BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH

KHOA UNG BƯỚU VÀ Y HỌC HẠT NHÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH THIẾT U GAN �BẰNG KIM SINH THIẾT QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN �CỦA SIÊU ÂM TẠI KHOA UB&YHHN BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH

Chủ Nhiệm: PHẠM PHƯƠNG THANH

Thư ký : VÕ VĂN PHÚC

Nhóm Cộng Sự: 1.VÕ VĂN PHƯƠNG

2.NGUYỄN ĐỨC PHÚ

3.TRẦN THỊ HỒNG

​

​

NỘI DUNG CHÍNH

❶

❷

❸

❹

❺

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Gan là một trong những tạng lớn nhất cơ thể và cũng là tạng thường có bệnh lý nhiều nhất.
• Trong đó U gan là tình trạng bệnh lý rất hay gặp, u gan có rất nhiều loại gồm u nguyên phát, u thứ phát.
• Ung thư gan nguyên phát( UTGNP) là bệnh lý ác tính có tỷ lệ mắc và tử vong rất cao trong các bệnh ung thư.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hình 1: Tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ tử vong của các bệnh ung thư theo GLOBOCAN 2020

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Ung thư biểu mô tế bào gan chiếm 75-85% trong số u nguyên phát ở gan.

- Chẩn đoán xác định UTBMTBG theo Bộ y tế:

+ Hình ảnh u gan điển hình và AFP ≥400ng/ml

+ Hình ảnh u gan điển hình và AFP tăng cao hơn bình thường nhưng <400 ng/ml và có nhiễm HBV hoặc HCV.

• U gan thứ phát thường từ: Đại tràng, tụy, dạ dày, vú, phổi…

• Chẩn đoán hình ảnh hiện nay tiến bộ hơn
• Các trường U gan không đủ tiêu chuẩn điển hình => sinh thiết gan
• Có nhiều kỷ thuật sinh thiết u gan khác nhau nhưng sinh thiết u gan bằng kim sinh thiết qua da dưới hướng dẫn siêu âm là kỷ thuật phổ biến nhất
• Tại Hà Tĩnh kỷ thuật này mới thực hiện vài năm trở lại đây, và chưa có đề tài nghiên cứu.

​

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vì vậy để góp phần nâng cao kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị. Chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả sinh thiết u gan bằng kim sinh thiết qua da dưới hướng dẫn siêu âm” với hai mục tiêu:

+ Mô tả đặc điểm hình ảnh u gan trong nhóm nghiên cứu trên siêu âm và trên cắt lớp vi tính

+ Đánh giá kết quả sinh thiết u gan bằng kim sinh thiết qua da dưới hướng dẫn siêu âm.

TỔNG QUAN

1. GIẢI PHẪU GAN

Hình 2: Giải phẩu gan theo Couinaud

2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẨU SIÊU ÂM GAN

Hình 3: Các mặt cắt dưới sườn, mặt cắt tĩnh mạch cửa, mặt cắt dọc qua rãnh cửa,�dọc dưới sườn

TỔNG QUAN

TỔNG QUAN

3. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẨU CẮT LỚP VI TÍNH GAN

Hình 4: Phân chia phần thùy gan trên cắt lớp vi tính

TỔNG QUAN

4. PHÂN LOẠI U GAN.

• U nguyên phát tại gan:

+ U lành tính : U cơ mỡ mạch, u máu, u tuyến tế bào gan hoặc đường mật, tăng sản nốt...

+ U ác tính: Ung thư biểu mô tế bào gan, ung thư biểu mô đường mật trong gan, u nguyên bào gan...

• U thứ phát tại gan: Ung thư di căn đến gan từ vú, phổi, đường tiêu hóa...

TỔNG QUAN

5. ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN U GAN

• Chẩn đoán lâm sàng: Triệu chứng nghèo nàn, giai đoạn muộn
• Chẩn đoán xét nghiệm sinh hóa: AFP (nguyên phát), Các maker khác như CEA, CA19-9 có giá trị gợi ý u thứ phát.
• Chẩn đoán hình ảnh
• Chẩn đoán giải phẩu bệnh

+ Tế bào học

+ Mô bệnh học

TỔNG QUAN

6. ĐẶC ĐIỂM PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT KIM QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

• Ưu điểm: Nhanh, chính xác , tỷ lệ tai biến thấp, tính thời gian thực.
• Chỉ định : Các tổn thương gan nghi ngờ ác tính, bệnh lý chủ mô gan lan tỏa, đánh giá trong ghép gan.
• Chống chỉ định: PT<60 %, PLT<60, Nhiễm trùng và giãn đường mật do tắc mật, vị trí quá gần tim, túi mật, kích thước quá nhỏ
• Các biến chứng : Đau kéo dài, chảy máu, viêm phúc mạc mật, tổn thương phổi…

TỔNG QUAN

Hình 5: Kim sinh thiết true cut

ĐỐI TƯỢNG �VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Tại khoa Ung bướu và YHHN bệnh viện Đa Khoa Hà Tĩnh �(từ 5/2022 - 8/2023).

2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được chẩn đoán U gan và có chỉ định sinh thiết �U dưới hướng dẫn siêu âm

ĐỐI TƯỢNG �VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

• Bệnh nhân có tổn thương gan nghi ngờ ung thư trên hình ảnh siêu âm, chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang
• Có chỉ định sinh thiết u gan dưới hướng dẫn siêu âm
• Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

ĐỐI TƯỢNG �VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

• Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin
• Bệnh nhân có chống chỉ định sinh thiết

​

​

ĐỐI TƯỢNG �VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1. Thiết kế nghiên cứu

• Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.

3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

• Phương pháp chọn mẫu: Thuận tiện
• Cỡ mẫu : Toàn bộ 31 bệnh nhân

ĐỐI TƯỢNG �VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.3 Phương thức tiến hành

• Thiết bị và dụng cụ: Máy siêu âm có đầu dò linear, covert và bộ dụng cụ sinh thiết.
• Chuẩn bị bệnh nhân
• Kỹ thuật:

+ Tư thế : Thuận lợi

+ Đường vào: Tùy thuộc vị trí u, tránh tối đa các thương tổn

ĐỐI TƯỢNG �VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Kỹ thuật:

+ Bấm sinh thiết: 2 đến 4 mẩu, bảo đảm lấy đủ hai mẩu có �chiều dài ≥ 1cm

+ Rút kim, băng ép

+ kiểm tra tai biến: Siêu âm lại ngay sau bấm mẩu và sau nghỉ �15 phút.

• Chăm sóc, theo dõi các biến chứng sớm, muộn

​

ĐỐI TƯỢNG �VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Hình 6A: Sinh thiết u gan hạ �phân thùy VI

Hình 6B: Sinh thiết u gan hạ �phân thùy IV

ĐỐI TƯỢNG �VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

4. PHƯƠNG PHÁP ĐO LƯỜNG VÀ THU THẬP SỐ LIỆU

• Thu thập số liệu theo phiếu nghiên cứu
• Các công cụ khác: Hình ảnh CT scan ổ bụng có tiêm thuốc

ĐỐI TƯỢNG �VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

• Số liệu được làm sạch thô và nhập vào phần mềm thống kê y học SPSS 20.0
• Các biến định tính được mô tả bằng tần suất, tỷ lệ phần trăm, kiểm định X2 với độ tin cậy 95%.
• Các biến định lượng được mô tả bằng trị số trung bình, độ lệch chuẩn

​

ĐỐI TƯỢNG �VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

• Kiểm định thuật toán X2 để xác định mối liên quan của hai biến nhị phân, kiểm định fisher exact khi có tần số kỳ vọng nhỏ hơn 5.
• Mô tả mối tương quan giữa các biến bằng bảng cross tab, custom table.

ĐỐI TƯỢNG �VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG �VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN�

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

Bảng 1. Phân bố nhóm tuổi theo từng loại u gan

Tuổi thấp nhất là 45 tuổi và tuổi lớn nhất là 80 tuổi.

- NTD. Thảo: 56 ± 15 tuổi, chủ yếu ở nhóm 40 - 60 tuổi (62,2%) .

- Theo Vũ Văn Vũ và cs, thường gặp 50-59 tuổi (34%),

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

​

​

​

Biểu đồ 1. Phân bố bệnh �nhân theo giới

• Nam :80,6%.
• UTGNP 100% nam giới, nữ giới gặp nhiều ở nhóm UTGTP với tỷ lệ 12,9%.
• Tỷ lệ nam/nữ: 4/1.
• NTD Thảo, nam giới chiếm ưu thế, UTTBGNP có tỷ lệ nam/nữ: 5/1

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

4.2 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA U GAN

​

Bảng 2. Vị trí tổn thương

- Vũ Văn Vũ: U gan phải chiếm 70,1%, gan trái 18,7%,

- Nguyễn Hoàng: U gan phải 65,2%

- Nguyễn Thị Thanh Thủy, tỷ lệ này là 88,2%.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

4.2 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA U GAN

​

Bảng 3. Số lượng u gan

• Giuseppe Brancatelli : 48,7% u gan đa ổ 33,3% u đơn độc và 17,9% u lan tỏa.
• Floridi C: Tổn thương gan trên 3 ổ chiếm 79,06%.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

4.2ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA U GAN

​

Bảng 4. Kích thước u gan

​

- Khối u nhỏ nhất 14 mm, lớn nhất 143 mm.

- Nguyễn Thị Thanh Thủy : Nhóm kích thước 2-5cm chiếm 69,1%, nhóm < 2cm là 19,1%.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

4.2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA U GAN

Theo nghiên cứu của Brancatelli G., có 46,2% khối u có giới hạn không rõ, trong đó kích thước trung bình của u là 12,4 cm.

Biểu đồ 2. Giới hạn u gan với mô lành xung quanh

KẾT QUẢ BÀN LUẬN

4.3 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA U GAN TRÊN SIÊU ÂM

Bảng 5. Độ hồi âm

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

4.3 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA U GAN TRÊN SIÊU ÂM

​

Bảng 6. Cấu trúc âm của khối u so với kích thước

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA U GAN TRÊN SIÊU ÂM

​

Bảng 7. Các biểu hiện khác của khối u trên siêu âm

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA U GAN TRÊN SIÊU ÂM

​

Các khối u tạo hiệu ứng khối trên hình ảnh siêu âm chiếm 80,6%, điều này thể hiện sự phát triển nhanh của u và thường gặp trong các tổn thương ác tính.

Chúng tôi nhận thấy có 29% u có dấu hiệu Halo. Nguyên nhân cùa dấu hiệu Halo còn nhiều bàn cãi, người ta lý giải là do áp lực nén của khối phát triển nhanh trên nhu mô gan lành . Trong các u gan có dấu hiệu Halo, UTGTP chiếm tỷ lệ cao nhất (55%).

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA U GAN TRÊN SIÊU ÂM

​

Bảng 8. Tính chất tăng sinh mạch của từng loại u gan

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA U GAN TRÊN CLVT

​

​

Bảng 9. Tỷ trọng u gan trước tiêm thuốc cản quang

- Brancatelli : 87% u giảm tỷ trọng tự nhiên, 8% u đồng tỷ trọng và 5% u tăng tỷ trọng tự nhiên.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA U GAN TRÊN CLVT

​

Bảng 10. Tính chất ngấm thuốc thì động mạch của từng loại u gan

- N.P.B.Quân, UTTBGNP nhóm tăng tỷ trọng 86,92%, tác giả Huyn-Jung Jang là 87% , tác giả Kazuo Awai là 72,5%.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA U GAN TRÊN CLVT

​

Bảng 11. Tính chất thải thuốc thì tĩnh mạch của từng loại u gan

- Trong đó nhóm UTGNP tỷ lệ thải thuốc là 91,6%

- N.P.B.Quân tỷ lệ thải thuốc nhóm UTGNP là 86,49 % ; Loyer E. M là 85%.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA U GAN TRÊN CLVT

​

Bảng 12. Các kiểu ngấm thuốc của từng loại u gan

- Theo Choi, dạng khảm, dạng viền và dạng hướng tâm lần lượt : 61%, 3%, 1% . Như vậy với tỷ lệ u gan ngấm thuốc không điển hình cao phù hợp với chỉ định sinh thiết để xác định bản chất u.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA U GAN TRÊN CLVT

​

Bảng 13. Mức độ xâm lấn của từng loại u gan

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA U GAN TRÊN CLVT

​

Hầu hết các trường hợp có xâm lấn đều là xâm lấn đẩy lồi , co kéo, phá vỡ vỏ bao gan do u nằm sát bao chiếm tỷ lệ 19,4%.

Không có trường hợp nào xâm lấn tĩnh mạch cửa, điều này được giải thích bởi các trường hợp xâm lấn huyết khối TM cửa thường thì tình trạng thể chất bệnh nhân kém hơn, u ở giai đoạn muộn lan tràn hơn, không có chỉ định sinh thiết.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

4.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH THIẾT U GAN

- N.T.D.Thảo: 1 ± 0,6 lần, lấy một lần chiếm cao nhất là 62,2%, hai lần chiếm 29,7% và ba lần chiếm 8,1%.

- Levon, 259 mẫu sinh thiết / 210 bệnh nhân: 1,3 lần thay đổi từ 1-3 lần .

- Simon trên 46 tổn thương, một lần chiếm 80%, hai lần chiếm 15%, ba lần chiếm 4%.

Bảng 14. Số lần lấy mẫu sinh thiết

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 15. Vị trí sinh thiết theo HPT

4.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH THIẾT U GAN

​

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 16. Vị trí bấm mẫu so với tổn thương u

4.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH THIẾT U GAN

​

- N.T.D.Thảo cho kết quả tương tự, trong 54 lần lấy mẫu sinh thiết trên 37 bệnh nhân, có 90,7% trường hợp kim sinh thiết vào đúng trung tâm đặc của u, không có trường hợp nào kim nằm ngoài u, có 3,7% trường hợp kim lấy ở ngoại vi u .

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 17. Mối liên quan giữa vị trí bấm mẫu và tình trạng hoại tử

- Vị trí bấm hai mẩu ở trung tâm là 23 trường hợp chiếm đa số ở nhóm u không hoại tử (74,2%).

4.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH THIẾT U GAN

​

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 18. Chiều dài của mảnh sinh thiết

- Trong 71 mẫu sinh thiết có 62 mẩu có chiều dài ≥ 1cm (87,33%). 100 % bệnh nhân có hai mẩu ≥ 1cm. Có 9 lần lấy mẩu có chiều dài < 1cm do lấy vào vùng hoại tử.

4.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH THIẾT U GAN

​

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 19. Tỷ lệ mãnh vỡ của tổ chức sinh thiết

- Nguyễn Thị Dạ Thảo, tỷ lệ mãnh vỡ là 5,6%, của tác giả Maharaj B. là 7,5% .

​

4.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH THIẾT U GAN

​

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 20. Vị trí u gan khó sinh thiết

4.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH THIẾT U GAN

​

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 21. Liên quan giữa mẩu sinh thiết và kích thước u

​

4.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH THIẾT U GAN

​

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Nhận xét:

Tỷ lệ mẫu sinh thiết có tế bào u thấp nhất trong nhóm u < 2cm (0%), tăng lên ở nhóm u có kích thước 2-5 cm (61,5%) và nhóm u có kích thước 5-10cm (92,3%), cao nhât ở nhóm u > 10cm (100%). Không có mối liên quan giữa kích thưóc u với mẫu sinh thiết có tế bào hay không (p > 0,05).

​

4.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH THIẾT U GAN

​

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 22. Liên quan giữa mẩu sinh thiết và độ xuyên sâu �của kim sinh thiết

4.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH THIẾT U GAN

​

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Liên quan giữa mẩu sinh thiết và độ xuyên sâu �của kim sinh thiết:

Tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thị Dạ Thảo, độ sâu trung bình là 30 ± 7 mm, thay đổi từ 5 - 54 mm, nhóm u ở độ sâu 1 - 3 cm chiếm tỷ lệ cao nhất (78,4%).

Tác giả Simon cho kết quả là vị trí của u so với bao gan thay đổi từ 8 – 58mm, trung bình là 28 ± 13 mm. Độ sâu 1 - 3 cm là vị trí thuận lợi cho thủ thuật sinh thiết.

4.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH THIẾT U GAN

​

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 23. Tỷ lệ các biến chứng sau sinh thiết

4.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH THIẾT U GAN

​

- N.T.D.Thảo: Tỷ lệ biến chứng là 2,7%.

- Appelbaum L. Tỷ lệ biến chứng 0%

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 24. Phân loại mô bệnh học bệnh phẩm sinh thiết

4.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH THIẾT U GAN

​

- Tỷ lệ xác định được bản chất tổn thương là 100%: Ác tính là 74,2%, lành tính (xơ gan, viêm gan mạn, nốt tăng sản, áp xe,...) 25,8%. Theo N.T.D.Thảo: 97,3%.

- Nghiên cứu của Nazarian L. N. cho thấy sự thành công của kỹ thuật sinh thiêt lõi là 96%.

KẾT LUẬN

• Đặc điểm chung :
• Bệnh gặp chủ yếu ở độ tuổi từ 50 trở lên, tuổi trung bình là 64,03 ± 10,69 tuổi.
• UTTBGNP gặp nhiều ở nam giới với tỷ lệ nam:nữ là 4:1.
• Phần lớn bệnh nhân nhập viện muộn khi khối u lớn kích thước trung bình là 54,77 ± 29,91 cm. Tổn thương đa ổ chiếm 61,3%.

KẾT LUẬN

• Đặc điểm hình ảnh u gan trên siêu âm và trên cắt lớp vi tính

- Hình ảnh thường gặp trên siêu âm là khối giảm âm chiếm 71% và 67,7% u không đồng nhất.

- 19,4% u xâm lấn bao gan. Chỉ có 35,5% u trên nền xơ gan.

- Đa số u có hình ảnh giảm tỷ trọng trước tiêm chiếm 77,4% trường hợp.

- Phần lớn là u giàu mạch với tỷ lệ ngấm thuốc cản quang mức độ mạnh chiếm 96,8 % , có 58,1% u thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch, trong đó HCC chiếm 91,6%.

​

KẾT LUẬN

• Giá trị sinh thiết u gan dưới hướng dẫn siêu âm

- 100% trường hợp siêu âm xác định được kim vào đúng khối u.

- 100% các trường hợp bệnh nhân sinh thiết đều bấm đủ mẩu đạt kích thước ≥1cm.

- Chẩn đoán xác định mô bệnh học ở 31 bệnh nhân là 100%. Cho phép thực hiện sinh thiết với những tổn thương kích thước nhỏ (1-2cm) và ở những vị trí khó sát vòm hoành, sát tim và cạnh mạch máu lớn.

Kỹ thuật an toàn không có tai biến nào xảy ra ngoài triệu chứng đau nhẹ khi sinh thiết và không cần dùng giảm đau.

​

​

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH