1 of 24

Tanggap darurat pada reaksi alergi dan �anafilaksis di klinik gigi

drg. Karolina BR Kaban, SpBMM,subsp.TMF.TMJ (K)

drg. Karolina BR Kaban, SpBMM, subsp. TMF-TMJ (K)

2 of 24

2

DARURAT MEDIS/

GAWAT DARURAT

muncul penyakit/kondisi patologis

  • Butuh tindakan medis segera
  • Meyelamatkan nyawa
  • Mencegah damage lebih lanjut.

​

  • dapat muncul tiba-tiba dan di mana aja
  • dapat terjadi pra/pasca perawatan gigi

​

​

  • sinkop
  • hipotensiortostatik
  • reaksi alergi
  • serangan asma

​

  • syok anafilaksis
  • infark miokard
  • henti jantung
  • jarang terjadi

​

  • Angina
  • kejang
  • hiperventilasi

3 of 24

ALERGI

3

Respon abnormal atau reaksi hipersensitifitas

dari sistem imun terhadap agen yang masuk ke tubuh

khas : pembentukan antibodi immunoglobulin E (IgE) terhadap alergen

Melawan antigen 🡪 degranulasi sel mast dan pelepasan histamin dan mediator inglamasi lainnya

inflamasi alergi dalam beberapa menit

merugikan: 6%-10% dari reaksi obat

resiko saat diberi obat : 1-3 %

reaksi obat yang fatal : 0,01-0,1%

penyebab paling umum urtikaria

  • pada dewasa : obat
  • pada anak-anak : makanan dan infeksi

4 of 24

REAKSI HIPERSENSITIVITAS� = immunopatologi

​

  • sistem imun
  • bagian terpenting pertahanan tubuh
  • kadang membahayakan/merusak tubuh sendiri
  • merupakan perangkat sistem imun melawan host
  • dipicu antigen endogenous atau eksogenous.

​

​

​

​

​

​

  • gejala : gatal-gatal, ruam,demam asma

reaksi anafilaksis (paling berbahaya)

4

self antigen

​

​

autoimun

reaksi

hipersensitivitas

5 of 24

Klasifikasi reaksi alergi

  • Berdasar tipe respon imun dan mekanisme sel efektor yang bertanggung jawab terhadap kerusakan sel dan jaringan,

​

  • Tipe 1 : immediate atau IgE mediated
  • Tipe 2 cytotoxic atau IgG/IgM mediated
  • Tipe 3 : IgG/IgM immune complex mediated
  • Tipe 4 : delayed-type hypersensitivity atau T-cell mediated

yang lebih dikenal sebagai alergi tipe lambat.

  • Tipe yang sering menmbulkan gejala atau bermanifestasi di dalam rongga mulut adalah tipe 1 dan tipe 4

​

  • meskipun jarang, tipe 2 dan 3 juga dapat menimbulkan gejala di mulut

5

6 of 24

ALERGI OBAT-OBATAN

​

  • = reaksi atopik ==> keadaan hipersensitivitas yang dipengaruhi oleh genetik

​

​

​

​

​

​

​

​

6

asma

urtikaria

paling sering

lesi superfisial pada kulit

angioedema

​

dapat menyebar secara cepat dalam beberapa jam

menyebabkan pembengkakan merah (erimatosa)

dan biasanya gatal

​

ciri khas

dapat berlangsung berhari-hari

munculnya dan menghilangnya lesi baru secara konntinu

7 of 24

ETIOLOGI

  • Penggunaan obat-obatan di kedokteran gigi
  • Kemungkinan besar menimbulkan hipersensitivitas 🡪 adverse Drug eruption (ADR)
  • Respon yang tidak diinginkan (bersifat toksis,berbahaya), terhadap obat-obatan pada dosis perawatan yang digunakan untuk mengobati penyakit.

  • Tipe A
  • Efek farmakologis
  • Dapat diprediksi dan
  • dose dependent
  • 80% adalah tipe A
  • (efek toksik, samping, sekunder dan interaksi obat)

​

7

​

Tipe B.

  • Reaksi hipersensitifitas unprediction
  • Non dose-dependent
  • Menimbulkan gejala yang tidak diinginkan dari dosis normal yang melibatkan mekanisme imun (IgE atau sel T), bahkan imun kompleks.

TIPE REAKSI ATOPIC

8 of 24

�

8

9 of 24

  • TIPE GEJALA :
  • Reaksi langsung
  • 1-6 jam
  • Mukokutan-pruritus, urtikaria, angioedema, gastrointestinal-muntah dan diare, pernapasan-rhinitis spasme laring dan spasme bronkus, kardiovaskular manifestasi hipotensi sinkop dan syok.

​

  • Alergi obat tertunda (delayed)
  • Terjadi beberapa hari – beberapa minggu setelah terpapar allergen.

​

9

GAMBARAN KLINIS REAKSI ALERGI OBAT

:

Manifestasi klinis yang beragam

Melibatkan organ tunggal atau multi organ

​

Stratifikasi pemilihan dan risiko pengobatan

  • Serangkaian test alergi
  • Identifikasi etiologi infeksi
  • Riwayat klinis pasien

10 of 24

10

Urtikaria dan angioedema

Eritema multiformis

Oral Lichenoid Reaction (OLR)

  • Tipe 1 (cepat /anafilaktik)

​

  • Melibatkan vascular di superfisial
  • Terlokalisir di kulit (utama)
  • Bibir, telinga, lidah, tenggorokan
  • Karena kontak dengan allergen
  • Kemerahan mucosa
  • Gatal/pruritus, angioedema
  • Bersifat sementara

​

  • Penisilin, aspirin, beberapa bahan obat kumur

​

  • Epinefrin IM 0,5 ml antihistamin HCl10 mg1x1
  • Menghindari/stop bahan yang diduga alergen

Tipe lambat (tipe4)

​

Bibir dan mukosa oral

Dapat berkembang menyeluruh

Mengancam jiwa

= steven Johnson syndrome (SJS)

= toxicepidermal Necrolysis (TEN)

Krusta berwarna merah kehitaman, kekuningan, ulserasi dan erosi

Disertai perdarahan spontan

Bersifat akut dengan rasa sakit dan tidak nyaman

Sering disertai adanya lesi target pada kulit

Bersifat self-limiting disease

Hilang dalam beberapa minggu

Ringan : analgesic topical atau sistemik untuk simptomatisnya dan sekaligus terapi suportif

Kasus yang lebih berat : kortikosteroid baik topical atau sistemik.

  • Lebih dari 24 jam setelah terpapar allergen.

​

  • Garis lesi/plak putih di rongga mulut
  • Tidak dapat dikerok
  • Disertai eritema, unilateral, kronis tipis dan seringkali terlokalisir pada daerah pemicu/alergen
  • Dipicu banyak hal :

makanan – obat-obatan, bahan tumpatan

(amalgam, GIC serta komposit)

  • Sering menimbulkan rasa tidak nyaman dan beberapa kasus menimbulkan lesion-phobia yang mempengaruhi psikologis pasien.
  • Pemicu : konsumsi obat-obatan menyebabkan OLR dapat bertahan di rongga mulut selama beberapa minggu bahkan menahun tergantung tipe, dosis dan eksposur dari obat.

11 of 24

11

Sumber: Kamala, Ashok dan Annigeri, 2011

Gambaran Klinis Eritema Multiformis

Sumber: Boras, dkk., 2015

Oral Lichenoid Reaction (OLR)

Sumber: Marya, dkk., 2012

fixed drug eruption

12 of 24

Tatalaksana sebelum alergi

Anamnesa :

  • Apakah ada alergi?
  • Jika ada : apa obatnya?
  • Kapan terjadi? Setelah minum langsung terjadi atau beberapa lama sesudahnya?
  • Berapa lama reaksi alergi terjadi?
  • Apa yang dirasakan Ketika mengalami alergi?
  • Apakah ada gangguan pernafasan, sesak?
  • Apakah ada gangguan pada kulit, gatal atau bengkak?
  • Obat apa yang diberikan bersamaan?
  • Apakah Ketika menderita alergi ada minum obat alergi atau tidak?
  • Adakah pasien menderita penyakit peyerta/sistemik

​

  • Skin test
  • Tindakan awal pemberian obat
  • Tidak 100% akurat
  • Memberikan gambaran tentang reaksi pasien terhadapa obat-obatan
  • Test lainnya pada pasien dengan kecurigaan alergi obat :
  • Tes aktivasi basophil (BAT), enzyme-linked immunosorbent spot (ELISpot), tes transformasi limfosit (LTT) dan immunoassay untuk mendeteksi IgE spesifik obat.

12

13 of 24

Tatalaksana setelah terjadi alergi

  • alergi ringan :
  • kulit saja : ruam, gatal, kemerahan tanpa gejala lebih lanjut
  • dapat berkembang menjadi berat
  • dokter gigi harus tetap mengontrol kondisi pasien
  • antihistamin : diphenhydramine atau chlorperamine IM, PO,IV
  • Onset of actionnya berjalan lambat 🡪 dalan metabolism selama 3 hari.
  • Menimbulkan efek sedasi
  • alergi mayor :
  • mengancam jiwa
  • melibatkan saluran nafas atas dan bawah
  • perlu segera tindakan kegawatan
  • Kasus anafilaktik,

13

14 of 24

14

TATA LAKSANA ALERGI

Sumber : Becker, 2012

15 of 24

ALERGI BAHAN KEDOKTERAN GIGI

  • INSIDEN
  • Khamayasi, dkk, 2006:
  • penelitian alergen dalam praktik kedokteran gigi : reaksi kontak dan uji tempel
  • 134 pasien :
  • cheilitis dan dematitis perioral pada rongga mulut; 25,6 %
  • sinroma mulut terbakar : 15,7%
  • reaksi lichenoid : 14%
  • granulomatosis orofasial 10,7%

​

  • alergen kontak
  • natrium tiosulfat :14%
  • nikel sulfat : 13,2 %
  • merkuri : 9,9%

15

paladium klorida : 7,4%

2-hidroksietil metrakrilat : 5,8%

16 of 24

SYOK ANAFILAKTIK

  • reaksi hipesensitivitas tipe I
  • pemicu : paparan antigen
  • melibatkan berbagai sistem organ
  • proses terjadinya : sangat cepat dalam hitugan detik -menit
  • gejala :
  • perubahan kulit --> kemerahan, gatal, bengkak
  • perubahan mukosa mulut --> pembengkakan tenggorokan, lidah
  • menyebabkan sulit bernafas, mengi, takipnea, takikardia dan hipotensi

​

  • perlu pengetahuan dan penanganan segera
  • dapat mengancam keselamatan jiwa
  • kolaps kardiovaskular dan/pernafasan --> kematian dalam beberapa menit
  • merupakan gawat darurat medis yang sangat berbahaya

​

​

​

​

16

17 of 24

Angka kejadian

  • sangat jarang terjadi
  • Di US diperkirakan 1-2% : antibiotik injeksi
  • 400-800 di antaranya meninggal per tahun.
  • 15% dari populasi Amerika Serikat mempunyai risiko
  • di Indonesia, belum ada data pasti (sering tidak dilaporkan)

​

​

​

​

17

18 of 24

gambaran klinis suatu reaksi anafilaksis

​

​

​

​

18

kulit

urtikaria (paling sering)

oedem muka, tangan dan kaki

GI

mual dan muntah

perut kramp

diare

sirkUlasi

tekanan darah menurun

bradikardi

syok

respirasi

gejala asma

oedem laring

obstruksi napas atas gejala obstruksi napas merupakan pebunuh utama

diikutioleh hipotensi hebat

19 of 24

TATA LAKSANA SYOK ANAFILAKTIK

  1. evaluasi dan kontrol dengan ABCDE
  2. panggil bantuan sejawat medis yang ada di sekitar dan hubungi layanan darurat
  3. letakkan pasien posisi TRENDENLENBERG
  4. segera bersihkan tubuh pasien dari zat-zat yang dicurigai menginduksi terjadinya

reaksi hipersensitivitas (dekontaminasi) : jika memungkinkan

  1. Oksigen 100% hig-flow--> mencegah hipoksemia
  2. apabila gagal nafas akut/obstruksi jalan nafas

terdapat nafas tambahan, sianosis, pucat atau kehilangan kesadaran

segera injeksi IM adrenalin 0,3- 0,5 ml dari larutan 1:1000

tidak ada perubahan : ulangi setelah 5 menit

  1. resusitasi cairan(1-2 liter) bolus kristaloid isotonik)
  2. administrasi obat-obatan anti-alergi dosis tinggi : antihistamin dan
  3. glukokorikosteroid (prednisone 60- 100 mg per hari)

​

kesalahan umum penyebab mortalitas :

keterlambatan intubasi dan keterlambatan pemberian epinephrine.

​

​

19

20 of 24

20

sumber : Gabbott, dkk, 20122

Algoritma tatalaksana syok anafilaktik untuk dokter gigi

tugas utama dokter gigi :

injeksi adrenalin sesuai dengan indikasi

  • pemberian obat-obatan suportif (IV)
  • sebaiknya oleh tenaga medis dokter atau perawat atau petugas gawat darurat terlatih
  • antihistamin, kortikosteroid dan terapi cairan
  • jika tersedia peralatan monitoring di tempat praktek doktergigi seperti pulse oximetry, EKG,tensimeter harus dipasangkan pada pasien
  • Wyatt, dkk, 2012

​

21 of 24

drug of choice : SYOK ANAFILAKSIS

​

ADRENALIN

​

21

bronkhodilator kuat

vasokontriktor pembuluh darah dan

initropik yang kuat

histamin bloker melalui peningkatan

produksi cyclic AMP

22 of 24

PENANGANAN SYOK ANAFILAKSIS

​

​

22

1. penegakan

diagnosis

  • penyakit dengan on-set cepat
  • --> melibatkan kulit, jaringan mucosa,
  • misalnya urticaria general
  • gangguan pernafasan
  • penurunan tekanan darah,

​

2 protokol.

  • hilangkan paparan /zat pemicu sedapat

mungkin (medikasi terapeutik/diagnostik)

  • segera nilai : ABCDE:
  • Airway, breathing, circulation mental

mental status,kulit pasien dan berat badan.

  • panggil bantuan dan posisikan pasien
  • untuk nyaman bernafas
  • evaluasi tungkai bawah

​

  • biasanya disertai
  • penurunan kesadaran
  • dan disfungsi organ
  • injeksi epinefrin 1:1000 IM
  • paha mid-anterolateral
  • < 6 tah : 0,15 ml, 6-12 th : 0,3 ml,
  • > 12 th : 0,5 ml
  • berikan segera sesuai indikasi
  • 0ksigen suplemental
  • pasang kateter IV , berikan cairan
  • lakukan CPR

3. konsul

segera

  • tidak mengalami perbaikan
  • segera konsultasikan ke spesialis
  • intubasi jika indikasi oleh petugas

medis berpengalaman

​

  • oksigenasi, antihistamin
  • steroid, vasopressor
  • antikolinergik (atropin :bradikardi)
  • pantau TTV (EKG, monitor invasive)

23 of 24

KESIMPULAN

23

  • Alergi adalah respon abnormal atau reaksi hipersensitifitas dari sistem immun terhadap suatu substansi yang masuk ke dalam tubuh.
  • hipersensitivitas (immunopatologi) merupakan respon imun manusia yang membahayakan bahkan merusak tubuh manusia sendiri.
  • Syok anafilaksis merupakan reaksi alergis yang cepat, dan merupakan emergency life-threatening
  • drug of choices syok anafilaktik adalah adrenalin.
  • Anamnese yang lengkap dan akurat penting untuk meminimalisir terjadinya alergi/hipersensititas/syok anapilaktik saat perawatan di klinik dokter gigi
  • observasi yang teliti pra,intra dan pasca perawatan dapat menghindari terjadinya damage jaringan.

​

24 of 24

�

24