1 of 35

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU PHỨC TẠP�

TS. BS Nguyễn Thị Ngọc�Khoa Thận và Lọc máu – BV Nhi Trung ương

2 of 35

Tổng quan

Trẻ em trước 7 tuổi là 1%–2% ở bé trai và 7% ở bé gái.
Các trường hợp đến cấp cứu, 5–24% chẩn NTĐT phức tạp.
Nhiễm trùng đường tiểu phức tạp là một thách thức.
Tiếp cận chẩn đoán và điều trị khác.
Tăng nguy cơ biến chứng: nhiễm trùng huyết và tổn thương thận

1

3 of 35

Định nghĩa

EAU/ESPU(2021): Bất thuờng cấu trúc và chức năng thận tiết niệu
NICE 2022 (atypical): Rất nặng, dòng nước tiểu yếu, tăng creatin, không đáp ứng trong 48h, NKH, khác Ecoli, u bụng, u bàng quang.
ON the go (2024): bệnh nặng, NKH, tăng creatin, không đáp ứng trong 48-72h, tắc đường tiết niệu (dòng nước tiểu yếu, u bụng hoặc bàng quang), dị dạng thận tiết niệu.

2

4 of 35

Tổng quan

3

5 of 35

Định nghĩa

Không đáp ứng các phương pháp điều trị thông thuờng.
Nguy cơ tại chỗ: Bất thường giải phẫu hoặc chức năng thận, tái phát NTĐT.
Nguy cơ toàn thân: Trẻ sơ sinh, tình trạng bệnh nền nặng.
Biểu hiện lâm sàng nặng: Nhiễm trùng huyết, tổn thương nhu mô thận nặng

4

Guidelines for Complicated Urinary Tract Infections in Children: A Review by the European Society for Pediatric Infectious Diseases

6 of 35

Phân nhóm

5

Nhóm NTĐT phức tạp	Lý do đưa vào
Bất thường về giải phẫu hoặc chức năng tiết niệu đáng kể đã biết	Nguy cơ viêm thận, áp xe, tái phát hoặc các tác nhân gây bệnh bất thường
NTĐT tái phát nhiều lần	Tác nhân gây bệnh bất thường hoặc rối loạn tiết niệu
Biểu hiện lâm sàng nặng	Nguy cơ giảm chức năng thận, tổn thương mô và toàn thân
Bệnh nền không liên quan tiết niệu	Nguy cơ mắc bệnh nặng, áp xe và viêm bể thận và các tác nhân gây bệnh bất thường
Trẻ sơ sinh	Hệ thống miễn dịch chưa trưởng thành, nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao và nhiễm các tác nhân gây bệnh bất thường cao

7 of 35

Chẩn đoán nhiễm trùng đường tiểu

Lâm sàng + bạch cầu niệu + vi khuẩn niệu

6

Urinary tract infections in infants older than one month and children younger than two years: Clinical features and diagnosis.uptodate.com

8 of 35

Chẩn đoán trường hợp đặc biệt

Có vi khuẩn niệu cao nhưng không có bạch cầu niệu: 10-20%
Bạch cầu niệu nhưng không có vi khuẩn niệu

7

Urinary tract infections in infants older than one month and children younger than two years: Clinical features and diagnosis

9 of 35

Trường hợp đặc biệt

8

4188/ 407 cấy dương tính. BC: 78-88%

12–22% UTI.

10 of 35

Đánh giá

Tiền sử bệnh và khám lâm sàng.
Phương pháp lấy mẫu nước tiểu.
Xét nghiệm máu: công thức máu, cấy máu, ure, crea và điện giải.
Siêu âm thận tiết niệu.
Đánh giá lại đáp ứng điều trị sau 48 giờ.
Xét nghiệm nước tiểu lặp lại khi đáp ứng điều trị không đủ.

9

Guidelines for Complicated Urinary Tract Infections in Children: A Review by the European Society for Pediatric Infectious Diseases

11 of 35

Đánh giá

NTĐT lần đầu hay tái phát, có sốt hay không.
Bất thường đường tiết niệu.
Tiền sử bệnh lý nội khoa hoặc phẫu thuật trước đây.
Thói quen đi tiểu.
Thói quen đại tiện, bao gồm tiền sử táo bón.
Tiền sử gia đình có bệnh lý thận – tiết niệu.

10

Guidelines for Complicated Urinary Tract Infections in Children: A Review by the European Society for Pediatric Infectious Diseases

12 of 35

Đánh giá

Trẻ sơ sinh và nhũ nhi: sốt, chậm tăng cân, vàng da, nôn, kích thích, lờ đờ, hạ thân nhiệt, và đôi khi không có sốt.
Ở trẻ lớn, NTĐTN trên: sốt, đau hông lưng, nôn

+ NTĐTN dưới: tiểu rát, tiểu nhiều lần, mót tiểu, tiểu không tự chủ, đái máu và đau vùng hạ vị

Nước tiểu mùi hôi: NTĐTN, chế độ ăn, nước uống và thuốc.

11

Guidelines for Complicated Urinary Tract Infections in Children: A Review by the European Society for Pediatric Infectious Diseases

13 of 35

Điều trị

Đường dùng
Loại kháng sinh
Khoảng thời gian
Điều trị hỗ trợ

12

14 of 35

Đường dùng kháng sinh

Bắt đầu IV: Bất thường tiết niệu nặng (VUR độ 4–5, tắc nghẽn), biểu hiện nhiễm trùng huyết, áp xe thận, sơ sinh và trẻ < 2th, sau ghép thận, suy giảm miễn dịch kèm theo sốt và giảm BCTT.
Thử điều trị bằng KS đường uống ban đầu: Không có biểu hiện bệnh nặng, Có bất thường tiết niệu đơn độc, Có bệnh nền nhưng ổn định.

13

Guidelines for Complicated Urinary Tract Infections in Children: A Review by the European Society for Pediatric Infectious Diseases

15 of 35

Loại kháng sinh

Đánh giá nguy cơ kháng thuốc cá thể hóa.

Chọn KS kinh nghiệm phù hợp VK thường gặp và nguy cơ kháng:

+ Tái phát NTĐT có thể điều trị ban đầu dựa cấy nước tiểu trước.

+ Đang dùng KS dự phòng nên được lựa chọn một loại KS khác.

+ Có kết quả kháng sinh đồ, nên giảm bớt liệu trình và chuyển sang KS phù hợp

14

Guidelines for Complicated Urinary Tract Infections in Children: A Review by the European Society for Pediatric Infectious Diseases

16 of 35

Đường dùng kháng sinh

15

Loại	Đường dùng	Kháng sinh	Khoảng thời gian	Mức độ bằng chứng
Tắc nghẽn hoặc VUR 4 5	Ban đầu TM sau đó uống	Aminoglycoside HOẶC B-lactam phổ rộng	10-14 ngày	B-D
tái phát	TM, uống phụ thuộc tình huống	KS Đ trước. TMP/SMX hoặc quinolone. B-lactam phổ hẹp	7-10 ngày	B-D
Biểu hiện LS nặng	Ban đầu TM, sau đó uống	B-lactam phổ rộng	10-14	C-D
Abcess thận	Ban đầu TM, sau đó uống	B-lactam phổ rộng HOẶC aminoglycoside	14-21 ngày	B-C
< 2 tháng tuổi	Ban đầu TM, sau đó uống	Aminoglycoside ± penicillin phổ hẹp	10-14 ngày	C-D

Các nhóm NTĐT phức tạp có tỷ lệ bệnh học khác nhau.

17 of 35

Khoảng thời gian điều trị

10–14 ngày.
KS đường TM, khuyến cáo dao động từ 3 - 7 ngày.
Thời gian điều trị dài hơn ( 21 ngày): Áp xe thận, Viêm thận khu trú (nephronia).
Liệu trình ngắn hơn (6–9 ngày) và chỉ sử dụng 1 liều kháng sinh IV đang cho thấy kết quả hứa hẹn ban đầu,

16

Guidelines for Complicated Urinary Tract Infections in Children: A Review by the European Society for Pediatric Infectious Diseases

18 of 35

Điều trị

17

Nghiên cứu	Kết quả	Hạn chế
Hoberman A, Wald ER. (1999)	- VUR độ 1–2: uống và TM hiệu quả tương đương nhau. -VUR độ 3–5: tỷ lệ sẹo thận thấp hơn nếu dùng kháng sinh TM (5% so với 33 %)	chỉ 16% số trẻ trong nghiên cứu có VUR độ 3–5 → nghiên cứu thiếu sức mạnh thống kê với nhóm này
Scanlan BT, Ibrahim LF, Hopper S, et al. (2018)	- 50% trong 172 trẻ có bất thường tiết niệu được điều trị bằng kháng sinh uống và đạt kết quả lâm sàng tốt.	không được phân tầng theo mức độ bất thường

19 of 35

Điều trị hỗ trợ

Chống nôn, bù dịch, hỗ trợ hồi sức tích cực trong một số trường hợp nặng.
Can thiệp phẫu thuật: dẫn lưu tạm thời đường tiểu nếu có tắc nghẽn niệu, dẫn lưu qua da có thể được xem xét trong trường hợp áp xe thận (> 3cm)

18

Guidelines for Complicated Urinary Tract Infections in Children: A Review by the European Society for Pediatric Infectious Diseases

20 of 35

Dự phòng

Khi thực hiện MCUG, thăm dò cần đặt ống thông bàng quang.
Trẻ ≤2 tuổi, VUR (III–V): tiếp tục đến ít nhất 2 năm.
>2 tuổi, VUR (III–V) NTĐTN có sốt: tiếp tục ít nhất 2 năm sau NTĐTN có sốt.
NTĐTN tái phát và VUR (độ I–II): tiếp tục đến 2 năm sau một đợt UTI có sốt.
Trẻ có NTĐTN tái phát nhiều: tiếp tục đến khi không có nhiễm trùng, 6–12 tháng.

19

On the go 2024

21 of 35

Dự phòng

Trẻ sơ sinh và trẻ < 2 tháng: VUR độ 3–4, thận ứ nước trước sinh, giãn niệu quản, thận ứ nước ở trẻ trai chưa cắt bao quy đầu.
Trẻ lớn hơn: UTI tái phát nhiều lần, VUR độ 3–4, bàng quang thần kinh có kèm VUR độ cao và/hoặc phải đặt sonde tiểu ngắt quãng, Rối loạn chức năng bàng quang/ruột, tắc nghẽn đường niệu nặng chưa được phẫu thuật

20

Guidelines for Complicated Urinary Tract Infections in Children: A Review by the European Society for Pediatric Infectious Diseases

22 of 35

Dự phòng

- Kháng sinh

+ Trẻ sơ sinh: ưu tiên amoxicillin (10 đến 15 mg/kg/ngày)

+ Trẻ lớn: dùng trimethoprim-sulfamethoxazole hoặc nitrofurantoin.

- Probiotic

- Nước việt quất: ngăn ngừa bám dính của vi khuẩn và hình thành biofim.

21

Guidelines for Complicated Urinary Tract Infections in Children: A Review by the European Society for Pediatric Infectious Diseases

23 of 35

Các biện pháp chung phòng tái phát

Xác định các yếu tố kết hợp:

+ BBD: Rối loạn tiểu tiện, táo bón, niệu động học

Quản lý:

+ Uống nhiều nước và đi tiểu theo giờ.

+ Phòng và điều trị táo bón

+ Vệ sinh vùng sinh dục – hậu môn

+ Tách dính bao quy đầu ở trẻ trai

22

On The Go 2024

24 of 35

Chẩn đoán hình ảnh

23

25 of 35

Siêu âm thận tiết niệu

Xét nghiệm không xâm lấn, xác định

Kích thước và hình dạng hai thận.
Niệu quản đôi/ giãn.
Các bất thường giải phẫu lớn

Chỉ xác định 30% sẹo thận.

Không cung cấp thông tin liên quan đến chức năng thận.

Vai trò trong chẩn đoán áp xe thận hoặc quanh thận, sỏi tiết niệu, thận ứ nước, giãn niệu quản, nang niệu quản và bladder distension.

24

26 of 35

Chụp bàng quang niệu quản ngược dòng

Chỉ định

- ≥ 2 lần NTĐT sốt, bất kỳ độ tuổi, hay

- Bất kỳ độ tuổi có NTĐT sốt và:

Bất thường thận tiết niệu trên siêu âm, hay
Sốt ≥39°C và nguyên nhân khác ngoài E. coli, hay
Chậm tăng trưởng hay cao huyết áp

27 of 35

Chụp bàng quang niệu quản ngược dòng

Đánh giá giải phẫu niệu đạo và bàng quang.
Xác định sự hiện diện và mức độ trào ngược bàng quang niệu quản (VUR) và van niệu đạo sau.
Thực hiện sau 3-4 ngày điều trị
Nên thực hiện vào thời gian thuận tiện sớm nhất.

28 of 35

Chụp cộng hưởng từ hệ tiết niệu

Đánh giá giải phẫu và chức năng

27

Guidelines for Complicated Urinary Tract Infections in Children: A Review by the European Society for Pediatric Infectious Diseases

29 of 35

xạ hình thận

Chỉ định:

+ < 2 tuổi bị nhiễm trùng tiểu có sốt.

+ Trẻ ≥ 2 tuổi: NTĐTN phức tạp

Lợi ích: sẹo thận sau 4-6 tháng, Viêm thận trong giai đoạn cấp, luồng trào trược từ độ III.

30 of 35

Yếu tố nguy cơ sẹo thận – dự đoán

UTI sốt tái phát.
Trì hoãn điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu cấp có sốt.
UTI gây ra bởi vi khuẩn khác E. coli.
Rối loạn chức năng bang quang và ruột
Dị tật đường tiểu có tắc nghẽn.

31 of 35

Theo dõi

Cần được theo dõi khi có sốt, xét nghiệm nước tiểu.
Trẻ từng bị NTĐT có sốt cần được theo dõi định kỳ CC, CN, HA

30

Guidelines for Complicated Urinary Tract Infections in Children: A Review by the European Society for Pediatric Infectious Diseases

32 of 35

Theo dõi

345 trẻ không VUR và không dùng KS dự phòng, 14,2% bị ≥2 NTĐT có sốt. nguy cơ sẹo thận tăng gấp 11,8 lần sau 2 đợt và 13,7 lần sau ≥3 đợt NTĐT có sốt.

31

33 of 35

Chuyển tuyến

Nguy cơ tổn thương thận đang tiếp diễn và khó có khả năng cải thiện nếu không can thiệp phẫu thuật.
Trẻ có bất thường tiết niệu, trào ngược bàng quang – niệu quản mức độ cao…
Chuyên khoa thận – tiết niệu nhi.

32

34 of 35

Kết luận

NTĐT phức tạp ở trẻ em đa dạng lâm sàng và cần cá thể hóa trong điều trị, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, dự phòng kháng sinh và theo dõi.

33

35 of 35

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN