Seguridad social

SALUD

Libro Segundo: El Sistema General De Seguridad Social En Salud.

NOCIÓN DE SALUD

OMS: Es un estado completo de bienestar físico, mental y social dentro del nivel posible de salud para una persona.

Bloque de constitucionalidad: El derecho al nivel más alto de salud posible dentro de cada Estado, el cual se alcanza de manera progresiva.

EPS: Entidad Promotora de Salud

IPS: Instituciones Prestadoras de Salud.

ESE: Entidad de Salud del Estado

EPSS: Entidad Prestadora de los Servicios de Salud

ARS- Administradoras de Régimen Subsidiado

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para los habitantes será gratuita y obligatoria.

DERECHO A LA SALUD: ARTÍCULO 49 C. Pol.

Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y de su comunidad.

Servicio Público a Cargo del Estado.

Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.

El Estado debe organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicio de salud a los todos los habitantes del territorio nacional.

1.1.2 Usuarios del Sistema.

Cotizante, Trabajador dependiente o independiente con capacidad de pago y afilia a su grupo familiar (beneficiario) régimen Contributivo.

Beneficiario Subsidiado: Son las personas sin capacidad de pago, a población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana.

Afiliado al régimen contributivo

1.1.3 Afiliación.

Es un ingreso al sistema general de seguridad social en salud, se realiza por única vez y la inscripción a una EPS.

1.1.4 Sistema de afiliación transaccional

Procesos de orden técnico y administrativo que dispondrá el Ministerio de Salud y de la Protección Social.

Para registrar y consultar los datos de información básica de afiliados.

1.1.5 Afiliado

Calidad que adquiere la persona una vez ha realizado la afiliación.

1.1.6 Afiliado adicional

Persona no cotizante, se inscribe en el núcleo familiar de un afiliado cotizante mediante el pago de una Unidad de pago por capitación (UPC) adicional.

1.1.7 Afiliado cabeza de familia.

Pertenece al régimen contributivo responsable de realizar su afiliación y la de su grupo familiar.

Trabajadores dependientes.

1.1.8 Cotizantes.

Pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes.

Trabajadores independientes.

Cónyuge o el compañero o compañera permanente.

1.1.9 Beneficiarios:

Decreto 780 del 2016, Decreto Único reglamentario Sector salud, Artículo 2.1.3.6 Composición del núcleo familiar.

Hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, extiende la cobertura desde los 18 hasta los 25 años si el hijo depende económicamente del afiliado y tiene dedicación exclusiva al estudio

Padres del cotizante, cuando no afilia el Cónyuge o el compañero o compañera permanente e hijos.

1.1.10 Beneficiario adicional. Decreto 780 del 2016, Decreto Único reglamentario Sector salud, Artículo 2.1.4.5

​

- Miembros del grupo familiar

​

- Que dependen económicamente del cotizante

- Se encuentren hasta dentro el tercer grado de consanguinidad.

- Comprometerse a pagar un valor de unidad e pago por capitación (UPC)

- Norma Decreto 806/98, art.40 Modificado por el art. 1, Decreto Nacional 2400 de 2002.

1.1.11 IPS prestadoras de servicio de salud.

Son las instituciones que prestan servicios de salud, pueden ser oficiales, mixtas o privadas, comunitarias y solidarias.

1.1.12 Unidad de pago por capitación del régimen contributivo.

- Cuota de valor que recibirán las EPS.

- Por parte del cotizante

- Por cada persona afiliada.

- Para garantizar la prestación de los servicios durante un periodo de tiempo.

1.1.13 Unidad de pago por capitación del régimen subsidiado.

- Cuota de valor anual que recibirán las EPS.

- Por parte del ADRES, Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud,

- Por cada persona afiliada

- Para garantizar la prestación de los servicios contemplados en el plan de beneficios durante ese periodo.

1.1.14 Copagos.

- Son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio.

- Cuya finalidad es ayudar a financiar el sistema.

- Aplicara a los afiliados beneficiarios en el régimen contributivo.

- Aplicara a los afiliados en el régimen subsidiado.

1.1.14.1 Exentos de copago.

- Servicios de promoción y prevención. (vacunación, higiene, planificación familiar, citologías cervicouterina, citas del joven, citas de atención de riesgo cardiovascular (anteriormente cita del adulto)

- Programas de control y atención materno infantil. (controles prenatales dados por médicos y especialistas, como ginecobstretra y control de crecimiento de desarrollo)

- Programas de control y atención de las enfermedades no transmisibles. (hipertensión, diabetes mellitus.

- Enfermedades catastróficas o de alto costo.

- Atención inicial de urgencias.

- Son los aportes en dinero.

- Se aplicarán teniendo en cuenta el IBC del afiliado cotizante.

- En el régimen subsidiado no se aplican las cuotas moderadoras.

1.1.15 Cuotas moderadoras.

- Consulta médica externa.

- Consulta odontológica

- Consulta médica con médico especialista.

- Exámenes de diagnóstico (laboratorio, radiogafias...

- Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios.

1.1.16 Administradora de los recursos del sistema general de seguridad social en salud (ADRES)

- La Ley 1753 de 2015 por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 “Todos por un nuevo país” en el artículo 66 crea la Entidad Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud- SGSSS, (ADRES).

​

- Con el fin de garantizar el adecuado flujo de los recursos y los respectivos controles.

​

- La Entidad estará adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS),

​

- Con personería jurídica, autonomía administrativa y financiera.

​

- Patrimonio independiente.

1.1.17 Entidades Promotoras de Salud (EPS).

- Su función es administrar el sistema, organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud.

​

- Riesgos derivados de la enfermedad general y el accidente de origen común (excluyendo los riesgos laborales)

​

- Responsables de la afiliación, el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones.

​

- La EPS podrá prestar directamente los servicios de salud.

​

- Red de servicios contratando servicios con otras empresas prestadoras de salud o IPS. (hospitales, clínicas, laboratorios, centros odontológicos, etc.),

1.1.18 Régimen Contributivo.

- La persona se paga y cubre su propia seguridad social en salud.

- La seguridad social en salud puede ser pagada por la misma persona o la empresa a la que trabaja.

- Tiene en su gestión entidades encargadas de la afiliación, registro de los afiliados, recaudo de cotizaciones y cumplimiento del plan de beneficios.

1.1.19 Régimen Subsidiado.

- Las personas que no pueden pagar la seguridad social en salud

- Es el sistema de salud que cubre el estado.

- Tiene en su gestión entidades que son las responsables de la afiliación. la prestación y el cubrimiento del plan de beneficios.

1.1.23 Movilidad.

- Cuando el afiliado cambia de régimen

​

-De subsidiado a contributivo. pero dentro de la misma IPS.

1.1.24 Traslados.

- Se le denomina traslados al acto de cambiar de EPS e IPS pero perteneciendo al mismo régimen. (de EPS a EPS, cada año)

1.1.25 Novedades

- Los cambios que afecten la condición del afiliado

- La pertenencia a un régimen

- El estado civil del afiliado o su núcleo familiar.

1.1.26 Registro al sistema de afiliación transaccional.

- Acto en el cual se registra por única y primera vez los datos básicos y complementarios del afiliado.

-La información de la EPS y la IPS.

1.1.27 Medicamentos genéricos.

- Son los medicamentos que prescriben los médicos de las IPS

​

- El nombre del medicamentos es el que decida darle el laboratorio.

1.1.28 Prevención de la enfermedad.

- Son todas las actividades de las diferentes instituciones que se dirigen a la personas, familias o comunidades para evitar que una enfermedad aparezca o siga avanzando con el fin de evitar las consecuencias en la población.

Ya no son programas P y P, Resolución 3280 del 2018: son Ruta Integral de Atención para la promoción y mantenimiento de la salud y población materno peri natal

1.1.29 Promoción de la salud.

Acciones y programas desarrollados para que las personas se mantengan saludables, campañas de higiene o deportivas “propio control de la salud.”

1.1.33 Empresas sociales del estado.

(Hospitales)

- Categoría especial.

- Entidad pública descentralizada.

- Con personería jurídica.

- Patrimonio propio.

- Autonomía administrativa.

​

Son creadas por la ley, por concejos o asambleas y cuya finalidad es la prestación de servicios de salud en forma directa por la nación.

1. Planes de atención complementaria del Plan Obligatorio de Salud emitidos por las Entidades Promotoras de Salud.

2. Planes de Medicina Pre-pagada, de atención pre-hospitalaria o servicios de ambulancia pre-pagada, emitidos por entidades de Medicina Pre-pagada.

1.1.34 Planes voluntarios de salud.

Ley 1438 de 2011 “por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones ”Articulo 37.

3. Pólizas de seguros emitidos por compañías de seguros vigiladas por la Superintendencia Financiera.

4. Otros planes autorizados por la Superintendencia Financiera y la Superintendencia Nacional de Salud".

1.1.40 Comisión nacional de precios de medicamentos y dispositivos médicos.

Sustituye de nombre a la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos, establecida en el artículo 245 de la Ley 100 de 1993.

​

Que el mismo laboratorio este cobrando lo mismo. En todos los lugares.

4. Organización y funcionamiento del sistema.

1 - Promoción.

2 - Prevención.

5- Paliación. "Alivio de los síntomas y el sufrimiento causado por el cáncer y otras enfermedades que pueden ser mortales. La paliación ayuda al paciente a sentirse más cómodo y mejora la calidad de vida, pero no cura la enfermedad“ Paliativos

3- Atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas

4- Atención preventiva médico- quirúrgica y medicamentos esenciales

4.4.1.2 Régimen subsidiado:

Son los usuarios que no tiene recursos para pagar la seguridad social y están afiliados a este régimen.

- Personas en los niveles 1 , 2 y 3 del SISBEN.

- Mujeres que dejen de ser madres comunitarias.

- Población infantil abandonada a cargo del ICBF.

- Menores desvinculados del conflicto armado.

- Comunidades indígenas.

- Población desmovilizada.

- Adultos mayores en centros de protección.

- Población Extranjera sin afiliación como cotizante.

- Personas incluidas en el programa de protección de testigos.

- Víctimas del conflicto armado.

- Población privada de la libertad.

5. Organismos de dirección, vigilancia y control del sistema

5.1 Ministerio de Salud y Protección Social

5.2 Superintendencia Nacional de Salud (SNS)

5.2.1 Facultades de conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud.

5.2.2 Función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud:

6. Organismos de administración y financiación del sistema.

6.1 Entidades Promotoras de Salud (EPS)

6.2 Instituciones prestadoras de servicios de salud IPS

6.3. Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud.

6.4. ADRES, Antiguo Fondo de Solidaridad y Garantía

Incapacidades

Del día 3 al día 180se paga en un 66,67% la Incapacidad o como mínimo el SMMLV

Licencia de Maternidad

Único hijo 18 semanas, embarazos múltiples 20 Semanas, se paga en un 100% la licencia

Licencia de Paternidad

Dos semanas de licencia, se paga en un 100% la licencia