SIGNOS DE ALARMA � EN CEFALEAS

Dr. PEDRO LANZA

​

Medico Adjunto Dpto. Medicina Interna Hospital Universitario Ruiz y Páez

NEUROLOGO CLINICO (Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo Caracas- Venezuela)

Enf. Desmielinizante (Hospital Italiano de Buenos Aires- Argentina)

Trastornos de Movimientos (Hospital Espanhol Rio de Janeiro- Brasil)

​

POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

X JORNADA DE EGRESADOS

• La importancia del diagnóstico de la cefalea en Urgencias se centra en diferenciar las cefaleas benignas (las más frecuentes) de las potencialmente graves (generalmente secundarias).

DEFINICIÓN

• Síntoma

​

• Se refiere generalmente como dolor que, semánticamente, debería englobar a todos los dolores localizados en la cabeza pero que en la práctica se restringe a molestias originadas en la bóveda craneana, de características e intensidad variables dependiendo de la causa que las origina.

​

​

Stem BJ: Cefalalgia. En: NMS Medicina Interna. 4ª edición. McGraw-Hill Interamericana. 2009. 785-789

EPIDEMIOLOGÍA

• Es una de las dolencias médicas mas frecuentes.

​

• Se calcula que la prevalencia mundial de la cefalea (al menos una vez en el último año) en los adultos es de un 47%.

​

• Entre el 8-10% requiere tratamiento medico.

​

​

• Afecta mas a mujeres 3:1

​

​

Bigal, Lipton, The epidemiology, burden and comorbilities of migraine Neurol Clin 27 (2012)

321–334

CONSULTA EXTERNA DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA DEL HOSPITAL MILITAR Dr. CARLOS ARVELOS DE CARACAS

Dpto. Estadística del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo – Caracas 2014

CONSULTA EXTERNA DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA DEL HOSPITAL MILITAR Dr. CARLOS ARVELOS DE CARACAS

Dpto. Estadística del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo – Caracas 2014

CONSULTA EXTERNA DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA DEL HOSPITAL MILITAR Dr. CARLOS ARVELOS DE CARACAS

Dpto. Estadística del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo – Caracas 2014

ESTRUCTURAS CRANEALES SENSIBLES AL DOLOR

• Sólo son sensibles al dolor ciertos elementos del cráneo. (Ray y Wolf)

​

1. Piel, tejido subcutáneo, músculos, arterias extracraneales y periostio craneal.

​

• Elementos delicados del ojo, oído, cavidades nasales y senos paranasales.

​

• Senos venosos intracraneales.

​

Stem BJ: Cefalalgia. En: NMS Medicina Interna. 4ª edición. McGraw-Hill Interamericana. 2009. 785-789

ESTRUCTURAS CRANEALES SENSIBLES AL DOLOR

4. Partes de la duramadre y arterias de la duramadre.

​

• Arterias: meníngea media y temporal superficial.

​

​

• El dolor se origina en las paredes de los vasos sanguíneos que contienen fibras del dolor.

Stem BJ: Cefalalgia. En: NMS Medicina Interna. 4ª edición. McGraw-Hill Interamericana. 2009. 785-789

SITIOS DE REFERENCIA DEL DOLOR

• Distensión de la arteria meníngea media: Parte dorsal del ojo y región temporal.

​

• Segmento intracraneal de la carótida interna: Ojo y región orbitotemporal.

​

• Carecen de sensibilidad: Cráneo, Gran parte de duramadre y piaracnoides, parénquima cerebral, epéndimo y plexos coroideos.

Stem BJ: Cefalalgia. En: NMS Medicina Interna. 4ª edición. McGraw-Hill Interamericana. 2009. 785-789

VÍAS DE TRANSMISIÓN DE ESTÍMULOS SENSITIVOS AL SNC

Nervio trigémino

• Frente, órbita, fosas anterior y media.
• Superficie superior del tentorio.

Nervio Facial (esfenopalatina)

• Región nasoorbitaria.

IX,X,C1, C2, C3

• Superficie inferior del tentorio.
• Fosa Posterior

​

Stem BJ: Cefalalgia. En: NMS Medicina Interna. 4ª edición. McGraw-Hill Interamericana. 2009. 785-789

MECANISMOS DEL DOLOR CRANEAL

1. Tracción o dilatación de las arterias intra o extracraneales

​

b. Tracción o desplazamiento de las venas intracraneales

​

c. Compresión, tracción o inflamación de los nervios craneales o espinales

​

d. Espasmo de los músculos cervicales

​

e. Irritación meníngea y aumento de la presión intracraneana.

​

​

Stem BJ: Cefalalgia. En: NMS Medicina Interna. 4ª edición. McGraw-Hill Interamericana. 2009. 785-789

MECANISMOS DEL DOLOR CRANEAL

• ESTRUCTURAS SENSIBLES AL DOLOR
• Trigémino principalmente
• Pares craneales IX, X.
• Primeros nervios cervicales .

​

​

​

​

Stem BJ: Cefalalgia. En: NMS Medicina Interna. 4ª edición. McGraw-Hill Interamericana. 2009. 785-789

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.

The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.

CEFALEAS PRIMARIAS

CEFALEAS SECUNDARIAS

NEURALGIAS Y DOLOR FACIAL

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.

The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.

Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ. Overview, diagnosis and classification of headache. In: Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ, eds. Wolff’s headache and other facial pain. New York: Oxford, 2010;6–26.

Historia clínica detallada

Datos de alarma presentes

SI

SI

NO

NO

Excluir cefalea secundaria con los estudios apropiados (si es necesario)

Considere Cefalea primaria

¿Hay características atípicas?

Diagnostique la Cefalea primaria, ver clasificación.

Reconsidere Diagnóstico de Cefalea secundaria

• Edad de inicio ( casos recurrentes-crónicos)
• Hª personal y familiar de cefalea
• Modo de instauración
• Cualidad del dolor
• Intensidad
• Localización
• Duración y frecuencia

• Factores precipitantes o agravantes
• Síntomas asociados
• Experiencias terapéuticas previas
• Tratamiento realizado
• Estudios diagnósticos previos
• Situación anímica
• Motivo de consulta “en este momento”

EXPLORACIÓN

• Constantes vitales
• Examinar las estructuras craneales
• Rigidez de nuca y/o signos meníngeos
• Palpación de arterias temporales
• Auscultación cráneo-cervical
• Exp. NRL:

• Completa incluyendo el FONDO DE OJO.
• Pares craneales y campos visuales

​

DESCARTAR FOCALIDAD NEUROLÓGICA

INDICADORES DE ALARMA

​

​

• INICIO SÚBITO

​

• ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

​

• PAPILEDEMA

​

• SIGNOS DE FOCALIDAD NRL

​

• IRRITACIÓN MENÍNGEA

​

• INICIO RECIENTE Y EVOLUCIÓN PROGRESIVA

​

• EMPEORAMIENTO DE CEFALEA CRÓNICA

​

• INICIO >50a o EDADES EXTREMAS

​

• POR ESFUERZO

• Predominio nocturno e impide conciliar el sueño
• Junto con fiebre, trastornos de conducta, crisis epilépticas
• Síntomas NRL no explicables por aura
• Aura prolongada o atípica
• Pacientes oncológicos o inmunodeprimidos

ESTUDIO DE LAS CEFALEAS��

• SIGNOS DE ALARMA
• Relativas a tiempo y características:
• 1. La primera o la peor cefalea
• 2. Incremento en intensidad o frecuencia
• 3. Progresiva o persistente
• 4. Presente todos los días
• 5. Hemicraneas de un solo lado siempre
• 6. Sin respuesta a tratamiento
• Dermográficas:
• 1. De inicio reciente en pacientes con antecedentes de cáncer o infección por VIH
• 2. De inicio reciente en mayores de 50 años
• 3. En pacientes con antecedentes de cefalea y crisis convulsivas
• Signos y síntomas asociados:
• 1. Fiebre, rigidez de nuca, náuseas y vómito
• 2. Aquellas que presentan aura y síntomas de focalización
• 3. Asociadas con papiledema, deterioro de la consciencia o cambios de personalidad

Randolph W. Evans Diagnostic testing for Migraine and other primary headaches Neurol Clin 27

(2011) 393–415

Classification of primary headaches R.B. Lipton, MD; M.E. Bigal, MD, PhD; T.J. Steiner, MB, PhD, LLM; S.D. Silberstein, MD; and J. Olesen, MD, PhD NEUROLOGY 20011;63:427–435

Red flags in headache

26

​

Indicaciones de TC craneal

•Intensa de inicio agudo

•Evolución subaguda con empeoramiento progresivo

•Asociada a focalidad neurológica

•Papiledema o rigidez de nuca

•Fiebre, náuseas y/o vómitos no explicables por enfermedad sistémica

•No clasificable por historia clínica.

•Reciente comienzo en ancianos

​

Indicaciones de punción lumbar

•Sospecha de meningitis o encefalitis

•Sospecha de HSA con TC normal

•Hipertensión intracraneal benigna

​

No debemos realizar PL antes de TC:

Papiledema

Disminución del nivel de conciencia

Focalidad neurológica

​

​

•Únicamente en pacientes con sospecha de cefalea secundaria:

•Hemograma, bioquímica, VSG (obligado en mayores de 55 años con cefalea de inicio reciente), GAB (hipercapnia, carboxiHB)

•Rx simple de cráneo (sinusitis, mastoiditis)

•Rx columna cervical

•Punción lumbar

•TC craneal

•RM craneal

​

Randolph W. Evans Diagnostic testing for Migraine and other primary headaches Neurol Clin 27

(2011) 393–415

CONCLUSIONES

• Las cefaleas son una causa frecuente de consulta a los servicios de urgencias, y las cefaleas primarias, en especial la migraña, constituyen la principal causa de consulta.
• Sin embargo, hasta el 60 % de los individuos no es diagnosticado en forma correcta en los servicios de urgencias.
• Los exámenes paraclínicos no son necesarios de manera rutinaria en los individuos que no presentan anormalidades neurológicas o cambios en perfil del dolor.

CONCLUSIONES

• Debemos conocer , buscar y/o conocer los signos de alarma para hacer diagnósticos acertados, evitando los errores que comprometan la vida del paciente.
• Establecer protocolos de evaluación del paciente que consulta por cefalea.

CONCLUSIONES

• Aun cuando hay guías clínicas para identificar pacientes con cefaleas el JUICIO CLINICO, así como las particularidades de cada paciente y episodio doloroso son los orientadores hacia el diagnostico de cefalea secundaria.
• Se debe sospechar una cefalea secundaria en pacientes que presentan cefaleas de novo o en pacientes que padecen o han padecido algún tipo de cefalea primaria y que presentan agravamiento o cambio en el tipo de cefalea.

AUTORES / LECTURAS RECOMENDADAS

1. Peter J. Goadsby peter.goadsby@ucsf.edu
2. Michel Ferrari
3. Stephen D. Silberstein
4. David W. Dodick
5. Clasificación de la IHS 2004

1. American Academy of Neurology: www.aan.org
2. American Headache Society:www.americanheadachesociety.org
3. European Federation of Neurological Societies: www.efns.org
4. International Headache Society: www.i-h-s.org

GRACIAS