КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: ТЕРАПИЯ СЕПСИСА НА ФОНЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У РЕБЕНКА С ДЕБЮТОМ ОСТРОГО ЛИМФОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗА.

БЫСТРОВА А.А. , НИКОЛИШИН А.Н.

АНАМНЕЗ

• Мальчик 17 лет, школьник, семейный анамнез не отягощен. Хронических заболеваний нет. Медицинский манипуляций и оперативных вмешательств не было. Контактов с инфекцией нет.
• Заболел остро.25.11.22 t 38,5*С боль в горле, ломота.
• C 29.11.22 лихорадка до 40,4*С, появился кашель, боль под правой лопаткой, кровоточивость слизистых, пожелтение кожных покровов и склер.
• 3.12.22 1 раз жидкий стул рыжего цвета, получал лечение: жаропонижающие, лизобакт. По СМП доставлен в ИКБ№1. исключен ГРИПП, COVID-19. лабораторно: панцитопения.
• 4.12.22 для дальнейшего лечения переведен в МДГКБ с диагнозом: агранулоцитоз, гемобластоз? внебольничная полисегментарная пневмония ДН 0-1ст.
• Доставлен по СМП на дотации кислорода 5-7л/мин, КТП (добутамин 5 мкг/кг/мин)
• По тяжести состояния госпитализирован в ОРИТ.

ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

pSOFA 8б

ШКГ 13-14баллов

АД 82/46

ЧСС120/мин

Кожные покровы иктеричные, сухие, чистые от сыпи

Видимые слизистые сухие , бледные

Печень +8см

Селезенка +6см

По уретральному катетру желтая моча в просвете катетера.

СРБ 240мг/мл

ПКТ 62нг/мл

АСТ 153 ЕД/л

АЛТ 161 ЕД/л

НВ 69г/л Нт 19%

лейк 0,06*10^9/л

тр 34 *10^9/л

билирубин 105 мкмоль/л

​

​

​

​

ПЦР инфекции

Вирус Эпштейна-Барр Не обнаружено

Cytomegalovirus Не обнаружено

Herpes symplex Virus I/II Не обнаружено

Toxoplasma Не обнаружено

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА:

• Оротрахаельная интубация
• НГЗ, энтеральное питание
• ИВЛ FIO2: 60 % седация: тиопентал натрия 0,-1 мг/кг/ч
• миоплегия: рокуроний 0,6мг/кг/ч
• ЦВК в подключичной вене
• Диализный катетер в бедренной вене
• CVVHDF с колонкой Oxiris
• Норадреналин 0,03-0,07мкг/кг в мин
• АМТ (меронем, ванкомицин, флюконазол + колистин ингаляционно+ декантаминация кишечника)
• Заместительная терапия препаратами крови
• ВВИГ
• ЭХО КГ, УЗИ плевральных полостей , УЗИ ОБП, ФБС

​

Выполнена КМП: установлен диагноз: Острый лимфобластный лейкоз.

По тяжести состояния проведение специфической терапии не показано.

«Легкие»

Динамика состояния:

В течение 3 суток состояние с отрицательной динамикой:

• Нарастание нестабильности гемодинамики
• Нарастание дыхательной недостаточности
• Нарастание геморрагического синдрома
• Нет снижения маркеров воспаления
• Анурия на фоне ЗПТ
• Парез ЖКТ

Проводимая терапия:

• эскалация АМТ
• сеансы ИППВЛ IPV 2 C
• терапия отчаяния – начало специфической терапии ОЛЛ.

​

В связи с отрицательной динамикой состояния принято решение о проведении CVVH с сорбционной колонкой Эфферон ЛПС

​

7.12. после отключения ГДФ - остановка сердечной деятельности

3 успешных СЛР.

ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЛПС - СОРБЦИИ:

• Стабилизация гемодинамики с регрессом КТП
• Снижение параметров ИВЛ
• Снижение уровня седации, уход от релаксантов
• Нормализация показателей сатурации
• Постепенное снижение маркеров воспаления

но:

• Продолжается ЗПТ
• КТ ГМ , МР =МР-ангио–ишемический инсульт в бассейне ПМА и СМА, левосторонний гемипарез
• КТ ОГК - субтотальный инфильтративный процесс с уплотнением интерстиция обоих легких.
• обильная геморрагическая мокрота
• Гиперкапния
• Дисфункция ЖКТ

Переход на ИВЛ на VDR 4

трахеостомия

ДАЛЬНЕЙШАЯ ДИНАМИКА:

• Стабилизация гемодинамики
• Стабилизация по ДН, показателей сатурации, регресс параметров ИВЛ, уменьшение количества мокроты
• Отмена седации, увеличение уровня сознания
• Прекращение ЗПТ
• Восстановление гемопоэза
• Уменьшение геморрагического синдрома
• Восстановление работы ЖКТ

​

​

​

ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ:

• Перевод на традиционную ИВЛ, на самостоятельное дыхание
• Полное восстановление сознания
• Восстановление функций ЖКТ, контроль мочеиспускания.
• Удален ЦВК, диализный катетер, установлен PICC-Line
• 29.01.2023 Перевод в профильное отделение .
• 13.02.2023 деканюляция. Перевод на амбулаторный этап. Начало реабилитационного лечения.

КТ ОГК от 15.02.2022

Заключение:

• Данный клинический случай интересен манифестацией лейкоза совпавшей с тяжелым инфекционным процессом, что в большинстве случаев является уже осложнением процесса лечения.
• Показывает важность настороженности в отношении злокачественного процесса и иммунодефицитных состояний у детей
• Представляет научно-практическую ценность, демонстрируя эффективность экстракорпоральных методов детоксикации с использованием сорбционных колонок в терапии сепсиса у пациентов с нарушениями гемостаза, аплазией кроветворения.
• Доказывает целесообразность проведения протективной стратегии ИВЛ с использованием нетрадиционных методов вентиляции.

​

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!