Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при мигрени.

Доц.каф.фармакологии и клинической фармакологии

к.м.н.Коноплева Е.В.

Причины головной боли

• Гидроцефалия. Арахноидиты. Травмы головного мозга

при некоторых заболеваниях печени и желчного пузыря, желудка и кишечника у человека появляются боли в плече, шее и под лопаткой, мигрень, головокружения, снижение зрения.

Причины головной боли

• Воспаление тройничного нерва

• Наиболее опасные заболевания, которые могут дебютировать с головной боли
• Цереброваскулярные заболевания (преходящее нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние и другие)
• Нейроинфекции (менингит, энцефалит)
• Опухоли головного мозга
• Интоксикации и прием различных лекарственных препаратов (кофеин, нитроглицерин, антидепрессанты и другие препараты)
• Артериальная гипертензия

​

Мигрень�

•    Мигрень характеризуется рецидивирующими приступами пульсирующей интенсивной головной боли, нередко локализующейся в области глазницы. Обычно она бывает односторонней, от приступа к приступу сторона боли может меняться. Собственно термин “мигрень” в переводе с греческого означает “боль в одной половине головы” (гемикрания). Хотя мигрень может возникнуть в любом возрасте, чаще всего приступы появляются в пубертатном периоде, а после 30–40 лет, как правило, ослабевают. Заболевание часто носит семейный характер. Около 60–75% больных составляют женщины, приступы мигрени у них часто возникают перед менструацией. Мигрень может быть спровоцирована менструацией, голодом (хаотичным питанием), употреблением алкоголя (особенно красного вина), шоколада, сосисок (содержат нитрат натрия, обладающего выраженным сосудорасширяющим действием), пребыванием в горах. Фактором риска возникновения мигрени служит прием пероральных контрацептивов.�   Мигрень подразделяют на мигрень с аурой (классическую) и мигрень без ауры (простую). Простая мигрень наблюдается чаще – это 80% всех случаев мигрени. При классической мигрени головные боли предшествуют зрительные или другие симптомы, при простой мигрени боль возникает без предвестников и обычно нарастает медленнее

• Критерии диагностики мигрени
• Приступообразная головная боль длительностью от 4 до 72 часов
• Головная боль имеет по крайней мере две из следующих характеристик: преимущественно односторонняя локализация, чередование сторон, реже двусторонняя, пульсирующий характер, средняя или значительная интенсивность боли (нарушает повседневную деятельность), усиление при физической нагрузке
• Наличие хотя бы одного сопровождающего симптома: тошнота, рвота, фонофобия, фотофобия

​

Для лечения мигренозной атаки назначают:�

• Анальгетики (парацетамол, аспирин и их производные);
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• Дигидроэрготамины;
• Селективные агонисты серотонина (триптаны);
• Опиоидные анальгетики (кодеин, буторфонол, налбуфин и др.);
• Противорвотные средства (мотилиум, церукал, пипольфен).

​

• По мнению некоторых авторов, анальгетики можно пропустить (не употреблять), а начинать лечение с триптанов, специфических препаратов для лечения мигрени.

• Однако выбор лекарств всегда индивидуален и зависит от скорости наступления приступа. Если имеет место быстрое развитие головной боли, то и таблетки от мигрени (триптаны) должны обладать ускоренным началом действия (до 30 минут). К таковым относятся:
• Суматриптан (сумамигрен);
• Зомиг (золмитриптан);
• Ризатриптан;
• Алмотриптан;
• Релпакс и др.

​

• Наратриптан начинает действовать медленнее (приблизительно через час), зато лучше снижает вероятность развития рецидива. И если триптаны не оказывают должного эффекта, то, как правило, к ним добавляют нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, вольтарен, кеторолак и др.).

• Лекарство от мигрени у каждого свое, иной раз достаточно ограничиться применением лидокаина интраназально или ввести магнезию, а в других случаях к трамадолу приходится прибегать. 

• 1918
• Артур Штоль выделяет эрготамин, применяемый в кардиологии и гинекологии.
• 1917
• Профессор Артур Штоль (1887–1971) создает в компании «Сандоз» фармацевтический отдел. Начало фармацевтических исследований в «Сандозе».

​

• Да, нет сомнений! Это она, опять она, непобедимая, ужасная болезнь гемикрания, при которой болит полголовы. От нее нет средств, нет никакого спасения. Попробую не двигать головой.
• М. Булгаков, «Мастер и Маргарита»

​

• АДРЕНОБЛОКИРУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА (АБ) блокируют ответ АР на действие адреномиметиков (АМ).

Классификация адреноблокаторов

дигидратированные производные АЛКАЛОИДОВ СПОРЫНЬИ

• ДИГИДРОЭРГКРИСТИН, обладает альфа-1 и альфа-2 адреноблокирующей активностью, расширяет периферические сосуды, а также повышает тонус вен.
• Показан при мигрени, головных болях, связанных со спазмом сосудов головного мозга, варикозном расширении вен нижних конечностей, нарушениях нефрического кровообращения, в т.ч. болезнь Рейно.
• Противопоказан при ишемической болезни сердца, нарушении функции печени, беременности. Передозировка препарата приводит к похолоданию кожных покровов, мышечным болям, сухой гангрене.

• Спорынья, 1) паразитический гриб. 2) Болезнь злаков, вызываемая грибом Claviceps purpurea и характеризующаяся образованием в колосках вместо зерновок фиолетовых рожков (склероциев), представляющих собой покоящуюся стадию гриба. Рожки (длиной 1-5 см) содержат ядовитые вещества и примесь их в муке и корме может вызвать у человека и животных тяжёлое заболевание.
• В прошлом во многих странах мира наблюдались эпидемии и эпизоотии от Спорынья С повышением культуры земледелия распространённость болезни на хлебных злаках уменьшилась.
• Возбудитель Спорынья поражает более 170 культурных и дикорастущих злаков, но чаще всего рожь; образует склероции, как правило, в женских половых органах злаков - завязях; размножается спорами, разносимыми в период цветения злаков дождём, ветром, животными, человеком. Болезнь распространена в районах умеренного и влажного климата. Вредоносность может быть очень высокой.

• С алкалоидами спорыньи человечество знакомо очень давно. Случайный прием этих алкалоидов с загрязненным зерном описывали еще 2000 лет назад как эпидемии отравления спорыньей (эрготизм). Самые значительные эффекты при отравлении — деменция и яркие галлюцинации, продолжительный вазоспазм, который может даже привести к гангрене. В средние века отравление алкалоидами спорыньи называли пожаром Св. Антония в честь святого, помощи у которого просили при жгучей боли.
• Относительно недавно типичный случай эрготизма был зарегистрирован в 1951 году в маленькой деревушке Пон-Сент-Эспри во Франции. После употребления хлеба из загрязненной муки у нескольких сотен людей возникли галлюцинации, судороги, несколько человек умерли

​

В Средние века нередко случались отравления хлебом, зараженным спорыньей. Алкалоид эрготамин, содержащийся в этом грибке, поражающем хлебные злаки и, попадающий в выпеченный из них хлеб, по свойствам похож на известный галлюциноген ный препарат ЛСД. Под действием эрготамина может много чего привидеться.

эрготамин

Спорынья�Семейство Hypocreaceae из класса сумчатых грибов

• Дигидратированные алкалоиды спорыньи — эрготамин и дигидроэрготамин — оказывают выраженное вазотропное действие на гладкую мускулатуру стенок периферических артерий, в том числе и сосудов мозговых оболочек, благодаря чему эрготаминсодержащие препараты в течение многих лет клинического применения зарекомендовал себя как эффективные антимигренозные средства.

​

• Эрготамин и дигидроэрготамин — лекарственные препараты с мощным сосудосуживающим действием, которые использовались для лечения мигрени еще с 1930-х и 1940-х годов. Вазоконстрикторный эффект особенно выражен в условиях дилятации наружной части сосудистого бассейна сонной артерии. При этом следует отметить, что характер воздействия зависит от их исходного тонуса: сосудосуживающий эффект наблюдается при низком тонусе, тогда как при высоком тонусе отмечается вазодилятация

​

Состав: Эрготамин тартрат – 0.3 мг; сумма алкалоидов красавки – 0.1 мг; фенобарбитал – 20 мг в 1 таблетке.�Свойства: Беллатаминал оказывает успокаивающее влияние на центральную нервную систему: уменьшает возбудимость центральных и периферических адрено- и холинергических систем организма. Препарат обладает слабым гипотензивным действием, оказывает спазмолитическое действие на мускулатуру органов брюшной полости, устраняет чрезмерное потоотделение, оказывает успокаивающее влияние на ЦНС.�  Примечание: По составу и свойствам беллатаминал аналогичен препарату белласпон и близок к венгерскому препарату беллоид.�Показания: Повышенная раздражительность, бессонница, вегето-сосудистая дистония, эмоциональная неустойчивость, связанная с половым созреванием, нарушением менструального цикла, климактерическим периодом; гипертиреоз, нейродермит и некоторые другие дерматозы, мигрень, психомоторное возбуждение.�Противопоказания: Беременность, спазмы сосудов сердца, периферических сосудов, далеко зашедшие стадии атеросклероза, глаукома, серьезные нарушениях функции печени и почек.�Дозировки: Беллатаминал принимают внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день, после еды. Курс лечения индивидуален, обычно составляет несколько недель.�

• Эффективность алкалоидов спорыньи в терапии мигрени настолько специфична, что ее используют как диагностический тест.
• Эрготамин и дигидроэрготамин активируют сосудистые 5НТ1-серотониновые рецепторы, прежде всего артериовенозных анастомозов, которые особенно чувствительны к эрготамину и дигидроэрготамину.

​

• Эрготамин и дигидроэрготамин помимо серотониновых рецепторов они действуют также и на α-адрено-, а также дофаминовые рецепторы.
• Такой неселективный тип связывания означает, что применение данных препаратов может сопровождаться широким спектром нежелательных побочных эффектов.
• Самые частые побочные эффекты алкалоидов спорыньи — это нарушения со стороны органов ЖКТ, в том числе тошнота или рвота (11%), головокружение (4%), недомогание, слабость (3%).

​

• Более опасный побочный эффект передозировки эрготаминсодержащих средств — длительный вазоспазм. Спазмирование гладкой мускулатуры сосудов может привести к гангрене с последующей ампутацией. В большинстве таких случаев нарушается кровообращение в конечностях. Спазм периферических сосудов под действием алкалоидов спорыньи зачастую рефрактерен к действию болшинства вазодилятаторов, но иногда помогает инфузия больших доз нитропруссида натрия или нитроглицерина.

​

• При применении препаратов эрготамина описаны явления физической зависимости, риск развития которой повышается при приеме более 10 мг эрготамина в неделю или иной дозы препарата чаще, чем 2 раза в неделю. При развитии физической зависимости от эрготамина наблюдается синдром отмены, характеризующийся непреодолимым желанием продолжить лечение эрготамином головной боли, тошнотой, рвотой и возбужденным состоянием, имитирующим мигренозную атаку

​

• Среди препаратов 1-й линии для превентивного лечения мигрени выделяют β-блокаторы, флунаризин и антиконвульсанты, среди которых наибольшую эффективность при профилактике мигренозных атак показали вальпроевая кислота и топирамат 

• Бета-блокаторы достаточного эффективны при превентивном лечении мигрени, однако их применение значительно ограничивается гипотензивным эффектом, который обусловливает невозможность их применения у лиц с пониженным, а иногда и нормальным, давлением. Именно такие пациенты составляют большинство больных мигренью.

• Флунаризин – блокатор кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды головного мозга. Ингибируя поступление кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудов, устраняет спазм мозговых сосудов, улучшает мозговое кровообращение и преду­преждает гипоксию мозга. Оказывает антигистаминный эффект и уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата.

• Применение антиконвульсантов для превентивного лечения мигрени более распространено в США и Канаде. На долю антиконвульсантов приходится 1/3 всего профилактического лечения мигрени, в то время как в странах Европы (Евросоюза) – лишь 5%. 

• В первую очередь выявляют провоцирующие факторы, которые можно устранить: курение, прием алкоголя, недосыпание, стресс, переутомление, употребление в пищу некоторых продуктов, особенно шоколада и сыров, содержащих тирамин. Иногда приступ провоцируется сосудорасширяющими средствами (нитроглицерин, дипиридамол и др.). Полезны регулярные физические упражнения.

• чтобы не принимать большое количество медикаментозных средств, можно попробовать точечный массаж, который можно делать вне зависимости от приступа. Нужно лишь определенные точки эти знать (их на теле человека около 20) и целенаправленно на них воздействовать.
• Массировать можно внешнюю поверхность предплечья, точку ниже виска, наружный угол глаза, углубление у основания уха над скулой, наружный конец брови, точки, расположенные на тыльной стороне ладони и стопы. Некоторые люди посвящают жизнь изучению точек на человеческом теле, лечат других и лечатся сами, однако, скорее всего, точечный массаж хорош в качестве вспомогательного лечения, а не основного.

​

•  Выполняя следующие немудреные рекомендации, можно избежать провокации атаки:
• Заняться гигиеной сна, продолжительность которого должна быть 7-8 часов, где дневной «тихий час» следует полностью отменить. Спать ложиться нужно в спокойном, нераздраженном состоянии в одно и то же время (но не слишком рано), вставать тоже хорошо бы приучить себя в один и тот же час;
• Соблюдать диету (Боже упаси, не голодать!) и режим питания, не спешить во время трапезы и не перекусывать «на ходу»;
• Не увлекаться алкоголем, никотином и кофе, однако если любимый кофейный напиток можно позволить себе не более двух чашечек в день (в первой половине дня), то от алкоголя с табачными изделиями следует отказаться вовсе;

​

• Свести до минимума стрессовые ситуации, всегда иметь под рукой безобидные средства борьбы с ними (таблетки валерианы и т.п.), а также не забывать, что в иных случаях желательно прибегнуть к помощи психотерапевта, который поможет научиться контролировать свое поведение;
• Неплохо периодически проводить санаторно-курортное лечение или лечение в местном профилактории, где можно получить немедикаментозные средства профилактики (физиотерапия, массаж воротниковой зоны, иглоукалывание);
• Ни в коем случае не игнорировать применение лекарственных профилактических антимигренозных средств, назначенных врачом. Они также должны быть всегда под рукой.

​