1 of 34

CROUP

KHOA NHI HÔ HẤP

BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH QUẢNG NGÃI

2 of 34

Danh Pháp

Croup: Viêm nhiễm vùng hạ thanh môn thường do virus, chủ yếu là viêm thanh khí quản (laryngotracheitis), gồm:

Viêm thanh quản (laryngitis)
Viêm thanh khí phế quản (laryngotracheobronchitis)
Đôi khi viêm thanh khí phế quản phổi (laryngotracheobronchopneumoniti)

3 of 34

Dịch Tễ Học

Gặp ở trẻ em, chủ yếu < 6 tuổi, cao nhất từ 6^th- 3 tuổi
Nam/Nữ = 1,4:1 đến 2:1
Tần suất hàng năm: 1,5-6% trẻ <6 tuổi
Khám cấp cứu: 15% do VTKPQ
Nhập viện: 1,5-31%
Đặt NKQ: < 5%
Hiếm tử vong.

4 of 34

Cơ chế bệnh sinh

Phù nề dây thanh và xung quanh

Thanh quản phù nề

Khí quản

Dây thanh

5 of 34

6 of 34

Nguyên Nhân

Virus

Parainfluenza virus

(type 1, 2, 3) 75%

Influenza virus A, B
Adenovirus
RSV
Sởi

M. pneumoniae

Trẻ trai.
Cuối thu - đông.
Thường tái phát trong độ tuổi từ 3-6 tuổi.
15% tiền sử gia đình bị croup

7 of 34

Cơ chế bệnh sinh

Viêm và sưng nề chủ yếu vùng hạ thanh môn -> lan đến khí và phế quản

Biểu mô hạ thanh môn có nhiều tuyến nhầy -> khi viêm chất tiết dịch tiết sợi huyết và đôi khi giả mạc có thể tích tụ trên bề mặt khí quản và góp phần làm hẹp đường thở

Đáp ứng viêm: bạch cầu đa nhân, bạch cầu mono thâm nhiễm vào lớp dưới biểu mô gây sung huyết mạch máu và phù nề thành đường thở

Hóa chất trung gian gây co thắt gây hẹp

8 of 34

Sinh Lý Bệnh: Giải Phẩu

Thanh quản: Phần hẹp nhất của đường HH trên, nhất là trẻ em
ĐK trong của TQ: 19mm / lúc 6 th 38mm / kể từ 14 tuổi
Phù nề 1mm – khẩu kính giảm ≥50%

9 of 34

Lâm sàng

Chảy mũi, viêm họng, ho ít và sốt nhẹ 1-3 ngày trước đó; sau đó ho ông ổng rất điển hình, khàn tiếng và thở rít kỳ hít vào.
Có thể không sốt, sốt nhẹ hoặc có khi sốt cao đến 39-40°C.
Thường nặng lên về đêm, khi trẻ kích thích hoặc khóc. Thường tái lại với mức độ nhẹ hơn trong vài ngày rồi khỏi hẳn trong 1 tuần. Trẻ thường thích ngồi hoặc được bế thẳng.
TST tăng nhẹ, đôi khi tần số thở tăng, phập phồng cánh mũi, co kéo gian sườn, RLLN và thở rít liên tục. Âm thở hai bên giảm, nghe được ran ngáy và ran ẩm rải rác.
Nặng: tím, tái hoặc li bì.
S_pO₂thường giảm khi đường thở bị tắc nghẽn hoàn toàn.
Cần khám họng tìm giả mạc để loại trừ bạch hầu.

10 of 34

Croup – Phân độ nặng theo Westley

Woods CR (2018). Croup: Approach to management. UpToDate; updated Jan 17, 2018

11 of 34

Phân độ khó thở thanh quản

Nhẹ: thường không hoặc ít dấu hiệu khi nằm yên, ăn uống, chơi bình thường. Chỉ khàn tiếng, thở rít khi gắng sức, khóc.
Trung bình: có dâu hiệu khi nằm yên nhưng chưa có dấu hiệu thiếu oxy. Thở rít khi nằm yên, khó thở, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, tim nhanh.
Nặng: có dấu hiệu thiếu oxy. Tím tái, cơn ngưng thở, lơ mơ.

12 of 34

Cận Lâm Sàng

Công thức máu.
Phết họng (loại trừ bạch hầu).
X-quang phổi và cổ thẳng: khi suy hô hấp hoặc cần chẩn đoán phân biệt.
CT Scanner cổ ngực: khi cần chẩn đoán phân biệt với dị vật đường thở, dị dạng mạch máu hay dị dạng đường dẫn khí.
Nội soi thanh khí quản không thực hiện thường quy

13 of 34

Xquang Cổ Thẳng Nghiêng�

Không chỉ đinh cho tất cả các trẻ

Chỉ định với trẻ có suy hô hấp hoặc cần chẩn đoán phân biệt hoặc khi có biến chứng

Điển hình:

Phim thẳng (nóc nhà thờ - hình trên)
Phim nghiêng (dấu ấn ngón tay – phim dưới)

14 of 34

Nội Soi Hô Hấp

Nội soi trong giai đoạn cấp: hiếm khi chỉ định để tránh làm BN nặng thêm.

Chỉ định:

Nghi ngờ dị vật đường thở.
Khi tắc nghẽn hô hấp trên nặng: giúp phát hiện bất thường & hổ trợ đặt nội khí quản
Khả năng viêm khí quản do vi khuẩn chồng lên

Nội soi sau giai đoạn cấp:

Chỉ định:

Nghi ngờ hẹp hạ thanh môn sau đặt nội khí quản.
VTKPQ tái phát ở trẻ nhỏ (< 3 tuổi)
Tiền sử tiếng thở bất thường mãn tính, khàn tiếng, khóc yếu
VTKPQ tái phát hay kéo dài – kém đáp ứng điều trị hay cần đặt NKQ
Tiền sử trào ngược DD – TQ đã được xác định.

15 of 34

Chẩn đoán:

Chẩn đoán xác đinh:
Triệu chứng khởi phát: viêm hô hấp trên.
Khàn tiếng.
Rít thanh quản.
Nội soi: Viêm thanh khi quản.
Chẩn đoán có thể:

Có 3 dấu hiệu lâm sàng nêu trên nhưng không có kết quả nội soi thanh khí quản.

16 of 34

Chẩn đoán:

Lâm sàng:
Thở rít ± thở co kéo cơ hô hấp phụ: tiêu chuẩn tối thiểu cho mức độ nặng của VTKPQ.
Ho ong ỏng: không đặc trưng.
Khàn tiếng: thường có ngay cả trường hợp nhẹ.
Hiếm khi cần XN CLS khác.
Lưu ý:

Hai yếu tố quan trọng luôn luôn phải được ghi nhận dù âm tính:

Hội chứng xâm nhập.
Không uống được.

17 of 34

Chẩn đoán phân biệt

18 of 34

Chẩn Đoán Phân Biệt

19 of 34

Nguyên Tắc Điều Trị

Loại trừ dị vật đường thở.
Hỗ trợ hô hấp.
Giảm phù nề thanh quản.
Điều trị triệu chứng.
Vấn đề mấu chốt trong điều trị suy hô hấp do VTKPQ là: giảm nhanh hiện tượng phù nề niêm mạc thanh quản, khí quản

20 of 34

�Chỉ Định Nhập Viện Điều Trị Nội Trú:�

Mức độ từ trung bình trở lên hoặc khó thở tăng lên sau khi đã phun khí dung Adrenaline và dùng corticosteroid.
Có dấu hiệu nhiễm độc hoặc có biểu hiện gợi ý bội nhiễm vi khuẩn nặng.
Cần thở oxy.
Có biểu hiện mất nước nặng.
Trẻ nhỏ, đặc biệt dưới 6 tháng tuổi.

21 of 34

Dexamethasone

Đường uống áp dụng cho tất cả các bệnh nhân croup
Có thể chuyển sang tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch
Không có bằng chứng cho việc nhắc lại liều, trường hợp cần lặp lại liều.

22 of 34

Khí Dung Adrenaline

Làm giảm khó thở rõ trong vòng 10 phút sau khi sử dụng, tác dụng kéo dài hơn 1 giờ, hết tác dụng sau 2 giờ.
Liều lượng: 0,5 ml/kg/lần (max 5 ml) Adrenalin 0,1%
Chỉ định:
Croup mức độ trung bình không hoặc ít cải thiện sau 2 giờ điều trị với Dexamethasone hay Prednisolone uống hoặc Budesonide phun khí dung.
Croup mức độ nặng cần nhập cấp cứu hoặc mức độ dọa suy hô hấp cần nhập hồi sức

23 of 34

Khí Dung Adrenaline

Khi có đáp ứng tốt sau 1 liều khí dung Adrenaline, khuyến cáo nên theo dõi ít nhất 2 giờ do chỉ có tác dụng ngắn (McEniery J-1991, Moore M–2006).
Hiện tượng hồi ứng (rebound) với các rối loạn dưới da như viêm da dị ứng.
10 – 20 %/sau 30–60ph - Không đáng ngại.
Không sử dụng một mình - phải phối hợp với corticoid.
Cần theo dõi bệnh nhân 3-4g.

24 of 34

Có Thể Lặp Lại Khí Dung Adrenaline?

Dù khí dung Adrenaline có vẻ an toàn nhưng không rõ là sau bao lâu thì có thể lặp lại.
Không tìm thấy nghiên cứu nào khảo sát việc lặp lại khí dung Adrenaline (Bjornson C-2013)
Cho rằng có thể lặp lại khí dung Adrenaline ở bệnh nhân nặng dai dẵng nhưng phải theo dõi sát, hội chẩn bác sĩ hồi sức nhi, chuẩn bị đặt NKQ.

25 of 34

Corticoid

Giảm các triệu chứng.
Giảm nhu cầu khí dung Epinephrine.
Giảm tỷ lệ đặt nội khí quản.
Giảm tái nhập viện cấp cứu.
Rút ngắn thời gian nằm viện.
Chỉ định thường quy: Có tác động giảm phù nề và tắc nghẽn hạ thanh môn do làm giảm tính thấm mao mạch & kháng viêm tại chổ.

26 of 34

Khí Dung Budesonide

Chỉ định:
Trẻ nôn nhiều, uống không hiệu quả.
Thay thế corticosteroid đường toàn thân trong trường hợp croup mức độ trung bình cần nhập viện.
Liều lượng: 1-2 mg/lần.
Croup mức độ nặng hoặc dọa suy hô hấp: phun khí dung đồng thời Budesonide và Epinephrine có thể hiệu quả hơn Epinephrine đơn thuần.

27 of 34

Khí Dung Budesonide

Nguyên tắc:

Liều cao gấp 4 lần liều thông thường (để có tác dụng co mạch – không qua gen)

Liều lượng:
1mg x 2 lần cách 30phút.
1 lần khí dung duy nhất 2mg.

Có thể lập lại mỗi 12g, tối đa 4 liều.

Phối hợp khí dung budesonide với dexamethasone uống không mang đến hiệu quả hơn.

28 of 34

Cơ Chế Tác Động Không Qua Gen Của ICS

ICS có tác động:
Co mạch cấp tính.
Ức chế cấp tính hiện tượng tăng tưới máu đường hô hấp kèm theo hen.
Ức chế tăng tính thấm vi mạch và thất thoát huyết tương vào đường dẫn khí – giảm tắc nghẽn đường thở.
Liều lượng và thời gian điều trị ICS là yếu tố quyết định của hiệu quả mạch máu của ICS.

ICS liều cao, duy nhất:

Tác dụng tối đa sau 30 phút.
Về bình thường sau 90 phút.

29 of 34

Lưu Đồ Xử Trí:

30 of 34

Tóm Tắt Điều Trị Vtkpq

VTKPQ nhẹ:

Corticoid uống: Dexamethasone, Prednisone

VTKPQ trung bình

Dexamethasone TM-TB: 0,6 mg / kg
Dexamethasone uống: 0,6 - 0,15 mg / kg
Prednisone uống: 1-2 mg / kg
Khí dung Budesonide: 1-2 mg / lần

VTKPQ nặng :

Dexamethasone TM-TB (0,6 mg/kg)
KD Adrenaline

31 of 34

Tiêu Chuẩn Ra Viện:�

Không thở rít khi nằm yên.
S_pO₂bình thường khi thở khí trời.
Thông khí phổi tốt.
Da niêm mạc hồng.
Tri giác bình thường.
Trẻ có thể uống được…