Atención del parto�normal y pélvico.

-Ginecología y Obstetricia-

Dr. Luis Alberto González García

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Soto Soto Jorge Alberto

Tirado Tirado Javier Orlando

Parto normal.

• Se define como aquél de comienzo espontáneo, de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalización del nacimiento. El niño nace en forma espontánea, en presentación cefálica, entre las 37 y 41 semanas completas de edad gestacional.

Primer embarazo: 12-18 hrs.

Embarazos posteriores: 6-8 hrs.

Evaluación inicial.

• 1) Identificar las complicaciones del embarazo hasta ese momento.

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• 2) Confirmar la edad de gestación para diferenciar un parto prematuro de un parto a término.

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• 3) Revisar los datos analíticos pertinentes.

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Tratamiento general.

• Ambulación y posición durante el parto.

• Mantenimiento hídrico e ingestión oral.

• Valoración del bienestar fetal.

Control del dolor.

• Durante el periodo de dilatación, el dolor es consecuencia de la contracción del útero y la dilatación del cuello del útero.

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• Bloqueo epidural.
• Anestesia intradural.
• Intradural-epidural combinada.
• Bloqueo local.
• Anestesia general.

Periodos del parto.

• El trabajo de parto tiene 3 períodos o estadíos:

Dilatación.

Comienzo del trabajo de parto.

• La rotura de las membranas corioamnióticas o la pérdida del tapón mucoso confirma el diagnóstico de inicio del trabajo de parto.

El trabajo de parto comienza con contracciones uterinas irregulares de intensidad variable; aparentemente ablandan el cuello y comienzan a borrarlo y dilatarlo.

Preparación para el parto.

• El parto vaginal es la vía de parto preferida para la mayoría de los fetos.

Posición de litotomía dorsal

es la más común

Limpieza de vulva y perineo.

Salida de la cabeza.

Maniobra de Ritgen

Con cada contracción, la abertura vulvo vaginal es dilatada por la cabeza del feto para formar gradualmente un ovoide y, finalmente, una casi circular.

Salida de hombros.

A. Tracción suave hacia abajo para efectuar el descenso del hombro anterior.

B. Completamiento de la salida del hombro anterior. Tracción suave hacia arriba para sacar el hombro posterior.

Sujeción del cordón.

El cordón umbilical se corta entre dos pinzas colocadas 6 a 8 cm del abdomen fetal, y luego se aplica una pinza al cordón umbilical a una distancia de 2 a 3 cm de su inserción en el abdomen fetal.

Distocia de hombros.

• Tras la aparición completa de la cabeza fetal durante el parto vaginal, es posible que el resto del cuerpo no le siga de inmediato.

Maniobra de McRoberts:

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Esta maniobra consiste en quitar las piernas de los estribos y flexionarlas bruscamente hacia el abdomen.

La mano del operador se introduce en la vagina a lo largo del húmero posterior fetal.

El brazo es entablillado y barrido a través del pecho, manteniendo el brazo flexionado por el codo.

La mano fetal se agarra y el brazo se extiende a lo largo del lado de la cara. El brazo posterior se libera de la vagina.

Maniobra de Woods:

La mano se coloca detrás del hombro posterior del feto. El hombro se gira en forma de sacacorchos para que el hombro anterior impactado se libere.

Tercera etapa del trabajo

Parto fetal Parto placentario

1. Se debe examinar la consistencia y el tamaño del fondo uterino

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• Si se siente firme y no hay sangrado debemos esperar los signos de la separación placentaria

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• Una vez desprendida la placenta se utilizaran acciones para facilitar el parto placentario

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• Se debe sostener el cordón umbilical tenso NUNCA tirando de el

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• Al notar que la placenta llega al introito sostener firmemente y sacar

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• Sangrado vaginal espontaneo
• Fondo globular mas firme
• Alargamiento del cordón
• Elevación del útero hacia el abdomen

• Pedirle a la paciente que se agache
• Ejercer presión a nivel de la sínfisis del pubis

Asegurar que no queden membranas placentarias que se puedan olvidar

Eliminación manual de la placenta

Signos de alarma

• Muerte fetal
• Cesárea anterior
• Parto prematuro
• Retención previa

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1. Una mano sobre el fondo uterino para evitar la inversión uterina

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• Insertar la otra mano en la cavidad uterina

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• Con la punta de los dedos realizar un suave barrido por los bordes

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• Una vez desprendida sujetar y sacar

Universidad Autónoma de Sinaloa

Ginecología y obstetricia

Atención del parto normal y pélvico

Soto Soto Jorge Alberto

Tratamiento de la tercera etapa

El tratamiento implica esperar signos de separación placentaria y permitir que la placenta salga espontáneamente o con ayuda por estimulación del pezón o la gravedad 

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El manejo activo de la tercera etapa del parto consiste en:

• La sujeción temprana del cordón
• Tracción controlada del cordón durante la expulsión de la placenta
• Administración inmediata de oxitocina profiláctica

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El objetivo de esta triada es limitar la hemorragia posparto

Los uterotónicos desempeñan un papel esencial en la disminución de la perdida de sangre el posparto.

• Oxitocina (Pitocin)
• Misoprostol (Cytotec)
• Carboprost (Hemabate)

Poblaciones especiales

Parto en casa

Nacimiento en agua

Mutilación genital

Cirugía reconstructiva pélvica previa

Fetos anormales

• Exclusivo para personas con bajo riesgo
• Mayor riesgo que en el parto en hospital
• Aumento notable en infecciones
• Mayor predisposición en lesiones neonatales

• Utilizada como medida para aliviar el dolor en la primera etapa del parto
• Mayor predisposición a daño o lesión neonatal
• Incrementa la incidencia de avulsión del cordón umbilical

• Modificación bulbar o perineal medicamente innecesaria

• Cesárea electiva seria la mejor opción
• Un parto vaginal seria predisposición a daños posteriores

• Malformaciones fetales pueden afectar al momento del parto del neonato

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Atención del parto normal y pélvico

Soto Soto Jorge Alberto

Cuidados inmediatos posparto

La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomiendan que la presión arterial materna y el pulso sean registrados inmediatamente después del parto y cada 15 minutos para las primeras 2 horas.

Laceraciones del canal de nacimiento

Las laceraciones del tracto genital inferior pueden afectar el cuello uterino, la vagina o el perineo

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*En su mayoría son laceraciones de Primer y segundo grado

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• Laceración perineal de primer grado: lesión en el epitelio vaginal o en la piel perineal. 
• Laceración de segundo grado: lesión del perineo que no afecta el complejo del esfínter anal pero involucra los músculos perineales, que son músculos perineales transversales bulboesponjosos y superficiales
• Laceración de tercer grado:                          
• (3a) <50% de desgarre del esfínter anal externo (EAS)
• (3b) >50% de desgarre de EAS
• (3c) EAS más desgarres del esfínter anal interno (IAS)

Episiotomía

Es una incisión del pudendo –órganos genitales externos. El termino episiotomía a menudo se usa como sinónimo de perineotomía, una incisión intencionada del perineo.

Episiotomía de línea media

Episiotomía medio-lateral

Comienza en la horquilla, se hace incisión de la línea media del cuerpo perineal, y termina mucho antes de llegar al esfínter anal externo.

La longitud de la incisión varia de 2 a 3 cm en dependencia de la longitud perineal y el grado de adelgazamiento del tejido

Comienza en la línea media de la horquilla y se dirige hacia la derecha o la izquierda en un ángulo de 60 grados con respecto a la línea media

Indicaciones:

• Distocia de hombros
• Parto de nalgas
• Macrosomía fetal
• Parto vaginal operatorio
• Posiciones OP persistentes
• Longitud perineal marcadamente corta

Reparación de episiotomía

Las laceraciones de primer grado no siempre requieren reparación, y se colocan suturas para controlar el sangrado o restaurar la anatomía. Aquí́ no hay muchos datos que sirvan de guía para la selección de la sutura, y es adecuada la sutura fina absorbible o de absorción tardía, y con cola adhesiva

La corrección de laceración de segundo grado, así́ como las reparaciones con episiotomía de línea media y medio lateral incluyen pasos similares. A saber, estos cierran el epitelio vaginal y aproximan los músculos bulboesponjoso y perineal transverso superficial durante la restauración del cuerpo perineal

Para la reparación de laceración de tercer grado, hay dos métodos disponibles para reparar el esfínter anal externo. El primero es una técnica de extremo a extremo, que es de nuestra preferencia, y el segundo, la técnica de superposición

PARTO PELVICO

Clasificación de presentaciones pelvianas

Presentación pelviana completa

Presentación pelviana incompleta

Presentación pelviana franca

La presentación pelviana se presenta en aproximadamente 3 a 5% de los partos de un solo feto

Las extremidades inferiores están flexionadas en las caderas y extendidas en las rodillas, de esta manera los pies descansan cerca de la cabeza

Ambas caderas están flexionadas y una o ambas rodillas están flexionadas.

Una o ambas caderas están extendidas. Como resultado uno o ambos pies o rodillas descansan debajo de las nalgas, de forma que un pie o rodilla está más abajo en el canal de parto

Diagnostico

1. Con la primera maniobra, más difícil, la cabeza fetal redonda ocupa el fondo uterino

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• La segunda maniobra identifica la espalda en un lado del abdomen y las pequeñas partes en el otro lado

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• Con la tercera maniobra, si no están ajustadas, las nalgas son movibles más suavemente por encima de la entrada pélvica

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• la cuarta maniobra muestra que las nalgas están por debajo de la sínfisis.

Vías de parto

Las características fetales, dimensiones pélvicas maternas, complicaciones del embarazo coexistentes, experiencia del médico, preferencia de la paciente, capacidades hospitalarias y edad gestacional, ayudan a determinar la mejor vía de parto

Métodos del parto pélvico vaginal

Parto pélvico espontaneo

Extracción pelviana parcial

Extracción pelviana total

El feto es expulsado por completo sin ningún tipo de tracción o manipulación distinta del soporte del neonato

El feto es liberado espontáneamente hasta el ombligo, pero el resto del cuerpo es liberado por la tracción del médico y maniobras asistidas

El cuerpo fetal completo es extraído por el especialista

Parto pélvico espontaneo

1. El ajuste y el descenso de las nalgas suele tener lugar con el diámetro bitrocantérico en uno de los diámetros pélvicos oblicuos.

La cadera anterior suele descender más rápidamente que la cadera posterior, y cuando se encuentra la resistencia del fondo pélvico, sigue usualmente una rotación interna de 45 grados, llevando la cadera anterior hacia el arco púbico

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2. Después de la rotación, el descenso continua hasta que el perineo esté distendido por el avance de las nalgas, y aparece la cadera anterior en la vulva.

La cadera posterior es forzada sobre el perineo, que se retrae sobre las nalgas fetales, permitiendo así́ que el feto se enderece cuando la cadera anterior es expulsada

3. Después de la salida de las nalgas, hay una ligera rotación externa, con la espalda girando hacia delante mientras los hombros son traídos en relación con uno de los diámetros oblicuos de la pelvis.

Extracción pelviana parcial

Las piernas son liberadas secuencialmente a través de la sujeción del fémur con los dedos del operador colocados de forma paralela a lo largo del eje del fémur, y ejerciendo presión hacia arriba y lateralmente para barrer cada pierna lejos de la línea media

Después de la liberación de las piernas, la pelvis ósea fetal se agarra con ambas manos. Los dedos deben descansar sobre las crestas iliacas superiores anteriores y los pulgares en el sacro. Esto minimiza la posibilidad de lesión de los tejidos blandos del abdomen del feto

Con las escapulas visibles, se hará una rotación del tronco a favor o contra las manecillas del reloj para poner el hombro y el brazo anteriores a la vista

No hay beneficio aparente por cualquiera de los dos brazos

El segundo método es empleado si la rotación del tronco no es exitosa. Con esta maniobra el hombro posterior es liberado primero. Para esto los pies son agarrados en una mano y estirados hacia arriba sobre la cara interna del muslo de la madre

Bazo nucal

• Durante el parto, uno o ambos brazos fetales ocasionalmente se encuentran en la parte posterior del cuello y se impactan en la entrada de la pelvis
• Puede ayudarse girando el feto a través de un semicírculo en una dirección tal que la fricción ejercida por el canal de parto atraiga el codo hacia la cara

Liberación posterior de la cabeza

Maniobra de Mauriceau: Con la maniobra de Mauricia, el índice y el dedo medio de una mano se aplican sobre el maxilar, para flexionar la cabeza, mientras que el cuerpo fetal descansa sobre la palma de la misma mano y el antebrazo 

Fórceps: Se pueden utilizar fórceps especializados para liberar posteriormente la cabeza. Los fórceps de Piper, o los fórceps de Laufe-Piper pueden aplicarse electivamente o cuando la maniobra de Mauriceau no se puede realizar con facilidad. Las paletillas de los fórceps no se aplican a la cabeza, hasta que esta no se haya introducido en la pelvis mediante una tracción suave, combinada con presión suprapúbica, y esté ajustada

Maniobra Modificada de Praga: En raras ocasiones, la parte posterior del feto no gira hacia la sínfisis. El feto todavía puede ser liberado usando la maniobra modificada de Praga. Con esto, dos dedos de una mano agarran los hombros del feto reclinado desde abajo, mientras que la otra mano levanta los pies hacia arriba sobre el abdomen materno

Extracción pelviana completa

Presentación pélvica completa e incompleta

Presentación pélvica franca

En ocasiones, puede requerirse la extracción pelviana total completa o incompleta. Se introduce una mano a través de la vagina y se agarran ambos pies fetales. Los tobillos se sostienen con el dedo medio entre ellos. Con una tracción suave, los pies pasan por el introito.

A medida que emergen las piernas, se agarran las partes sucesivamente más altas, primero las pantorrillas y luego los muslos. Cuando las nalgas aparecen en la salida vaginal, se aplica una suave tracción hasta que se liberan las caderas.

Durante la extracción completa de la presentación pelviana franca, la tracción moderada se ejerce con un dedo en cada ingle y se ayuda con una episiotomía generosa. Una vez que se empujan las nalgas a través del introito, se completan los pasos descritos para la extracción pelviana parcial.

Bibliografía

• Beckmann CR, Ling FW. Obstetricia Y Ginecología. 7a ed. Baltimore, MD, Estados Unidos de América: Wolters Kluwer Health; 2016.
• Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong C, Dashe J, Hoffman B et al. Williams obstetricia. 25 ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V.; 2019.
• https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/ginecolog%C3%ADa-y-obstetricia/trabajo-de-parto-y-parto-normales/manejo-del-trabajo-de-parto-normal

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Universidad Autónoma de Sinaloa

Ginecología y obstetricia

Atención del parto normal y pélvico

Javier Orlando Tirado Tirado

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