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Reunião de Casos Abdome

Julia Espíndola Guimarães

Fellow em Diagnóstico por Imagem do Abdome

Dr. Giuseppe D´ippolito e Dr. Daniel Bekhor - Orientadores

São Paulo, 20/08/2025

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CASO CLÍNICO

CRMB, RH: 30453142

Feminino, 56 anos

- Cirrose hepática - diagnóstico final de 2021

>> Etiologia: Esquistossomose

>> Hipertensão portal

22/07/2025 - Transplante hepático e apendicectomia.

(Durante a revisão da cavidade foi identificada apendicite aguda)

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CASO CLÍNICO

08/08/2025 - Choque séptico de foco abdominal no 17º pós operatório (leucocitose, aumento de PCR e piora clínica)

Laparotomia exploradora -> peritonite purulenta difusa, com saída de pus da região do ligamento hepatoduodenal, utilizado azul de metileno , sem conseguir localizar perfuração

Laboratórios (09/08/2025):

Cálcio: 1,23 mmol/L (VR: 1,15-1,32 mmol/L)

Leucócitos: 3.700 /µL

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Baseado nas imagens qual a principal hipótese diagnóstica?

Fístula
Miosite ossificante
Calcificação heterotópica
Calcinose tumoral urêmica

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Baseado nas imagens qual a principal hipótese diagnóstica?

Fístula
Miosite ossificante
Calcificação heterotópica
Calcinose tumoral urêmica

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CALCIFICAÇÃO

em partes MOLES

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Calcinose

Circunscrita

Universalis

Doenças do tecido conjuntivo

Normal

Alterado

Distrófica

Iatrogênica

↑ Cálcio

↑ Fosfato

Cálcio normal

↑ Fosfato

Padrão de distribuição

Laboratório

A calcinose circunscrita manifesta-se como calcificação localizada ou isolada. De acordo com os níveis séricos de cálcio e fosfato, essas lesões podem ser categorizadas em subtipos distróficos, iatrogênicos, metastáticos e idiopáticos ( Fig. 1 ). A calcificação distrófica é definida como calcificação em tecido necrótico alterado resultante de um processo inflamatório subjacente. Ocorre em pacientes cujos níveis séricos de cálcio e fósforo são normais ( 5 ). A calcificação iatrogênica resulta de um procedimento ou tratamento anterior, como injeções repetidas.

Quando ocorre calcificação de tecidos moles com um produto de íons cálcio-fósforo sérico elevado, é conhecida como calcificação metastática. Nesses casos, cristais amorfos de fosfato de cálcio e hidroxiapatita de cálcio são depositados em vários locais, incluindo os órgãos viscerais ( 5 ). A calcificação idiopática está associada a um nível sérico normal de cálcio, mas a níveis elevados de fosfato ( 6 ). A calcinose tumoral primária é uma disfunção metabólica hereditária da regulação do fosfato associada à calcinose periarticular maciça ( 3 ).

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Calcinose

Circunscrita

Universalis

Doenças do tecido conjuntivo

Normal

Alterado

Distrófica

Iatrogênica

↑ Cálcio

↑ Fosfato

Cálcio normal

↑ Fosfato

Padrão de distribuição

Laboratório

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Universalis

Doenças do tecido conjuntivo

Dermatomiosite juvenil
Polimiosite

HWANG, Zhen-An; SUH, Kyung Jin; CHEN, Dillon; CHAN, Wing P.; WU, Jim S. Imaging Features of Soft-Tissue Calcifications and Related Diseases: A Systematic Approach. Korean Journal of Radiology, v. 19, n. 6, p. 1147–1160, Nov.–Dec. 2018.

Calcinose universalis, também denominada “calcinose dérmica” ou “calcinose intersticial difusa”, é definida como deposição difusa de cálcio na pele, tecido celular subcutâneo, tendões ou músculos ( 1 ). A patogênese exata da deposição de calcinose permanece desconhecida; no entanto, pode ser um acúmulo intracelular de cálcio secundário a uma membrana celular alterada devido a trauma ou inflamação ( 2 ). Calcinose universalis é uma apresentação reconhecida de doenças do tecido conjuntivo, especialmente na dermatomiosite juvenil e polimiosite ( 3 ). A dermatomiosite juvenil é responsável por até 40% dessas lesões; elas são menos comuns na dermatomiosite de início adulto, que é responsável por 10% ( 2 , 4 ). Radiograficamente, elas apresentam extensas distribuições de calcificação em forma de lâmina ( Fig. 2 ) ( 3 ).

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Calcinose

Circunscrita

Universalis

Doenças do tecido conjuntivo

Normal

Alterado

Distrófica

Iatrogênica

↑ Cálcio

↑ Fosfato

Cálcio normal

↑ Fosfato

Padrão de distribuição

Laboratório

X

Cálcio: 1,23 mmol/L (normal)

Fosfato ?

A calcinose circunscrita manifesta-se como calcificação localizada ou isolada. De acordo com os níveis séricos de cálcio e fosfato, essas lesões podem ser categorizadas em subtipos distróficos, iatrogênicos, metastáticos e idiopáticos ( Fig. 1 ). A calcificação distrófica é definida como calcificação em tecido necrótico alterado resultante de um processo inflamatório subjacente. Ocorre em pacientes cujos níveis séricos de cálcio e fósforo são normais ( 5 ). A calcificação iatrogênica resulta de um procedimento ou tratamento anterior, como injeções repetidas.

Quando ocorre calcificação de tecidos moles com um produto de íons cálcio-fósforo sérico elevado, é conhecida como calcificação metastática. Nesses casos, cristais amorfos de fosfato de cálcio e hidroxiapatita de cálcio são depositados em vários locais, incluindo os órgãos viscerais ( 5 ). A calcificação idiopática está associada a um nível sérico normal de cálcio, mas a níveis elevados de fosfato ( 6 ). A calcinose tumoral primária é uma disfunção metabólica hereditária da regulação do fosfato associada à calcinose periarticular maciça ( 3 ).

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Calcinose

Circunscrita

Universalis

Doenças do tecido conjuntivo

Normal

Alterado

Distrófica

Iatrogênica

↑ Cálcio

↑ Fosfato

Cálcio normal

↑ Fosfato

Padrão de distribuição

Laboratório

X

Cálcio: 1,23 mmol/L (normal)

Fosfato ?

X

- Doença renal crônica

- Hiperparatireoidismo

- Pseudohipoparatireoidismo

- Sarcoidose

- Gota

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Calcinose

Circunscrita

Universalis

Doenças do tecido conjuntivo

Normal

Alterado

Distrófica

Iatrogênica

↑ Cálcio

↑ Fosfato

Cálcio normal

↑ Fosfato

Padrão de distribuição

Laboratório

X

Cálcio: 1,23 mmol/L (normal)

Fosfato ?

X

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Laboratório Alterado

Cálcio normal

↑ Fosfato

HWANG, Zhen-An; SUH, Kyung Jin; CHEN, Dillon; CHAN, Wing P.; WU, Jim S. Imaging Features of Soft-Tissue Calcifications and Related Diseases: A Systematic Approach. Korean Journal of Radiology, v. 19, n. 6, p. 1147–1160, Nov.–Dec. 2018.

Calcinose tumoral primária

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HWANG, Zhen-An; SUH, Kyung Jin; CHEN, Dillon; CHAN, Wing P.; WU, Jim S. Imaging Features of Soft-Tissue Calcifications and Related Diseases: A Systematic Approach. Korean Journal of Radiology, v. 19, n. 6, p. 1147–1160, Nov.–Dec. 2018.

Calcinose tumoral urêmica

Mulher de 43 anos com insuficiência renal crônica, submetida à hemodiálise por 6 anos e que apresentou há 2 meses história de massa palpável na região glútea direita.

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Calcinose

Circunscrita

Universalis

Doenças do tecido conjuntivo

Normal

Alterado

Distrófica

Iatrogênica

↑ Cálcio

↑ Fosfato

Cálcio normal

↑ Fosfato

Padrão de distribuição

Laboratório

X

Cálcio: 1,23 mmol/L (normal)

Fosfato ?

X

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Laboratório Normal

Distrófica

Iatrogênica

Vasculares
Articulares
Tecido mole (sarcoma sinovial, heterotópica, infecção parasitária, doença do tecido conjuntivo )
Tendão, ligamento

Granulomas

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HWANG, Zhen-An; SUH, Kyung Jin; CHEN, Dillon; CHAN, Wing P.; WU, Jim S. Imaging Features of Soft-Tissue Calcifications and Related Diseases: A Systematic Approach. Korean Journal of Radiology, v. 19, n. 6, p. 1147–1160, Nov.–Dec. 2018.

Sarcoma Sinovial

Homem, 54 anos, massa pálpavel no pé direito

Maioria afeta extremidades (fossa poplítea), adjacentes às articulações.

Calcificação excêntrica

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HWANG, Zhen-An; SUH, Kyung Jin; CHEN, Dillon; CHAN, Wing P.; WU, Jim S. Imaging Features of Soft-Tissue Calcifications and Related Diseases: A Systematic Approach. Korean Journal of Radiology, v. 19, n. 6, p. 1147–1160, Nov.–Dec. 2018.

Doenças de tecido conjuntivo (ESCLERODERMIA)

Mulher, 71 anos, dor na mão esquerda

Placas dérmicas densas e brancas ou nódulos subcutâneos geralmente identificados perto de uma articulação

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Miosite ossificante

X Calcificação heterotópica

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Miosite ossificante

Calcificação heterotópica

Miosite ossificante (MO) e calcificação heterotópica não são termos exatamente equivalentes, embora estejam intimamente relacionados. A miosite ossificante refere-se especificamente à formação de osso maduro dentro do tecido muscular esquelético, geralmente após trauma, imobilização prolongada ou em condições genéticas raras, como a fibrodysplasia ossificans progressiva.^[1-6] Trata-se, portanto, de um subtipo de ossificação heterotópica, que é definida de forma mais ampla como a formação patológica de osso em tecidos moles extraesqueléticos, incluindo músculos, tendões, ligamentos e outros tecidos conjuntivos.^[4][7]

A ossificação heterotópica pode ocorrer em diversos contextos clínicos, como após cirurgias ortopédicas, lesões neurológicas, queimaduras ou traumas, e não está restrita ao tecido muscular. Já a miosite ossificante é caracterizada pela ossificação circunscrita ao músculo, frequentemente com padrão radiológico zonal periférico e história de trauma ou inflamação local.^[1][3][5-6]

Em resumo, toda miosite ossificante é uma forma de calcificação heterotópica, mas nem toda calcificação heterotópica é miosite ossificante, pois pode envolver outros tecidos moles além do músculo esquelético.^[4][6-7]

O novo osso pode ser contíguo ao esqueleto, mas geralmente não envolve o periósteo. A cintilografia óssea trifásica com tecnécio-99m (99mTc) metilenodifosfonato é a modalidade de imagem mais sensível para a detecção precoce e avaliação da maturidade da ossificação heterotópica. O tratamento não cirúrgico com indometacina e radioterapia é apropriado para profilaxia ou tratamento precoce da ossificação heterotópica. Embora os bifosfonatos sejam uma profilaxia eficaz se iniciados logo após o trauma, a mineralização da matriz óssea é retomada após a descontinuação do medicamento. Durante a fase inflamatória aguda, o paciente deve repousar a articulação envolvida em uma posição funcional; uma vez que os sinais inflamatórios agudos diminuam, exercícios passivos de amplitude de movimento e mobilização contínua são indicados. As indicações cirúrgicas para excisão de ossificação heterotópica incluem melhora da função, postura em pé, sentada ou deambulando, curativos, alimentação e higiene independentes, e úlceras de pressão repetidas da massa óssea subjacente. O momento ideal para a cirurgia foi sugerido como um atraso de 12 a 18 meses até que evidências radiográficas da maturação da ossificação heterotópica e recuperação máxima após lesão neurológica. O candidato ideal para tratamento cirúrgico antes de 18 meses deve estar livre de dor ou edema articular, ter um nível normal de fosfatase alcalina e cintilografia óssea trifásica indicando ossificação heterotópica madura.

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HWANG, Zhen-An; SUH, Kyung Jin; CHEN, Dillon; CHAN, Wing P.; WU, Jim S. Imaging Features of Soft-Tissue Calcifications and Related Diseases: A Systematic Approach. Korean Journal of Radiology, v. 19, n. 6, p. 1147–1160, Nov.–Dec. 2018.

Miosite ossificante

Massa solitária

A miosite ossificante é definida como uma massa solitária calcificada de tecido mole com formação heterotópica de osso e cartilagem, tipicamente presente no músculo esquelético ( 3 , 25 ). Grandes músculos das extremidades são responsáveis por 80% dos casos ( 26 ). O mecanismo de formação de MO permanece obscuro, e o termo “miosite” é um nome impróprio porque não há processo inflamatório. A MO geralmente resulta de lesão, distúrbios cerebrospinais ou queimaduras ( 3 ). Essas lesões ossificantes são comumente circundadas por músculos esqueléticos atróficos com uma aparência de zona distinta. A lesão começa com um foco celular central imaturo não ossificado na borda periférica do osso lamelar maduro ( 25 ). Radiograficamente, uma calcificação tênue se torna aparente dentro de 2 a 6 semanas do início dos sintomas e progride para uma lesão de massa distinta com ossificação madura periférica após 6 a 8 semanas ( Fig. 12 ).

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