig Pharma.

​

• Bài trình bày này được tài trợ bởi Zuellig Pharma cho mục đích giáo dục y khoa​
• Báo cáo tác dụng ngoại ý: VNZP-Safety@zuelligpharma.com

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm Acinetobacter baumannii, đặc biệt kháng carbapenem (CRAB)

• CRAB gây thách thức lớn trong điều trị tại các cơ sở y tế, đặc biệt ở bệnh nhân nặng.
• Thường phân lập từ dịch hô hấp hoặc vết thương, khó phân biệt giữa nhiễm thật và khuẩn chí.
• CRAB thường kháng nhiều nhóm kháng sinh (β-lactam, aminoglycoside, fluoroquinolone…), để lại rất ít lựa chọn điều trị.
• Hiện chưa có phác đồ điều trị chuẩn ("standard of care"); các bằng chứng về hiệu quả phối hợp thuốc còn hạn chế.
• Cần ưu tiên chiến lược điều trị hiệu quả, đặc biệt cho các trường hợp nhiễm trùng trung bình – nặng.

IDSA 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections. Clinical Infectious Diseases, https://doi.org/10.1093/cid/ciae403

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gen đề kháng chính trong CRAB

• OXA-type carbapenemases: OXA-23, OXA-24/40: Thủy phân carbapenem & sulbactam → Kháng β-lactam mạnh. Gen mã hóa thường nằm trên plasmid hoặc tích hợp vào nhiễm sắc thể.
• ADC (Acinetobacter-Derived Cephalosporinases): β-lactamase nhóm serine → Kháng cef 3.
• Đột biến tại các PBP (Penicillin-Binding Proteins): PBP1a/1b, PBP3 → Giảm gắn kết với β-lactam, gây kháng sulbactam.
• Enzyme biến đổi aminoglycoside & methyltransferase 16S rRNA: Gây kháng hoàn toàn với aminoglycoside (amikacin, gentamicin...).
• Đột biến gen QRDR (Quinolone Resistance-Determining Region): Gây kháng fluoroquinolone (ciprofloxacin, levofloxacin...).

IDSA 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections. Clinical Infectious Diseases, https://doi.org/10.1093/cid/ciae403

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hướng tiếp cận chung

• Phác đồ ưu tiên: Sulbactam-durlobactam + carbapenem (imipenem-cilastatin hoặc meropenem)
• Phác đồ thay thế (khi sulbactam-durlobactam không có): Ampicillin-sulbactam liều cao (9g sulbactam/ngày) hoặc Phối hợp với ≥1 thuốc sau: Polymyxin B, Minocycline > Tigecycline, Cefiderocol
• Cơ sở lựa chọn: Kết hợp ≥2 thuốc, trong đó ≥1 thuốc chứa sulbactam. Sulbactam có hoạt tính đặc hiệu với CRAB (in vitro, mô hình động vật, dữ liệu lâm sàng). Dữ liệu còn hạn chế, nhưng 1 RCT có lợi ích khi dùng ampicillin-sulbactam liều cao kết hợp

IDSA 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections. Clinical Infectious Diseases, https://doi.org/10.1093/cid/ciae403

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vai trò của Tetracycline trong điều trị CRAB: Khuyến cáo chung

• Ưu tiên: Minocycline liều cao (200 mg IV/PO mỗi 12h)
• Thay thế: Tigecycline liều cao (200 mg tấn công → 100 mg IV mỗi 12h). Không dùng đơn trị → Chỉ dùng kết hợp ≥1 thuốc khác
• Không có breakpoint CLSI/FDA cho A. baumannii
• Monotherapy liên quan đến tăng tử vong (Meta-analysis 15 nghiên cứu)
• Liều cao cải thiện kết cục (200 mg tấn công → 100 mg q12h). Hiệu quả hạn chế khi MIC >1 µg/mL

IDSA 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections. Clinical Infectious Diseases, https://doi.org/10.1093/cid/ciae403

• Nam 75 tuổi, tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp kiểm soát không tốt, vào TT HSTC ngày 25/02/2025.
• 2 tuần trước vào ICU, bệnh nhân đau bụng, sốt rét run, đi ngoài phân lỏng, vào bệnh viện địa phương với các biểu hiện sốt 39 độ C, huyết áp 80/50 mmHg, nhịp tim 120 ck/p, thở khí phòng, vàng da và củng mạc nhiều, bụng đau nhiều vùng mạng sườn phải, siêu âm có giãn đường mật, CT hình ảnh sỏi phần thấp ống mật chủ, giãn đường mật trong và ngoài gan, procalcitonin 97, bạch cầu 22G/l, creat 292, GOT 456, GPT 318, bilirubin 306. Chẩn đoán: sốc nhiễm khuẩn, nhiễm trùng đường mật. Điều trị kháng sinh Levofloxacin và Piperacillin/Tazobactam

​

CA LÂM SÀNG

• Sau 3 ngày, tình trạng sốt giảm, cấy máu E.coli. Tiếp tục điều trị sau 6 ngày hết sốt, thoát sốc
• Ngày thứ 8 sau khởi phát, bệnh nhân sốt lại 39 độ C, suy hô hấp tăng, HA 80/40 mmHg, nhịp tim 135 ck/phút. Bệnh nhân được chuyển đến khoa Hồi sức tích cực: thở oxy mask túi, bù dịch, duy trì thuốc vận mạch và đặt dẫn lưu túi mật, kháng sinh đổi thành meropenem và amikacin.
• Ngày thứ 12 sau khởi phát, bệnh nhân vẫn sốt, cấy dịch mật E.gallinarum kháng với vancomycin

CA LÂM SÀNG

• Sau 16 ngày điều trị, còn sốt cơn 38 - 38,5 độ, tình trạng suy hô hấp tăng (thở oxy mask túi, khó thở tăng thở oxy mask túi 15l/ph, SpO2 89%), tim loạn nhịp hoàn toàn 145 ck/p, huyết áp110/ 60 mmHg (không sử dụng vận mạch), dẫn lưu túi mật ra da ~ 200ml dịch xanh/ngày. Bệnh nhân được chuyển đến Bệnh viện Bạch Mai.
• Chẩn đoán: sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết do E.coli, nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ - viêm phổi.
• Xử trí: kháng sinh meropenem, amikacin, bù dịch và chuyển Hồi sức tích cực

​

CA LÂM SÀNG

Tình trạng lúc vào viện: cao167cm, nặng 57kg, phù mu chân hai bên, gót chân trái hoại tử phỏng nước đen kích thước 3*4 cm, da sạm, niêm mạc nhợt, củng mạc mắt vàng, an thần (RASS- 3 điểm), tim loạn nhịp hoàn toàn 125 ck/phút, huyết áp 120/60mmHg (nor: 0,12), ECG rung nhĩ.

Thở theo bóp bóng qua nội khí quản, SPO2 99%, nghe ran nổ đáy phổi trái, giảm thông khí phổi phải. Bụng mềm, không đau, gan lách không to, dẫn lưu đường mật ~ 150ml dịch xanh đen, tiểu qua sonde ~ 200ml, siêu âm sơ bộ ít B Line 2 đáy phổi, IVC 1,2- 1,8cm, không dịch màng phổi hai bên, không dịch tự do ổ bụng

​

​

​

​

​

​

​

​

CA LÂM SÀNG

• Xét nghiệm: bạch cầu 21.3 G/l, tiểu cầu 193 G/l, Hb 125 g/l, đông máu bình thường, bilirubin 34.1 mmol/l, bilirubin TT 22,5 mmol/l, GOT 135, GPT 78, creatinin 150 mmol/l, ure 16,7 mol/l, IL-6 342, proBNP 1043, procalcitonin 2,97, pH 7.40, PaCO2 46 mmol/l, PaO2 149 mmol/l, P/F 372, lactat 1.3, HCO3 28.5 mmol/l
• Vi sinh: soi đờm âm tính, bạch cầu đa nhân dương tính, dịch mật: cầu khuẩn gram dương xếp đôi
• Chẩn đoán: Sốc nhiễm khuẩn - Nhiễm khuẩn huyết do E.coli (A41.8)- Nhiễm khuẩn đường mật do E.gallinarum (K83.1)- Viêm phổi (J18) - Tăng huyết áp (I10) - Đái tháo đường

CA LÂM SÀNG

CA LÂM SÀNG

CA LÂM SÀNG

Diễn biến từ 25/2 – 28/2

• Bệnh nhân tỉnh chậm, G13 điểm, da và củng mạc vàng, sốt 39.5 độ C, BC 22, NE% 90%, PCT 3.03, nhiềm đờm đục, ran nổ hai phổi nhiều, rung nhĩ với tần số thất 125 ck/phút, HA 120/90 mmHg (Noradrenaline 0.05 mcg/kg/ph), bụng mềm, không đau, dẫn lưu túi mật (500 - 700 ml dịch xanh đen/ngày), tiểu vàng qua sonde.
• CT: Hình ảnh giãn đường mật trong và ngoài gan do sỏi đoạn đầu tụy. Sonde dẫn lưu vị trí hố túi mật. Các ổ ngấm thuốc kém gan trái (chưa loại trừ áp xe đường mật). Hình ảnh các ổ đông đặc - kính mờ rải rác phổi hai bên kèm dày thành phế quản phổi hai bên - td viêm
• Cấy đờm ngay lúc vào, sau 3 ngày có kết quả: dương tính A.baumannii 2(+), dịch mật A.baumannii
• Điều trị lúc vào Hồi sức tích cực: tiếp tục meropenem và amikacin. Khi có kết quả đã chuyển thành colistin và ampicillin/sulbactam.
• Các điều trị khác: thở máy, dinh dưỡng, mở ống mật chủ lấy sỏi đường mật, dẫn lưu đường mật

CA LÂM SÀNG

Từ01/03 -> 10/03:

• Sốt cao 1 cơn, T max 39 độ C, PCT tăng 7.55 🡪 18, BC tăng 23.43 -> 30 (04/03), tiểu cầu giảm130 G/l-> 35 G/l, đờm đục nhiều, ran ẩm ran nổ rải rác 2 phế trường, M 120, HA 110/60 (Noradrenaline 0.05-> 0.3), Lactat: 1.6 -> 2.7
• Vi sinh:
• Cấy đờm (28/02): Dương tính A.baumannii 3 (+) (trả ngày 03/03)
• Cấy dịch mật (01/03): A.baumannii, E.feacium (trả ngày 04/03)
• Cấy dịch mật (05/03): A.baumannii (trả ngày 06/03)
• Cấy đờm (05/03): P.aeruginosa (trả ngày 06/03)
• Điều trị:
• 02/03 Bổ sung kháng sinh tigecycline
• 10/03 Bổ sung lại meropenem, fosfomycin, dừng colistin

CA LÂM SÀNG

CA LÂM SÀNG

• Từ 11/03 - 20/03:
• Vi sinh:
• Vi nấm soi tươi đờm (18/03): Nấm sợi (+)
• Cấy đờm (14/03): Dương tính K.pneumonia 3 (+) (trả ngày 16/03)
• Cấy dịch mật (14/03): K.pneumonia (trả ngày 15/03)
• Cấy dịch mật (18/03): K.pneumonia (trả ngày 19/03)
• Cấy đờm (18/03): P.aeruginosa, Aspergillus fumigatus (trả ngày 22/03)
• Cấy dịch ổ bụng (22/03): Trichosporon sp (trả ngày 24/03)

​

CA LÂM SÀNG

CA LÂM SÀNG

CA LÂM SÀNG

CA LÂM SÀNG

CA LÂM SÀNG

Vai trò của Cefiderocol trong điều trị CRAB

Cephalosporin gắn siderophore – lựa chọn "cuối cùng" khi các thuốc khác thất bại

• Thuốc thế hệ mới thuộc nhóm cephalosporin: Gắn với siderophore – tận dụng hệ vận chuyển sắt để xâm nhập vi khuẩn. Ổn định với nhiều β-lactamase (kể cả metallo-β-lactamase và OXA-type)
• Phổ tác dụng và hoạt tính in vitro�+ ≈95% chủng CRAB nhạy cảm theo nghiên cứu giám sát toàn cầu (MIC ≤4 µg/mL – CLSI)

+ Tác dụng mạnh trên các vi khuẩn Gram âm đa kháng (P. aeruginosa, CRE, CRAB…)

• Hạn chế kỹ thuật khi kiểm tra độ nhạy: Biến thiên MIC do nồng độ sắt, heteroresistance. Khó xác định điểm MIC trong broth microdilution (đuôi mờ, hiệu ứng nghịch lý)
• PK/PD và hiệu quả lâm sàng�A. baumannii cần PK/PD cao hơn so với vi khuẩn gram âm khác. Bằng chứng tiền lâm sàng cho thấy hiệu quả diệt khuẩn không ổn định

CÁC LỰA CHỌN KHÁC

Cefiderocol trong điều trị CRAB

IDSA 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections. Clinical Infectious Diseases, https://doi.org/10.1093/cid/ciae403

Key

81-100%

61-80%

41-60%

≤40%

​

1. Wi et al. 2017. Antimicrob. Agents Chemother. 62(1): e01970-17; 2. Castenheira et al. 2021. Antimicrob. Agents Chemother. 65(3): e02461-20; 3. Fraile-Ribot et al. 2020. Antimicrob. Agents Chemother. 64(2): e02165-19; 4. Iregui et al. 2020. Microb. Drug Resist. 26(7): 722-726; 5. Mushtaq et al. 2020. Antimicrob. Agents Chemother. 60(6): 3840-4; 6. Candel et al. 2021. Clin. Microbiol. Infect. S1198-743X(21)00410-9; 7. Choby et al. 2021. Lancet Infect. Dis. 21(5): 597-98; 8. Haidar et al. AAC 2017; 61: e00642-17.

• Ceftolozane/tazobactam: Pseudomonas bơm đẩy, PCD, OprD ^1,2,4
• Imipenem/relebactam: Pseudomonas bơm đẩy, PCD, OprD + Klebsiella KPC ^3,4,5, có phổ trên Acinetobacter
• Ceftazidime/avibactam: Klebsiella OXA 48 ⁴

CÁC LỰA CHỌN KHÁC

TÓM TẮT

• Tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, đặc biệt là các chủng A.baumannii
• Các xét nghiệm để điều trị sớm, lựa chọn sớm kháng sinh đang là một thách thức, đặc biệt là có thể đồng nhiễm hoặc nhiễm liên tiếp các loại vi khuẩn khác nhau
• Các thuốc kháng sinh thế hệ mới và chưa có các phác đồ chắc chắn thành công, kèm theo chi phí lớn

​

​

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!