Teknik

Radioterapi�Dasar

Fitrus Ardoni, M.Tr.ID

Putri Pradita Nuramalia, M.Tr.ID

Radioterapi?

Sejarah Radioterapi

• 1895-Wilhelm Conrad Roentgen menemukan X-Ray
• 1898-Becquerel menemukan bahan radioaktif
• 1899-Dilakukan tindakan radioterapi pertamakali
• 1922-Radioterapi menjadi bagian dalam ilmu kedokteran

Marie Curie

1998 mengumumkan elemen yang dinamai radium dan menciptakan radioaktivitas

Radioterapi?

Cancer

Kanker

Kanker adalah penyakit yang terjadi ketika sel-sel dalam tubuh tumbuh secara tidak terkendali dan abnormal. Sel-sel kanker ini dapat membelah diri dengan sangat cepat, membentuk massa atau benjolan yang disebut tumor, atau menyebar ke bagian tubuh lain melalui darah dan sistem limfatik, suatu proses yang disebut metastasis.

Pengobatan Kanker

Kemoterapi

Radioterapi

Pembedahan/ Operasi

Pengobatan kanker menggunakan obat-obatan yang bertujuan untuk mematikan sel-sel kanker atau membuat sel-sel kanker lebih sensitive terhadap radiasi / radiosensitizer.

​

Pengobatan kanker menggunakan radiasi pengion

Pengobatan kanker dengan mengangkat tumor atau jaringan kanker secara fisik dari tubuh

Ketiga modalitas atau tindakan diatas dapat berdiri sendiri atau digabung dengan salah satu atau semuanya.Pemilihan tindakan mana yang akan dilakukan atau yang akan dilakukan terlebih dahulu sangat tergantung dari jenis dan lokasi kanker serta keadaan umum pasien secara medis maupun sosial.�

Radioterapi

Terapi untuk pengobatan kanker bertujuan untuk membunuh sel kanker dengan radiasi baik dari alam (zat radioaktif terbungkus) maupun buatan (pembangkit radiasi pengion).

​

Radiasi Pengion

Radiasi pengion adalah jenis radiasi yang dapat menyebabkan proses ionisasi (terbentuknya ion positif dan ion negatif) apabila berinteraksi dengan sebuah materi/bahan.

Jenis Gelombang Elektromagnetik

Prinsip Radioterapi

• Memberikan dosis radiasi yang tepat dan terukur pada volume tumor yang ditentukan
• Menghindari / mengurangi kerusakan jaringan sehat disekitarnya seminimal mungkin

Radioterapi bertujuan untuk membunuh seluruh sel kanker

Mematikan sel tumor dengan cara memberikan dosis yang maksimal (adequate) pada tumor tanpa menyebabkan kerusakan yang berarti pada jaringan organ sehat / organ at risk (OAR) di sekitar tumor dengan memberikan dosis minimal.

​

Tujuan Radioterapi

Terdapat dua jenis tujuan yaitu paliatif dan kuratif yang bergantung pada kondisi pasien

​

Radioterapi Radikal / Kuratif

Adalah terapi radiasi dengan tujuan menyembuhkan penyakit. Radiasi diberikan dengan dosis tinggi/penuh pada tumor dan daerah sekitarnya yang diduga sebagai perluasan mikroskopis.

​

Radioterapi Paliatif

Adalah terapi radiasi dengan tujuan meringankan gejala/keluhan, biasanya pada kasus lanjut. Dosis yang diberikan lebih rendah kira-kira 70% dosis kuratif dan lebih singkat agar efek samping minimal.

Radiasi Eksternal (Teleterapi)

Merupakan metode pemberian radiasi dengan sumber radiasi terletak pada suatu jarak tertentu dari tubuh pasien. Tergolong pada tindakan non invasive.

Radioterapi Eksterna

• Dari luar tubuh
• Arah berkas sinar mengarah pada target kanker
• Terdapat jarak antara sumber dan permukaan tubuh

Perkembangan Radioterapi Pembangkit Pengion

• Kilovoltage Units
• Superficial Machine
• Orthovoltage/Deep Therapy
• Supervoltage Therapy/high voltage therapy
• Megavoltage Therapy

Kilovoltage Units

• Grenz-ray: < 20 kV
• Contact Therapy: 40 – 50 KV/tube, current : 2 mA/ SSD ≤ 2 cm.
• Filter: 0.5 – 1.0 mm Al (Aluminium), untuk pengobatan tumor yang letaknya ≤ 2 mm dari permukaan kulit.
• Field Size (FS): bentuk Cones

​

Superficial Machine : 50 –150 KV/tube�

• Current : 5-8 mA/SSD 15–20 cm.
• Filter : 1 – 6 mm Al, untuk tumor pada kedalaman ± 5 mm (90% depth dose).
• Kualitas berkas :
• HVL (Half Value Layer) : 1.0 – 8.0 mm Al.
• Field Size : bentuk Cones

​

Orthovoltage/Deep Therapy: 150 – 500 kV. �

• Rata-rata :200 -300 KV/10-20 mA/SSD 50 cm
• Filter : bermacam-macam Filter, biasanya 1-6 mmAl u/ tumor pd kedalaman 2 -3 cm.
• Kualitas berkas: - HVL: 1 – 4 mm Cu
• FS : Cones/diaphragm

​

Supervoltage Therapy/high voltage therapy: 500 - 1000 KV�

Megavoltage Therapy: > 1 MV�

External Beam Radiation Therapy (EBRT)

• Pesawat Cobalt-60
• Pesawat Linear Accelerator
• Tomotherapy
• Linac + MRI (hybrid)
• Gamma Knife
• Cyber Knife

Teleterapi Co-60 adalah pesawat Terapi Eksternal yang menggunakan zat radioaktif Co60.

​

Pada Mesin Cobalt-60 merupakan bahan radioaktif cobalt alami yang memencarkan radiasi selama peluruhannya menjadi nickel-60 dengan rerata energy 1,25 MeV.

​

Waktu paruh : 5,27 tahun

Cara peluruhan: Partikel beta dan radiasi gamma

Sifat kimia: Padatan logam yang dapat menjadi bermuatan magnet

• Kobalt nonradioaktif terjadi secara alami di berbagai mineral dan telah lama digunakan sebagai pewarna biru untuk keramik dan kaca. 
• Radioaktif Co-60 diproduksi secara komersial melalui percepatan linier untuk digunakan dalam kedokteran dan industri.
• Co-60 terjadi sebagai bahan padat dan mungkin muncul sebagai cakram logam kecil atau dalam tabung, tertutup di kedua ujungnya, yang menampung cakram kecil. Co-60 dapat terbentuk sebagai bubuk jika sumber padat telah digiling atau rusak.
• Co-60 adalah logam keras berwarna abu-abu-biru. Ini menyerupai besi atau nikel.

LINAC

Linear Accelerator (LINAC) adalah Pesawat Terapi Eksternal yang menggunakan tabung lurus tempat partikel bermuatan (elektron) mendapat peningkatan energi akibat osilasi medan elektromagnetik sehingga menghasilkan berkas electron dan/atau sinar–X energi tinggi untuk mengakselerasi atau percepatan elektron menjadi energi tinggi melalui tabung vakum linear.

​

​

Pesawat LINAC

Prinsip LINAC

Prinsip kerja linac yaitu mempercepat elektron sehingga energi kinetiknya bertambah dari 4 MeV menjadi 25 MeV. 

​

Terdapat 3 jenis radiasi yang dapat dikeluarkan oleh Linac : Photon, Elektron dan Neutron.

​

​

Mode Produksi Foton

Mode Produksi Elektron

Mode Produksi Neutron

Neutron merupakan hasil energi tambahan linac yang dioperasikan lebih dari 8 ± 10 MV

Gamma Knife

Gamma knife atau pisau gamma merupakan salah satu pengobatan radiosurgery atau bedah radiasi untuk mendestruksi tumor di dalam otak tanpa harus melakukan pembedahan (operasi invasif). Dalam gamma knife, sinar gamma yang digunakan merupakan gelombang elektromagnetik yang dihasilkan oleh radio isotop 60 Co. 

Gamma Knife

Terdapat sejumlah 192-201 cobalt 60 source.

​

Umumnya digunakan untuk penyinaran radiasi teknik Stereotactic radiosurgery (SRS) untuk instalasi bedah syaraf.

Gamma Knife

• Pasien akan dikenakan suatu head-fix agar bagian kepala pasien tidak mengalami pergerakan.
• Head-fix dapat berupa G-frame yang dihubungkan dengan kolimator yang ada pada gamma knife.

Tomotherapy

• Teknology hybrid Linac dengan CT-Scan.
• Berkas sinar-X , energy 4 s/d 20 MV (bervariasi)

Tomotherapy

• Gantry berputar seperti linac umumnya, namun couch dapat bergerak (travel) seperti CT-Scan saat posisi gantry rotate.
• Bermanfaat untuk penyinaran area yang luas. Ex: spinal cord atau area kanker yang tidak hanya satu lokasi.

Pesawat LINAC Tomotherapy Hibrid (Linac +MRI) �Cyber Knife�

• Menggunakan pembangkit radiasi berbasis linear accelerator
• Tidak memerlukan penggantian sumber radioaktif sehingga penanganan lebih aman untuk pekerja radiasi

LINAC - MRI

Dapat sekaligus digunakan sebagai modalitas imaging untuk memantau ukuran massa/target tumor.

Teknologi hybrid linac dengan MRI.

Hybrid Linac-MRI

Gantry berputar seperti linac umumnya, namun couch dapat bergerak (travel) seperti MRI saat posisi gantry rotate.

​

Bermanfaat untuk penyinaran area yang luas. ex: spinal cord atau area kanker yang tidak hanya satu lokasi.

Radiasi Internal (Brakhiterapi)

• Brakhiterapi adalah metode radioterapi dimana sumber radiasi (radioaktif) tertutup yang dikontakkan dengan tumor secara langsung, baik secara interna maupun eksterna.
• Menggunakan zat radioaktif seperti Ir-192, Cobalt-60, Cs-137.
• Terdiri dari 3 jenis tindakan yaitu, interstisial, intraluminal, intracaviter.
• Digunakan sebagai booster.

​

​

​

• Terdapat 3 jenis penyinaran berdasarkan kekuatan source yang digunakan:
• High Dose Rate (HDR) > 12 Gy/jam
• Medium Dose Rate (MDR) 2-12 Gy/jam
• Low Dose Rate (LDR) 0,4-2 Gy/jam
• Kanker yang ditangani diantaranya : Ca lidah, payudara, serviks, endometrium, nasofaring, kulit, dan recti.
• Dalam terapi dengan brakhiterapi dikenal dua teknik yaitu manual loading (konvensional) dan remote after loading.
• Tergolong pada tindakan invasive.

​

​

​

Pesawat Brakhiterapi

Jenis Radionuklida pada Brakhiterapi

Eksternal RT Brakhiterapi

Petugas / Pekerja di Instalasi Radioterapi

1. Dokter Spesialis Onkologi Radiasi (Radiation Oncologist)
2. Dokter Spesialis Anestesi
3. Fisikawan Medis (Medical Physicist)
4. Radiografer Radioterapi atau RTT (Radiation Therapy Technologist)
5. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)
6. Perawat Radioterapi
7. Teknis Medis (Engineer)
8. Administrasi
9. Security, dll

Proses Penyinaran

Pendaftaran

Pasien umumnya kiriman dari instalasi/poli lain (bedah, penyakit dalam, obgyn dsb).

​

Konseling

Konsultasi dengan dokter onkologi radiasi untuk menentukan jenis, dosis, jadwal penyinaran bedasarkan klinis pasien.

​

Pertimbangan Dokter Onkologi Radiasi

• Menerima rujukan dari Spesialis lain
• Melihat kelengkapan dokumen dan pemeriksaan penunjang : PA, Radiologi, Lab.
• Mengevaluasi diagnosis PA, Staging, Radikalitas operasi.
• Menentukan perlu tidaknya radiasi
• Menentukan tujuan terapi radiasi
• Menentukan metode radiasi

Simulator

Sebuah sistem pemindaian tubuh menggunakan x-ray baik 2D maupun 3D sesuai kapasitas pesawat penyinaran, berfungsi untuk mensimulasikan pasien sebelum dilakukan radiasi pertama yang bertujuan untuk menentukan letak dan volume sasaran radiasi dengan melindungi organ/jaringan sehat sekitarnya.

​

Simulator

Simulator merupakan pesawat fluoroscopy yang digunakan untuk simulasi radioterapi secara 2D.

Perbedaan:

• Moving laser
• Busur (derajat kemiringan)
• Perputaran tube X-ray

CT-Simulator

CT-Scan Simulator merupakan pesawat CT-Scan yang digunakan untuk simulasi radioterapi secara 3D.

Perbedaan:

• Flat table
• Moving laser
• Lubang bor lebih besar (≥80)

​

Volume Target

• Bedasarkan ICRU 50, volume target terdiri dari:
• Gross tumour volume (GTV) adalah luas dan lokasi pertumbuhan keganasan yang teraba, terlihat atau dapat dibuktikan.
• Clinical target volume (CTV) adalah volume jaringan yang mengandung GTV ditambah dengan daerah yang potensial dijangkiti oleh tumor ganas mikroskopis atau subklinis, yang harus dieliminasi.
• Planning Target Volume (PTV) merupakan sebuah konsep geometris, didefinisikan untuk memilih ukuran balok dan pengaturan balok yang sesuai, dengan mempertimbangkan efek jaringan dari semua kemungkinan variasi geometris dan ketidakakuratan untuk memastikan bahwa dosis yang ditentukan diberikan ke CTV.
• Organs at risk (OAR) adalah jaringan normal yang sensitivitas radiasinya dapat secara signifikan mempengaruhi perencanaan pengobatan dan / atau dosis yang ditentukan

​

TREATMENT PLANNING SYSTEM / TPS

• Untuk perencanaan radiasi secara komputer
• Menentukan arah radiasi yang paling optimal
• Menjelaskan gambaran distribusi dosis yang terjadi pada satu atau beberapa lapangan radiasi yang diberikan pada treatment volume.
• Mengkonversi gambaran CT / MRI diagnostik untuk keperluan terapi.

TPS

• Treatment Planning System (TPS) adalah suatu sistem komputer khusus yang digunakan untuk membuat rencana pengobatan dengan membuat kurva distribusi Dosis pada Terapi Eksternal dan Brakhiterapi.

​

• Konturing oleh dokter.

​

• Pembuatan distribusi dosis dan rencana penyinaran (perhitungan dosis dan arah penyinaran) oleh fisikawan medis sesuai preskripsi dokter.

​

• Hasil : kurva isodosis dan Dose Volume Histogram (DVH), waktu penyinaran (treatment time), aksesoris dan parameter lain yang diperlukan pada penyinaran.

​

​

Kurva Isodosis/Isodose Curve

• Kurva isodosis/isodose curve merupakan kurva atau daerah pada tubuh pasien/target massa yang memiliki persentase dosis yang sama.
• Setiap merk/jenis TPS memiliki mode tampilan isodosis yang berbeda.

Dose Volume Histogram (DVH)

• Bentuk analisis data isodose yang dituangkan dalam histrogram perbandingan prosentase volume dan dosis.
• Sumbu X merupakan persentase dosis, sumbu Y merupakan volume daerah yang memiliki dosis yang sama.

Moulding

Adalah Pencetakan / fabrikasi berbagai alat bantu untuk menunjang teknik radiasi, sehingga penyinaran yang dilakukan dapat optimal sesuai perencanaan / planning.

​

Pencetakan umumnya dilakukan di ruang khusus yang di sebut sebagai Mould Room.

​

​

Fasilitas Pendukung Radioterapi

Moulding Room

• Bolus

​

• Masker Termoplastik

​

• Blok Individu

Verifikasi

Verifikasi posisi pasien pada LINAC/Cobalt terhadap posisi pasien pada CT Simulator/ Simulator

​

Dilakukan oleh Fisikawan Medis dengan persetujuan Dokter Onkologi Radiasi

​

Penyinaran

Penyinaran sesusi dosis yang diberikan dan planning yang telah dilakukan.

​

Dilakukan oleh radioterapis atau radiolografer radioterapi atau RTT.

​

​

The Process

Teknik Dasar Radioterapi

Terminologi

PDD (Percentage Depth Dose)

Perbandingan dosis serap di air pada setiap kedalaman terhadap kedalaman dosis maksimum.

​

SEPARASI : Nilai dari ketebalan objek

​

FID ( Focus Isocenter Distance ) / SAD ( Source Axis Distance )

Teknik penyinaran radiasi eksterna dengan jarak dari focus / sumber ke titik isosenter / axis dari objek 100 cm.

• FSD ( Focus Skin Distance ) / SSD ( Source Skin Distance )

Teknik penyinaran radiasi eksterna dengan jarak dari focus / sumber ke kulit 100 cm.

​

• FRAKSINASI : Jumlah pemberian radiasi dalam satu minggu

​

• TUMOR DOSE : Dosis yang diberikan untuk tumor

​

• Given Dose : Dosis yang diberikan pada saat penyinaran.

Single field ( lapangan radiasi tunggal)

• Biasa digunakan teknik :

FSD / SSD : 100 cm (linac)

FSD / SSD : 80 cm (Co 60)

• Volume radiasi tidak overlap dengan lapangan penyinaran lain
• Biasanya pada penyinaran paliatif
• (Contoh : Spinal metastasis)

​

Two field technique (teknik 2-lapangan radiasi)

terdiri dari :

teknik plan-paralel / paralel opposed field

teknik oblique

teknik tangensial

Digunakan : - FSD 100 cm / 80 cm

- FID 100 cm ( focus Isocenter Distance)

- Volume tumor tak dapat ditentukan secara akurat

- Volume yang akan dicakup (besar)

- Biasanya paliatif

- Isosentrik

​

Multiple field technique�

Merupakan teknik 3-lapangan dengan wedge ataupun teknik 4-lapangan. Untuk teknik tsb, digunakan teknik isocenter (FID) dimana pengaturan ukuran berkas lapangan radiasi di set pada titik tengah volume target.

​

Tujuan :

Untuk menghasilkan distribusi dosis yang terbesar pada daerah volume target, serta memperkecil distribusi dosis pada daerah / organ sensitif atau jaringan sehat disekitarnya.

• Kuratif
• Dosis Besar

​

Rotation technique

Teknik penyinaran dimana sumber radiasi bergerak / berputar secara kontinyu mengelilingi pasien.

Teknik rotasi tsb digunakan pada ukuran tumor yang kecil dan letaknya dibagian dalam tubuh.

Untuk teknik ini, dipakai pesawat linear accelerator yang mempunyai energi tinggi; ≥ 10 MV.

​

Tujuannya: Untuk mendapatkan distribusi dosis tertinggi pada tumor serta memperkecil dosis pada jaringan sekitarnya.

Sebagai axis / perputaran pesawat radiasi, maka titik isocenter dipakai sebagai acuan. Titik isocenter tsb diletakkan pada pertengahan volume target (CTV)

​

Arc technique

Teknik penyinaran rotasi, dimana pada bagian tertentu (sudut perputaran gantry) di set sedemikian rupa sehingga pada sudut yang ditentukan penyinaran akan berhenti.

​

Tujuan : untuk mengurangi jaringan normal yang radiosensitif seperti : vesica urinaria dan rectum.

Teknik ini digunakan secara isocenter, dimana titik pusat pada volume target merupakan titik perputaran (axis) gantry pesawat.

​

Terimakasih