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Menukarte
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Tutortechnik
Jeder stellt sich mit Namen und Funktion vor zu Beginn.
Den Patienten mobilisieren und Belastbarkeit beobachten, Sättigung?
Keiner sagt die Diagnose, ‘herantastend’, nur Struktur beschreibend "Situs kennenlernen".
Schallkopfstrategien konsequent vorher ansprechen und umsetzen.
Lob an den Patienten richten.
Vorausschallen bzw Kernbefunde und deren Leitstrukturen des Tutors bei passenden optimalen Patienten finden.
Pickup Ort für Hospitierenden festlegen für “pre-” “after-” “action reviews”
Patientenvorbereitung:
Patientenlagerung:
"praktische" Tips Tricks Begreifen
Ultraschallkopf so halten, dass cranial links auf dem Bildschirm liegt, testen mit Fingerkompression (nicht mit Rinne oben oder zum Untersucher...).
Immer eine Körperseite abschliessen.
Darmgase - besser in Linksseitenlage, die Leber drückt dabei die Darmgase weg.
Befunde immer in 2 senkrechten Ebenen schallen, durchfächern, immer Doppler reinhalten.
Messung auf Millimeter genau runden.
Gel auf Schallkopf.
Schallkopf wie einen Stift halten.
Handkante mit Kontakt zum Körper.
Freeze - dann Hand belassen, nur Druck nachlassen.
CF Colordoppler / ColorFlow -richtungsabhängig, gradierte Durchblutung.
Power Doppler -nicht richtungsabhängig, Durchblutet oder Nicht durchblutet.
Rot - Blut fliesst auf Sonde zu.
Blau - Blut fliesst von Sonde weg.
Dopplerwinkel muss unter 60° sein für optimale Geschwindigkeitsmessung.
Automatische Dopplerwinkelkorrektur auf dem Gerät einstellen.
TGC Tiefenausgleich durch Schieberreihe
DR Dynamic Range oder Grauwerte oder Graustufen oder Bildhärte
Bessere Pankreaseinsehbarkeit: nüchtern +ein Glas Wasser trinken lassen um Duodenum zu "füllen".
US Uro benoetigt Dokumentation der Samenblasen damit abrechenbar.
Gain Gesamtverstaerkung z.B. für Tiefenverstärkung, geht aber bei mondernen Geräten automatisch.
Daempfungsausgleich.
Schallqualitäten sind isoechogen hypoechogen hyperechogen.
Schallalteration.
Gallenblase gehört zum Ultraschall Abdomen Befund !
Sich rasch von einem Organ lösen und zum nächsten Wechseln. "Durch langes auf der Stelle Schallen" wird der Informationsgehalt nicht zunehmen.
Gesamtes Volumen für jedes Organ (am besten angulierend) scannen.
Gerätanpassungen: Fokus, Gain, TGC.
Schallfenster mit Angulieren und zum nächsten Schallfenster gehen (nicht herumfahren ..).
Panoramafunktion.
“Atmen Sie einfach hinein, wenn Sie die Luft nicht mehr anhalten können”
SyStEmAtiK
Sgum Sonographie Systematik:
Aorta
Cava
Niere rechts
Pfortader dhc
Pankreaskopf
Magenkokade , Pylorus, Duodenum
Niere links
meine Sonographie Systematik:
(Blase bei Kindern initial schallen, da diese oft Wasserlösen müssen)
Linke Niere, Milz, auch transcostal (allenfalls kann Untersucher auf Bettrand sitzen)
Pericard (Epigastrium nur bei schlanken Patienten gut schallbar)
Aorta
Pankreas
Leber Gallenblase, auch transcostal
Rechte Niere, auch transcostal
Blase
Mögliche Strategie bei bekanntem Fokus z.B. in der Leber:
1. nicht mit Leber beginnen sondern, am Schluss und dann auch mehr Zeit dafür verwenden.
2. in der kleinen Praxis keine Ikons auf den Ultraschall legen, aber immer gleichen Untersuchungsgang wählen und dokumentieren
3. Organ nach Organ untersuchen, Pankreas Kopf-Korpus-Schwanz komplett mit 2 Bildern, Linke Niere, Milz zwischen Zwerchfell und linker Niere mit Milzhilus.
NoTfAlL SyStEmAtiK
Kleine 1:1
freie Luft/ Gas + freie Flüssigkeit in der Peritonealhöhle
gefangene Luft/Flüssigkeit in Zyste, Empyem, Abszesse • Potenzielle Hohlorgandilatationen
MD-Trakt
Harnblase
Nierenbecken
Gallenblase und Gallengänge
Bauchaorta und zentrale Venen
Was ist eFAST? (Extended Focused Assessment with Sonografie in Trauma
=Standardisierte "Point-of- care"-Sonographie von Traumapatienten (Teil ATLS©, Video eFAST) mit 4 fokussierten Fragestellungen und 6 Schallfenstern
--> mit Konvex Sonde
1. Dreieck mit Spitze unten abdominal
- Morisonpouch (hepatorenale) - Freie Flüssigkeit ?
- Kollerpouch (splenorenale) - Freie Flüssigkeit ?
- Kleines Becken mit Querschnitt, fächern, bei Frauen Douglas/rectovesical - Fr. Fl.? (oder Becken mit Längsschnitt zuerst schallen)
2. Dreieck mit Spitze unten thorakal
- Pneumothorax, Pleuragleiten rechts, Pleuraerguss im Längsschnitt. kranial verschieben
- Pneumothorax, Pleuragleiten links, Pleuraerguss im Längsschnitt. kranial verschieben
- Subxyphoidaler oder apikaler 4-Kammerblick : Perikarderguss mit Hand auf Schallkopf, fächern
1. Freie i.p. intraperitoneal Flüssigkeit und Ausmass?
2. Pleuraerguss und Ausmass?
3. Perikarderguss und Tamponade?
4. Pneumothorax
NORM-WERTE-LIMITEN
Leber:
Die Lebergrösse wird im Längsschnitt in paramedianem Längsschnitt in der Höhe der Medioclavicularlinie (quer ausgemessen) beurteilt, dies insbesondere zur Beurteilung der Leberwinkel und des ersten Lobus, lobus caudatus. Rechts parallel zum Lobus caudatus verläuft die Vena cava. Links zum lobus caudatus die Pfortader.
Leberdiagonalschnitt <16 cm
Lebervenenweite | hingegen wird 1cm ab V.cava an der mittleren Lebervene gemessen, Lebervenenweite <1 cm
Erster, Lobus caudatus (para caval rechts im Longitudinalschnitt) da separate Blutversorgung >2-5 cm dann vergrössert
Gallenblasenhydrops >4 x >10 cm oder >100ml + bikonvex und kugelig
Gallenblasenwand verdickt ab >3mm (CAVE nicht beurteilbar bei Aszites, freier Flüssigkeit)
Gallenwege intrahepatisch erweitert nach CCE >10mm, dann >3mm im LL und RL, nur unter path Bedingungen sichtbar. Gallenwege extrahepatisch erweitert >7mm
DHC 2-6 mm (altersabhängig; nach S/n Cholezystektomie bis 11mm), sofern erweitert dann auch Längsschnitt des DHC!
Lebersteatose/Fettleber (durch Adipositas, Alkohol und Hemochromatose; mit 30% Risiko für Diabetes 13% 5J)
Milz 11 x 7 x 5 cm
Niere 9-12 cm lang, 5-7 cm breit, 3-5 cm tief (bds gleich gross, aber links schwieriger im Längsschnitt darstellbar, je älter desto kleiner, konstitutionsabhängig, PPI Parenchym-"Pyelon"(da Gefässe und Fett - eher Sinus renalis nennen!)-Index 1:1:1, im Alter 1:2:1; PPI (=A parenchym+B parenchym)/(C complex) ; statt Pyelon besser vom zentralen Echokomplex ... (innen) reden; Parenchym = Cortex + Markpyramiden bis und mit Spitze; corticomedulläre Differenzierung ausgeprägt bei Kindern; Fornix am Kelchende. Nieren Querschnitt an der Pollippe gemessen.
Blasenwand max 5mm bei nicht voll gefüllter Harnblase
Restharn RH Tiefe x Breite x Höhe / 2; > 50 ml relevant, >100ml signifikant ; bei Kindern >10% der Blasenkapazität
Aorta 15-25 mm im Sagitalschnitt(abhängig von Alter, Geschlecht, Höhe; immer gleich messen d.h. Innen-Innendurchmesser oder Aussen-Aussendurchmesser; transversal zur Achse messen), auf Höhe Bifurkation <20mm; über 25mm Ektasie, über 30mm Aneurysma; Op bei m > 5.5 cm, bei f > 5 cm, oder +0.5 cm in 1/2 Jahr; 50-120 cm/s; infra-, juxta(genau unter Nierenarterien), para(Nierenarterien gehen aus Aneurysma hervor) oder supra renale Aneurysma; Prognose bei älteren Frauen schlechter
NORM-WERTE-LIMITEN
Truncus coeliacus: 6-10 mm; 100-150 cm/s (<200 cm/s!)
A. mesenterica superior: 5-8 mm; 100-220 cm/s (<275 cm/s!)
Aa. renales: 5-8 mm; 75-125 cm/s (<180 cm/s!); RI generell <0.7 (altersabhängig)
Abdominale Organe brauchen auch diastolisch eine gute Durchblutung, daher monophasisch; peripher multiphasisch
V.cava inf bis 30 mm, zwerchfellnahe <20mm; 45-120 cm/s (abh. von Alter, Fitness, "Hydrierung"Füllungszustand, Respiration), Cava ..Kollabieren ..eher trocken
- Pfortader V. portae: extrahepatisch <15 mm und intrahepatisch <11mm; bei normaler Atmung (klinische Hinweis auf portale Hypertension, Kollateralen via Paraumbilikalvenen, Splenomegalie, Ascites und Thrombozytopenie >= 13 mm z.b. durch Leberzirrhose) ; <15-35 cm/s; hepatofugaler Fluss von Leber zum Darm (100% Spezifität), Verlust der Atemvariabilität;; Portalvene aus Zusammenfluss der V. splenica mit V. mesenterica superior (V.m.s. am besten mit US Kopf längs darstellbar) im sog. Confluens dorsal des Pankreaskopfes, Portalvene zieht gemeinsam mit A. hepatica propria und Ductus choledochus im Lig. hepatoduodenale zur Leberpforte. = Mickey Mouse
(In die Portalvene münden: Vv. gastricae dextrae und sinistrae (Magenvenen),
Vena pylorica (Vene des Magenpförtners), Vena cystica, Venae paraumbilicales, Vena mesenterica superior (obere Darmvene), Vena mesenterica inferior (untere Darmvene) und Vena splenica (Milzvene; Vena lienalis).
Lebervenen Druckgradient „hepatic venous pressure gradient“ (HVPG) bestimmen: entspricht etwa dem WHVP(Wedged hepatic venous pressure, mit einem aufgeblasenen Ballon an der Katheterspitze in einem hepatischen Venenast gemessen) minus dem freien Lebervenen-Druck (free hepatic venous pressure FHVP, 1–5 mmHg); Relevante portale Hypertension entspricht HVPG =>10 mmHg (ab diesem Wert kommt es zum Auftreten klinischer Komplikationen wie z.B. Ösophagusvarizen oder Aszites)
«to-and-fro» : To-and-fro flow sieht man bei einem Patienten mit Zirrhose und portaler Hypertonie. Duplex-US-Aufnahme der linken Pfortader, die bei unterbrochener Atmung aufgenommen wurde, zeigt einen Fluss, der bei jedem Herzschlag zwischen hepatopetal (siehe Link oben - rote Pfeilspitzen) und hepatofugal (blaue Pfeilspitzen) wechselt (siehe Link oben - weiße Pfeilspitzen ). Dieses vorübergehende Hin-und-Her-Flussmuster wird bei einigen Patienten mit Zirrhose vor der Entwicklung eines offenen hepatofugalen Flusses beobachtet.
Pankreas Vermessung erfolgt senkrecht zur V. lienalis. Pankreaskopf <3 cm, Pankreas Corpus <2.0 cm und Pankreas Schwanz <2,5 cm; D. pancreaticus <2mm
A. hepatica communis: 4-10 mm; PSV 70-120 cm/s
A. splenica: 4-8 mm; PSV 70-110 cm/s
A. mesenterica inferior: 1-5 mm; 100-190 cm/s (<200 cm/s!)
Aa. Iliaca communes: 8-12 mm; 70-180 cm/s
Vv. Iliacae communes: 16-18 mm
Vv. renales: 4-9 mm; 20-30 cm/s
Vv. hepaticae: 5-6 mm; 16-40 cm/s
NORM-WERTE-LIMITEN
Darm - von ‘schwarz’ aussen (bis und mit ‘schwarz’) --> ‘schwarz’ innen (bis und mit ‘schwarz’) messen, ab 3mm auffällige Wanddicke, Vaskularisation mit power doppler drauf für Limberg I-IV bei entzündlichen Darmveränderungen mit unterschiedlicher Darmdarstellung. I Darmwand(Dünndarm und Dickdarm) über 3 mm verdickt II kurzstreckige Gefässe III langstreckige Gefässe in der Darmwand IV langstreckige Gefässe in Darmwand und angrenzende Mesenterium; Mucosa-Submucosa-muscularis, Fistel, freie Flüssigkeit.
Darmlumendistention ab 25mm
Appendix (gesamte Organ mit Wänden) vergrössert >=6mm
Uteruslänge zwischen 50-100 mm
Endometriumdicke:
● prämenstruell 8–16 mm (Proliferationsphase mit triple ligne sign)
● postmenstruell 2-4 mm
● postmenopausal <5mm
Ovar kann bei prä- (max Volumen 18 ml) und perimenopausalen (max Volumen 8 ml) praktisch immer, bei postmenopausalen in mehr als 50% der Fälle dargestellt werden.
Prostata Längsschnitt mit Länge unter 4 cm und Tiefe/ventro unter 3 cm ; im Querschnitt mit Breite/ (transversal): <5 cm
Volumen Berechnung <25 mL : Länge [cm] × Breite [cm] × Tiefe [cm] × 0,5
Hoden Länge <40 mm, Breite <25-30 mm
Schilddrüse:
immer Volumen messen, Isthmus (max 4 mm) schluckverschieblich, vergrössert Longitudinal Länge x Querschnitt Breite x Tiefe in mm x 0.5 beim M< 25ml, bei der F<18ml, (CAVE : retrosternale SD Anteile beachten und miteinrechnen)
A. thyreoidea inferior (normale G. 35 cm/s) wichtiger (als superior), da erhöhte Geschwindigkeit 1.5-2 m/s mit korrektem Dopplerwinkel auf M. Basedow deutet., beim M. Basedow s, das erste das sich verändert bevor das Labor verändert ist.
Stenose: hohen periphere Widerstand, diastolisch kein Fluss, RI in den distalen Arterien tief (unter 0.5)
RI Resistance Index = max "peak" Vsys - max "peak" Vdia
---------------------------------------------
max "peak" Vsys
Berechnung der Pleuraergussmenge: (ZL + MA) x 70 = ml
SCHALL STRATEGIEN Einstellungen Leitstrukturen und Schnitte:
Leber mit 15 cm Tiefe reicht normalerweise aus.
[linke Bildhälfte eher cranial, rechte eher caudal] dem
Leberrand folgend mit “Blick auf LL” bis VI und VII;
Subkostalschnitt mit Fächertechnik in Rückenlage:
Cranialer Subcostalschnitt:
Lebervenenstern re bis li 7 8 4a 2. (dazwischen rechte mittlere und linke Lebervene=Lebervenenstern)
Mittlere Subcostalschnitt ca 45°
zeigt lobus caudatus I und im Gegenuhrzeigersinn ll lll und lVb V Vl Vll. +mickey mouse aus quer DHC und quer A. hepatica bzw quer Vena portae darunter
Caudaler Subcostalschnitt: für Gallenblase tief gedrückter Schallkopf, Patient einatmen lassen
VI V Gallenblase IVb Lig.teres III
Lebervene transvers? Links davon Seg 4
Um Gallenblase sind Seg 5 & 4
Gallenblase Längsschnitt durch Verschieben des Kopfes entlang des Rippenbogens.
Gallenblase Querschnitt beim Durchfächern der Leber von Cranial nach Caudal
Ventrale Leberlappen : R VII VIII IVa II L
VI V IVb III
Dorsale Leberlappen : VII I/IVa II
II ist linker Leberlappen
V und VIII ventral
VI hinten zur Niere hin gelegen
VI caudal rechts
Begrenzungen des Lobus I / Lobus caudatus: Vena Cava - linke Pfortaderast - Lig venosum
DHC Ductus hepaticus choledochus ohne Dopplerflow. -Schallkopf subkostal senkrecht zu Rippenrand - Patient tief einatmen lassen und stoppen, mit etwas Druck vom medianen Oberbauch nach caudal rechts den Kopf shiften, für möglichst langen Schnitt von Pfortader = Vena portae = Portalgefäß (Leitstruktur), mit Richtung Gallenblase - Leberhilus/Pfortaderaufzweigung”Hirschgeweih” einstellen, dann Kippbewegung und Rotation im Uhrzeigersinn bzw mit leichter Rechtsdrehung des Schallkopfes. [CAVE am Pankreaskopf DHC längs und A.pancretoduodenalis quer rund)]
-rechts thorakodorsal durch die Rippen mit Darstellung der DHC Einmündung im Bogen zur Mündung’ der Pfordader / V.portae in die Leber
.. oder paramedian rechts auf Höhe Bauchnabel
.. oder dorsal des Pankreaskopfes als tubuläre Struktur
SCHALL STRATEGIEN Einstellungen Leitstrukturen und Schnitte:
VH vena hepatica -Schallkopf senkrecht zu Rippenrand mit leichter Linksdrehung
In der Leber im Ultraschall zu sehende Ligamente:
Lig venosum zwischen I also lobus caudatus (lobus caudatus am besten mit US Kopf längs darstellbar) und II
Lig teres zwischen III und IV
(das Lig falciforme ist nicht im Ultraschall erkennbar gemäss Prof Vavrinka, ist eine Fortleitung des Lig. teres)
Pfortader am besten Interkostal rechts einstellen, Doppler
intrahepatische Gallenwege von Pfortader mit Farbdoppler bzw PowerDoppler unterscheidbar.
V. Cava: doppelter Venenpuls
Aorta bis zur Bifurkation schallen, sich auf allenfalls veränderte Lk achten
Milz einstellen: in Expiration, mehr dorsal Kopf legen; Zwerchfell würde beim Einatmen die Sicht zur Milz nehmen.
X ev Seitenlage für Milz
Nebenmilzen sind unwichtig. Milz und LK sind wichtig.
Nieren bds in Längschnitt und Querschnitt darstellen und ausmessen
Niere links Längsschnitt nach hinten gekippter Kopf, bei Inspiration.
Nieren auch sehr gut in Bauchlage untersuchbar.
Suche nach dem "V":
Nebenniere rechts - Atem stoppen lassen, Nierenoberpol rechts, lateral der Vena Cava
Nebenniere links (schwierig) - interkostal, Atem stoppen lassen, Nierenoberpol links, kaudal der Milz, zur Aorta abgrenzen
Nebennieren lassen sich bei Neugeborenen leichter erkennen.
Eine normale Nebenniere ist rechts meist erkennbar (90% rechts erkennbar, 10% links erkennbar), sonst schwer differenzierbar und darstellbar im Ultraschall.
Nebenniere rechts: hinter V. cava und vor der Niere über oberem Nierenpol, im sagital (intercostalen) Schnitt
Nebenniere links: Permudadreieck Milz Unterrand - Aorta - oberer Nierenpol, im sagital (intercostalen) Schnitt
SCHALL STRATEGIEN Einstellungen Leitstrukturen und Schnitte:
Pankreas
“Bitte Bauch herauspressen” bzw In tiefer Inspiration den Schallkopf im schrägen Querschnitt aufs Xiphoid setzen und nach caudal angulieren bis Pankreas Kopf Korpus und Schwanz erscheint;
Pankreaskopf Korpus und Schwanz(=Mündungsstelle der V.lienalis in die V.Cava). Leitstruktur ist die V.lienalis. Pankreasschwanz durch Einstellung des Pankreascorpus und dann Eindrehen im Gegenuhrzeiger der Schallkopflängsachse in Richtung Schulter L
Processus uncinatus (gehäufte Pathologien) ist der hintere Anteile des Pankreaskopfes der durch die Vena mesenterica superior gegeben wird
Im Longitudinalschnitt über Aorta mit Truncus coeliacus (Arteria splenica (Arteria lienalis), Arteria gastrica sinistra, Arteria hepatica communis) und A. mesenterica sup darstellen, dann über A mesenterica sup kommt V. lienalis Gefässquerschnitt und darüber befindet sich der Processus uncinatus (im Pankreas Querschnitt).
Mickey Mouse o DHC o A.hepatica
o Vena portae
Patient tief einatmen lassen, Atmung stoppen lassen, senkrecht zum Subkostalrand), über der Vena portae im Längsschnitt, nach rechts 90° ausdrehen ...wenn neben der Pfortader keine 2. grosse tubuläre Struktur zu sehen ist, dann ist der DHC schlank, identifizieren muss Du ihn also nicht! “Weiteratmen”.
** im Längsschnitt können Truncus ähnliche Strukturen ohne Dopplerfluss sichtbar
sein DD: Zwerchfellschenkel
Iliakalgefässe:
Bifurkation oder Leiste aufsuchen und dann die Iliakalgefässe identifizieren (IVAN)
Darm
mit 7.5 MHz linear Ultraschallkopf quer aufsetzen, Einstellen M.iliopsoas, Vena und arteria iliaca mit Colon descendens links, bzw rechts mit terminalem Ileum. Patientin soll ein und ausatmen. Gasfigur kranial der Blase oder links lateralste Gasfigur, Haustern Dickdarm; Plicae Duenndarm. Coecum Klappe; Caecum Region kann durch hyperechogenen Luftsaum erkennbar sein.
Appendix - unter Druck mit Schallkopf im Längsschnitt, rechts lateralste Gasfigur nach caudal verfolgen bis Coekalpol, hypoechogene Kokarde suchen. - oder im Querschnitt os ileum, M. psoas [nicht mit M. rectus abdominis verwechseln] und M. iliacus identifizieren. Lagen: retrozoekal, ventral/dorsal des terminalen Ileums, laterokaudal
1. Schritt: Untersuchung in Rückenlage, dosierte Kompression
2. Schritt: Die rechte Seite des Pat. wird um 45°angehoben dosierte Kompression
3. erneute Untersuchung in Rückenlage und mit dosierter Kompression
Längsschnitt**
Kippen
Kippen
A.lienalis
Längsschnitt median am Abdomen: ganz ventral V renalis sinistra,darüber A. mesenterica superior, Truncus coeliacus mit A hep Abgang nach links, nach dorsal A. gastrica sinistra, A.lienalis nach rechts
SCHALL STRATEGIEN Einstellungen Leitstrukturen und Schnitte:
Ovar im Medianschnitt lateral vom Uterus ...medial der Iliakalgefässe. Venenplexus um Ovar. Besser mit Vaginalultraschall durch Gynäkologe.
Lymphknoten mit Linearkopf suchen (ausser abdominale LK mit Konvexsonde)
Pleura:
Thorax sitzend dorsal-seitlich bis ventral
Zwerchfell liegend schräg bds
Krankheitsprozess relevante Schichten/ interfasziale Räume:
Primär retroperitoneale Organe: Grosse Gefässe (Aorta, IVC), Nieren, Nebennieren, Ureteren, (Analkanal)
Sekundär retroperitoneale Organe: Pankreas (ausser distaler Schwanz), Duodenum (ausser Pars I), Colon ascendens und descendens
Tiefe Venenthrombose TVT Farbduplex immer im Querschnitt mit ‘Abdominal’Sonde: (mit Begleitperson);Etage für Etage, sobald Thrombus erkennbar, dann Längsschnitt einstellen und Thrombusbeginn und Thrombusende einstellen.
Hüftkopf darstellen in Leiste, A. und V iliaca, Kompression von jedem cm nach distal, Farbduplex mit Wadenkompression (distal kontrollierend) und Husten/Valsalva (proximal kontrollierend); P2 macht Video (einmalig drücken), dann medialseits Oberschenkel Vene absuchen und komprimieren; Patient auf Bauch drehen lassen oder je nach Compliance das Knie gebeugt halten lassen, in Kniekehle und weiter distal schallen.
Ultraschallgesteuerte Venenpunktion: (bei Rechtshänder)
Verwenden eines Ultraschallgeräts mit linearem leichtem Schallkopf , Stauschlauch bedside anspannen, mit Alkohol den rechten oder linken Arm beginnend von der Ellenbeuge nach distal und nach proximal auf eine oberflächliche, grosse Vene (Venen sind leicht komprimierbar und nicht pulsierende Gefässe..) (Arterienpunktion bereitet Schmerzen, daher meiden! Arterien sind pulsierend); Vene also quer suchen und dann eine Schallkopflänge längs darstellen. Mit einer )z.B. grünen) Punktionsnadel (Butterfly ist nur für oberflächliche Venen geeignet) die Venenpunktieren und dann die Nadel mit der linken Hand am Handwrist auf dem Arm abstützen fixieren, mit der rechten Hand die Röhrchen konnektieren und dekonnektieren. Nach dem das letzte Röhrchen dekonnektiert wurde, einen Tupfer in die rechte Hand nehmen und die Nadel ziehen, in den Nadelkontainer werfen,. Plaster. Stauschlach entfernen.
Venenpunktion bei kachetischer Patientin: mit Ultraschall Vene suchen, Haut anspannen, allenfalls mit Butterfly die Vene palpierend fächernd punktieren.
SCHALL STRATEGIEN Einstellungen Leitstrukturen und Schnitte:
Schilddrüse: Kopf überstrecken, Hals auf LK abtasten, 11-14 MHz Schallkopf
- Querschnitt von Mandibula Glandula submandibularis (SD ist iso-echogen zur Gld submandibularis) bis zur Clavicula nach caudal darstellen. Carotis externa ist medial, Carotis interna ist lateral, Carotisbifurkation, A. Carotis communis, V. jugularis, M. sternocleidomasteudeus, Zunge, M. hyoglossus, N. myohydoideus, N. vagus ohne Dopplerfluss (seitenvergleichend). Wirbelsäule.
A. vertebralis darstelltbar durch Fächern/Schwenken des Schallkopf nach lateral, zwischen den Processi transversi. Normal mit ‘rotem’ Dopplersignal. Wirbelsäule.
LK Kompartimente, LK-Kurzachsen Durchmesser massgebend (grosse LK dann eher Raucher); Metastasen sind häufig im Kompartiment VI (A.carotis communis, Trachea) zu finden.
- Längsschnitt, kippen nach medial zeigt SD. SD Isthmus. Panoramafunktion dient zur Grössenbestimmung der SD.
Doppler über die gesamte Schilddrüse im Seitenvergleich.
Die normalen Nebenschilddrüsen sind im US nicht erkennbar.
Inguinalhernien (indirekt/lateral, direkt/medial, Femoralhernie)
- Querschnitt parallel zum Rand der Symphyse zur Differenzierung der medialen und lateralen Inguinalhernie die Leitstrukturen A./V. epigastrica inferior, Samenstrangstrukturen (bei Frauen + Ligamentum teres uteri) aufsuchen; zur Differenzierung der Femoralhernie die V. femoralis (Mnemonic IVAN suchen - von innen nach aussen Vene-Arterie-Nerv) aufsuchen (häufig bereits inkarzeriert)
Liquorpunktion unter dem Konvex Ultraschall: Vorbereitung des Patienten sitzend am gegenüberliegenden Bettrand, US-Kopf ca 1-2 cm paravertebral auf Beckenwand Niveau aufsetzen und den "Drachen" mit den nächsten beiden Spinosus processus mit spitzem Hautwinkel suchen, dann zurückfächern bis zwischen den Spinosus process der Schallschatten der Dura erkennbar wird,
… dann die Höhe des Schallkopfes in der Höhe ausrichten und bei stärkstem "echoreichstem" Schallschatten mit einer offenen Büroklammer (flach über Kopf fahrend) und dessen Schallschatten die Hautstelle (sobald exakt zentriert) markieren und sich den Winkel des Schallkopfes (roter Pfeil) merken.
Desinfektion 3x gut reibend, unteres Abdecktuch kleben, Lokalanästhesie
1-2 cm tief setzen, die atraumatische Nadel in dem vorher abgeschätzten
Winkel an der markierten Hautstelle einschieben ( ohne, dass der seitliche
Flügel die Haut berührt und damit den Winkel ändert), dann allenfalls die
Nadel in der horizontalen Ebene nach links oder rechts korrigieren.
Kniegelenk mit Linearschallkopf beurteilen.
ARTEFAKTE & SITUATIONEN
Twinkling Kometenschweif Artefakt bei hohem (Puls-Repetitions-Frequenz) PRF und gain - hinter Nierensteinen, schallkopf-fern auftretend (Gallensteine haben kein Twinkling!)
Reverberation = um Gefaessabgaenge aber kein Aneurysma!!! ohne Verbindung zur Gefässwand Wo? z.B. nach Abgang der A. mesenterica sup.
Aliasings = im Doppler bei hohem PRF, dann langsam PRF herunterdrehen bis Aliasing verschwindet
The PRF limit within which aliasing occurs is known as the aliasing or the Nyquist limit. Specifically, aliasing occurs when the velocity is more than one half of the pulse repetition frequency.
Aliasing is a phenomenon inherent to Doppler modalities which utilize intermittent sampling in which an insufficient sampling rate results in an inability to record direction and velocity accurately.
Blooming
Blooming or color bleed artifact occurs when the color signal indicating blood flow extends beyond its true boundaries, spreading into adjacent regions with no actual flow.
This artifact mainly affects the portion of the image distal to the vessel and the transducers. It is somewhat similar to its MRI namesake as both phenomena denote something that seemingly appears larger than its true physical limits.
Blooming occurs because the spatial resolution of color Doppler is lower than greyscale ultrasound 1. It can be exaggerated by inappropriately high color gain. It is important to be aware of as it may obscure partial occlusions such as thrombi resulting in misdiagnosis 2. It can be avoided by lowering the color gain until the bleed of signal outside of the vessel disappears
SCHALL BEFUNDE
LEBER BEFUNDE
-mit Lokalisation des Segmentes, oder z.B. subkapsulär oder im Abgangswinkel der A. mes. superior, der Aorta aufsitzend;
-mit Form z.B. rund, oval, polyzyklisch; in 3 Schnittebenen ausmessen
Lokale Leberläsionen sind häufig Zufallsbefund, etwa 5% der Gesamtbevölkerung oder jeder 20-igste; 50% davon bleiben mit unklarer Diagnose DD:
- 41%fokales Hypo-/Hyper-steatoseareal(unscharf,keine Raumforderung, an Lig oder Pfortader, Gallenblase, aberante Magenvene in den Segmenten II und III posterior, im CEUS Isoenhancement in allen Phasen),
- 38%Leberzyste; anechogen, glattbegrenzt mit dorsaler Schallverstärkung, ohne Dopplersignal, kein Enhancement im CEUS; DD: Echinokokkus, Abszesse, zystische Metastasen, AV Fistel
- 24%Hämangiom w>m; bisher keine Neoplasien bekannt; klein, scharfbegrenzt, typische Hämangiome mit dorsaler Schallverstärkung, im CEUS mit zentripetaler Anflutung "Irisblendenphänomen", keines oder langsames Dopplersignal.
- kavernöses Hämangiom mit Lebervenen Pelottierung? bei Frauen > Männer, hyperechogen homogen, je größer desto inhomogener.
- Fokal noduläre Hyperplasie FNH selten, w>m; zentrale Narbe, im Doppler mit zentralem Gefäss und Radspeichenmuster; CEUS Radspeichen / Sternfigur, spät iso-/hyperechogen.
- Leberadenom selten (Hormon induziert, benigne, aber können entarten oder rezidivieren, grosse A. bluten eher) sind hypo/hyperechogen;
-Abszess (meist bakteriell, nur in 10% durch Amöben, selten durch Pilze); rundlich-oval, echofrei oder echoarm, eventuell dorsale Schallverstärkung; dicke irreguläre Septen und Wände; Detritus(echoreich) und Gaseinschlüsse(echoreich). Im Doppler wandnahe Hypervaskularisierung, zentral kein Doppler und zentral mit CEUS kein Enhancement.
Maligne Leberläsionen
sekundäre maligne Neoplasien der Leber
- häufig (40x häufiger gegenüber primäre maligne Neoplasien): Metastasen von GIT, Pankreas-, Mamma-Ca, Lungen-Ca portalvenös gestreut in die Leber.
Leberläsion ohne zirrhotische Leber: Metastasen >>> hepatozelluläres Karzinom HCC/CCC Cholangio Karzinom
- hyperechogene Lebermetastasen DD: Kolon-Ca, Karzinoide, Inselzelltumore, Nierenzell-Ca, Chorio-Ca, multifokales HCC
- hypoechogene Lebermetastasen DD: Mamma-Ca, Lungen-Ca, Lymphom, Pankreas-Ca
- Verkalkungen in Lebermetastasen DD: muzinöse Adeno-Ca (Mamma-Ca, aber auch Kolon, Ovar, Magen, Osteosarkom und Chondrosarkom)
SCHALL BEFUNDE
LEBER BEFUNDE (Fortsetzung)
-Halo oder Target Zeichen (hypoechogener Saum in der Peripherie "Proliferation mit Kompression") bei fokalen Leberläsionen spricht eher für etwas malignes z.B. eine Lungenmetastase (PPV 95% und NPV 87%).
-Merke: 50% der inzidentellen Leberläsionen unter 2mm sind benigne
-Metastasen im CEUS: spätes, markantes Washout "ausgestanzte schwarze Löcher"
-Metastasen im FKDS: sofern Verhältnis des arteriellen Blutflusses zu Pfortaderfluss über 25% (Perfusionsindex >0.25), ... normale Blutversorgung der Leber erfolgt zu 75% über die Pfortader, 25% oder weniger über die A.hepatica)
- selten: Lymphome
selten: primäre maligne Neoplasien der Leber
Eine fokale Läsion in zirrhotische Leber ist bis zum Beweis des Gegenteils ein HCC !
Leberläsion mit zirrhotischer Leber: hepatozelluläres Karzinom HCC (keine invasive Diagnostik, jedoch direkt Resektion ad Chirurgie) >>> CCC Cholangio Karzinom (im Alter; frühes Randenhancement im Gegensatz zum HCC, erweiterte (im CEUS nicht anreichende) Gallenwege, eher extrahepatisch, sofern intrahepatisch dann Retraktion der Leberkapsel; Biopsie schwer; inoperabel bei Gefässinvasion ) >>> Metastasen / Lymphom (weniger Metastasen in Leber da der Pfortaderfluss geringer ist in der zirrhotischen Leber). DD: Regeneratknoten (besser mit CT oder MRI nachweisbar), dabei ist zu beachten, dass die maligne Transformation mit dem Durchmesser rasch von 1-2 mm bei 66% und bei 3 mm auf 95% zunimmt, also eher HCC.
Hepatozelluläres Karzinom HCC (m>w, 80% mit HCC haben eine Leberzirrhose durch Hep B und C Alkohol, primäre biliäre Zirrhose, Karzinogene z.B. Aflatoxine, Speicherkrankheiten, nicht alkoholische Steatohepatitis in den USA)
- CEUS sehr charakterisiert, auch spät Phase mit washout
- kleine eher echoarm, grössere nehmen an Echogenität zu + Einblutung, Fibrose und Nekrose
-invasives HCC infiltrieren die Pfortader in 30-60%
-Tumorthrombus DD Gefässthrombus → Tumorthrombus hat Gefässe, die mit Doppler nachweisbar sind.
hypoechogene Areale mit hyperechogener Läsion eher Nekrose
SCHALL BEFUNDE
LEBER BEFUNDE (Fortsetzung)
Leberzirrhose (alle 6 Mt follow up; eine reine Lebersteatose/Fettleber muss nicht gescreent werden), Rarefizierung der Gefäße, kalibersprünge, dorsale Schallabschwächung; Frequenz hochstellen um Leberknötchen zu erkennen.
S/n Cholezystekomie mit noch erweitertem DHC ( bis 10 mm dann normal)
Gallensteine mit Schallschatten; Sludge= verdickte Gallenflüssigkeit; Gallenblasenwand verdickt.
Gallenblasenpolypen (echoreich, kein Schallschatten, nicht mobilisierbar, Stiel darstellbar)
Intrahepatische Cholestase mit Doppelflinten Phänomen (gestauter Gallengang parallel zum Pfortaderast), erst nach ca 3 Wochen Aufstau oft erkennbar
(Kommentar betreffend Elastographie: nicht evident, nicht interdevice vergleichbar)
SCHALL BEFUNDE
NIEREN BEFUNDE
Akute Nierenversagen zwecks Ausschluss postrenale Obstruktion (80% der Ultraschalle im Dienst); verschmälerter Sinus renalis/ZEK/zentrale Echokomplex; Cortex ist so dunkel wie die Markpyramiden
Nierenzysten sind häufig, fast 50% aller Untersuchungen; parapelvin-kortikal-perirenal; verminderte dorsale Schallabschwächung; Bosniak II mit feinen <1mm Septen; Bosniak IIF kurzstreckige Wandverdickungen; Bosniak III Septenverdickung Wandverdickung (irreguläre Verkalkungen); Bosniak IV solide Anteile (irreguläre Verkalkungen); (Kalzifikationen sind ein schlechtes Kriterium zur Einteilung da II bis IV Kalzifikationen haben können) Teilnephrektomie bei Bosniak III da 50% maligne;
Nierenmetastasen von Mamma, Bronchial, MDT, Mamma
Nierensteine mit Schallschatten (im Doppler mit Twinkling Artefakt durch hochstellen der PRF Puls-Repetitions-Frequenz im Bereiche des Schallschattens); vorallem Calciumsteine 80%, Harnsäure 15%; Struvit 10%, selten Cystin oder Xantin) ; Fornixruptur durch Stein führt zu hyperdensem Perirenalraum.
Harntraktdilatation: Becken erweitert grad beetz 1; Kelch erweitert grad beetz 2; abgerundete Fornix beetz 3 / beginnende Parenchymatrophie beetz 3; Sackniere beetz 4)
Nierentumore unter 4 cm = Small Renal Mass SRM
(CAVE: <1cm 40%benigne, <2cm <1%Meastasen, <3cm 25%benigne; bei 1-4 cm soll eine partielle Nephrektomie oder perkutane Thermoablation erfolgen)
Gutartige Nierentumore:
AngioleioMYOlipom AML (w>m, benigne, 90% unilateral, ab 4 cm Blutungsrisiko (bei Phakomatosen bereits ab 3 cm) daher OP indiziert; eine Blutung durch ein AML ist ein Notfall, die 10% die bilateral auftreten haben gehäuft eine tuberöse Sklerose /Phakomatose / TSC bzw 80% der TSC Patienten haben ein Angioleiomyolipom AML; unter 2 cm Kontrolle alle 3-4 Jahre, 2-4cm jährlich, über 4cm alle 6 Mt und dann jährlich) parapelvin zentral, raumfordernd, mit ohne Schallabschwächung, Doppler mit zentrale betonter Vaskularisation.
-Onkozytom (m>w, benigne, 10% bilateral, 10% multifokal) homogen, iso- oder hypoechogen zum Kortex, zentrale hyperechogene Narbe, zentral betonte Vaskularisation, radiär verlaufende Gefässe in der Narbe.
-hypertrophe Bertini-Säule (im oberen und mittleren Drittel der Niere, unilateral links, nur 18% bilateral, allenfalls Szintigraphie indiziert DD hellzelliges Nierenzellkarzinom RCC) isoechogen (auch im CEUS) zum normalen Kortex
-Dromedar-Buckel
-Abszess im CEUS mit peripherer Anreicherung und internen Septen
-Renaler (keilförmiger) Infarkt --> Doppler und CEUS, renale Gefässe untersuchen
-Renale AV Fistel, echofreie rundliche Läsion + / - dorsale Schallverstärkung, erhöhter Fluss mit typischem Alising "vibrierende Umgebung".
SCHALL BEFUNDE
Nierenhämatom: initial echoreich, echoreicher "heller" Saum um die Niere;
Akute Glomerulonephritis: VERGROEESSERT Nieren, Cortex echoreicher durch leukozytäre Infiltration DD: Nephritiden anderer Genese, Amyloidose, Paraproteinämie, Heroin oder AIDS induzierte Nephropathie
mit ähnlichem Bild
Bösartige Nierentumore:
-Nierenzellkarzinom RCC (m>w, 20% multizentrisch, >3cm werden >85% entdeckt; unter 2 cm werden <65% entdeckt; 10% von allen sind infiltrativ) mit typisch hypoechogenem Rand; 10% mit Kalzifikationen.
-Metastasen (Lungen-Ca, GIT-Ca, Melanom; bei multiplen kleineren Läsionen auf beiden Seiten and Metastasen denken; infiltrativ) kortikal oder kortikomedulär gelegen; hypoechogen, im Doppler hypervaskularisiert.
- Lymphom (häufig bilateral, multiple, rundlich, infiltrativ, auch perirenal, retroperitoneale Lymphknoten, Splenomegalie)
Bösartige Tumore der ableitenden Harnwege und Harnblase
-Transitionalzellkarzinom TCC (m>w, nur 5% sind renal, 95% sind an der Harnblase, infiltrativ) heterogene Masse die den renalen Sinus ausfüllt
Akute Pyelonephritis: dies ist keine sonographische Diagnose; einseitig betroffen, VERGROEESSERT Niere.
Nierenabszess Ausschluss da Antibiotikatherapie nicht wirkt.
Emphysematöse Pyelonephritis: bei Frauen und DM, fulminant, CT
Niernevenenthrombose L>R wegem Aorta eher links, VERGROEESSERT, verminderte kortikomedulläre Differenzierung, Arterie mit reverse flow, RI erhöht.
Chronische Glomerulonephritis mit Schwund der Markpyramiden, im Späteren SCHRUMPFEND
Chronische Pyelonephritis mit narbigen Einziehungen und Verkalkungen, erweitertes Beckenkelchsystem
SCHALL BEFUNDE
Interstitielle Nephritis mit kranzförmiger Verkalkungen der Papillen
Vaskuläre Schrumpfniere
Diabetische Nephropathie initial VERGROEESSERT, dann Schwund der Markpyramiden, spät klein, verstärkte kortikomedulläre Differenzierung
Lithium Nephropathie mit multiplen Mikrozysten kortikal und medullär
Nebennierenadenom, benigne bis 6cm, ohne Verkalkungen
Nebennierenmetastase
Phäochromozytom - keine FNP machen da dies eine hypertensive Krise auslösen kann. Echoreiche
Komponenten (liquide Komponenten, Einblutungen, Verkalkungen, Fett)
Markschwamniere -
Nephrokalzinose -
Niereninfarkt - Demarkierung; ohne Raumforderung;
NEBENNIEREN BEFUNDE
Nebennierentumore ab 1 cm für rechte Nebenniere, ab 2 cm für linke Nebenniere; meist benigne (Kontrolle in 1 Jahr), max 7% der Läsionen sind Metastasen;
- ab 4 cm mit bekanntem Bronchus-Ca oder Mamma-Ca oder Melanom --> Malignität, d.h. Punktion, PET-CT
- ab 6 cm ohne bekannter Primärtumor --> Malignität DD: NN-Karzinom, malignes Lymphom, malignes Phäochromozytom; d.h. PET-CT oder CT ohne KM oder chemical shift MRT/ CS-MR; HU < 10 im CT oder hypointens im MR dann Adenom sonst Wash-out-CT veranlassen; sofern im Wash-out-CT keine KM Aufnahme dann Blutung oder Zyste; sofern Wash-out CT mit >60% nach 15 min dann Adenom, sofern < 60% dann Biopsie
- Wachstum --> Malignität, d.h. Biopsie, Resektion
- ab 4 cm ohne bekannter Primärtumor + unscharfer Rand, heterogen, Nekrosen --> Malignität; dann CT ohne KM oder chemical shift MRT/ CS-MR
SCHALL BEFUNDE
Endokrin-nicht-aktive Nebennierenläsionen:
-NN Adenom: rund/oval, homogen, mittlere Echogenität, mit viel bis 80% Fett, (daher im CT hypodenser <10 HU oder chemical shift MRT/ CS-MR hypointens nachweisbar); im CEUS rasche KM Aufnahme und rascher wash-out d.h. >60% wash out nach 15 min dann Adenom
-NN Zyste:
-selten NN Myelolipom: (immer benigne), aber > 4cm ins Retroperitoneum einblutend, hyperechogen da vorwiegend Fett und Weichteile; in 30% mit hyperechogenen Verkalkungen.
-selten: NN Metastase: im CEUS Ultraschall rasche KM Aufnahme und langsames wash-out; PET-CT validiert; Punktion der Metastase nur wenn dies der einzige metastasenverdächtige Befund ist.
-selten: NN Karzinome (gehäuft bei MEN I, Beckwith-Weidemann; mit Nekrosen und Verkalkungen; mit Einbruch in V.cava; 50% nicht endokrin aktiv daher eher gross bei Diagnosestellung; 50% endokrin aktiv)
-NN Lymphom: gross, echoarm, homogen, wenig vaskularisiert (schlechte Prognose)
-NN mit Tuberkulose: ein oder beidseitiger Tumor oder im chronischen Stadium Verkalkungen (klinisch mit M. Addison / Nebennierenrindeninsuffizienz mit Cortisolmangel / Mangel an Mineralkortikoiden (Aldosteron); ACTH ist dabei gesteigert)
MILZ
Sturzabklärung - freie Flüssigkeit und Milzruptur?
PANKREAS
Jede Pankreasläsion > 1cm soll mittels CT oder MRCP weiter abgeklärt werden.
Pankreaszyste (siehe Algorithmus unten) - Hochrisikokonstellation?
Pankreaskarzinom - entscheidend ist die Länge des Kontaktes zur A/V mesenterica, da bei grossem Defekt ein Patch durch die Chirurgen gemacht werden muss.
Pankreatitis ist eher hypoechogen DD bei Kindern: Autoimmun
Mukoviszidose (hyperechogen)
Pankreaskarzinom , vorallem im Kopf, mit Zysten
Klatskin Tumor, meist im Bereich der Gabel des rechten und linken Ductus hepaticus
SCHALL BEFUNDE
BECKEN
Harn-Jet der Ureterostien der Blasenureteren: mit Doppler - Aufbau eines intraabdominalen Druckes, Verstaerkung und PRF langsam herunterdrehen
Restharn RH Tiefe x Breite x Höhe / 2; > 50 ml relevant, >100ml signifikant ; bei Kindern >10% der Blasenkapazität
Harnverhalt durch Obstruktion bei Stein oder Tumor, neurogen bei Diabetes oder Meningomyelozele
Schrumpfblase "Tanne" durch Detrusor/SphinkterDyssynergie DD:neurogen oder chronische Zystitis bei Tbc, Schistosomiasis, postaktinisch oder eosinophil
Blasenwandverdickung neurogen, Zystitis, Neoplasie, Amyloidose
Prostatahyperplasie mit Balkenblase, Pseudodivertikel und Trabekel ; zystische Transformation
Harnblasendivertikel (echt, pseudo)
Urachus (bei Kindern häufig angemeldet bei nässendem Nabel), kann in ein Adeno-/Urothel Karzinom entarten
Blasensteine (primär meist Urat durch Stase des Urins, aus Niere stammende Kalziumoxalatsteine) schallkopf-fern mit Twinkling
Ureterozele "tete de cobra" (meist bei Doppelnieren und dann zu 80% vom Oberpolsystem und ektop distal des normalen Ureters mündend, vorallem Frauen)
Harnblasenkarzinom nicht umlagerbar, mit Durchblutung im Doppler, CAVE auch obere Harntrakt schallen da in 5 % Tumore im oberen Harntrakt assoziiert
Utriculuszyste bei Männern
Uterus normal antevertiert und anteflecktiert(80%), mit Endometrium (stratum basale und functionale) und Myometrium; allenfalls verkalkte Aa arcuateae erkennbar; allenfalls Einschlusszysten im Zervixepithel; allenfalls Intrauterinpessar oder Spirale; häufigste Anomaliei ist der uterus septus - dieser aber ist im Ultraschall nicht erkennbar da das Cavum vollständig kollabiert ist. Myom bei 25% der gebärfähigen Frauen, sind hypoechogen.
Endometriose 1-5mm Läsionen, Uterus aufgetrieben, "Rain shower" oder "Venezianische Fensterläden" , Cava uteri.
Verdacht auf Zervixkarzinom: Uterus inhomogen, schlecht abgrenzbar des Myometrium vom Endometrium, Wand akzentuiert. Schmierblutungen.
Ovarfollikel bis 3 cm, Corpus luteum Zyste mit "ring of fire" im Doppler
Ovarzysten >3 cm, freie Flüssigkeit?
Ovartumore >4cm komplex papillär nodulär dick-septiert d.h. >3 mm
Ovarialtorsion junge (vorallem bei Schwangeren) oder postmenopausale Frauen, mehr rechts. vergrössertes Ovar mit peripher verlagerte Follikel , meist ohne / wenig Dopplersignal der Gefässe--> 24h Zeit zur Op
Prostata mit hyperechogener grobscholliger Struktur (in 2 Ebenen ausmessen!) ohne Schallschatten DD: Tumor
Prostata mit hyperechogener Sturktur (in 2 Ebenen ausmessen!) und entsprechendem Schallschatten DD: Kalk
SCHALL BEFUNDE
GEFAESSE:
Atheromatöse Aortenplaques, vorallem infrarenale gelegen
Akutes Aortensyndrom (4er Gruppe):
Intramurales Hämatom mit singulärem Einriss (CT hyperdens)--> CT da DD: Wandthrombus hypodens im CT --> Dissektion
Dissektion (richtiges und falsches Lumen, Dissektionsflap) --> intramurales Hämatom
Penetrierendes Aortenulkus --> Dissektion oder intramurales Hämatom
Rupturiertes Aortenaneurysma mit Hämatoperitoneum, erweiterte Aorta, aktive Extravasation im Doppler
Viszerale Aneurysmata, mehr als 50% des Normdurchmessers, vorallem A. splenica
Portalvenenthrombose: bei Oberbauchschmerzen immer Portalvene mit Doppler beurteilen, Kavernöse Transformation bei chronischer Portalvenenthrombose
Ein Tumorthrombus hat einen arteriellen Flow !
Ein normaler Thrombus hat keinen arteriellen Flow !
Scrotum:
Echofrei: Hydrocele, Serom, Spermatozele, Hodenzyste, Varikozele
Echoarm: Scrotalhämatom, Scrotalödem, Hodentorsion, Hodenruptur, Epidydimitis, Orchitis, Hodenabszess, Hodentumore e.g. Seminom
Echoreiche und komplex: Hodenverkalkungen Mikrolithiasis, dystrophe Verkalkung, corpus librum, Verkalkte Hodenatrophie
Epidermoidzyste
SCHILDDRÜSE: (Schilddrüsenbefunde bei älteren Damen vorallem zu finden)
Thyreoiditis ist echoreich.
Schilddrüsenknoten: Zeichen der Malignität sind Mikrokalk, Knoten tiefer als breit, sehr viel echoarmer als die hyoidale Muskulatur.
Schwannom in Spital mit Neuroradiologie abklären
SCHALL BEFUNDE
Verkleinerte Schilddrüse DD: Spätstadium (Autoimmun)-Thyreoiditis
Vergrösserte Schilddrüse DD: Frühstadium (Autoimmun)-Thyreoiditis, Struma diffusa colloides
Hyperechogene Spots mit Kometen DD: Zysten
Gemischt (solide und zystisch) / Spongiform/ Solid
Echofreie Läsion DD: Zyste
Echoarme Läsion DD: Adenom, Einblutung, Thyreoditis de Quervain, Abszess, Tumoren
Echoreiche Läsion DD: Adenom, Fibrose, Kalk
Polylobuliert
LYMPHKNOTEN: (Ductus thoracicus - links, Ductus lymphaticus dexter - rechts, Funktion: Filterfunktion und Aktivierung des Immunsystems, Kapsel nicht sichtbar im Ultraschall, echoarme äussere und echoreiche innere Zone, Hilus)
Lymphknoten vergrössert in der Kurzachse >1cm (auch über Darmbereich)
Lymphadenopathie = vergrössert, mehrere LK, derb, nicht verschieblich, indolent/dolent
Maligne Lymphadenopathie = >2cm (im Kieferwinkel >2.5 cm), progredient, nicht verschieblich, indolent, axilläre, supraklavikuläre und zervikale
Lymphknoten >1 cm suspekt
Benigne Lymphadenopathie = <1cm, verschieblich, eher dolent
Entzündlicher LK bei ovaler oder bohnenartiger Form oder >0,5 Kurzachse/Länge
Erster zu screenender LK ist Level VI (unter Ia und Ib unter Os hyoideum) bei SD-, Nebenschilddrüse-, Trachea-, Ösophagus Metastasen
LK über M. Sternocleidomastoideus ist IIb, III, IV
Virchow LK ist supraklavikulär links zum "Screening"
Sentinell LK ist pectoral nahe zur Mamma, je mehr Segmente befallen desto schlechtere Prognose
SCHALL BEFUNDE
Ileus / Subileus: Klaviertastenphänomen klinisch, Pendelperistaltik, Dünndarm-Distension d.h. > 25 mm; Dickdarm-Distension >50 mm
Appendicitis mit Durchmesser >= 6 mm, fehlende Komprimierbarkeit, keine intraluminale Luft, Hypervaskularisation, Schmerzen auf Kompression, echogenes nicht-komprimierbares Fett um die Appendix, Target Zeichen im Querschnitt
M. Crohn
Collitis (ulcerosa)
Ischämische Colitis
Diverticulitis
Verdacht auf Leistenhernie (z.B. nach Gewicht Belastung; Sz nach Aufstehen; S/n Netzeinlage ? S/n Vasektomie; ohne Unterhose ultraschallen, im Liegen über Skrotum Leistenkanal aufsuchen mit Husten/Pressen.)
DD’s Klinik Indikationen
Indikation für eFAST:
• Undifferenzierter Schockzustand
• Während und nach Reanimation
• Frauen mit akuten Unterbauchschmerzen im gebärfähigen Alter (nur FAST)
• stumpfes oder spitzes Abdominaltrauma
• Polytrauma
Wie weiter bei fokaler Leberläsion?
0. Anamnese mit B-Symptomatik? Lebersteatose/Leberzirrhose/Lymphadenopathie vorbekannt? Reiseanamnese? Medikamente z.b. orale Kontrazeptiva, Steroide Alter?
1. anechogen, isoechogen, irregulärbegrenzt?, inhomogen? Halo? zystisch? Anzahl der Läsionen, Wachstumsdynamik,
2. FKDS, Doppler
3. CEUS mit arterieller - portal venöser - spät Phasen (eigentlich Ultraschallwellen von Lipidoberfläche, die Gefässe darstellend) / teils besser als CT und MRI
4. Biopsie z.B. bei Hämangiomen
Gallenblasenwandverdickungen:
intrinsisch: Cholezystitis (akut / chronisch); Kontraktion der Gallenblase postprandial; Adenomyomatose; Tumor (-infiltration)
extrinsisch: Aszites, portale Hypertension; Rechtsherzinsuffizienz; Akute Hepatitis, Pankreatitis; Peritonealkarzinose, szirrhös wachsender Tu; Hypalbuminämie, Plasmozytom; GB Ca;
Artefakte
Mantelzelllymphom
Komplikationen der Harnblasendivertikel:
vesikoureteraler Reflux
Rez. HWI
Divertikelruptur
(Plattenepithel-)Karzinom --> Doppler machen
Risikofaktoren für Harnblasenkarzinom:
Medikamente, Chemikalien, Nikotin, chron. Entzündung z.B. Schistosomiasis, postradiogen
Magen Ulcus kann maligne sein.
Duodenale Ulcus ist nie maligne.
Maligne LK sind indolent
DD’s Klinik Indikationen
Hodentorsion --> 4h Zeit zur Op
Indikation zum Ultraschall der Nebenniere:
durch Bluthochdruck bei jungen Patienten, Hautfarbenveränderung, pyknische Körperform mit dünnen Beinen und dickem Bauch, Dignitätsabklärung bei (un-)bekanntem Primärtumor (bei asymptomatischer Läsion > 1 cm und unbekanntem/keinem bekanntem Primärtumor = Inzidentalom genannt)
DD/Einteilung der Nebennierenläsionen:
- benigne/ maligne
- 50% endokine aktive eher früh endeckt kleiner / 50% endokrine inaktive spät entdeckt grösser
Ultraschall ist nicht geeignet für die Abklärung ...
Cushing Syndrom zunächst mit Labor, dann aber auch mit MRI Schädel und CT Abdomen abklären
- Hypophyse 80% betroffen, weniger die Nebenniere 20% , sehr selten sind diese Adenome ektop
Conn Syndrom/Hyperaldosteronismus bei Adenom zunächst mit Labor, dann aber auch mit Dünnschicht-CT Abdomen
Phäochromozytom (selten w>m, relativ gross >4cm, mit echoreicher Nekrose, 10% bilateral, 10% maligne, 10% asymptomatisch, 25% familiär gehäuft, unter 5% extraadrenal; kann atypisch erscheinen durch Einblutung, Verkalkung, extra-und intrazelluläre Fetteinlagerung, Zysten ) zunächst mit Labor Plasmametanephrin, falls unklar mit Metanephrin im 24h Urin, dann aber auch mit FDS, meist hypervaskularisiert; CEUS zeigt Auswaschphänomen; MBIG Szintigraphie
DD’s Klinik Indikationen
Blutversorgung des Abdomens
Vorderdarm: Truncus coeliacus
Mitteldarm: A. mesenterica superior
Hinterdarm: A. mesenterica inferior
Ursachen der viszeralen Aneurysmata: degenerativ, atherosklerotisch, post-traumatisch (z.B. nach Dissektion), St. n. Pankreatitis, inflammatorisch, idiopathische Mediolyse
Kollateralkreisläufe bei portaler Hypertension:
Paraumbilikalvenen im Lig. Teres Hepatis / Lig. Falciforme (Cruveilhier-Baumgarten Syndrom)
Erweiterung V. coronaria ventriculi
Spleno- renale Venen
Spleno- gastrische Venen
Leberzirrhose DD: Alkohol, HBV, HCV, M. Wilson, primäre Hämochromatose
Flankenschmerzen bei >50j können durch ein Aneurysma verursacht sein
Akutes Abdomen:
Schmerz > Nausea > Erbrechen --> Chirurgie
Wärme
- Entzündlich: Zunehmender Schmerz
- Nicht-entzündlich: Abnehmender Schmerz -
- Diskrepanz Schmerz – Druckdolenz
- Hyponatriämie und oder Lactat
Ischämie
DD’s Klinik Indikationen
Akutes Abdomen: (Fortsetzung)
erster Schritt - Schmerzverlauf ?
DD: Perforiertes Ulcus, Mesenterialinfarkt, hämorrhagische Ovarialzyste
DD: Obstruktiver Ileus, Gallensteine, Uretersteine
DD: Appendicitis, Diverticulitis, Cholezystitis, Pankreatitis
zweiter Schritt - Lokalisation des grössten Schmerzes ?
Schmerzen im rechten oberen Quadranten:
- Gallenblase, Gallenwege
- Ulcus duodeni
- Leber
- rechte Kolonflexur
Schmerzen im rechten unteren Quadranten:
- Appendicitis (mit Halozeichen = Entzündung)
- Bakterielle Enterocolitis,
- neutropene Typhlitis
- M. Crohn
- Divertikulitis des rechten Hemicolon
- Lymphadenitis mesenterialis
- Ureterstein
- Endometriose (ohne Halozeichen)
- Pathologie von Ovar/Adnexe z.B. Torsion
- Bakterielle Ileocolitis
- Torsion einer Appendix epiploica
Schmerzen im linken oberen Quadranten:
- Gastritis
- Milzinfarkt
- Milzruptur bei CML, Mononukleose
- proximale Ureterstein
- Divertikulitis der linken Kolonflexur
- Basale Pneumonie bei Kinder
Schmerzen im unteren linken Quadranten:
- Divertikulitis
- Appendicitis epiploica
- Ureterstein
- Ovartorsion, eingeblutete Ovarzysten, Salpingitis
- Thrombose der V. mesenterica inferior
DD’s Klinik Indikationen
Akutes Abdomen: (Fortsetzung)
Seltene Differentialdiagnosen des akuten Abdomens:
Andere: Epididymitis, Hodentorsion bzw. akutes Skrotum
SIBO «small intestinal bacterial overgrowth»
(Dünndarm mit >10’000 Bakterien überwuchert; Symptomatik unter Antibiose kurzzeitig besser;
Risikofaktoren sind gastrische Achlorhydrie indirekt durch Langzeitbehandlung mit Protonenpumpeninhibitoren oder autoimmune Gastritis; anatomische Dünndarmvariation mit Stase indirekt durch Schlingensyndrom «afferent-loop syndrome» nach Billroth II–Gastrojejunostomie, Dünndarmdivertikel, Obstruktion, «blind loop syndrome», Strahlenenteritis; Motilitätsstörungen des Dünndarms indirekt durch autonome diabetische Neuropathie, Sklerodermie, chronische intestinale Pseudoobstruktion, Dünndarmdivertikel, Reizdarmsyndrom; gastrokolische oder koloenterische Fisteln indirekt durch Morbus Crohn, Malignome, nach chirurgischen Baucheingriffen; oder AIDS, chronische Pankreatitis, Leberzirrhose, IgA-Mangel, variables Immundefektsyndrom (CVID), nichtalkoholische Steatohepatitis, Fibromyalgie, Zöliakie.
Dg durch Lactulosetest oder Magenspiegelung;
Th bei Erwachsenen Rifaximin 1650 mg/Tag als nicht absorbierbares Antibiotikum im Darm über 7–10 Tage [gemäss Prof. Vavricka sogar 3 x 550 mg über 18 Tg], ev erneut bei Rezidiv. Th bei Kindern Rifaximin 600 mg/Tag über 7 Tage.)
DD’s Klinik Indikationen
Checkliste bei Rechtsherzdekompensation:
- dilatierte inferiore Vena cava d.h. >20mm (bei jungen Athleten sogar erst ab >25mm)
- dilatierte hepatische Venen in der Leberperipherie d.h. >6mm
- Fehlender Venenkolaps der Vena cava bei forcierter Inspiration
- ev. Pleuraerguss meist rechts
Checkliste bei Aortenaneurysma:
- dilatierte suprarenale Aorta d.h. >=25 mm
- ektatische Aorta d.h. 25-30 mm
- Aortenaneurysma bei >30 mm
- Rupturrisiko: progressive Dilatation (>=0.5 cm in einem Jahr), Durchmesser über 60 mm, Divertikeldilatation, Dissektion, exzentrisches wahres Lumen
- CAVE: reproduzierbare Vermessung des dilatierten Gefäßabschnittes (siehe Bild)
Checkliste bei portaler Hypertension:
- Feststellung von portocavalen Kollateralen auf Höhe Pfortadereintritt
- Pfortaderdurchmesser auf Höhe Pfortadereintritt >=15 mm
- dilatierte Milzvene d.h. >12 mm
- Splenomegalie
- Aszites
- rekanalisierte Umbilikalvenen (von Baumgarten Syndrome)
- Oesophagusvarizen (+/- Hemorrhagie)
Gallenblasenpolyp: Im Ultraschall lassen sich benigne Gewächse nicht sicher von malignen unterscheiden – auch nicht mit Farbdoppler oder Endosonographie. Bekannt ist aber die Korrelation von Größe und Bösartigkeit.
Bei Polypen <10 mm ist eine Kontrolle in 6 Monaten, im Weiteren bei unveränderter Grösse jährlich empfohlen. Polypen über 10 mm zeigen gegenüber kleineren ein 24-fach erhöhtes Malignomrisiko.
Als weitere Gefahrenquellen gelten Größenwachstum, Gallensteine und Alter über 60 Jahre. In all diesen Fällen rät der Experte zur Cholezystektomie. Auch wenn Symptome auftreten, muss operiert werden. (Quelle: Michael Sackmann, internist. prax. 2012; 52: 135-136)
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Ausschluss einer Rotatorenmanschettenruptur mit dem Ultraschall:
…
Leber Elastographie („Dichtigkeitsmessung" "Steifigkeitsmessung" "indirekte Fibrosegrad") der Leber zum Ausschluss von 2D Scherwellenelastographie zum Ausschliessen von fortgeschrittenen Lebererkrankungen). Patient soll sich kurzzeitig während der Messung nicht bewegen und nicht atmen (bis möglich viele parallel liegende grüne Linien zu sehen sind), Schallkopf intercostal über Leber eindrücken. Analyse des Messbildes mit hineinlegen von 5 "regions of interest" mit Berechnung des Mittelwertes nach "Plausibilisierung der Datenreihe".
--> Der 3 fache Werte vom intercortal range muss in den Median passen
Normwerte bei Elastographie müssen <7 liegen.
Elastographie 2D-SWE bei NASH [Device spezifisch für Aplio 300 Toshiba 2D-SWE]
Voraussetzungen: Patient nüchtern, muss ruhig liegen, rechter Arm über Kopf um Interkostalraum zu verbreitern, interkostal den Schallkopf senkrecht über der Leber setzen; nicht in grosser Gefässe, Gallenwege oder Raumforderungen, 1-2 cm unter Leberkapsel, am besten 4-4.5 cm tief, 5 Messungen, der IQR/Median muss unter <0.3 liegen.
NASH "keine höhergradige Fibrose" sofern unter 7,1 [Ferraioli et al. Liver Ultrasound Elastography: An Update to the World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology Guidelines and Recommendations. Ultrasound in Med. & Biol. 2018; 44(12):2419-40 - d.h. bei NASH is 2-D SWE der pSWE und dem Fibroscan überlegen]