HAZIRLAYANLAR

Dr. Furkan SEYİTOĞLU

Dr. Elif Buse ŞAHİN

OSTEOPOROZ ve METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI TANI ve TEDAVİ KILAVUZU 2022

OSTEOMALAZİ

• TANIM:

​

• Osteomalazi, erişkinde yeni oluşan osteoidin azalmış mineralizasyonu ve mineralize olmamış osteoidin kemikte birikimi ile karakterize bir metabolik kemik hastalığıdır.

​

• Osteomalazi, epifiz plaklarının kapanmasından sonra gelişen matür kemiğin hastalığıdır. Genellikle yaşlılarda ve orta yaş kadınlarda görülür. Rikets ise büyüyen kemikte (epifiz plakları kapanmadan önce) ortaya çıkar ve defektli mineralizasyon hem kemiklerde hem de epifizyal büyüme plaklarının kıkırdaklarında oluşur.

• ETYOLOJİ:
• Osteomalazi nedenleri, vitamin D metabolizmasının bozuklukları, fosfat eksikliği (hipofosfatemi) ve mineralizasyon bozukluklarından oluşur.

• TANI: Osteomalazi tanısı hastanın klinik, laboratuar ve radyolojik bulgularına dayanır. Bu nedenle ayrıntılı öykü ve dikkatli fizik muayene önemlidir.

​

• KLİNİK BULGULAR: Altta yatan nedenden bağımsız olarak yaygın kemik ve eklem ağrısı, kemik hassasiyeti, kas güçsüzlüğü ve yürüme zorluğu gibi karakteristik semptomlara da neden olabilir.

​

Kemik biyopsisi ile osteomalazi tanısı almış 17 hastada;

• Kemik ağrısı ve kas güçsüzlüğü (%94),
• Kemik hassasiyeti (%88),
• Kırık (%76),
• Yürüme zorluğu ve ördekvari yürüyüş (%24),
• Kas spazmları, kramplar ve pozitif chvostek bulgusu (%12)
• Karıncalanma, uyuşma, hareket zorluğu (%6) gözlendiği bildirilmiştir.

• LABORATUVAR BULGULARI: Laboratuar bulguları alta yatan nedene ve osteomalazinin derecesine göre değişebilir. Osteomalazi şüphesi olan her hastanın başlangıç laboratuar değerlendirilmesi serum kalsiyum (Ca+2), fosfor (P), alkalen fosfataz (ALP), kreatinin, Na+, K+ ve 25(OH) vitamin D3 düzeyi ölçümü ile başlamalıdır.

• ALP yüksekliği en erken ortaya çıkan ve en sık görülen laboratuar bulgudur. Düşük 25(OH) vitamin D3 düzeyi ve artmış paratiroid hormonu (PTH) varlığında, azalmış kalsiyum x fosfor (Ca+2 x P) oranı ve artmış ALP düzeyi yüksek bir olasılıkla osteomalaziyi destekler. En sık görülen osteomalazi nedeni olan vitamin D eksikliği durumunu doğrulamak açısından 24 saatlik idrarda kalsiyum düzeyi ölçülmelidir.

Hipokalsemi, hipofosfatemi ve artmış ALP düzeyi osteomalazinin klasik triadıdır.

• Osteomalazi tanısı için osteomalazi indeksi geliştirilmiştir.

​

Osteomalazi indeksi:

• 1) Yaygın kemik ağrısı varlığı
• 2) Psödofraktür
• 3) Kas güçsüzlüğü
• 4) Düşük serum kalsiyum
• 5) Düşük serum fosfor
• 6) Artmış ALP düzeyinden oluşan klinik ve laboratuar bulgularını içermektedir.

​

Bu indekse ek olarak düşük idrar kalsiyumu ve artmış serum PTH düzeyi osteomalazi tanısını desteklemektedir.

• Radyolojik Bulgular: Kemik mineral yoğunluğunda azalma (jeneralize osteopeni veya osteoporoz), trabeküllerin kaybı ve kortekste incelme en yaygın, fakat nonspesifik radyolojik bulgulardır.

​

• Tedavi: Osteomalazinin tedavisi altta yatan nedene (Tablo 1) yönelik olmalı ve imkanı varsa düzeltilmelidir. Tedavinin amacı klinik, laboratuar ve radyolojik bulguların iyileşmesini sağlamak olmalıdır. D vitamini eksikliği, hipofosfatemi ve hipokalsemi düzeltilmelidir.

• Serum 25 (OH) vitamin D düzeyi:
• <10 ng/mL vitamin D eksikliği,
• 10-20 ng/mL vitamin D yetmezliği,
• >20 ng/mL kemik sağlığı için yeterli vitamin D düzeyi olarak kabul edilir.

​

D vitamini eksikliğinde 50 000 IU ergokalsiferol (D2 vitamini) veya kolekalsiferol (D3 vitamini) haftada bir kere, 1000 mg/gün kalsiyum ile birlikte 6 ile 8 hafta süre ile veya osteomalazi iyileşene kadar verilir. Daha sonra 1500-2000 IU/gün vitamin D dozu ile idame doza geçilir. Her 100 IU (2.5 mikrogram) verilen D vitamini, serum 25(OH) D vitamin düzeyini yaklaşık 1 ng/mL düzeyinde artırır.

• Tedavi Takibi: Osteomalazi tedavisi, hiperkalsemi, hiperfosfatemi, hiperkalsiüri, nefrolitiazis, ektopik kalsifikasyonlara ve nefrokalsinoza neden olmamalıdır. Bu nedenle tedavi sırasında yakın klinik ve laboratuar takip gereklidir. Başlangıçta tedavinin 1. ve 3. ayında, sonra 3-6 ayda bir serum kalsiyum, fosfor ve idrar kalsiyum düzeyi izlenmelidir. ALP ve PTH düzeyi 3-6 ayda bir takip edilmelidir.

​

• D vitamini dozunun ayarlanması için 3 ila 6 ayda bir 25(OH) vitamin D düzeyi kontrol edilmelidir.

​

• Tedavi ile kas güçsüzlüğü ve kemik ağrıları, kemik kitlesinden ve kemik gücünden daha önce düzelir

ONKOJENİK OSTEOMALAZİ

• Onkojenik osteomalazi veya tümörün indüklediği osteomalazi, persistan hipofosfatemi ile karakterize nadir görülen bir paraneoplastik sendromdur.

​

• Hipofosfatemi, kemik organik matriksinde mineralizasyon defekti oluşturarak erişkinlerde osteomalazi, çocuklarda raşitizm kliniği oluşturur.

​

• Onkojenik osteomalaziye yol açan fosfatoninlerden en önemlisi fibroblast büyüme faktörü 23 (FGF-23)’tür.

​

• Hemanjioperisitom, osteosarkom, dev hücreli tümör gibi pekçok mezenkimal kaynaklı tümör onkojenik osteomalaziye neden olabilir.

• Tipik biyokimyasal bulguları hipofosfatemi, hiperfosfatüri, hipo veya normokalsemi, normal paratiroid hormon düzeyi, FGF-23 artışı, alkalen fosfataz artışı, tübüler fosfat reabsorbsiyonu (TRP) ve tübüler maksimal fosfat reabsorbsiyonu (TmP)/GFR azalmasıdır.

​

• Osteomalazi bulguları olan hastada lezyonun yerinin saptanmasında konvansiyonel BT, MR, octreotid sintigrafisi ve PET/BT, bunlarla tanı konamazsa FGF-23 için selektif örnekleme yapılabilir

​

• Onkojenik osteomalazide sorumlu tümörün tespiti ve lokalizasyonu çok önemlidir. Çünkü cerrahi rezeksiyon küratifdir.

​

• Cerrahi ile tedavi edilemeyen hastalarda bir diğer medikal tedavi seçeneği anti-FGF23 monoklonal antikoru burosumabdır.

PRİMER HİPERPARATİROİDİZM

• Yüksek PTH ve hiperkalsemiye özgü klinik semptom ve bulgular ile karakterize klinik tablodur.

​

• Hiperkalseminin en sık nedenlerinden birisidir. Kan kalsiyum ölçümlerinin rutin tarama testleri içinde değerlendirilmesinden sonra sıklığı artmıştır. Bir veya birden daha fazla sayıda adenom, hiperplazi ve çok nadir olarak karsinom olarak saptanmaktadır.

​

• Patojik kırıklar, kafatasında buzlu cam görünümü, tuz-biber görünümü, subperiostal rezorpsiyon radyolojik olarak görüntülenebilir.
• Böbrekte, nefrolitiyazis ve nefrokalsinozis gelişebilir. Bozulmuş konsantrasyon yeteneği ile son dönem böbrek yetersizliği, poliüri, polidipsi ve ağrı sık görülen renal semptomlardır.
• Nöropsikiyatrik bulgular olarak; güçsüzlük, yorgunluk, apati, konsantrasyon zorluğu, depresyon, demans, psikoz, koma, irritabilite, hafıza kayıpları, görülebilir.

• LABORATUVAR DEĞERLENDİRME:
• Hiperkalsemi

​

​

​

​

• PTH yüksek veya normalin üst sınırında
• Fosfor düşük veya normal alt sınırında
• Yüksek kemik alkalen fosfataz düzeyi

​

• TEDAVİ: Laboratuvar olarak hiperparatiroidizmi gösterilmiş ve hastalığa ait spesifik semptom ve bulgular taşıyan tüm hastalara cerrahi tedavi önerilir. Asemptomatik vakalarda cerrahi tedavi endikasyonları aranmalıdır.

​

• Cerrahi endikasyonu olmayan kişilerde yılda bir kez serum kalsiyum ve serum kreatinin düzeyleri ve 2 yılda bir KMY ölçümü önerilir.

​

• MEDİKAL TEDAVİ: Hiperkalsemik bir hastada genel önlemler olan yeterli hidrasyon , diüretik kullanımı ve immobilizasyondan kaçınma, gıda ile alınan kalsiyumun 800 mg/günü geçmemesi uygulaması başlatılır. Bisfosfonatlar, kemik mineral yoğunluğu osteoporoz sınırlarında olan ve cerrahiye gidemeyecek hastalarda kullanılmalıdır. Kalsimimetik bir ajan olan cinacalcet kalsiyum, hafif hiperparatiroidizmli hastaların çoğunda kalsiyum düzeylerini normalleştirir.

HİPOPARATİROİDİZM

• Kalsiyum düşüklüğü ve yetersiz parathormon (PTH) salgısı ile karakterize bir endokrin bozukluktur.
• Hipoparatiroidizmin yetişkinlerde en sık nedeni boyun ameliyatlarıdır. Hipokalsemi saptanmış bir kişinin fizik muayenesinde dikkat edilecek ilk bulgu, boyun bölgesinde skar izi olup olmadığıdır.

• KLİNİK DEĞERLENDİRME:

​

• Hipoparatiroidizm hipokalsemiye yol açtığından, hastalarda hipokalsemi belirti ve bulguları mevcuttur.
• Hafif hipokalsemide özellikle parmak uçlarında, ayak parmaklarında ve ağız kenarında paresteziler ve kas krampları mevcuttur. Ağır hipokalsemilerde ise fokal veya jeneralize epileptik nöbetler, laringospazm, karpopedal spazmlar görülebilir. Hastalarda yorgunluk, anksiyete, depresyon, psikoz da görülebilir.
• Akut hipokalsemilerin kardiyak bulguları arasında, EKG’de QT aralığında uzama, hipotansiyon, kalp yetmezliği ve aritmiler bulunur.
• Hipoparatiroidinin kronik bulguları arasında, bazal ganglionlarda kalsifikasyon, katarakt, ürolitiazis yer alır.

​

Chvostek ve Trousseau

• LABORATUVAR DEĞERLENDİRME: Hipokalsemi varlığında düşük normal PTH, hipoparatiroidizm için klasiktir. Bunlara ek olarak, fosfor düzeyleri yüksektir. Hastaların 1,25–dihidroksivitamin D düzeyleri alt sınırda veya düşük olabilir.

​

• TEDAVİ: Asemptomatik olan hipokalsemi durumlarında tedavi genellikle oral ilaçlar ile yapılırken, yaşamı tehdit eder semptomların varlığında hipokalsemi acil olarak düzeltilmelidir.
• Günlük 800-2000 mg elementel kalsiyum alımı önerilir.

​

• TEDAVİ TAKİBİ: Takipte, başlangıçta hastaların idrar ve serum kalsiyum düzeyleri haftalık takip edilmelidir. Serum kalsiyum düzeyleri stabil olunca (normalin alt sınırı veya hemen altında) 8-8,5 mg/dl civarında tutulmalıdır. Serum kalsiyum düzeyleri 6 aylık aralıklarla kontrol edilmelidir.

Kronik Böbrek Hastalığında Kemik ve Mineral Metabolizması Bozuklukları

• Kronik böbrek yetersizliği (KBY) Evre 3-5 düzeyinde olan hastalarda görülen kemik yapı ve fonksiyon bozukluğudur. Fosfat retansiyonu, hipokalsemi, vitamin D eksikliği, FGF-23 artışı, sekonder hiperparatiroidizm ile karakterize mineral metabolizması bozukluğu ve kemik yapısında bozulmaya ek olarak vasküler ve/veya yumuşak doku kalsifikasyonları bileşenlerinden oluşan klinik tablodur.

​

• KBY’de mineral kemik hastalığının temelinde yatan en önemli patofizyolojik faktör sekonder hiperparatiroidizmdir. Devam eden yüksek PTH düzeyi kemik hastalığına ve paratiroid bezde büyümeye yol açar.

• KLİNİK BULGULAR:
• Kemik ve eklem ağrıları
• Kas ağrıları, kas güçsüzlüğü
• Kemik ağrıları, kırıklar ve komplikasyonları
• Vertebral kırıklar
• Kaşıntı, gözlerde kanlanma, cilt ve yumuşak doku kalsifikasyonları
• Kalsiflaksi

​

• LABARATUVAR DEĞERLENDİRME:
• Hastalığın tanısı ve tedaviye cevabın izlenmesinde serum kalsiyum, fosfor, kemik spesifik alkalen fosfataz ve intakt parathormon (iPTH) düzeyi ölçülmelidir.

• TEDAVİDE AMAÇLAR: Evre 3-5 böbrek hastalarında tedavi serum fosfat, kalsiyum, PTH düzeylerinin seri ölçümlerine göre yapılmalıdır. Tedavide amaçlar;
• Hiperfosfateminin düzeltilmesi, Evre 3-5’te normal düzeye çekilmesi.
• Kalsiyumun normal seviyede tutulması ve hiperkalsemiden kaçınılması
• Normal kemik döngüsünün sağlanmasıdır.

​

• HİPERFOSFATEMİNİN TEDAVİSİ: Diyalize girmeyen böbrek hastalarında serum fosfat düzeyi normal aralıkta (<4.5 mg/dL) tutulmaya çalışılır. Progresif ya da persistan hiperfosfatemi tedavi endikasyonudur. Diyaliz hastalarında ise hedef fosfat değeri 3.5-5.5 mg/dl aralığındadır.
• Fosfat bağlayıcı ajanların kullanılması: Evre 3-5'te kullanımı uygundur. Başlangıçta fosfat düzeyi 6 mg/dl’nin üzerindeyse diyetle aynı zamanda fosfat bağlayıcı tedavi başlanabilir.

• SEKONDER HİPERPARATİROİDİZMİN KONTROLÜ:

​

• Diyalize girmeyen Evre 3-5 KBY’de PTH’nın optimal düzeyi bilinmemektedir. Yükselen ya da sürekli yüksek serum PTH düzeyleri ile karşılaşıldığında hiperfosfatemi, hipokalsemi, D vitamini eksikliği gibi düzeltilebilir faktörler varsa düzeltilmeye çalışılır.

​

• Diyalize giren Evre 5 KBY hastalarında ise PTH düzeyleri 2-9 kat aralığında tutulmaya çalışılır. Bu hastalarda PTH yüksekliğinin tedavisi için hiperfosfatemi ve hipokalseminin düzeltilmesi yanında spesifik olarak parathormona etkili olan kalsitriol(aktif vit D), D vitamini analogları ve kalsimimetikler (sinekalset)kullanılabilmektedir.

​

• Ciddi hiperparatiroidisi olan ve medikal ve farmakolojik tedavilere yanıt vermeyen hastalarda paratiroidektomi uygulanabilir.

HİPERKALSEMİ

• Sağlıklı bir kişide total serum kalsiyum düzeyi 8.6-10.4 mg/dL arasındadır.

​

• Serum proteinlerindeki değişiklikler plazma total kalsiyum düzeyini etkilediğinden, hipoalbüminemi ile seyreden hastalıklarda, serum albümin düzeyi 4 gr/dL’nin altında ise düzeltilmiş kalsiyum formülü ile plazmadaki gerçek total kalsiyum miktarı hesaplanır.

​

• Benzer şekilde, kan pH’ındaki değişiklikler de iyonize kalsiyum oranlarını etkiler. Her 0.1 pH artışı, iyonize kalsiyumda 0.16 mg/dL düzeyinde azalmaya yol açarken, pH’ının 0.1 düzeyinde azalmasında iyonize kalsiyumu aynı oranda arttırır.

• Hiperkalseminin en önemli nedeni primer hiperparatiroididir. Hastalık kadınlarda erkeklere kıyasla 2-3 kat daha fazla görülür.

• KLİNİK DEĞERLENDİRME: Hiperkalsemi saptanan olgularda, hiperkalseminin semptom ve bulgularının bulunup bulunmadığı, aile öyküsü ile birlikte hipeklasemiye neden olabilecek (tiazid, lityum, veya vitamin-D) ilaçların kullanılıp kullanılmadığı mutlaka sorgulanmalıdır. Serum kalsiyum düzeyi serum albumin düzeyi birlikte değerlendirilmeli, sekonder hiperparatiroidi ekarte edilmeli ve hiperkalseminin derecesi (ılımlı, hafif veya ciddi) saptanmalıdır.

• TEDAVİ:
• Hiperkalseminin etiyolojisinin saptanması, tedavinin ilk basamağını oluşturur.

​

• Hafif –orta şiddetli hiperkalsemi tedavisi:
• Nedeni bulunmamış, opere edilemeyen veya istemeyen hastalar için;
• a. Yeterli sıvı almaları ve
• b. Tiyazid benzeri kalsiyum düzeyini arttırabilen ilaçlardan uzak kalmaları önerilir.

​

• Rehidratasyon tedavisi: Ciddi hiperkalsemili olguların büyük bir kısmı dehidratedir. Bu nedenle tedavinin esasını hastanın hidrasyonu ve intravenöz (i.v.) olarak izotonik tuzlu su (%0.09 NaCl) infüzyonu ile, normale getirilmezi oluşturur.

• Diüretik tedavisi: Loop diüretikler (furasemid) Ca’un renal atılımını arttırdıkları için hiperkalseminin tedavisinde kullanılır.

​

• Antiosteoklastik tedavisi:
• a. Bifosfonatlar (Pamidronat, Zolendronik asit)
• b. Kalsitonin tedavisi
• c. Denosumab

​

• Glukokortikoid tedavisi: D vitamini entoksikasyonu ve sarkoidoz, lenfoma gibi granülomatöz hastalıklarda steroid verilebilir.

​

• Diyaliz: Özellikle şiddetli hiperkalsemi bulguları (koma, ciddi artimiler vb.), kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği ve hidrasyonun uygun olmadığı diğer durumlarda önerilmektedir

HİPOKALSEMİ

• Serum Ca düzeyinin normal sınırların altına düşmesine hipokalsemi denir.
• Hipokalsemiyi değerlendirirken en önemli noktalardan bir tanıyı doğrulamak için ölçümü tekrar etmektir.

• KLİNİK BULGULAR: Hipokalsemi bulgu ve belirtilerinin çoğu nöromusküler irritabilite ya da yumuşak dokularda kalsiyum birikimindendir. En sık belirtiler nöromusküler, oküler ve ektodermal sistemdedir.

​

• Nöromüsküler belirtiler: Yorgunluk, anksiyete, hafızada zayıf ama, depresyon sıktır, irritabilite, perioral parestezi, el ve ayaklarda karıncalanma, spontan ya da latent tetani başlıca bulgu ve belirtilerdir. Şiddetli hipokalseminin en belirgin belirtisi tetanidir. Tetaninin tipik bulgusu karpopedal spazmdır. Latent tetaninin klinik bulguları, Chvostek ve Trousseau belirtisidir.
• Kardiyak etkiler: QT süresi uzar, repolarizasyon gecikir
• Göz Bulguları: sub- kapsüler katarakt yaygındır.
• Ektodermal belirliler: Cilt genellikle kuru, pullu ve tırnaklar kırılgandır, transfer çizgilenme vardır. Alopesi olabilir

• TEDAVİ: Amaç hiperkalsemi, hiperfosfatemi, hiperkalsiüri, nefrolitiyazis ya da ektopik kalsifikasyona neden olmadan klinik, biyokimyasal ve radyolojik anormallikleri ortadan kaldırmaktır. Oral kalsiyum tuzları ve vitamin D analogları hipokalsemik hastaların tedavisinde temeldir.
• Ciddi hipokalsemide serum kalsiyumu ilk tedavi ayında günlük, orta şiddetli hipokalsemide haftalık kontrol edilmelidir. Tedavi başlangıcından sonra serum PTH ve 24 saatlik idrar kalsiyum atılımı 2-4 hafta içerisinde incelenmelidir. Tedaviden sonra 1-3 ay arasında bu parametreler kontrol edilmelidir.

​

• Akut Hipokalsemi Tedavisi: Tetani, laringospazm ya da konvulsiyon varsa acil tedavi edilmelidir. Kalsiyum glukonat ya da kalsiyum klorür şeklinde irritan olduğu için dilüe ederek verilmelidir.

​

• Kronik Hipokalsemi Tedavisi: Hedef, kalsiyum düzeylerini 8.5-9.5 mg/dL civarında tutmak, idrar kalsiyum atılımının 400 mg/gün'ün altında olmasını sağlamaktır. Kronik hipokalsemide oral kalsiyum tuzları verilir. Kalsiyum karbonat tercih edilmelidir.

HİPOMAGNEZEMİ

• Serum normal magnezyum (mg) düzeyinin <1.7 mg/dl olması hipomagnezemi olarak tanımlanır. Serum magnezyum normal aralığı 1,7 -2,4 mg/dl’dir.
• Hipomagnezemi derecelendirmesi:
• Hafif hipomagnezemi: serum Mg düzeyi 1,2-1,7 mg/dl
• Ağır hipomagnezemi: serum Mg düzeyi <1,2 mg/dl

​

• LABARATUVAR DEĞERLENDİRME: Hipomagnezemili hastalarda serum Mg düzeyi ile birlikte, serum kalsiyum, potasyum ve fosfor düzeylerinin de ölçülmesi gereklidir. Belirli bir sebep bulunamamışsa idrarla magnezyum atılımında artış açısından değerlendirilmelidir.

​

• EKG’de; QT ve/veya PR intervalinde uzama, ORS’de genişleme, ST’de çökme izlenebilir.

• HİPOMAGNEZEMİ NEDENLERİ:
• GİS: Malabzorbsiyon sendromları, barsak rezeksiyonu, kısa barsak sendromu, kronik diyare veya uzun süreli laksatif kullanımı, malnütrisyon, akut pankreatit
• Renal: Kronik alkolizm, renal obstrüksiyon ya da renal transplantasyon sonrası diürezin artması, hiperkalsemi, konjenital renal magnezyum kaybettiren sendromlar (Gittelman sendromu, Bartter sendromu)
• İlaçlar: Tiazid, loop diüretikleri, aminoglikozidler, amfoterisin B, siklosporin, alkol, sisplatin, pentamidin, uzun süreli proton pompa inhibitörü kullanımı
• Endokrin ve metabolik hastalıklar: Primer veya sekonder hiperaldosteronizm, hipertiroidizm, diabetes mellitus, hiperkalsemi, metabolik asidoz.

​

• KLİNİK DEĞERLENDİRME: Çarpıntı, halsizlik, bulantı, kusma, karın ağrısı, çabuk yorulma, kaslarda kramp (tetani) veya tremor ya da zayıflık, derin tendon reflekslerinde artış görülebilir. Şiddetlimagnezyum eksikliğinde (serum Mg <1,0 mg/dl) olgularda ise, vertigo, ataksi, depresyon, psikoz, letarji ve tetani, bronkospazm, solunum güçlüğü izlenebilir.

• TEDAVİ:

​

• Hafif magnezyum düşüklükleri veya asemptomatik olgular diyet ve peroral magnezyum ile tedavi edilebilir. Ağır hipomagnezemili veya semptomatik olgularda tedavi parenteral olarak yapılır.

​

• Hipomagnezemi, potasyum veya kalsiyum eksikliği ile birlikte olduğu durumlarda yeterli magnezyum replasmanı yapılmadan potasyum veya kalsiyum eksikliğine ilişkin belirtiler düzeltilemez.

​

• Hipomagnezemili olgularda Mg tedavisine ilaveten kalsiyum, fosfor ve potasyumun da eklenmesi gerekebilir. Hipomagnezemi, vitamin D eksikliği ile birliktelik gösterebilir. Vitamin D eksikliği için genellikle 25 (OH) D verilmesi yeterlidir.

HİPERMAGNEZEMİ

• Serum magnezyum düzeyinin >2,4 mg/dl üzerinde olmasıdır.

​

• Hipermagnezemi derecelendirmesi:
• Hafif hipermagnezemi: serum Mg düzeyi 2,4-3,6 mg/dl
• Orta hipermagnezemi: serum Mg düzeyi 3,6-6,0 mg/dl
• Ağır hipermagnezemi: serum Mg düzeyi > 6,0 mg/dl

​

• HİPERMAGNEZEMİ NEDENLERİ:
• Hafif hipermagnezemi kronik renal yetmezlikte görülebilir.
• Magnezyum artışı, laksatif-purgatif veya antiasitler olarak verilen oral magnezyum tuzlarının kullanımı ile olabilir.Ayrıca travma, sepsis, kardiyopulmoner arrest, yanıklar ve şoklu hastalarda aşırı yumuşak doku iskemisi veya nekrozuna bağlı oluşabilir.

• KLİNİK DEĞERLENDİRME: Magnezyum düzeyleri ile görülebilecek hipermagnezemi belirtileri arasında korelasyon vardır.

​

• Mg seviyesi klinik belirtiler:
• 4,8-7,2 mg/dl: Bulantı, kusma, ciltte kızarıklık, baş ağrısı,letarji, reflekslerde azalma
• 7,2-12 mg/dl: Somnolans, hipokalsemi, hipotansiyon, bradikardi, derin tendon reflekslerinin kaybı (EKG değişiklikleri: QT intervalinde uzama, intraventriküler ileti gecikmesi)
• >12 mg/dl: Kas paralizisi, koma, solunum depresyonu, AV blok, kardiyak arrest

​

• TEDAVİ: Hipermagnezeminin tedavisi magnezyum kaynaklarının belirlenmesini ve kesilmesini ve ekstrasellüler sıvıdan magnezyum klirensini arttıracak önlemlerin alınmasını kapsar. Renal fonksiyonlar normal ise magnezyum tedavisinin kesilmesi yeterli olur.

HİPOFOSFATEMİ

• Hipofosfatemi, serum fosfor seviyesinin 2.5 mg/dl (0.8 mmol/L)’nin altında olmasıdır. Normalde serum fosfor düzeyi 3.0-4.5 mg/dl (0.96-1.44 mmol/L) arasındadır. Serum fosfor düzeyi <1 mg/dL (0.32 mmol/L) olduğunda, ciddi hipofosfatemiden bahsedilir.

• Klinik Değerlendirme: Kronik fosfat eksikliği, proksimal miyopati, güçsüzlük ve kemik ağrısına neden olabilir. Hipofosfatemik hastalarda aşikar rabdomiyoliz, genellikle kronik alkolizmi olan hastalarda ortaya çıkar. Bu kişilerde alkol kas hücrelerinde harabiyete neden olmaktadır. Semptomlar uzun süre ağız yoluyla beslenemeyen hastaların yeniden beslenme dönemlerinde daha sıktır. Periferik ve aksiyel nöropati, paresteziler, tremor, nöropsikiyatrik bozukluklar, ATP azalmasına bağlı olarak hemoliz, konvulsiyon ve koma görülebilir.

​

• Laboratuvar Değerlendirme: Hipofosfateminin tanısı, genellikle hastanın öyküsü dikkate alındığında oldukça kolaydır. Nedenin anlaşılamadığı durumlarda ise idrarla fosfat atılımının ölçülmesi tanıya yardımcı olabilir.

​

• Tedavi: Tedavide en güvenli yol oral yoldur. İntravenöz tedavi sonucu gelişebilecek hiperfosfatemi, hipokalsemi, aritmi ve akut böbrek yetersizliği gibi istenmeyen yan etkilere neden olabilir. Oral tedavide 250 mg elementer fosfor içeren sodyum-fosfat veya potasyum-fosfat tabletleri de kullanılabilir.

HİPERFOSFATEMİ

• Serum fosfor düzeylerinin normalin üzerinde olması (N=3.0-4.5 mg/dl) hiperfosfatemi olarak tanımlanır.

• Klinik Değerlendirme: Hiperfosfateminin belirgin bir klinik bulgusu yoktur. Eşlik eden hipokalsemiye bağlı kas krampları, tetani, dudak çevresinde uyuşma ve seyirme gibi bulgular gözlenebilir. Bunun yanısıra, hiperfosfatemiye yol açan böbrek yetersizliği gibi hastalıkların klinik bulguları tabloya hakim olabilir.

​

• Tedavi: Hiperfosfateminin akut ya da kronik olması tedavi yaklaşımını değiştirmektedir.

​

• Akut hiperfosfatemi: Özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu ve semptomatik hipokalsemi varsa, hiperfosfatemi tedavisinde hemodiyaliz gerekli olabilir.

​

• Kronik hiperfosfatemi: Kronik böbrek yetersizliği ve familyal tümöral kalsinoziste, kronik hiperfosfateminin tedavisi gerekmektedir. Diyette fosforun kısıtlanması ve fosfat bağlayıcılar barsaktan fosfat emilimini, dolayısıyla serum fosfor düzeylerini azaltabilir.

​

​

Kemiğin Paget Hastalığı (Osteitis Deformans)

• Paget hastalığı, bir (monostotik) veya daha fazla (poliostotik) iskelet bölgesinde kemiğin yeniden şekillenmesinde fokal anormallikler ile karakterize, malign olmayan bir iskelet bozukluğudur. Hemen hemen her kemik etkilenebilir, ancak pelvis, omurga, femur, tibia ve kafatası en sık etkilenen bölgelerdir.

​

• Bu bölgelerdeki kemiklerde, normal mimari yapı bozulmakta, hastalığa bağlı çeşitli komplikasyonlar meydana gelmektedir. Kafa tabanının tutulması ile ortaya çıkan en önemli bası semptomu sağırlıktır. Alkali fosfataz yüksekliği ve direkt grafilerdeki tipik görünüm tanı koymak için yeterlidir.

​

• Paget hastalığı için ana risk faktörleri artan yaş, erkek cinsiyet ve etnik geçmişi içerir

• Hastalık ilk olarak, kemiğin lokalize bir bölgesinde osteoklastik kemik rezorpsiyonunun artması ile dikkati çeker. Büyük bir osteoklast dalgası kemikte, ilerleyici bir osteolizise yol açar. Bunu takiben düzensiz ve aşırı bir osteoblastik aktivite artışı olur. Düzensiz ve aşırı bir kemik yapımı görülür.

​

• Pagetik kemikteki vaskülarite ve derideki vazodilatasyon, deri üzerinde ısı artışına neden olur. Yeni oluşan kemik ağır ve serttir.

​

• Paget hastalığı tanısı genellikle tesadüfi olarak konur. Vakaların %50’si asemptomatiktir, genel semptomlar olarak baş dönmesi, halsizlik, çabuk yorulma, tutukluk, eklem hareketlerinde kısıtlanma görülebilir.

​

• Vakaların %30’unda tutulan kemiklerde derin ve zonklayıcı bir ağrı olur. Ağrı devamlıdır ve gün içinde devam etmektedir, dinlenmekle geçmez.

​

• Tutulan kemiklerde kanlanmanın aşırı artışı ile yüksek debili kalp yetmezliği meydana gelebilir.

• LABARATUAR:

​

• Paget Hastalığı artmış kemik döngüsü ile karakterizedir. Serumda alkali fosfataz artışı, hastalığın aktivitesini gösterir ve daha sonra tedaviye cevabı takip etmek için kullanılır.
• Ağır deformiteleri olan hastalarda immobilizasyon hiperkalsemisi ve hiperkalsiüri görülebilir.
• Ürik asit de her vakada ölçülmelidir.
• Belirteçlerdeki artışın büyüklüğü hastalığın yaygınlığı ve şiddeti ile orantılıdır ve daha yüksek düzeyler daha aktif hastalık anlamına gelir.
• Hastalığa stabil demek için değerin normal referans aralığın ortasında olması gereklidir. Biyokimyasal belirteçlerin izlenmesi, tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde önemlidir. Ayrıca kemik döngü göstergeleri uzun dönem tedavi takibinde yararlı olabilir.

• RADYOLOJİ:
• Paget hastalığının tanısı direkt radyografik tetkik ile konulabilir. Hastalığın tipik x-ray özellikleri; osteolitik alanlar, kortikal kalınlaşma, korteks ve medulla arasındaki ayrım kaybı, trabeküler kalınlaşma, osteoskleroz, kemik genişlemesi ve kemik deformiteleridir. Hastalığın yaygınlığını anlamak için bir dizi direkt grafi çekmektense, kemik sintigrafisi ile tutulan tüm kemikleri saptamak daha akıllıca olur.

• TEDAVİ:
• Tedavinin temeli, pagetik osteoklastların aktivitesini baskılayabilen ajanlardan oluşur.

​

• Tedavinin Amaçları Şöyle Sıralanabilir:
• 1. Ağrının kesilmesi
• 2. Kemik döngüsü ve histolojinin normalleşmesi
• 3. Litik Paget lezyonlarının iyileşmesi (çünkü bu lezyonlar sağlam kemik bölgelerine ilerler)
• 4. Hayat kalitesinin düzeltilmesi
• 5. Komplikasyonların önlenmesi (nörolojik yetersizlik, kırık, osteoartrit, osteojenik sarkom)
• 6. Ameliyat öncesi kanlanmanın azaltılması.

​

• Günümüzde Paget Hastalığının tedavisinde ilk seçenek, eğer bilinen bir kontrindikasyonu yoksa 5 mg zoledronat infüzyonu olmalıdır. Zoledronat ile çok yüksek remisyon oranı ve sonrasında 6 yıla kadar takip zorunluluğunun olmaması (yarar/maliyet dengesi) Paget tedavisinde devrim yaratmıştır.
• Paget tedavisi uygulanan her hastaya yeterli kalsiyum ve D vitamini suplementasyonu yapılmalıdır

​

• Bisfosfonatlar: Osteoklast aktivitesini baskılarlar. Özellikle yüksek kemik döngüsü olan bölgelerde yoğunlaştıkları için Paget tedavisinde özel bir yere sahiptirler.
• Kalsitonin: Sadece bisfosfonat kullanımının kontrindike olduğu veya bisfosfosfonatlara cevapsızlık görüldüğü durumlarda kullanılmalıdır.

​

• Paget hastaları tedavi edildikten 3-6 ay sonra kontrol edilmeli, alkali fosfatazın tamamen normal sınırlara indiği gösterilmelidir. Takipte kemik yapım belirteçleri kullanılmalı, 6 ay sonra tedaviye yanıtsız vakalar, tekrar tedavi bakımından değerlendirilmelidir

Germline SQSTM1/ p62 mutasyonu olsun veya olmasın Paget’li bireylerin 1.derece akrabalarının %12-40’ında hastalık çıkmaktadır. Bu yüzden Paget Hastalığı indeks vakada erken yaşta ortaya çıkmışsa ve ileri deformiteler oluşturmuşsa, bu hastaların 1.derece akrabalarında zaman zaman alkali fosfataz taraması gerekir. 18-55 yaş arası iki yılda bir alkali fosfataz (ALP), daha sonra yıllık ALP taraması, 40 yaşından sonra ise kemik sintigrafisi yapılması gerekecektir.

OSTEOPETROZİS

• Kemiğin osteoklastlar tarafından rezorpsiyonunun bozulduğu, kemikte jeneralize osteoskleroz ve yüksek kemik mineral yoğunluğu (KMY) ile seyreden bir hastalıktır. KMY artışı, kemik gücünü artırmaz, aksine kemik mikromimarisini bozarak kırık riskinde artışa yol açar.

​

• Osteopetrozis, otozomal dominant osteopetrozis 2 (ADO2) ve otozomal resesif osteopetrozis (ARO) olarak iki başlık altında incelenmektedir.

​

• Otozomal Dominant Osteopetrozis (ADO2)
• ADO2‘li hastaların kemik mineral yoğunluğu tüm kemiklerde artmıştır ve Z skorları +2 ile +12 arasında değişmektedir.

​

• Otozomal Resesif Osteopetrozis (ARO):
• Otozomal resesif osteopetrozis (ARO), malign infantil osteopetrozis olarak da adlandırılmaktadır. Osteoklasttan zengin ve fakir olmak üzere formları mevcuttur.

​

​

OSTEOGENEZİS İMPERFEKTA

• Osteogenezis imperfekta (Oİ), pek çok fenotipik özellikler gösterebilen kalıtsal bir bağ dokusu hastalığıdır. Genellikle tip 1 kollajenin kalite veya kantite değişikliği sonucu meydana gelir. Bunun sonucunda tip 1 kollajenin en çok bulunduğu kemik etkilenir, ve otozomal dominanttır.

​

• Genellikle ‘cam kemik’ hastalığı olarak bilinir.

​

• En çok etkilenen kemik olsa da diş, cilt, ligamentler ve sklera da etkilenebilir.

​

• Kollajen dokusunun bozulmasına bağlı cilt çatlamaları, skleranın mavi renkli olması, genç erişkin yaşta başlayan işitme kaybı, dentinogenezis imperfekta, cilt ve eklemlerde hipermobilite, skolyoz, kısa boy ve ilerleyici iskelet deformiteleri, kafada sütürler boyunca gelişen düzensiz küçük kemikler gözlenir.(Wormian kemikler).

​

• Hastalığın en önemli klinik özelliği, yaşam süresince atipik ve fazla kırıklara yatkınlık olmasıdır.

​

• Klinik takip, kemik mineral yoğunluğu ölçümleri, iskelet grafileri, işitme testi, solunum fonksiyon testi ve elektrokardiyografi ile yapılır. Semptom veya davranış değişikliği olması halinde nörolojik inceleme ve gerekirse kraniyal değerlendirme yapılır.

​

• Tedavinin hedefi, kırık miktarını azaltmak, skolyoz ve diğer kemik deformitelerini önlemek, ağrıyı azaltmak , hareket ve fonksiyonel yetenekleri arttırmak olmalıdır. Bu yüzden, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.
• Öncelikle kalsiyum ve vitamin D eksiklikleri giderilmelidir (Sınıf D).
• Hafif olgular koruyucu önlemlerle izlenebilir (Sınıf D).
• Orta-ağır olgularda bisfosfonat/denosumab tedavisi kullanılmalıdır

X’e BAĞLI HİPOFOSFATEMİ

• X’ e bağlı hipofosfatemi (XLH) nadir görülen, herediter ve progresif bir kemik metabolizma hastalığıdır.

​

• Kalıtsal fosfat kaybının en yaygın nedenidir. Vakaların çoğu ailevidir, ancak sporadik de olabilir.

​

• Osteoblastlarda, osteositlerde ve dişlerde eksprese edilen ve hücre yüzeyinde protein kesici enzim kodlayan PHEX geninde gelişen inaktive edici mutasyonlara bağlı gelişen, dolaşımda fibroblast büyüme faktörü-23 (FGF23) artışı ve idrarla fosfat kaybı ile seyreden, X’e bağlı dominant geçiş gösteren bir hastalıktır.

HİPOFOSFATAZYA

• Alkalen fosfatazın dokuya özgü olmayan izoformunu kodlayan ALPL geninde fonksiyon kaybına yol açan mutasyonların neden olduğu nadir, kalıtsal bir metabolik hastalıktır. Kalıcı serum alkalen fosfataz düzeyi düşüklüğü ile karakterizedir.

​

• Hipofosfatazyada kemik, kas, böbrek, akciğer, gastrointestinal traktus, periferik ve santral sinir sistemi gibi farklı doku ve organlar etkilenebilir. Her yaşta görülebilen bu hastalıkta klinik bulgular çok değişkendir.

​

• Klinik bulgulara ek olarak yaşa ve cinse göre düşük serum ALP aktivitesi (<40 IU/L) karakteristiktir.

​

• Ağır klinik formlarda solunum desteği gerekebilir. Nöroşirurjik girişimler, kemik iliği - kök hücre transplantasyonu, büyüme hormonu tedavisi, glukokortikoidler ve nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar uygulanan tedaviler arasındadır.

HİPEROSTOZİS FRONTALİS İNTERNA

• Hiperostosis frontalis interna (HFİ), frontal kemik iç tabulasında kanselöz kemik oluşumu sebebiyle kalınlaşma meydana gelmesidir.

Genellikle asemptomatiktir, klinik semptom veya bulguya neden olmaz. Baş ağrısı, dura irritasyonu ve basınç sebebiyle beyin atrofisi ile ilişkilendirildiği yayınlar vardır.

​

​

​

​

​

Soru ve önerileriniz için;

furkanseyit14@gmail.com