Bệnh sử của suy tim

¨ Đợt mất bù cấp của suy tim mạn¨ Suy tim cấp mới xuất hiện lần đầu

Huyết áp lúc nhập viện

¨ Suy tim cấp huyết áp cao (HATT >140 mmHg)¨ Suy tim cấp huyết áp bình thường (HATT từ 85/90 – 140 mmHg)

¨ Suy tim cấp huyết áp thấp (HATT < 85/90 mmHg)

Phân suất tống máu (PSTM) thất trái

¨ Suy tim cấp có PSTM thất trái giảm¨ Suy tim cấp có PSTM thất trái bảo tồn

Sung huyết và tưới máu ngoại biên

¨ Ấm và khô (tưới máu tốt, không sung huyết)¨ Ấm và ẩm (tưới máu tốt nhưng có sung huyết)

¨ Lạnh và khô (giảm tưới máu, không sung huyết)

¨ Lạnh và ẩm (giảm tưới máu và có sung huyết)

Bệnh cảnh lâm sàng lúc nhập viện

¨ Suy tim mạn mất bù¨ Phù phổi cấp

¨ Sốc tim

¨ Suy tim huyết áp cao

¨ Suy tim phải

KHUYẾN CÁO

Tại thời điểm tiếp nhận, xét nghiệm định lượng peptide bài natri niệu (BNP hoặc NT-proBNP) được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân khó thở cấp và nghi ngờ suy tim cấp để giúp phân biệt với các nguyên nhân khó thở cấp khác.

Tại thời điểm nhập viện, tất cả bệnh nhân có biểu hiện nghi ngờ suy tim cấp, các xét nghiệm chẩn đoán sau được khuyến cáo:a. Điện tim 12 chuyển đạo;

b. X-quang ngực thẳng đánh giá tình trạng sung huyết phổi và phát hiện các bệnh ngoài tim có thể góp phần gây triệu chứng cho bệnh nhân;

c. Xét nghiệm máu: men tim, BUN (hoặc urea), creatinin, điện giải (Na, K), glucose, công thức máu, chức năng gan và TSH.

Siêu âm tim được khuyến cáo ngay.Siêu âm phổi và siêu âm tĩnh mạch chủ dưới.

KHUYẾN CÁO

Theo dõi độ bão hòa oxy qua da (SpO₂)

Đo pH máu và pCO₂ (có thể thêm lactate) nên được xem xét, đặc biệt đối với bệnh nhân phù phổi cấp hoặc có tiền sử COPD

Oxy liệu pháp được khuyến cáo ở bệnh nhân suy tim cấp có SpO₂ <90% hoặc PaO₂ <60 mmHg để điều chỉnh tình trạng thiếu oxy máu

Đặt nội khí quản được khuyến cáo khi suy hô hấp không đáp ứng với xử trí không xâm lấn: PaO₂ <60 mmHg, PaCO₂ >50 mmHg và toan máu (pH <7,35).

KHUYẾN CÁO

Thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu quai được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân suy tim cấp nhập viện có triệu chứng quá tải dịch để cải thiện triệu chứng. Theo dõi đáp ứng, chức năng thận và điện giải.

Ở bệnh nhân suy tim cấp mới khởi phát hoặc suy tim mạn mất bù, suy tim mất bù chưa dùng lợi tiểu uống, liều khởi phát là 20-40 mg furosemide; đối với bệnh nhân sử dụng lợi tiểu mãn tính, liều khởi phát ít nhất bằng liều đang uống.

Lợi tiểu được khuyến cáo dùng bolus từng đợt hoặc truyền TM liên tục, liều và thời gian cần điều chỉnh tùy theo tình trạng và triệu chứng người bệnh.

Phối hợp lợi tiểu quai với thiazide hoặc spironolactone có thể được xem xét nếu bệnh nhân phù kháng trị hoặc đáp ứng triệu chứng chưa đầy đủ.

Thuốc giãn mạch

Thuốc giãn mạch TM nên được xem xét để làm giảm triệu chứng cơ năng trong suy tim cấp nếu HATT>90 mmHg (và không có tụt huyết áp có triệu chứng).Triệu chứng và huyết áp cần được theo dõi thường xuyên trong quá trình dùng giãn mạch TM.

Ở bệnh nhân suy tim cấp huyết áp cao, thuốc giãn mạch TM cần được sử dụng là liệu pháp đầu tiên để cải thiện triệu chứng và giảm sung huyết.

Thuốc tăng co bóp (dobutamin, dopamin, milrinone)

TTM ngắn hạn các thuốc tăng co bóp có thể xem xét ở bệnh nhân huyết áp thấp (HATT < 90 mm Hg) và/hoặc có dấu hiệu giảm tưới máu mặc dù bù đủ dịch, để tăng cung lượng tim, nâng huyết áp, cải thiện tuần hoàn ngoại biên và duy trì chức năng cơ quan đích.

TTM milrinone có thể xem xét để trung hòa tác dụng chẹn bêta nếu chẹn bêta được cho là yếu tố thúc đẩy tụt huyết áp và giảm tưới máu.

Vì lý do an toàn, thuốc tăng co bóp không được khuyến cáo trừ khi bệnh nhân tụt huyết áp hoặc giảm tưới máu có triệu chứng.

Thuốc vận mạch

Một thuốc vận mạch (ưu tiên norepinephrine) có thể được xem xét ở bệnh nhân sốc tim, dù đã điều trị bằng thuốc tăng co bóp, để nâng huyết áp và tăng tưới máu cơ quan sinh tồn.

Monitor điện tim và huyết áp khi sử dụng thuốc tăng co bóp và vận mạch, vì thuốc có thể gây rối loạn nhịp, thiếu máu cục bộ tim.Trong các trường hợp này, xem xét theo dõi huyết áp trực tiếp trong động mạch.

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM)

Dự phòng TTHKTM bằng enoxaparin được khuyến cáo ở bệnh nhân chưa sử dụng kháng đông và không có chống chỉ định kháng đông.

Thuốc khác

Để kiểm soát tần số tim cấp tính ở bệnh nhân rung nhĩ:a.       Digoxin và/hoặc chẹn bêta nên được sử dụng đầu tiên

b.      Amiodarone có thể được xem xét

Morphin TM có thể sử dụng cẩn trọng để giảm triệu chứng khó thở và chống lo âu ở bệnh nhân khó thở nặng; Thuốc có thể gây buồn nôn và giảm thông khí.

Thuốc inotrope

Bolus

Tốc độ truyền TM

Dobutamin^a

Không

2–20 μg/kg/phút (bêta+)

Dopamin

Không

3–5 μg/kg/phút; tăng co bóp (bêta+)

>5 μg/kg/phút: (bêta+), co mạch (alpha+)

Milrinone^a,b

25–75 μg/kg trong 10–20 phút

0,375–0,75 μg/kg/phút

Norepinephrine

Không

0,2–1 μg/kg/phút

Epinephrine

Bolus: 1 mg có thể cho trong quá trình hồi sinh tim phổi, lặp lại mỗi 3–5 phút

0,05–0,5 μg/kg/phút

Thuốc giãn mạch

Liều

Tác dụng chính

Khác

Nitroglycerin

Khởi đầu 10–20 μg/phút, tăng dần đến 200 μg/phút

Tụt huyết áp, đau đầu

Dung nạp nếu truyền liên tục

Isosorbide dinitrate

Khởi đầu 1 mg/giờ, tăng dần đến 10 mg/giờ

Tụt huyết áp, đau đầu

Dung nạp nếu truyền liên tục

Nitroprusside

Khởi đầu 0,3 μg/kg/phút và tăng dần đến 5 μg/kg/phút

Tụt huyết áp, ngộ độc isocyanate

Nhạy cảm ánh sáng