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Violência Sexual : do silêncio à revelação do segredo, como abordar?

Marina Salomão Maranhão Carvalho

Orientador: Jefferson A. P. Pinheiro

Brasília,22 de outubro 2010

Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Pediatria

Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF

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O Problema

Violência contra criança doença médico-social de proporções epidêmicas ;

Violência sexual subtipo mais importante;

3 milhões de casos em investigação de abuso infantil /ano

- Kaplan HI, Sadock BJ, & Grebb JA.1997.

- Swerdlin A, Berkowitz C et al. Cutaneous signs of child abuse. 2007.

20% são de abuso sexual

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O Problema

Estados Unidos : 88.000 casos de crianças vítimas de abuso sexual em 2002 ;
Brasil : Uma das principais causas de morte de crianças e adolescentes a partir dos cinco anos de idade.Segunda causa junto com acidentes nessa faixa etária;
Aproximadamente 1% das crianças/ ano sofre alguma forma de violência sexual grau de vitimização de 12 a 25% de meninas e 8 a 10% de meninos até seus 18 anos de idade .

- United Nations Secretary. World Report on Violence against Children. 2008.

- Pfeiffer L, Salvagni EP. Visão atual do abuso sexual na infância e adolescência.2005.

-Salvagni EP, Wagner MB. Development of a questionnaire for the assessment of sexual abuse in children and estimation of its discriminant validity: a case-control study.2006.

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O Problema

“Violência sexual infantil engloba todo ato, jogo sexual ou relação cujo agressor está em um estágio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criança ou o adolescente envolvido, tendo como intenção estimular a vítima sexualmente ou usá-la para obter satisfação sexual. Esse fenômeno violento pode variar desde atos em que não se produz o contato sexual (voyerismo, exibicionismo, produção de fotos), até diferentes tipos de ações que incluem contato sexual com ou sem penetração. Envolve ainda a situação de exploração sexual visando lucros (prostituição)” – Ministério da Saúde.

- Ministério da Saúde. Notificação de maus-tratos contra crianças e adolescentes pelos profissionais de saúde: um passo a mais na cidadania em saúde.2002.

- United Nations Secretary. World Report on Violence against Children. 2008.

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O Problema

A grande maioria dos casos de VS é praticada por parentes, pessoas próximas e conhecidas;

Implicações médicas, legais e psicossociais são inúmeras e devastadoras para vida do indivíduo.

- Pfeiffer L, Salvagni EP. Visão atual do abuso sexual na infância e adolescência.2005.

- Faria AL, Araújo CAA, Baptista VH. Assistência à vítima de violência sexual: a experiência da Universidade de Taubaté.2008.

Difícil denúncia

Impunidade dos agressores

Trauma Físico

DST

Danos Psicológicos

Difícil re-inserção social

Abordagem no primeiro atendimento falha

Trauma Físico

DST

Danos Psicológicos

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O Problema

Atendimento por equipe multidisciplinar treinada.

-Flores R Z,Caminha R M. Violência sexual contra crianças e adolescentes: Algumas sugestões para facilitar o diagnóstico correto. 1994.

- Baptista RS, França ISX et.al .Caracterização do abuso sexual em crianças e adolescentes notificado em um Programa Sentinela.2008

- Ministério da Saúde. Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes: norma técnica. 2005.

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O Problema

- Flores R Z,Caminha R M. Violência sexual contra crianças e adolescentes: Algumas sugestões para facilitar o diagnóstico correto. 1994.

- Baptista RS, França ISX et.al .Caracterização do abuso sexual em crianças e adolescentes notificado em um Programa Sentinela.2008

- Ministério da Saúde. Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes: norma técnica. 2005.

Prejuízos da VS contra criança

Reação negativa da família

Despreparo dos profissionais assistentes

Atendimento fragmentado, desorganizado e pouco resolutivo

Maiores danos a criança

+

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Objetivos

Avaliar o perfil clínico-epidemiológico da população pediátrica vítima de violência sexual e os fatores envolvidos na agressão; e elaborar proposta de atendimento destes pacientes na emergência pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS).

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Materiais e Métodos

Delineamentos do estudo

Período de realização do estudo: agosto a setembro de 2010;
Período em análise: janeiro de 2007 a agosto de 2010;
Estudo observacional retrospectivo das crianças vítimas de violência sexual atendidas no Programa Violeta do HRAS;
Dados clínico-epidemiológicos contidos nos prontuários e fichas de avaliação do Programa Violeta, não havendo interferência no manejo dos pacientes, nem quanto à necessidade de exames;
Protocolo pré-estabelecido .

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Materiais e Métodos

Critérios de inclusão

Paciente vítima de violência sexual que esteve ou está em acompanhamento pela equipe do Programa Violeta do HRAS;
Paciente com idade inferior a 12 anos;

Critério de exclusão

Pacientes que não preencherem os critérios de inclusão;

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Materiais e Métodos

Aspectos Éticos

Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Fundação de Ensino e Pesquisa de Ciências da Saúde do Distrito Federal (aprovação nº 227/2010), tendo como base a Resolução 196/96 CNS/MS; sendo dispensado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

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Materiais e Métodos

- Estupro :penetração vaginal com uso de violência ou grave ameaça;

Atentado violento ao pudor: obrigação por alguém a praticar atos libidinosos, sem penetração vaginal, utilizando violência ou grave ameaça;
Relação sexual: sexo oral; coito anal e genital;
Exibicionismo: exposição de órgãos genitais à criança;

Manipulação Genital: carícias; toques; masturbação;
Exploração sexual: atividades sexuais da criança com fim comercial lucrativo;
Sugestões sexuais: apresentação de textos ou imagens com conteúdos sexualizados; simulações verbais; comentários sexualmente provocantes;

Definições adotadas quanto ao tipo de violência sexual

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Materiais e Métodos

Definições adotadas quanto ao tipo de agressor :

Definições adotadas quanto ao local de agressão:

Pai

Vizinho/Amigos

Desconhecido

Familiar

Mãe

Padrasto

Outros

Casa da Mãe

Casa do Pai

Casa da Família

Outros

Casa de Familiares

Patrão do familiar, dono da lan house, professora, babá, vários agressores em um só tempo, jardineiro e diretor da escola

Definições adotadas quanto ao agressor e locais de agressão

A classificação dos grupos quanto aos agressores foi realizada da seguinte forma: Pai, padrasto, mãe, familiar, desconhecido, vizinho/amigo e outros. O grupo desconhecido foi formado por aqueles em que a vítima não conhecia o autor. Já o grupo outros englobou os demais tipos de agressores encontrados na amostra (patrão do familiar, dono da lan house, professora, babá, vários agressores em um só tempo, jardineiro e diretor da escola).

Para classificarmos quanto ao local da agressão devemos lembrar e ressaltar que a unidade familiar foi desfeita em muitos casos. Existem hoje crianças que os pais são separados e esta reside com uma das partes, passando apenas períodos com a outra, podendo ser vítima tanto do próprio pai /mãe quanto de seu novo cônjuge. Dessa forma, foi denominada CASA DA FAMÍLIA a residência em que habita pai e mãe casados ou em união estável com filhos, já CASA DA MÃE e CASA DO PAI para aqueles que estão separados. CASA DOS FAMILIARES foi a denominação utilizada para o grupo formado pelas casas do avô (a), tio (tia) e primo (a).A categoria outros englobou: escola, shopping, transporte escolar, fazenda, clube, bordel, lan house, trabalho do familiar e abrigo.

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Materiais e Métodos

Definições adotadas quanto ao tempo decorrido da agressão e a procura do serviço especializado

Menor que 72 horas

72 horas a 10 dias

Maior que 10 dias

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Resultados e Discussão

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Distribuição percentual quanto à confirmação de Violência Sexual das 245 crianças de 0 a 12 anos acolhidas pelo Programa Violeta com suspeita de Violência Sexual no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010.

FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.

225

20

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Distribuição por ano das 245 crianças de 0 a 12 anos acolhidas pelo Programa Violeta com suspeita de Violência Sexual no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010.

FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS

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Distribuição quanto a procedência das 225 crianças de 0 a 12 anos vítimas de violência sexual acompanhados pelo Programa Violeta no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010.

FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.

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Distribuição das 156 crianças de 0 a12 anos vítimas de violência sexual acompanhadas pelo Programa Violeta procedentes das cidades satélites do Distrito Federal no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010.

FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.

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Distribuição das 32 crianças de 0 a 12 anos vítimas de violências sexuais acompanhadas pelo Programa Violeta procedentes do entorno do Distrito Federal no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010.

FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.

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Distribuição por sexo das 225 crianças de 0 a 12 anos vítimas de violência sexual acompanhados pelo Programa Violeta no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010.

FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.

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Média de idade de 6,5 anos

Distribuição por faixa etária das 225 crianças de 0 a 12 anos vítimas de violência sexual acompanhados pelo Programa Violeta no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010.

FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.

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Distribuição percentual por tipos de violência sexual praticadas contra as 225 crianças de 0 a 12 anos acompanhadas pelo Programa Violeta no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010.

FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.

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Distribuição percentual dos tipos de agressores que praticaram violência sexual contra as 225 crianças de 0 a 12 anos acompanhadas pelo Programa Violeta no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010.

FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.

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Distribuição percentual quanto aos locais onde foi praticada a violência sexual das 225 crianças de 0 a 12 anos acompanhadas pelo Programa Violeta no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010.

FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.

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Distribuição percentual quanto ao tempo decorrido entre a agressão sexual e a procura de assistência especializada dos 225 casos das crianças de 0 a 12 anos acompanhadas pelo Programa Violeta no período de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010.

FONTE: Fichas de avaliação dos perfis do agressor e vítima atendidos no HRAS.

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Proposta de Protocolo de Atendimento

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DA CRIANÇA VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL NO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL

Trata-se de uma criança vítima de VS

Abertura do prontuário único

Atendimento em sala especial por equipe multidisciplinar (mínimo médico e enfermeira)

Anamnese acolhedora, explicação do exame físico, medicações profiláticas e acompanhamento seqüencial

Preenchimento da folha de acolhimento das crianças vítimas de VS

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DA CRIANÇA VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL NO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL

Preenchimento da folha de acolhimento das crianças vítimas de VS

Exame físico minucioso e anotação detalhada no prontuário

Notificação

Profilaxia

Profilaxia contra DST não viral se tempo de agressão < 10 dias (ver restante fluxograma)

Profilaxia contra tétano: Avaliar presença de lesões de risco e carteira de vacinação (Ler protocolo de atendimento)

Profilaxia contra Hepatite B (ver restante fluxograma).Maior eficácia nas primeiras 24 a 48 horas após agressão

Profilaxia Contra HIV se < 72 horas após agressão (ver restante fluxograma)*

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DA CRIANÇA VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL NO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL

EURO-NONPEP Project: Conduta em situações de exposição sexual Estupro ou existência de fatores de risco aumentada**
Sexo anal receptivo	Recomendado
Sexo anal insertivo	Recomendado
Sexo vaginal	Recomendado
Sexo oral com ejaculação	Recomendado
Contato de esperma com outras mucosas	Considerar
Sexo oral sem ejaculação	Não recomendar
Sexo oral-vaginal entre mulheres:	Não recomendar

ESQUEMA TARV PADRÃO*
Este esquema deverá ser usado quando o agressor tiver sorologia anti-HIV desconhecida ou for HIV positivo, mas virgem de tratamento, usar por 28 dias.Quando o agressor for HIV positivo em tratamento com TARV diverso do esquema abaixo ou em falha terapêutica, iniciar esquema TARV padrão de profilaxia e encaminhá-lo ao centro de referência DST/AIDS
AZT + 3TC + LPV/rtv ou AZT +3TC + IDV/rtv
OBS: Não utilizar metronidazol neste momento se esquema TARV conter ritonavir

Zidovudina (AZT):180 mg/m²a cada 12 horas–dose máxima de 300mg/dose.Apresentação: Frascos 10mg/ml ou comprimidos de 100mg
Lamivudina (3TC): 4mg/kg de 12/12h -dose máxima 300mg/dia.Maiores de 12 anos 150 mg 12/12 h ou 300 mg dose única/dia. Apresentação: Comprimido de 150 mg ou frascos de 10mg/ml
Lopinavir(LPV)+ Ritonavir (rtv): Criança menor de 2 anos:300mg/ m² de 12/12h; Criança maior de 2 anos 230mg/ m²de 12/12h (dose máxima de 200mg 12/12 h).Adolescente: 400mg 12/12 h Apresentação:Drágea de 200mg/50 mg ou frascos de 80mg/20mg
Indinavir(IDV): 500mg/ m²a cada 8 horas-dose máxima de 800mg/dose.Apresentação: cápsulas de 400mg
Ritonavir (rtv): 350 a 400 mg/ m²a cada 12 horas-dose máxima de 1200mg/dia. Apresentação: Cápsulas de 100mg e frascos de 80mg/ml

Cálculo da superfície corpórea: ( peso x 4 ) + 7 / (peso + 90)

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DA CRIANÇA VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL NO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL

PROFILAXIA HEPATITE B
Criança com imunização completa não necessita de reforço ou imunoglobulina.Pessoas não imunizadas fazer as 3 doses da vacina e imunoglobulina.Pessoas com esquema vacinal incompleto devem completar o esquema e fazer imunoglobulina.Caso agressor tenha usado preservativo ou tenha imunização completa para Hepatite B, não indica profilaxia a vítima.
VACINA:Crianças até 11 anos fazer 0,5ml IM, maiores que isso fazer 1 ml / IM.Aplicação deverá ser no músculo deltóide.Orientar segunda e terceira doses após 30 e 180 dias da primeira dose.
IMUNOGLOBULINA HIPERIMUNE PARA HEPATITE B:0,06 ml/kg IM. Aplicar no glúteo.Caso dose ultrapasse 5 ml fazer em grupos musculares diferentes, inclusive do da vacina.Utilizar de preferência nas primeiras 24-48 h da agressão, no máximo 14 dias após.

PROFLILAXIA DST NÃO VIRAIS
Crianças com menos de 45 Kg: Azitromicina 20mg/Kg dose única (Dose máxima 1 g) ou Eritromicina 50mg/Kg/dia de 6/6 horas por 10 dias + Ceftriaxona 250mg IM dose única + Metronidazol 15mg/Kg VO 8/8 horas por 7 dias (dose máxima 2 g) + Penicilina Benzatina 50000UI/Kg IM dose única(Dose máxima de 2400000UI)
Crianças com mais de 45 Kg:Azitromicina 1 g VO dose única + Tiafenicol 2,5g VO dose única + Metronidazol 2 g VO dose única + Penicilina Benzatina 2400000 IM dose única
OBS:Pessoas alérgicas a penicilina deverão fazer uso de Eritromicina 500mg 6/6 horas por 10 dias. Não usar metronidazol neste momento, se no esquema antiretroviral tiver ritonavir.

^{PROFILAXIA TÉTANO}
^{Avaliar lesões e atualização vacinal. Olhar rotina de criança vítima de violência sexual no item profilaxia do tétano.}

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Exames a serem solicitados no Pronto Socorro- Primeiro Atendimento
Hemograma Completo
Transaminases
Sorologia Hepatite B
Sorologia Hepatite C
Sorologia HIV 1 e 2
VDRL
Análise do conteúdo vaginal

Entregar receita detalhada e medicações profiláticas e orientar efeitos colaterais.

Entregar folder com telefones úteis das instituições a procurar

Encaminhar prontuário (Xerox da ficha de notificação inserida) único ao Programa Violeta.Equipe entrará em contato com a família e agendará horário de atendimento

Orientar da necessidade da denúncia em delegacia especializada (DPCA) e exame de corpo delito no IML. Além disso, orientar família a procurar o quanto antes o Hospital DIA para seguimento com infectologista pediátrico e pegar restante das medicações profiláticas.

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Conclusão

VS contra criança é freqüente e seus efeitos devastadores para o envolvido;
Os profissionais de saúde necessitam estar preparados para atuarem na prevenção,diagnóstico e condução da violência praticada contra crianças;
Seguindo o protocolo de atendimento,desencadeará todos os meios necessários de proteção legal e social, tratamento, seguimento e reestruturação da criança e de sua família de volta a realidade.

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“Ouvi e li coisas impossíveis de ocorrer, mas ali existiam. Vi outras que não queria, mas estavam ali do meu lado todo tempo... Tive que viver as histórias e entrar na vida dos personagens reais do Programa Violeta para saber e entender um pouco do que é a violência sexual e seus desastres. Foram sentimentos intensos e desconfortáveis. Neguei. Senti muita raiva. Senti-me impotente diversas vezes. Mas imobilizada eu não poderia ficar... É por isto que mostro hoje esta realidade e com esta obra posso dizer que hoje sou uma pessoa bem melhor.”

Marina Salomão Maranhão Carvalho-Turma Pediatria 2010 do HRAS

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“Com suas duas mãos minha mãe me abraçava,

cuidava de mim e me dava amor... isso eu adorava.

Mas com essas mesmas mãos, minha mãe me batia e me segurava

para que meu pai fizesse coisas que... isso eu odiava.”

Menina vítima de VS em 2005 no leste da Ásia.

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“Quando eu tinha 12 anos, eu pensei que estava grávida do meu pai. Eu pensei inclusive em suicídio comigo mesma. “Como eu iria explicar isso para as pessoas?”

Quero dizer, eu só tinha 12 anos. Ninguém iria acreditar em mim.”

Menina norte americana, 2005.