La mama masculina

Dra. Victoria Rodriguez Petit

Anatomía

• Al nacer el tejido mamario del hombre y de la mujer es idéntico , compuesto por conductos retroareolares rudimentarios, escaso estroma conectivo y tejido adiposo.
• La glándula mamaria permanece en estado de reposo inmadura hasta la influencia hormonal de la pubertad.
• En los hombres hay un aumento de la To.
• Esto condiciona una atrofia de los conductos retroareolares y del estroma conectivo.
• Por lo tanto el tejido mamario masculino se compone principalmente de tejido graso, y mínimo tejido ductal retroareolar residual. 
• El desarrollo de acinos, lóbulos y lobulillos requiere de estrógeno y progesterona y por lo tanto no se identifica en el hombre .

Anatomía

• Contiene conductos subareolares similares a las niñas/os en edad prepuberal.
• Dichos conductos se atrofian por la To, sin desarrollo de lóbulos, lobulillos acinos (por falta de E2)

Por lo tanto es rara la patología derivada de los lóbulillos en el hombre:

• fibroadenomas, adenosis y carcinoma lobulillar. Quiste poco frecuentes.

Mama femenina: lóbulos y lobulillos

Mama masculina:�Mamografía

• Abundante tejido graso subcutáneo (radiolúcido)
• Escaso remanente de tejido ductal subareolar (radioopaco)
• No hay desarrollo lobulillar
• Proyecciones OML y CC complementando con compresión focalizada ( = mujer)

Hombre

• Tejido mamario residual ductal subareolar
• Radioopaco
• denso

Tipos de mama femenina

Tipo A: mama con abundante tejido adiposo y escaso remanente fibroglandular

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Mamografía

Mama femenina

Mama masculina por US

Principales motivos de solicitud de pruebas de imágenes

• Nódulo palpable con/sin dolor
• Aumento difuso del tamaño de la glándula
• Primer estudio a realizar: MAMOGRAFIA
• Puede complementarse con ECOGRAFIA (transductor lineal de alta frecuencia)
• Mamografía no es concluyente.
• Lesiones difíciles de visualizar por mamografía.
• Evaluación axilar.
• En aquellas lesiones no concluyentes de benignidad se debe realizar biopsia siempre guiada por US,  ya que la biopsia guiada por estereotáxia no suele ser factible debido al tamaño mamario.
• La mayoría de las lesiones evaluadas serán benignas

Patología benigna: mama masculina

• Patología benigna más frecuente en la mama masculina
• Ginecomastia
• Lipomastia ó pseudoginecomastia
• Lipoma
• Quiste de inclusión epidérmica

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• Patología benigna poco frecuente en la mama masculina
• PASH
• Papiloma intraductal

La mamografía suele ser de dificultosa realización por el escaso tejido mamario.

Tomarnos el tiempo de posicionar al paciente y comprimir correctamente!!

Patología más frecuente�Benigna: 1)GINECOMASTIA

• Se define ginecomastia como un aumento del volumen mamario secundario a una hiperplasia ductal y a una proliferación del estroma .
• Ubicación: retroareolar
• Forma de presentación:
• nódulo ó área palpable dolorosa/no dolorosa
• aumento difuso del volumen mamario
• bilateral puede ser asimétrica
• Unilateral RARO (ddif carcinoma)
• No debemos confundirnos con la pseudoginecomastia donde el aumento del volumen mamario es a expensas de tejido graso no glandular.
• BIRADS-2

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Ginecomastia

• En la ginecomastia se describen tres patrones mamográficos que representan distintos estadios de proliferación ductal y estromal:
• Nodular (fase florida)
• Dendrítico (inactivo)
• Difuso (generalmente se ve en pacientes que reciben estrógeno exógeno)

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Disbalance hormonal con aumento de la relación estradiol/testosterona que puede ser fisiológico ó patológico.

• Siempre preguntar que medicación consume , si tiene enfermedad de base endócrina, neoplásica,etc…

-Cambios fisiológicos propios de la edad: recién nacido, pubertad y senectud.

Ginecomastia nodular

• Nodular
• Pacientes con ginecomastia de <1 año
• Dolor retroareolar + nódulo palpable 
• Reversible
• Predomina la hiperplasia ductal y estromal
• Mamografía : opacidad nodular retroareolar de márgenes definidos ( a veces lobulados)

Proyecciones MLO y CC de MD: opacidad nodular retroareolar. Correlación ecográfica (izquierda)

Ginecomastia dentrítica

• Dendrítica (fase inactiva)
• Se identifica en pacientes con ginecomastia de >1 año de evolución.
• La fibrosis es un proceso irreversible.
• Mamografia: opacidad retroareolar de márgenes mal definidos(aspecto dendrítico) con proyecciones lineales .
• El hallazgo que sugiere benignidad es que la lesión surge directamente por detrás del pezón sin causar retracción ni engrosamiento cutáneo ( a diferencia de un carcinoma que si generaría )
• La historia clínica también puede ser de ayuda para realizar el diagnóstico.

Proyección MLO y CC: opacidad retroareolar de márgenes mal definidos ´´aspecto dendrítico´´

Ginecomastia difusa

• Difusa (mixta)
• Se evidencia en pacientes que reciben estrógenos exógenos. 
• Mixta: Hiperplasia ductal y fibrosis
• Mamografia: se evidencia un aumento de tamaño de la mama con abundante tejido fibroglandular denso distribuido difusamente (similar a una mama femenina)
• La extensión de la lesión, sin evidencia de una masa y la ausencia de signos secundarios nos excluye la existencia de malignidad

• US: muestra hallazgos característicos de ginecomastia mixta difusa con áreas hipoecoicas (tejido ductal glandular) intercaladas con tejido fibroso ecogénico adyacente.

Ginecomastia por US

• Nódulo hipoecoico de márgenes definidos ( a veces lobulados) rodeado de tejido graso normal. Ductos hiperpásicos.

• Área hipoecoica de hiperplasia ductal con márgenes mal definidos en forma dendrítica (también descripto como patas de araña)que se insinúa entre el tejido fibroso ecogénico periductal.

• La ecografía muestra hallazgos característicos de ginecomastia mixta difusa

Ginecomastia: biopsia ??

• La mayoría de las ginecomastias se diagnostican por mamografía y US,  aunque en ocasiones puede ser difícil la caracterización.
• Patrón nodular
• Unilateral
• Distribución asimétrica
• RM : vemos una asimetría de tejido fibroglandular en MI , la cual presenta un realce progresivo luego de inyectarle cte ev 🡪curva tipo I ( no patológica)

• Biopsia siempre que haya dudas.

Ginecomastia: caso clínico

• Mamografía: proyección MLO y CC que muestra abundante tejido fibroglandular de distribución difusa en ambas mamas: compatible con ginecomastia difusa (??)
• Ecografía: se insinúan opacidades nodulares hipoecoicas de márgenes relativamente definidos
• RM: abundante tejido fibroglandular en ambas mamas con focos hipercaptantes (curva realce tipo 1 progresiva)
• Biopsia aguja gruesa: AP hiperplasia ductal

Patología más frecuente�Benigna: 2) Lipomastia ó pseudoginecomastia

• Aumento del volumen mamario, debido a un aumento del tejido adiposo
• Generalmente bilateral y secundario a obesidad.
• BI-RADS 2

Tejido adiposo bilateral (paciente obeso)

Pseudo-ginecomastia

• Proyección MLO y CC de mama derecha: aumento de volumen mamario a expensas de tejido adiposo (radiolúcido) no de tejido glandular.

Patología más frecuente�Benigna: 3)LIPOMA

• La segunda lesión benigna más común es  el lipoma.
• Mamografía : sutil cápsula (flechas proyección MLO) alrededor del tejido graso radiolúcido que se correlaciona con la lesión palpable.
• Ecografía :nódulo ovalado subcutáneos iso/hiper/hipo ecogénicos, en hombres suele sen hiper, con su eje mayor paralelo a la piel.
•  RM :lesión nodular hiperintensa en T1 y T2, que se suprime en las secuencias de supresión grasa y que no muestra realce en la secuencia dinámica.

Patología más frecuente �Benigna: 4)Quiste de inclusión epidérmico

• El quiste de inclusión epidérmico es la tercera lesión benigna más común.
•   Frecuentemente estas lesiones surgen por una oclusión de folículos pilosos,  una picadura de insecto o una herida quirúrgica.
• Mamografía :opacidad de forma ovalada bien definida contigua a la piel en el área palpable.
• US : lesión hipoecoica contigua a la epidermis lo que diferencia de un quiste maligno. 
• RM :muestra un realce progresivo curva tipo I.

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Hiperplasia pseudoangiomatosa estromal (PASH)

• Condición benigna frecuente asociada a ginecomastia
• Lesión benigna estromal formada por miofibroblastomas y en algunos casos por hiperplasia glandular.
• Mamografía: opacidad nodular , márgenes definidos ó espiculados
• US  : nódulo solido hipoecoico
• La recurrencia es común después de la resección.
• En el estudio RM dinámico la mayoría presenta un realce progresivo benigno.
• Dx: Biopsia

Papiloma intraductal

• El papiloma intraductal es una proliferación benigna del epitelio mamario ductal.
• Mamografía muestra normalmente un nódulo retroareolar en el contexto de un paciente con ginecomastia.
• US: nódulo hipoecoico retroareolar que contacta contacto con la luz de ductos dilatados ó ectásicos ( en verdad el papiloma está dentro del ducto pero tiene crecimiento tanto hacia dentro como fuera del mismo).
• Se observan áreas quísticas sugestivas de ectasia ductal.

Papiloma intraductal

Proliferación del epitelio ductal hacia la luz del mismo

Carcinoma mamario masculino

• Poco frecuente:
• El cáncer de mama representa menos del 1% entre todas las neoplasias del hombre.
• En los últimos 25 años la incidencia ha aumentado un 26%.
• Detección TARDIA
• La edad media de diagnóstico suele ser 67 años. 
• Presentación familiar: Un antecedente familiar de primer grado aumenta el riesgo desde 2 hasta 4 veces
• No se conoce relación entre la ginecomastia y el carcinoma.
• El estadiaje y el tratamiento son similares al cáncer de mama femenino. 
• El 85% de las neoplasias de mama masculinas son carcinomas ductales infiltrantes, por ello las microcalcificaciones son infrecuentes en el hombre (habitualmente en los carcinomas ductales in situ).

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Carcinoma mamario masculino

• Factores de riesgo

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• incidencia de cáncer de mama en el hombre varía en el mundo, en Uganda y Zambia la tasa es alta, ésto puede deberse a los trastornos hepáticos que condicionan hiperestrogenismo, como ocurre en la infección por virus de hepatitis B o C..

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• Aumento en la incidencia de cáncer en los últimos años por incremento de factores de riesgo!!

Hallazgos clínicos

• Masa palpable, no dolorosa al principio, firme.
• La masa está localizada en la región central retroareolar en el 70-90% de los casos
• A medida que progresa la enfermedad el tumor suele ser doloroso al tacto con retracción del pezón, ulceración y descarga sanguinolenta.
• Los signos secundarios aparecen

más tempranamente que en la mujer

por el menor volumen mamario.

• Adenopatías axilares

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Diagnóstico

• Masa unilateral palpable en la mama masculina
• cáncer, ginecomastia, absceso, hematoma, lipoma, necrosis grasa, ectasia ductal, papiloma intraductal, sarcoma, quistes…

Evaluación triple:

• Clínica
• Radiológica (mamografía y/o ultrasonido)
• BIOPSIA (por aspiración con aguja gruesa)

Carcinoma mamario masculino

• Mamográficamente: opacidad de márgenes espiculados,  lobulados o microlobulados. 
• La mayoría son retroareolares ya que surgen de los ductos centrales, pero una lesión excéntrica es sospechosa de lesión maligna también. 
• Se diferencia de la ginecomastia benigna por la aparición de signos secundarios.
• Estos  se identifican en un gran porcentaje de hombres  y ocurre en fases precoces y en lesiones de menor tamaño que en las mujeres, debido a que el tamaño mamario también es menor.

Opacidad retroareolar que genera retracción del pezón como signo sugestivo de malignidad.

Pacientes estudiados desde enero 2019 a enero 2020

• Resultados de los 98 pacientes estudiados:
• 4 fueron revisiones por carcinoma de mama del año anterior

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• 3 ecografías axilares (protocolo de ganglio centinela para melanoma)

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• 3 ecografías axilares por adenomegalias 
• hubo que realizar una BAG y el resultado fue de linfoma

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• 88 por aumento del tamaño mamario o presencia de un nódulo
• se vieron 74 casos de ginecomastia (uni o bilateral) Birads 2
• 1 lesión subcutánea Birads 2
• 13 lesiones mamarias (BI-RADS 3-4 y 5)

🡪 1 ginecomastia

🡪 3 lipomas

🡪 1 carcinoma papilar

🡪 7 carcinoma ductal infitrante

Todos tenían un factor de riesgo tumoral,  genético o metabólico, destacando :

• tratamiento con estrógenos para la patología prostática y la hepatopatía, la cual interfiere en el metabolismo de los estrógenos y favorece el desarrollo de la mama.

Linfoma axilar

• Paciente con linfoma.
• En ecografía axilar se objetiva un conglomerado adenopático, formado por una agrupación de adenopatías con engrosamiento cortical, forma irregular y pérdida del hilio graso. D
• BIOPSIA AGUJA GRUESA. graso

Carcinoma ductal in situ�subtipo papilar

• Mamografía de MD proyección OML, la cual es aparentemente normal.
• Sin embargo como al paciente se le palpaba una tumoración se realiza proyección CC forzada donde se objetiva una opacidad nodular en plano posterior de márgenes bien definidos.
• US: lesión hipoecoica en MD-CSE, sin sombra posterior y contornos nítidos.
• Como el paciente contaba con un antecedente traumático se planteó el diagnóstico diferencial con hematoma.

Biopsia: carcinoma ductal

Es muy importante palpar al paciente para realizar correctamente la mamografía

Ginecomastia y carcinoma ductal

• Mamografía bilateral, proyección OML. En MD-retroareolar se visualiza una opacidad nodular, márgenes bien definidos.
• El paciente presenta ginecomastia bilateral.
• Biopsia: carcinoma ductal

Ginecomastia y carcinoma ductal

• Mamografía bilateral en proyecciones OML y CC . En MI-retroareolar se visualiza una opacidad nodular, de márgenes parcialmente definidos.
• El paciente presenta una ginecomastia bilateral.
• US: lesión hipoecoica de márgenes espiculados. Imagen de la realización de la BAG .
• Carcinoma ductal

Conclusiones

• La mamografía y ecografía son esenciales para el diagnóstico de la patología de la mama masculina, que exceptuando la ginecomastia, es muy poco frecuente.

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• La ecografía tiene doble utilidad ya que sirve de guía para las biopsias con aguja gruesa, en los casos que ésta sea necesaria.
• Excepto la ginecomastia y los lipomas típicos, el resto de lesiones nodulares incluidos los quistes, requerirán de PAAF o BAG para su diagnóstico etiológico.

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• Dada la baja incidencia de cáncer en pacientes adultos jóvenes, y menos aún con presencia de microcalcificaciones en la Mx, podemos realizar sólo estudio ecográfico en esta franja de edad, evitando así la radiación innecesaria.

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