Examinarea în I-ul trimestru
Aneste Eduard
ISUOG - Societatea Internațională de Ultrasonografie în Obstetrică și Ginecologie este o organizație științifică care încurajează practicile clinice sigure, cât și procesul de învăâare și cercetare de înaltă calitate legate de diagnosticul imagistica în sănătatea femeii.
”Primul Trimestru” – acel termen de sarcină când este posibil de confirmat viabilitatea (adică prezența sacului gestațional în cavitatea uterină cu embrion la care se pot identifica bătăile cardiace) până la 13 spt și 6 zile de gestație.
”Embrion” – termen utilizat până la 10 spt.
”Fetus” – peste 10 spt., având în vedere organogeneza completă la acest termen
Scop:
1 – oferirea informației utile pentru facilitarea conduitei sarcinii și nașterii ulteriorare cu rezultate finale optimale atât pentru făt cât și pentru mamă;
2 – Confirmarea viabilității sarcinii;
3 – Aprecierea exactă a vârstei gestaționale;
4 – Identificarea sarcinii multiple, precizarea corionicității și amnionicității;
5 – Identificarea precoce a malformațiilor severe fetale, screening pentru aberații cromozomiale (aneuploidie);
6 – Aprecierea translucenței nucale;
7 – Aprecierea anatomiei normale;
8 – Aprecierea markerilor noi pentru anomalii structurale;
NB! Este recunoscut, totuși, că o mare parte din malformații grave se pot dezvolta mai târziu în timpul sarcinii ori pot să nu fie detectate nici măcar cu echipamente adecvate și de către specialiști experimentați
Cerințe personal medical:
1 – specializare în ecografie;
2 – educație medicală continuă;
3 – cunosc managementul pacientelor cu constatări suspecte sau anormale;
4 – participă în programe de asigurare a calității
Cerințe echipament medical:
1 – echipament în timp real, scară gri, 2-D;
2 – transductoare transabdominal și transvaginal;
3 – comenzi ce permit ajustarea puterii acustice emise cu standarde de afisaj de ieșire;
4 – prezența funcțiilor ”freeze” și ”zoom” și prezența caliperelor (cursor) electronice;
5 – capacitate de a tipări / stoca imaginile;
6 – mentenanță și service regulat;
Cerințe față de concluziile emise:
1 – În formă electronică sau de document;
2 – Să fie păstrată (accesibil pentru gravidă sau medic);
Siguranța:
Timpul de expunere redus folosind intervalul cel mai scurt pentru scanare și setările cu puterea cea mai scăzută posibilă care să permită obținerea de informații diagnostice respectând principiul ‘expunerii minime pentru un rezultat adecvat’ (în engleză ALARA- As Low As Reasonably Achievable).
Examinarea Doppler ar trebui, folosită în trimestrul I doar în prezența unor indicații clinice.
‘viabilitate’ - capacitatea fătului de a supraviețui independent, în afara uterului și, strict vorbind, nu poate fi aplicat la viața embrionară sau fetală timpurie
Termenul de viabilitate, din perspectivă ultrasonografică, este folosit pentru a confirma prezența unui embrion/făt cu activitate cardiacă la momentul examinării.
Activitatea cardiacă embrionară poate fi observată în sarcina normală începând cu 37 de zile. Vizibilă începând cu 2 mm sau mai mult 31 zile, dar la 5-10% dintre embrionii viabili cu dimensiune de 2-4 mm poate să nu fie vizibilă.
Definirea sarcinii intrauterine – incertă când se vede sacul gestațional (dar poate fi și psudosac, dublu decidual, gol), certă când vedem embrionul;
Măsurătorile în sarcina timpurie:
Sacul gestațional poate fi evident după ziua 35 de la data UM. La momentul vizualizării acestuia se poate calcula diametrul mediu al sacului gestațional (DMS) prin măsurarea a trei dimensiuni ortogonale ale spațiului chistic lichidian din interiorul sacul gestațional.
Deși există nomograme specifice atât pentru lungimea cranio-caudală (LCC) cât și pentru DMS, atunci când se poate vizualiza embrionul, LCC este mult mai utilă în aprecierea corectă a vârstei gestaționale, măsurătoare DMS fiind mai puțin precisă pentru predicția vârstei sarcinii.
LCC se utilizează până la lungimea de 84 mm, după acest prag, pentru aprecierea corectă a vârstei gestaționale se folosește circumferința craniană (CC), acest parametru având acuratețe mai bună decât DBP.
Măsurătorile fetale în primul trimestru:
Lungimea cranio-caudală (LCC) - transabdominal sau transvaginal pe o secțiune sagitală a embrionului sau fătului, așezat, în mod ideal, orizontal pe ecran. Imaginea trebuie suficient mărită pentru a ocupa cea mai mare parte a lățimii ecranului ecografic astfel încât linia dreaptă care unește punctul cel mai cranial cu punctul cel mai caudal al embrionului să fie orientată la aproximativ 90° față de unghiul de insonație. Fătul ar trebui măsurat într-o poziție neutră (evitând flexia sau hiperextensia) cu ajutorul cursorului electronic liniar. Limita cranială și cea caudală trebuie să fie clar vizibile. Atenție sporită ar trebui acordată pentru a nu include în măsurătoarea LCC alte structuri, ca de exemplu vezicula vitelină. Pentru a ne asigura că fătul nu este flexat, ar trebui să putem vizualiza lichid amniotic între mandibula fetală și torace.
Diametrul biparietal (DBP) și circumferința craniană (CC) se măsoară în secțiunea axială simetrică maximală a capului cu atenție pentrua evita potențialul efect de presiune al structurilor din vecinătate sau al sondei ecografice.
La 10 săpt. se pot vizualiza structuri intracraniene importante pe linia mediană, ca ventriculul III, fisura interemisferică și plexurile coroide.
La 13 săpt. talamusul și ventriculul III pot fi considerate puncte importante de reper. Orientarea axială corectă = imaginea obținută cuprinde atât coarnele anterioare cât și polii occipitali inferiori ai ventriculilor cerebrali, fără a include și cerebelul. Pentru măsurarea DBP, localizarea cursorului ar trebui să respecte tehnica impusă de nomograma specifică folosită. Sunt folosite atât măsurătorile pentru care cursorul este poziționat din afara tăbliei osoase într-o parte până la interiorul tăbliei de partea opusă (extern-intern) sau doar la limita exterioară de ambele părti (extern-extern).
Alte măsurători
Sunt disponibile nomograme pentru circumferința abdominală (AC), lungimea femurului (LF) și pentru majoritatea organelor fetale, dar nu este recomandată măsurarea acestor structuri ca parte a evaluării ecografice de rutină în primul trimestru.
Evaluarea vârstei gestaționale
Între 10+0 și 13+6 săptămâni de sarcină, toate femeile gravide ar trebui să beneficieze de o examinare ecografică pentru stabilirea cu acuratețe a vârstei gestaționale.
Evaluarea ecografică a vârstei gestaționale a embrionului/fătului (datarea sarcinii) se bazează pe următoarele supoziții:
– vârsta gestațională (menstruală) reprezintă vârsta postconcepțională + 14 zile;
– dimensiunea embrionului/fătului corespunde vârstei postconcepționale (post-ferilizare);
– structurile măsurate sunt normale;
– tehnica de măsurare respectă nomograma de referință;
– măsurătorile sunt reproductibile intrași interobservatori;
– echipamentul ecografic folosit este calibrat în mod corect;
Este recomandabil ca toate gravidele să beneficieze de o ecografie devreme în sarcină, între 10 și 13 săptămâni complete (10+0 – 13+6) pentru stabilirea vârstei gestaționale și diagnosticul sarcinilor multiple.
In primul trimestru, mulți parametri potențiali măsurabili sunt în concordanța cu vârsta gestațională, dar LCC este cel mai precis, permițând determinarea cu o în 95% din cazuri acuratețe de +/- 5 zile a momentului concepției.
Foarte devreme în sarcină, când fătul este relativ mic, erorile de măsurare pot avea un efect mai important în aprecierea corectă a vârstei gestaționale; momentul considerat optim pentru aprecierea corectă a vârstei gestaționale este, astfel, între 8 și 13+6 săptămâni.
Evaluarea anatomiei fetale:
Standardul pentru evaluarea anatomiei fetale atât la sarcinile cu risc scăzut dar și la cele cu risc crescut rămâne ecografia din trimestrul II, între 18-22 de săptămâni.
Introducerea screeningului pentru aneuploidii pe baza translucenței nucale (TN) între 11 și 13 + 6 săptămâni de sarcină a reaprins interesul pentru evaluarea anatomică a fătului la acest moment.
Limitările includ:
Cap:
Osificarea cutiei craniene ar trebui să fie vizibilă la 11 săptămâni complete de sarcină. Este util să evaluăm în mod precis osificarea în plan axial și coronal.
Nu ar trebui să existe defecte osoase ale craniului (distorsiune sau întrerupere). Regiunea cerebrală la 11 - 13 + 6 săptămâni este dominată de prezența ventriculilor laterali care apar lărgiți și conținând plexurile coroide ecogenice în cele două treimi posterioare. Emisferele ar trebui să aibă un aspect simetric și să fie separate prin fisura interemsiferică și falx care ar trebui să fie clar vizibile. Mantaua cerebrală este foarte subțire și poate fi cel mai bine apreciată anterior, la limita ventriculilor laterali plini de lichid, un aspect care nu trebuie confundat cu hidrocefalia. La acest moment precoce, unele structuri cerebrale (corpus callosum, cerebelul) nu sunt încă suficient de dezvoltate pentru a permite măsurarea adecvată. Unii autori au propus măsurătoarea translucenței intracraniene a fosei posterioare între 11 și 13+6 săptămâni de sarcină ca metodă de screening pentru defecte deschise de tub neural, dar aceasta nu reprezintă un standard.
Fața:
Între 11 și 13+6 săptămâni se poate încerca vizualizarea ochilor conținând cristalinul, a distanței interorbitale, a profilului, incluzând nasul și mandibula cât și integritatea gurii și a buzelor.
Totuși, în absența unor anomalii evidente, imposibilitatea examinării feței fetale la acest moment nu impune reevaluarea înainte de ecografia standard pentru anomalii din trimestrul al doilea.
Gâtul:
Evaluarea ecografică a TN face parte din screeningul pentru anomalii cromozomiale și este discutată mai jos. O atenție deosebită trebuie acordată poziționării corecte a gâtului fetal cu trunchiul și identificării altor colecții lichidiene de la acest nivel, ca higroma sau sacii limfatici jugulari.
Coloana vertebrală:
Pentru a demonstra alinierea normală și integritatea vertebrelor este utilă obținerea secțiunilor longitudinale și axiale; de asemenea ar trebui evaluată și continuitatea cutanată supraiacentă coloanei vertebrale.
Totuși, în absența unor anomalii evidente, imposibilitatea vizualizării coloanei vertebrale și a pielii supraiecente la acest moment, nu ar trebui să impună o evaluare ecografică mai devreme decât cea de rutină de la mijlocul trimestrului al doilea.
!!! Atunci când DBP măsoară sub percentila 5, coloana vertebrală trebuie examinată în mod particular cu atenție.
Toracele fetal
Toracele conține plămânii care au aspect omogen ecografic, fără efuziuni pleurale sau mase chistice sau solide. Continuitatea diafragmatică trebuie evaluată, notând poziția normală intraabdominală a stomacului și ficatului.
Inima
Poziția normală a inimii în toracele stâng (levocardia) trebuie documentată. Evaluarea mai detaliată a inimii între 11 și 13+6 săptămâni este posibilă, dar nu face parte din rutină. Din motive de siguranță, evaluarea Doppler nu este indicată în cadrul examinării de rutină.
Conținutul abdominal
Intre 11 și 13+6 săptămâni de sarcină, stomacul și vezica urinară sunt singurele structuri hipoecogene din abdomen. Poziția stomacului în stânga abdomenului și levocardia confirmă situsul visceral normal. Rinichii fetali pot fi observați paraspinal, în poziția lor normală, ca două structuri de forma boabei de fasole, ușor ecogenici cu pelvisul renal central, tipic, hipoecogen. La 12 săptămâni, vezica urinară fetală ar trebui să fie vizibilă în abdomenul inferior ca o structură mediană rotundă, hipoecogenă.
Peretele abdominal
Inserția normală a cordonului ombilical ar trebui documentată după 12 săptămâni. Hernia ombilicală fiziologică poate fi demonstrabilă până la 11 săptămâni și ar trebui diferențiată de omfalocel sau gastroschizis.
Membrele
Prezența fiecărui segment osos al membrelor superioare și inferioare și orientarea normală a celor două mâini și picioare ar trebui evaluată la examinarea ecografică între 11-13+6 săptămâni de sarcină. Falangele terminale ale mâinilor pot fi vizibile după 11 săptămâni, în special prin abord transvaginal.
Organele genitale
Evaluarea organelor genitale și a sexului se bazează pe orientarea tuberculului genital în planul medio-sagital, dar nu este suficient de precisă pentru a fi folosită în scopuri clinice.
Cordonul ombilical:
Numărul de vase din cordon, inserția la nivelul peretelui abdominal, prezența chisturilor, ar trebui documentate. Evaluarea rapidă a regiunii paravezicale cu Doppler color sau power poate fi utilă pentru a confirma prezența normală a celor două artere ombilicale, dar nu face parte din practica de rutină.
Rolul ecografiei tri-dimensionale (3D) și 4D:
Ecografia tridimensională (3D) și 4D nu se utilizează la ora actuală de rutină pentru evaluarea anatomiei fetale deoarece rezoluția necesară nu este încă suficient de bună ca pentru ecografia 2D. In mâini experimentate, aceste metode sunt, însă, foarte utile în evaluarea anomaliilor fetale, în special a anatomiei superficiale.
Evaluarea pentru anomalii cromozomiale:
Screeningul ecografic pentru anomalii cromozomiale pate fi oferit în funcție de politicile de sănătate publică, disponibilitatea resurselor sanitare și a personalului medical calificat. Screeningul din primul trimestru trebuie să includă măsurarea TN.
Performanța screeningului este suplimentar crescută prin adăugarea altor markeri, inclusiv valorile analizelor biochimice, fracțiunea liberă beta a gonadotropinei corionice umane (β-hCG) și proteinei-A plasmatice asociata sarcinii (PAPP-A). In circumstanțe adecvate, și alți markeri pentru aneuploidii, incluzând osul nazal, regurgitația tricuspidiană, regurgitația ductală și alții, pot fi utilizați de către un personal cu instruire și calificare adecvată.
Specialiștii recomandă măsurarea TN între 11 și 13+6 săptămâni de sarcină, corespunzător unei LCC între 45 și 84 mm.
Această perioadă gestațională a fost aleasă deoarece TN ca test de screening oferă cele mai bune rezultate la această vârstă de sarcină, iar dimensiunea fetală permite diagnosticul unor anomalii fetale majore, dând posibilitatea gravidelor cu feți afectați de a opta pentru terminarea sarcinii mai devreme. Implementarea screeningului pe baza TN impune existența echipamentului adecvat, posibilitatea consilierii și a unei conduite ulterioare adecvate cazurilor dar și prezența operatorilor cu instruire și certificare continuă. Mai multe detalii pot fi obținute de la autoritățile naționale responsabile sau instituții caritabile precum Fundația de Medicină Fetală (www.fetalmedicine.com). Totuși, chiar și în absența unui program de screening prin TN, evaluarea calitativă a zonei nucale trebuie făcută cu ocazia ecografiei din primul trimestru, iar dacă se observă o îngroșare în această arie se recomandă trimiterea către un specialist
Cum se măsoară TN:
Măsurătorile TN utilizate pentru screening trebuie făcute doar de personal instruit și calificat. TN poate fi măsurată prin abord transabdominal sau transvaginal. Fătul ar trebui să fie într-o poziție neutră, secțiunea ar trebui să fie sagitală, iar imaginea mărită pentru a cuprinde doar capul fetal și toracele superior. Membrana amniotică ar trebui identificată separat de făt. Secțiunea mediană prin fața fetală este definită de prezența vârfului ecogen al nasului și a palatului de formă rectangulară anterior, de diencefalul translucent în centru și de membrana nucală posterior. Dacă secțiunea nu este strict mediană, vârful nasului nu va fi vizualizat și extensia osoasă ortogonală a capătului frontal al maxilarului va fi vizibilă. Aparatul ecografic ar trebui să permită o măsurătoare cu precizie de 0,1 mm. Pentru măsurătoarea adecvată a TN, cursoarele ar trebui poziționate corect (margine-margine) la nivelul distanței maxime dintre membrana nucală și țesutul moale care acoperă coloana cervicală. Dacă se obține mai mult de o măsurătoare care îndeplinește criteriile, va fi documentată și folosită pentru aprecierea riscului, valoarea cea mai mare obținută. Pentru sarcinile multiple, protocolul ține cont de corionicitate și nu face subiectul examinării de rutină.
Alte structuri intra- și extrauterine:
Ecostructura placentei trebuie evaluată. Anomalii clar identificabile, precum formațiuni, spații chistice unice sau multiple, colecții lichidiene subcorionice mari (> 5cm) trebuie documentate și urmărite. Poziția placentei față de colul uterin este mai puțin importantă la acest moment al sarcinii deorece, de cele mai multe ori, prin creșterea uterului, placenta ‘migrează’ față de orificiul intern al colului. Placenta previa nu se documentează la acest moment al sarcinii.
O atenție specială ar trebui acordată pacientelor cu o operție cezariană în antecedente, care au risc de sarcină ectopică la nivelul cicatricii uterine sau placenta accreta, cu complicații ulterioare semnificative. La aceste paciente, aria dintre vezica urinară și istmul uterin la nivelul cicatricii postoperatorii ar trebui verificată. Cazurile suspecte ar trebui trimise către specialiști, pentru evaluare suplimetară și conduită adecvată. Deși în viitor, o astfel de evaluare specifică a gravidelor cu o operație cezariană în antecedente ar putea fi inclusă în examinarea de rutină la acest moment nu există suficiente evidențe pentru a adopta această poziție în practica uzuală. In timpul evaluării ecografice din trimestrul întâi poate fi detectată și o patologie ginecologică benignă sau malignă. Anomaliile formei uterine, de exemplu uterul septat sau bicornuat, trebuie descrise. Anexele trebuie examinate pentru formațiuni sau anomalii. Relevanța și conduita în cazurile depistate nu fac scopul acestor Ghiduri.