"Беременность и ВИЧ"

ВРАЧ-ИНФЕКЦИОНИСТ МАРИНА СЕЛИВАНОВА

ВИЧ-инфекция- это:

• инфекционное антропонозное хроническое заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, медленно прогрессирующее и характеризующееся поражением иммунной системы с развитием СПИДа.
• Хроническое, КОНТРОЛИРУЕМОЕ СОСТОЯНИЕ!!!!!

Пути передачи ВИЧ-инфекции (клинические рекомендации РФ):

• Половой путь (незащищенный половой контакт) – в последние годы является доминирующим в распространении ВИЧ инфекции.
• Передача ВИЧ от матери ребенку – может произойти на любом сроке беременности, во время родов и при грудном вскармливании. В основном, передача инфекции происходит в последние недели беременности и во время родов. Без профилактики частота передачи ВИЧ от матери ребенку составляет около 20%.
• Парентеральный путь реализуется попаданием ВИЧ-инфицированного материала во внутренние среды организма.

ВИЧ-инфекция и СПИД. В чем отличия?

• СПИД- состояние иммунодефицита (как правило, при иммунном статусе менее 200 кл/мл), когда развиваются СПИД-индикаторные заболевания: токсоплазмоз; пневмоцистная пневмония; ЦМВ-инфекция; генерализованный туберкулез; МАК-инфекция; криптококковая инфекция; саркома Капоши.
• СПИД развивается при отсутствии адекватной АРВТ!

Мировая статистика:

• Ежегодно более двух миллионов младенцев рождаются у женщин с ВИЧ. Эти дети подвержены риску передачи ВИЧ внутриутробно, при рождении или через грудное молоко. 
• На передачу ВИЧ от матери к ребенку приходится 90% случаев заражения детей во всем мире. В наиболее пострадавших странах мира, таких как страны Африки к югу от Сахары, от 20 до 40% беременных женщин инфицированы ВИЧ, и треть их детей может заразиться, если они не получают АРТ .
• В 2022 году в мире примерно 85% беременных или кормящих женщин, живущих с ВИЧ, получали антиретровирусные препараты для предотвращения передачи ВИЧ своим детям, по сравнению с 50% в 2010 году.
• Тем не менее в 2022 году в мире насчитывалось 1,5 миллиона детей в возрасте до 15 лет, живущих с ВИЧ . 
• В 2022 году ещё 130 000 детей заразились ВИЧ, и 95 000 детей умерли от причин, связанных со СПИДом (260 в день)!!!

​

Статистика по России (данные КР РФ по лечению ВИЧ-инфекции у беременных от 2021г): 

• Вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку без проведения профилактических мероприятий составляет до 40 % .
• Риск заражения детей внутриутробно и во время родов оценивается в 15-30%, при грудном вскармливании – 5-15%, повышается при инфицировании женщины в период беременности и на поздних стадиях заболевания.
• Перинатальная передача ВИЧ от матери ребенку у женщин с уровнем CD4+-лимфоцитов ниже 350 мкл-1 осуществляется в 80 % случаев.
• Своевременное начало и эффективность профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку при благоприятно протекающей беременности снижают риск инфицирования ребёнка до 1-2 % .
• Патологическое течение беременности, особенно угроза её прерывания, повышают вероятность инфицирования ребёнка до 2–3%.
• Современные подходы определяют срок начала АРТ – или до беременности, или на 13 нед. беременности. (?)
• Начало АРТ на 14 – 27 нед увеличивает риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку в 2,3 раза, с 28 нед и позднее – в 4,5 раза.

Данные CDC по тератогенности (отрицательного влияния на плод) АРВТ:

• По состоянию на конец июля 2024 года распространённость врождённых аномалий, зарегистрированных в Антиретровирусном реестре беременности (APR), среди младенцев, рождённых женщинами, принимавшими какие-либо антиретровирусные препараты во время беременности, составила 661 врождённую аномалию из 22 789 живорождений, или 2,9 процента. 
• Распространённость не различалась у женщин, принимавших антиретровирусные препараты в первом триместре, и у тех, кто начал принимать их после первого триместра. 
• Исследования показали, что в целом приём антиретровирусных препаратов в первом триместре не связан с повышенным риском врождённых аномалий!!!

КР РФ по лечению ВИЧ-инфекции у беременных:

• Рекомендуется продолжать схему АРТ во время беременности ВИЧ-инфицированным женщинам, получавшим АРТ до беременности, при условии, что  режим хорошо переносится, безопасен и эффективен в подавлении репликации вируса 
•  Рекомендуется при наступлении беременности заменить в схеме АРТ препараты, не рекомендуемые во время беременности.
•  Для беременных, которые ранее получали АРТ, но прервали приём АРВП, рекомендуется:
• — назначение АРВП, из предшествующих схем АРТ, имеющих вирусологическую эффективность, безопасность применения во время беременности, хорошую переносимость, отсутствие НЯ для пациента.
• -учитывать имеющиеся результаты тестирования на резистентность
• — при определяемой ВН ВИЧ, до начала АРТ, рекомендуется молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК ВИЧ.

Нерекомендуемые АРВП при беременности (данные КР РФ):

 -NVP (невирапин ННИОТ) женщинам, не получавшим АРТ, в связи с высоким риском развития НЯ, необходимости вводного дозирования и низкого барьера к развитию резистентности.

 — назначать ATV (атазанавир- ИП) без бустера – RTV;

— назначать во время беременности: FPV (фосампренавир), RTV (как единственный ИП), саквинавир;

— схемы АРТ с двумя препаратами или схема АРТ с тремя НИОТ (например, ABC/ZDV/3TC)- абакавир/зидовудин/ламивудин;

— нет данных о применении во время беременности комбинации препаратов: DTG+3ТС (долутегравир+ламивудин) и DTG+RPV (долутегравир+рилпивирин).

 — схемы, содержащие EVG/С (элвитегравир с кобицистатом), что связано с фармакокинетическими изменениями и низкой эффективностью во 2 и 3 триместрах беременности.

— назначение TAF-содержащих схем беременным, ранее не получавшим АРТ. Возможно продолжение лечения TAF-содержащей схемой во время беременности женщинам, ранее получавшим TAF, при его эффективности и отсутствии НЯ.

Что делать, если узнали о беременности, но в схеме АРВТ есть нерекомендуемый препарат?

• Не паниковать!
• Не прекращайте принимать терапию самостоятельно без замены!
• Если вы пили препарат, не рекомендованный при беременности, врач переведёт вас на безопасную схему.

Женщины, которые планируют беременность, или которые забеременели во время приема APT:

•  - Продолжение АРТ: основной целью АРТ во время беременности является поддержание эффективности лечения, как для пользы женщины, так и в отношении риска передачи ВИЧ.
• - В течение беременности АРТ может быть временно заменена на предпочтительные комбинации, рекомендованные для беременных женщин, ранее не получавших АРТ;
•  - Решение о смене АРТ должно быть индивидуальным,
• - Беременные женщины должны находиться под наблюдением 1-2 раза в месяц и как можно чаще ближе к предполагаемой дате родов.

ВН ВИЧ необходимо проверять каждые два месяца беременности и включать 36 недель гестации.

• НЕРЕКОМЕНДУЕМЫЕ АРВП по данным EACS:
• Если причиной перехода на другую схему лечения является недостаточное количество данных по безопасности и эффективности при беременности, это следует объяснить беременной женщине и учесть ее решение/готовность к смене текущей схемы лечения:
• • Более низкая сывороточная концентрация отмечалась у женщин, получавших терапию, бустированную COBI (кобицистат), DRV/r (дарунавир с ритонавиром)1 раз в сутки и RPV (рилпивирин).
• • Имеется недостаточно сведений по применению при беременности BIC, EVG, DOR, RAL 1 раз в сутки и двойных схем.

Начало АРВТ во время беременности:

• Данные КР РФ:
• Рекомендуется назначение АРТ ВИЧ-инфицированной беременной с целью ППМР с 13 недели беременности (с 85 дня).
• Рекомендуется назначение АРТ ВИЧ-инфицированной беременной до 13 недель беременности при наличии показаний к началу АРТ (?).
• Данные EACS:
• Забеременевшие женщины без опыта приема APT :

Настоятельно рекомендуется начинать APT как можно раньше!

Женщины, которые начинают наблюдаться в конце второго или в третьем триместре (данные EACS):

• Начать APT незамедлительно и рассмотреть возможность добавления RAL (ралтегравир) или DTG (долутегравир) в качестве предпочтительного препарата для быстрого снижения ВН ВИЧ и достижения невыявляемой ВН ВИЧ к моменту родов!

Рекомендуемые схемы EACS:

Схемы АРВТ для беременных (EACS)

• Рекомендуемые:
• I. тенофовира алафенамид/эмтрицитабин или тенофовир дизопроксил/ламивудин или эмтрицитабин + долутегравир;
• Либо + ралтегравир 400 мг 2 раза в сутки;
• II.Либо + дарунавир/ритонавир (600мг/100мг) 2 раза в сутки;
• Альтернативные:
• III.Абакавир/ламивудин + долутегравир или абакавир/ламивудин/долутегравир
• Либо + ралтегравир 400 мг 2 раза в сутки;
• IV.Абакавир/ламивудин+эфавиренз;
• тенофовира алафенамид/эмтрицитабин или тенофовир дизопроксил/ламивудин или эмтрицитабин + эфавиренз;
• тенофовира алафенамид/эмтрицитабин или тенофовир дизопроксил/ламивудин или эмтрицитабин + рилпивирин
• V.Абакавир/ламивудин + дарунавир с ритонавиром (600/100) 2 раза в сутки.

​

​

​

Рекомендуемые схемы АРВТ (КР РФ): для беременных, не получавших АРВТ:

Рекомендации по применению антиретровирусных препаратов во время беременности и меры по снижению перинатальной передачи ВИЧ в США (12.06.25):

Предпочтительные схемы лечения во время беременности, если антиретровирусные препараты (АРВ) никогда НЕ применялись, включают:

• Долутегравир плюс (тенофовир дизопроксил фумарат [TDF] или тенофовир алафенамид [TAF]) плюс (эмтрицитабин [FTC] или ламивудин [3TC])
• Биктегравир плюс TAF плюс FTC (BIC/TAF/FTC)
• DTG является предпочтительным препаратом для применения во время беременности, поскольку он был тщательно изучен в ходе исследований на беременных.
• Например, два рандомизированных клинических исследования, в которых сравнивались DTG плюс два НИОТ и эфавиренц (EFV) плюс два НИОТ у женщин, не получавших АРТ, которые начали терапию во время беременности, показали, что АРТ на основе DTG приводила к более быстрому подавлению вируса, чем АРТ на основе EFV.

• BIC также классифицируется как предпочтительный  для применения во время беременности, поскольку он обеспечивает высокую степень подавления вируса и обладает высокой переносимостью; имеет высокий генетический барьер для развития лекарственной устойчивости; и выпускается в виде предпочтительной двойной комбинации НРИТ (ТАФ/ФТК) в виде одной таблетки для приёма один раз в день.

В когорте из 144 младенцев, родившихся в США у людей с ВИЧ, получавших BIC во время беременности, результаты родов свидетельствовали о безопасности применения BIC во время беременности, а уровень подавления вируса у матери был высоким.

 В другой многоцентровой когорте из 147 беременностей в США применение BIC во время беременности было связано с высоким уровнем подавления вируса и перинатальными исходами, аналогичными тем, что описаны в опубликованной литературе.

• Дарунавир в сочетании с ритонавиром (DRV/r) является предпочтительным препаратом для применения во время беременности.
• Абакавир (ABC) также классифицируется как альтернативный препарат АРВ для применения во время беременности. Несмотря на доказанную эффективность и безопасность при беременности, перед началом терапии ABC необходимо провести тестирование на вариант гена HLA-B*5701, чтобы избежать реакций гиперчувствительности, связанных с ABC. По этой причине врачи могут предпочесть использовать TDF или TAF, а не ABC, чтобы избежать задержек в начале АРТ в ожидании результатов теста на HLA-B*5701. 

Данные EACS:

Женщины, у которых в третьем триместре беременности выявляется ВН ВИЧ:

• Провести тест на резистентность и рассмотреть возможность смены схемы или добавления ИИ (RAL или DTG), если препаратов этого класса нет в схеме, для быстрого снижения ВН ВИЧ

Женщины с ВН ВИЧ > 50 копий/мл на 34–36 неделе беременности:

• Плановое кесарево сечение планируется на 38 неделе

Роды (EACS):

• 1) Женщины с ВН ВИЧ > 50 копий/мл на 34–36 неделе беременности:
• • Плановое кесарево сечение планируется на 38 неделе
• • зидовудин в/в: во время периода схваток и до родоразрешения;
• - Плановое кесарево сечение: начать в/в зидовудин за 3 часа до операции
• - Внеплановое кесарево сечение: рассмотреть возможность введения нагрузочной дозы, затем приступить к родоразрешению!
• 2) Женщины, у которых ВИЧ выявлен в родах:
• • При возможности, следует выполнить кесарево сечение
• • зидовудин в/в: во время периода схваток и до родоразрешения.
• Следует рассмотреть возможность введения нагрузочной дозы, затем приступить к родоразрешению
• Постнатальная профилактика (ПНП) должна проводиться всем новорожденным, родившимся от матерей, живущих с ВИЧ, в соответствии с местными рекомендациями.

EACS:

• Рекомендации по профилактике передачи ВИЧ должны быть основаны на стратификации риска.
• Наиболее важным фактором является наличие ВН ВИЧ у матери на момент родов. Другими важными факторами, определяющими риск, являются продолжительность АРТ до или во время беременности и уровень ВН в течение нескольких недель до родов. Также могут учитываться другие факторы риска передачи инфекции, например, способ родов, продолжительность безводного периода, недоношенность и т. д.
• Если риск передачи инфекции у младенца очень низкий, в большинстве случаев рекомендуется использовать однокомпонентную ПНП (чаще всего ZDV или NVP) в течение 2–6 недель.
• В некоторых странах рекомендуется, чтобы новорожденные, соответствующие критериям очень низкого риска, не получали ПНП.
• Для младенцев с повышенным риском заражения ВИЧ рекомендуется комбинированная ПНП (2 или 3 препарата, например, NVP/ZDV/3TC) в течение 4 недель.

Данные рекомендаций "Меры по снижению перинатальной передачи ВИЧ в США ":

• На основании лабораторных и клинических данных, полученных незадолго до родов, внутривенное введение зидовудина в родах следует проводить в следующих случаях:

1)РНК ВИЧ > 1000 копий /мл,

2)Неизвестная вирусная нагрузка,

3)Известное или предполагаемое отсутствие приверженности лечению с момента последнего анализа на РНК ВИЧ, или положительный результат экспресс-теста на антиген/антитела к ВИЧ во время родов.

• Начинайте внутривенное введение ZDV, когда у пациенток начинаются роды, или как минимум за 3 часа до запланированного кесарева сечения (на 38й неделе).
• При использовании АРТ и уровне РНК ВИЧ ≤1000 копий/мл в период родов (в течение 4 недель после родов):
• Внутривенное введение ZDV НЕ!!!! требуется, если соблюдены ВСЕ следующие критерии:
• (1) проводится АРТ,
• (2) уровень РНК ВИЧ составляет менее 50 копий/мл в течение 4 недель после рождения 
• (3) соблюдается режим АРТ (BII)
• Данных недостаточно, чтобы определить, обеспечивает ли внутривенное введение ZDV дополнительную защиту от перинатальной передачи ВИЧ при уровне РНК ВИЧ от 50 до 1000 копий/мл. 

​

​

​

Роды (КР МЗ РФ):

​

• Рекомендуется проведение ППМР в учреждениях родовспоможения.
• Рекомендуется назначение ВИЧ-инфицированным беременным, не получающим APT, поступающим за сутки и более до родов в акушерский стационар:

-во время родов рекомендовано применение зидовудина до момента отделения ребёнка от матери (пересечения пуповины). 

 Рекомендуется проведение плановой операции кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных женщин при следующих условиях:

• — уровень ВН ВИЧ выше 1 000 копий/мл в последнем анализе перед родами;
•  — отсутствие результатов определения ВН ВИЧ перед родами;
•  — отсутствие АРТ во время беременности и/или невозможности проведение АРТ в родах.
•   Рекомендуется оперативное родоразрешение ВИЧ-инфицированным беременным проводить в 38 недель беременности в плановом порядке.
•  Не рекомендуется плановое кесарево сечение, для ППМР у женщин, получающих АРТ с ВН ВИЧ ≤1000 копий/мл, из-за низкого уровня перинатальной передачи в этой группе.

​

. Грудное вскармливание (EACS, CDC):

• Обычно грудное вскармливание не рекомендуется.
• ВАЖНО: В ситуациях, когда вирусная нагрузка у матери постоянно не выявляется, а риск передачи ВИЧ очень низкий, грудное вскармливание может быть разрешено при совместном принятии решений и при соответствующем тщательном наблюдении за матерью и младенцем!
• Риск передачи ВИЧ через грудное молоко у женщин с ВИЧ, которые достигли и поддерживают вирусную супрессию на АРТ во время беременности и после родов, составляет менее 1%, хотя и не равен нулю. 
• Женщины должны получать научно обоснованные консультации, ориентированные на пациента, чтобы совместно принимать решения о кормлении младенцев. Женщинам, принимающим АРТ и имеющим устойчивую неопределяемую вирусную нагрузку, следует разъяснять преимущества искусственного вскармливания или грудного вскармливания; тех, кто решит кормить грудью, следует поддерживать в этом решении. 
• Грудное вскармливание не рекомендуется женщинам, не получающим АРТ или не имеющим подавленной вирусной нагрузки!

• Несколько исследований показали, что у беременных и кормящих женщин, достигших вирусологической супрессии на фоне приема антиретровирусных препаратов, наблюдается низкий уровень передачи ВИЧ детям, который, по имеющимся данным, составляет от 1 до 5 процентов. 
• Это подтверждает наблюдение о том, что существует значимая связь между уровнем вирусной нагрузки у матери и передачей ВИЧ младенцу. 
• Поскольку может пройти несколько недель, прежде чем после начала приема антиретровирусных препаратов будет достигнута вирусная супрессия, прием препаратов следует начинать до или во время беременности, а не при родах, чтобы максимально снизить риск передачи ВИЧ младенцу.

• Риск передачи, несмотря на подавление вируса:
•  Хотя есть убедительные доказательства того, что ВИЧ не передаётся половым путём, когда вирусная нагрузка не определяется, результаты исследований среди кормящих матерей позволяют предположить, что концепция «неопределяемый = непередающийся» («U=U») может не распространяться на передачу через грудное молоко. 
• В систематическом обзоре среди женщин, получавших АРТ во время грудного вскармливания, совокупный риск передачи инфекции через 12 месяцев составил 2,93 процента. 
• Вполне вероятно, что не у всех кормящих женщин, участвовавших в этом обзоре, на самом деле был подавлен вирус, несмотря на то, что они получали АРТ. 
• Однако в исследовании PROMISE две из семи случаев передачи ВИЧ во время грудного вскармливания произошли среди женщин, получавших АРТ, с вирусной нагрузкой <40 копий/мЛ незадолго до передачи. Дополнительные исследования в этой области будут полезны для женщин в других ситуациях, когда им нужно принять взвешенное решение относительно грудного или искусственного вскармливания.

• Данные США:
• Риск заражения ВИЧ-инфекцией у младенцев, рожденных матерями, у которых на момент родов была достигнута вирусная супрессия на фоне АРТ или которые регулярно принимали АРТ в течение более четырех недель, низок. 
• Рекомендуемый режим профилактики — четыре недели ежедневного приема невирапина или зидовудина два раза в день для младенцев, не находящихся на грудном вскармливании, и шесть недель для младенцев, находящихся на грудном вскармливании.

​

• Дополнительная польза от профилактики у младенцев, рождённых матерями, принимающими эффективную современную антиретровирусную терапию с подавленной вирусной нагрузкой, не доказана!
• !!!В регионах мира с ограниченными ресурсами материнская вирусная нагрузка может быть неизвестна, и использование подхода общественного здравоохранения, предусматривающего четырёх-шестинедельную постконтактную профилактику у младенцев, вероятно, приносит пользу тем младенцам, чьи матери принимают антиретровирусную терапию, но вирусная нагрузка у них не подавлена.

Наблюдение беременных:

Подтверждение наличия/отсутствия ВИЧ-инфекции у малыша, родившегося от мамы, живущей с ВИЧ:

​

• Лабораторным критерием отсутствия ВИЧ-инфекции является получение двух и более отрицательных результатов определения РНК или ДНК ВИЧ методом ПЦР, полученных в возрасте старше 14 дней при отсутствии грудного вскармливания с рождения.
• Лабораторным критерием подтверждения ВИЧ-инфекции у детей  является получение двух и более положительных результатов определения РНК или ДНК ВИЧ методом ПЦР.
• При получении лабораторных критериев отсутствия ВИЧ-инфекции методами определения НК ВИЧ у ребенка серопозитивной матери необходимо продолжать дальнейшее обследование для определения антител IgM, IgG к ВИЧ в крови  1 раз в 3 месяца (начиная с 9-12 месячного возраста) до прекращения циркуляции материнских АТ в крови ребенка (при получении отрицательного результата исследования повторное обследование проводится через 1 месяц).

​

«Клинические рекомендации МЗ РФ по лечению ВИЧ-инфекции у детей».

ПОСТАНОВЛЕНИЕ�от 11 января 2011 г. N 1�ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СП 3.1.5.2826-10 "ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ"

• 4.5.1. Для диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 18 месяцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, используют методы, направленные на выявление генетического материала ВИЧ (ДНК или РНК).
• Метод выявления ДНК ВИЧ является предпочтительным.
• При наличии высокого риска заражения ВИЧ исследование проводится в первые 48 часов жизни ребенка (нельзя исследовать кровь из пуповины) и в возрасте 14 - 21 дня.
• Первое обязательное исследование на ДНК/РНК ВИЧ проводится через 2 недели после окончания курса APT. При получении положительного результата второе исследование проводится в кратчайшие сроки.
• При получении отрицательного результата второе обязательное исследование проводится в возрасте 4 - 6 месяцев.
• Получение положительных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в двух отдельно взятых образцах крови у ребенка в любом возрасте является лабораторным подтверждением диагноза ВИЧ-инфекции.
• Получение двух отрицательных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в возрасте 1,5- 2 месяцев и 4 - 6 месяцев (при отсутствии грудного вскармливания) свидетельствует против наличия у ребенка ВИЧ-инфекции, однако снятие ребенка с диспансерного учета по поводу интранатального и перинатального контакта по ВИЧ-инфекции может производиться в возрасте старше 6 месяцев.

​

ПОСТАНОВЛЕНИЕ�от 11 января 2011 г. N 1�ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СП 3.1.5.2826-10 "ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ"

• 4.5.2. Снятие с диспансерного учета по перинатальному контакту по ВИЧ-инфекции в возрасте старше 6 месяцев проводится по решению врачебной комиссии при одновременном наличии следующих условий:
• - два и более отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА или ИХЛА;
• - отсутствие выраженной гипогаммаглобулинемии на момент исследования крови на антитела к ВИЧ;
• - два и более отрицательных результата исследования ДНК или РНК ВИЧ в возрасте 1,5 -2 месяцев и старше 4 месяцев;
• - ребенок не прикладывался к груди ВИЧ-инфицированной женщины;
• - отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

​

​

ПОСТАНОВЛЕНИЕ�от 11 января 2011 г. N 1�ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СП 3.1.5.2826-10 "ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ"

​

4.5.3. Ребенок, получавший грудное вскармливание от ВИЧ-инфицированной женщины, должен быть обследован на ДНК/РНК ВИЧ после его полного прекращения: через 4 - 6 недель, 3 месяца и 6 месяцев.

Ребенок, получавший грудное вскармливание, может быть снят с диспансерного учета при отсутствии ДНК или РНК ВИЧ и получении как минимум двух отрицательных результатов исследования на антитела к ВИЧ (с интервалом не менее 1 месяца), проведенных минимум через 6 месяцев после полного прекращения грудного вскармливания.

​