Akalazya

Dr. Altay Çelebi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Gastroenteroloji Bilim Dalı

13.09.2024

OLGU

• A.K. 22 yaş, E
• 1.Eylül 2023: 6 aydır önce katılarla , sonra hem katı hem sıvılara olan retrosternal takılma, disfaji. Kilo kaybı yok, başka şikayeti yok
• Haziran 2023:Dış merkezde gastroskopi normal.

​

• 5.Eylül 2024: Üst GIS endoskopisi

​

​

Blonski W, Dysphagia, 2023

Akalazya: Tanım

• Akalazya: Etyolojisi halen bilinmeyen,
• LES ve özofagus gövdede myenterik pleksusdaki

inhibitör nöronların selektif dejenerasyonu sonucu

peristaltik kontraksiyonların kaybolması ile birlikte LES gevşemesinde yetersizlikle karakterize özofagusun primer motor hastalıklarından biridir.

​

• Eksitatör nöronlar: Ach
• İnhibitör nöronlar: NO ve VIP

​

ACG Guideline, Am J Gastroenterology 2020

ASGE Guideline, Gastrointestinal Endoscopy,2020

Akalazya: Sıklık

• İnsidens:
• 0.03-1.63 /100.000 kişi.yıl konvansiyonel manometri/baryum özofagogram
• 2-3 /100.000 kişi.yıl HREM ile motilite lab. Verilerinden

​

• Prevalans
• 2-13 /100.000 kişi.yıl konvansiyonel manometri/baryum özofagogram

​

ACG Guideline, Am J Gastroenterology 2020

ASGE Guideline, Gastrointestinal Endoscopy,2020

Akalazya: Etyopatogenez

Wu XY, J Dig Disease, 2021

• Figure 43-4 yapıştır.

Akalazya: Klinik

• Disfaji % 90. (sıvı ve katılarla)
• Regürjitasyon % 75
• Kilo kaybı % 60
• Göğüs ağrısı % 50
• Heartburn % 27-42

ASGE Guideline, Gastrointestinal Endoscopy,2020

ACG Guideline, Am J Gastroenterology 2020

Savarino E, Nature Reviews,2022

Akalazya: Tanı

• Üst GIS endoskopisi:

• Lumen dilatasyonu
• Lumende gıda veya sekresyon retansiyonu
• LES bölgesinin büzülmüş görünümü ve hafif zorlanarak geçilmesi
• Akalazyanın erken dönemlerinde endoskopi normal olabilir.

​

• Ayırıcı tanıda
• Tedavi sonrası tekrar ortaya çıkan semptomların değerlendirilmesinde

​

ASGE Guideline, Gastrointestinal Endoscopy,2020

ACG Guideline, Am J Gastroenterology 2020

OLGU

• A.K. 22 yaş, E
• 1.Eylül 2023: 6 aydır olan önce katılarla , sonra hem katı hem sıvılara olan retrosternal takılma, disfaji. Kilo kaybı yok, başka şikayeti yok
• Haziran 2023:Dış merkezde gastroskopi normal.

​

• 5.Eylül 2024: Üst GIS endoskopisi

​

​

Özof. distali bx.: Bazal tabaka hiperplazisi

​

Özof. Prox: Normal

Akalazya: Tanı

• Baryumlu Özofagogram:
• Kuş gagası görünümü
• Özofagusda dilatasyon
• Baryum retansiyonu

​

• Manometrik bulguları şüpheli veya klasik olmayan hastalarda baryumlu özofagogram tanıda tamamlayıcı olabilir.

​

​

​

ASGE Guideline, Gastrointestinal Endoscopy,2020

ACG Guideline, Am J Gastroenterology 2020

Blonski W, Dysphagia, 2023

​

Timed baryum özofagogram tercih edilmelidir. Tanı yanında tedaviye cevabı değerlendirmede de kullaılabilir.

​

Bol baryum bolusunun yutulmasından 1, 2 ve 5 dakika sonra baryum kolonu yüksekliği, baryumun boşalma hızını belirler

Akalazya: Tanı

• HREM:
• LES relaksasyonunda azalma “yüksek IRP”
• Özofagus gövdede peristaltizmin kaybolması.
• Gövdedeki HRM bulgularına göre Akalazya 3 tipe ayrılır
• Tip I: Klasik akalazya (%20-40)
• Tip II: Panözofageal basınçlanma (%50-70)
• Tip III: Distal özofagusta yüksek amplitüdlü spastik kontraksiyonlar (%5)
• Subtipler tedavi seçimi ve tedaviye cevabı belirlemede önemlidir.

​

ASGE Guideline, Gastrointestinal Endoscopy,2020

ACG Guideline, Am J Gastroenterology 2020

Rolland S, Neurogastroenterol & Motility, 2022

OLGU

• A.K. 22 yaş, E
• 1.Eylül 2023: 6 aydır olan önce katılarla , sonra hem katı hem sıvılara olan retrosternal takılma, disfaji. Kilo kaybı yok, başka şikayeti yok
• Haziran 2023:Dış merkezde gastroskopi normal.

​

• 5.Eylül 2024: Üst GIS endoskopisi

​

• 15.Eylül 2023: HREM

​

​

​

​

​

​

OLGU

• A.K. 22 yaş, E
• 1.Eylül 2023: 6 aydır olan önce katılarla , sonra hem katı hem sıvılara olan retrosternal takılma, disfaji. Kilo kaybı yok, başka şikayeti yok
• Haziran 2023:Dış merkezde gastroskopi normal.

​

• 5.Eylül 2024: Üst GIS endoskopisi

​

• 15.Eylül 2023: HREM.

​

• 12.10.2023: Faringografi / Torax+Üst Batın BT dış merkez normal raporlandı
• Adalar Crono 30 1x1 başladım

​

​

​

​

​

​

​

​

OLGU

• A.K. 22 yaş, E
• 1.Eylül 2023: 6 aydır olan önce katılarla , sonra hem katı hem sıvılara olan retrosternal takılma, disfaji. Kilo kaybı yok, başka şikayeti yok
• Haziran 2023:Dış merkezde gastroskopi normal.

​

• 5.Eylül 2024: Üst GIS endoskopisi

​

• 15.Eylül 2023: HREM.

​

• 12.10.2023: Faringografi / Torax+Üst Batın BT dış merkez normal raporlandı
• Adalar Crono 30 1x1 başladım

​

• 12.Şubat 2024: Şikayet devam ediyor, Faringoözofagografi istendi..

​

​

​

​

​

​

​

HREM istendi:

Öneri:

Öneri:

Our patients diagnosed with Achalasia

2019-2022

Celebi A.Unpublished data

Patients with achalasia: 115

​

Type I : 42%

​

Type II: 55%

​

Type III: 3%

• Akalazya alt tiplerini Chicago Sınıflandırmasına göre belirlemek hem prognoz hem de tedavi seçimi konusunda bilgi verir.

​

• Tip II hastalar hangi tedavinin seçildiğine bakılmaksızın çok iyi sonuçlara sahipken, tip III hastalarda daha uzun bir myotomi gerekir.

ACG Guideline, Am J Gastroenterology 2020

Akalazya: Tanı

• EndoFLIP: Endoluminal Functional Lumen Imaging Probe

​

• Özofagusun mekanik özelliklerinin değerlendirilmesini sağlar.

​

• Hacim kontrollü distansiyon sırasındaki basınç değişiklikleri ve lümenin kesitsel alanının impedans planimetresi kullanılır.
• Akalazyada EGJ nın genişletilebilirliği azalmıştır.

​

• Klinik olarak akalazyadan şüphelenilen fakat manometride IRP normal bulunan hastalarda tanıya ek katkı sağlıyabilir
• Manometriyi tolere edemeyen hastalarda da kullanılabilir

ASGE Guideline, Gastrointestinal Endoscopy,2020

ACG Guideline, Am J Gastroenterology 2020

Savarino E, Nature Reviews,2022

Akalazya: Tedavi

• Oral farmakolojik tedavi
• Nifedipine 10-30 mg. sl. yemekten önce
• İsosorbid dinitrat 5 mg sl. yemekten önce

​

• Antikolinerjikler: Dicyclomin, cimetropium bromide
• Beta adrenerjik agonistler: terbutalin, teofilin
• Sildenafil

​

• BD, LHM ve POEM için uygun olmayan ve Botoxun etkisiz kaldığı hastalarda kullanılmalıdırlar.

ACG Guideline, Am J Gastroenterology 2020

Patel DA, Gastroenterology,2022

Akalazya: Tedavi

Botilinum Toksin Enjeksiyonu

Ach salınımını inhibe ederek

LES basıncını düşürür.

​

• 22 çalışma, 730 hasta
• Ciddi yan etki yok,
• en sık yan etki
• %11 geçici göğüs ağrısı
• Klinik başarı
• 1. ayda %79
• 3.ayda %70
• 6.ayda % 53
• 12.ayda %41

​

ASGE Guideline, Gastrointestinal Endoscopy,2020

ASGE deki şekil

• Akalazya hastalarında kesin tedavi olarak botulinum toksin enjeksiyonunun kullanılması önerilmiyor.
• Botulinum toksin enjeksiyonu, diğer kesin tedaviler için aday olmayan hastalarda kullanılmalıdır.

P. Balon Dilatasyonu

• Floroskopi altında, 30-35-40 mm

çaplı balonlar kullanılır.

• Gerekirse balon çapı kademeli

arttırılır.

​

• Klinik başarı belirleyicileri:
• >45 yaş
• Kadın
• Dilate olmamış özofagus
• İşlem sonrası LES basıncı <10mmHg
• <45 yaş erkeklerde 3.5 cm ile başlanmalı ya da LHM veya POEM

​

ASGE Guideline, Gastrointestinal Endoscopy,2020

ACG Guideline, Am J Gastroenterology 2020

Pneumatic Balloon Dilatation

Balon Dilatasyonu

​

• 52 çalışma 4166 hasta
• Takip 3-6 ay
• Perforasyon %2.8 (2.3-3.5)
• Müdahale gerektiren kanama %2
• 6 aylık takip sonrası

GERD %9

​

BD yapılan hastalarda cerrahi gerekebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

​

ASGE Guideline,Gastroint. Endosc,2020

Laparoskopik Heller Myotomi

​

• Heller myotomide güncel standart parsiyel fundoplikasyonlu minimal invaziv laparoskopi myotomidir.

​

• 53 çalışma, 5834 hasta
• Klinik başarı disfajide düzelme
• Ortalama takip 40 ay, başarı %87.7 (87-88)
• 1.yıl %91
• 2.yıl %90
• GER semptomu %17.5
• Endoskopik %11.5
• pH metre %11

​

ASGE Guideline, Gastrointestinal Endoscopy,2020

Schlottmann F, Ann Surg. 2018

PerOral Endoskopik Myotomi:POEM

• Inoue 2010’da 17 hastanın tümünde POEM’in klinik başarılı olduğunu yayınladı.

​

• 36 çalışma, 2373 hasta, ort 45 yaş, ort myotomi uzunluğu 12 cm.
• Ortalam süre 88 dk.
• %98 klinik başarı
• Ort Eckardt skoru preop 7 den 12. ayda 1’e düşmüş
• IRP 30 dan 13 e düşmüş
• Mukozal zedelenme %4.8, perforasyon %0.2, kanama %0.2, subkutan amfizem %7.5, pnömotoraks %1.2, pnömomediastinum %1.1, pnömoperitonium %%6.8, plevral effüzyon %1.2
• 8. ayda GER semptomları %8.5
• endoskopik %13
• pH metre %47

Akintoye E,Endoscopy,2016

Inoue H, Endoscopy, 2010

LHM vs. POEM

• SR ve MA
• LHM ve POEM de reflü riski
• pH-metre pozitifliği POEM %39. LHM %17

​

• Reflü Özofajit POEM. %29. LHM. %8

Repici A, Gastrointestinal Endoscopy 2018

Tedavi Yetersizliğinde Yönetim

​

• Balon dilatasyonunda 5. yıl %23

7. yıl %35

​

• LHM median 5.3 yılda %18-27

​

• 2. tedavi gereksiniminde başarı düşük
• Önceki işlemler, submukozal fibrozise ve işlem süresinin uzamasına neden olabilir, fakat uzun süreli sonuçları etkilemez

Hulselmans M, Clin Gastroenterol Hepatol, 2010

Bonatti H, Am J Surg. 2005

​

• LHM sonrası BD yapılabilir, başarı %50-75

​

​

​

• LHM sonrası POEM ile naive POEM karşılaştırıldığında

teknik başarı %98 vs %100

yan etki %13 vs %8

klinik başarı %81 vs %94

Tedavi yetersizliğinde yönetim

Costantini M, Surg Endoscopy, 2005

Ngamruengphong S, Clin Gastroenterol Hepatol, 2017

Fumagalli U, J Gastrointestinal Surg, 2016

Balon Dilatasyonu vs LHM

​

• 5 RCT MA 498 hasta
• Klinik başarı:
• 3.ay ve 1. yılda RR LHM lehine 1.16 ve 1.14
• 2 ve 5. yılda iki tedavi arasında fark yok

​

• Müdahale gerektiren yan etki BD>LHM RR0.25
• OoL ve GERD açısından fark yok

​

​

• İki tedavi seçeneği de Akalazyanın başlangıç tedavisinde önerilebilir.

​

ASGE Guideline, Gastrointestinal Endoscopy,2020

Cheng JW, Medicine, 2017

ACG Guideline, Am J Gastroenterology 2020

LHM vs POEM

​

• Retrospektif 7 çalışma MA
• 483 hasta. (LHN 250, POEM 233),

​

• İşlem süresi
• Yan etki,
• Hastanede yatış
• Postop ağrı skoru. Arasında anlamlı fark bulunmamış.

​

​

• İki tedavi seçeneği Akalazyanın başlangıç tedavisinde önerilebilir.

​

​

​

ASGE Guideline, Gastrointestinal Endoscopy,2020

Awaiz A, surg Laparosc Endosc Percutan Techi 2017

POEM vs. Balon Dilatasyonu

• 2 retrospektif cohort, 1 RCT. MA.
• 114 hasta POEM, 92 hasta BD
• 12. ayda klinik başarı POEM %93, BD %72
• RCT 2. yıl sonucu POEM %92, BD %54
• RCT 2. yıl reflü özofajit POEM %41, BD: %7

​

​

ASGE Guideline, Gastrointestinal Endoscopy,2020

Akalazya subtiplerinde tedavi başarısı

​

• 9 çalışma MA 298 hasta BD; 429 LHM
• Tip I vs Tip II (OR). BD: 0.16 LHM: 0.26
• Tip I vs Tip III. (OR). BD:3.64 LHM: 1.89
• Tip II vs Tip III. (OR). BD: 27. LHM: 6.86
• Tedaviye cevap. TipII > Tip I > Tip III dür.

​

​

Ou HY, J Dig Dis, 2016

Öneri:

• Laparoskopik Heller Myotomi, Balon Dilatasyonu ve POEM, Akalazya hastaları için etkili tedavi yöntemleridir.
• Bu tedavi seçenekleri arasındaki karar;
• Akalazya tipine,
• Hekimin deneyimine,
• Birimin olanaklarına ve
• Hasta tercihine bağlı olmalıdır.

ASGE Guideline, Gastrointestinal Endoscopy,2020

​

• Tip III akalazya hastalarının tedavisinde POEM öneriliyor

​

• PD ile karşılaştırıldığında tip III akalazya için POEM veya LHM öneriliyor

​

​

Öneri:

• Akalazya tip I ve II olan hastaların tedavisi için Balon dilatasyonu, Laparoskopik Heller Myotomi ve POEM karşılaştırılabilir tedavi seçenekleridir.
• Tedavi seçeneğinin hasta ile hekim arasında ortak karar verilerek belirlenmesi öneriliyor.

ASGE Guideline, Gastrointestinal Endoscopy,2020

• POEM yapılacak hastalara, Balon Dilatasyonu ve Laparoskopik Heller Myotomi yapılanlara göre işlem sonrası reflü riskinin arttığı konusunda bilgi verilmesi öneriliyor.
• POEM yapılan hastaların işlem sonrası reflü açısından takip edilmeleri gerektiği konusunda bilgilendirilmeleri öneriliyor

Öneri:

• Sigmoid özofaguslu hastalarda tedavi başarısı düşüktür.
• POEM de komplikayon riski 2 kat artmıştır.
• Diğer tedavi seçeneklerinin başarısız olduğu megaözofagusu olan, cerrahi olarak uygun hastalarda özofajektomi önerilir.
• Düşük kaliteli az sayıda hasta verileri nedeniyle, akalazya hastalarında disfajinin tedavisi için SEMS yerleştirilmesi önerilmiyor.

ACG Guideline, Am J Gastroenterology 2020

Tedavi Sonrası Değerlendirme

• Tedavi sonrası semptomların devam etmesi veya tekrarlaması:

​

• LES kas fibrillerinde yetersiz yırtılma
• Tortuozite
• Divertikül oluşumu
• GERD
• Spastik kontraksiyonların bulunması nedeniyle olabilir

ACG Guideline, Am J Gastroenterology 2020

Tedavi Sonrası Değerlendirme.�HREM ve Timed Baryum Özofagogram

• HREM:
• Myotominin etkisini
• Spastik kontraksiyonların varlığını gösterir.
• Fakat bolus retansiyonunu göstermez

​

​

• TBÖ:
• Bolus baryumu yuttuktan sonra 1., 2., ve 5. dk. XR

​

​

ACG Guideline, Am J Gastroenterology 2020

ACG Guideline, Am J Gastroenterology 2020

Tedavi Sonrası Değerlendirme.�HREM ve Timed Baryum Özofagogram

Akalazya: Kanser izlemi

• 100.000 hasta yılında 312 SCC, 21 Adenoca olgusu

​

• Hastalık yaşı 10-15 den büyük olanlarda 3 yılda bir endoskopil izlem yapılabilir

• Fakat ACG kılavuzu;
• Akalazyalı hastalarda özofagus karsinomu için rutin endoskopik izlem yapılmasını önermiyor.

ACG Guideline, Am J Gastroenterology 2020

Eckardt AJ, Am J Gastroenterology 2010

Tastumi F, Dis Esophagus 2017

Savarino E, Nature Reviews,2022

Üst GIS Endoskopisi

Normal

Mekanik obstrüksiyon/ Özofajit vb

Uygun Tedavi

Dilate özofagus,LES de direnç, gıda retansiyonu,epifrenik divertikül

HREM

TBE

FLIP

Tip III Akalazya

Tip I veya II Akalazya

Kesin Tedavi

PBD (30/35/40 mm)

*Genç erkeklerde 35 mm ile başla

*Cevap yoksa 2-4 hafta sonra tekrarla

​

LHM

*Dor veya Toupet fundoplikasyonlu

​

POEM

*Standart miyotomi uzunluğu

*Tüm hastalar PPI ile taburcu edilmeli

​

Kesin Tedavi

POEM veya LHM

Uygun miyotomi uzunluğu ile

​

Kesin Tedaviye uygun olmayan hastalarda

Botox

Kas gevşeticiler: Nitratlar /CCB

ACG Guideline, Am J Gastroenterology 2020