Patologia orbitei

Curs 2011

ANATOMIA ORBITEI

• Orbita - cavitate osteo-fibroasă situată în masivul facial, avind 4 pereţi; adăposteşte globul ocular.

​

• Peretele superior – format anterior de osul frontal şi post de aripa mică a sfenoidului.La nivelul unghiului supero – extern al orbitei se găseşte foseta glandei lacrimale

​

• Peretele intern – format din corpul osului sfenoid, din lamina papiracee a etmoidului, osul lacrimal şi o porţiune din apofiza maxilarului superior. În partea sa anterioară se găseşte foseta sacului lacrimal.

ANATOMIA ORBITEI

• Peretele inferior – planşeul orbitei – format de osul maxilar şi apofizele orbitale ale oaselor malar şi palatin. Acest perete este în raport cu sinusul maxilar.

​

• Peretele extern – format din osul frontal, aripa mare a sfenoidului şi apofiza orbitară a malarului.

​

• Prin pereţii săi, orbita vine în raport cu toate sinusurile feţei, astfel explicîndu-se propagarea unor procese inflamatorii de la sinusuri la orbită. La nivelul celor 4 pereţi ai orbitei există o serie de orificii prin care pătrund şi ies din orbităvase şi nervi şi prin care se realizează legătura dintre orbita şi cavitatea craniană, respectiv fosa pterigoidă şi fosele nazale.

EXAMINAREA ORBITEI

- inspecţie ( mărimea, integritatea pereţilor anteriori, poziţia globului ocular )

​

- palpare ( starea conţinutului orbitar)

​

- exoftalmometrie – se realizează cu exoftalmometrul Hertel)

​

- examene radiologice – radiografie simplă, tomografie computerizată, angiografie (indispensabile pentru diagnosticarea afecţiunilor orbitare, oferind date precise despre sediul şi natura unor afecţiuni inflamatorii sau tumori)

ANOMALII DE POZIŢIE A GLOBULUI OCULAR

Poziţia globului ocular în orbită este condiţionată de o serie de forţe antagoniste, unele împingînd globul ocular anterior (sîngele acumulat în venele orbitare, grăsimea orbitară şi tonusul muşchilor oblici), altele avînd tendinţa de a-l reţine în orbită (septul orbitar, tonusul muşchilor drepţi şi tensiunea exercitată de pleoape). Modificarea prin diverse procese patologice a acestui antagonism determină exoftalmie sau enoftalmie:

Exoftalmia – împingerea anterioară a globului ocular, deoarece pereţii orbitei sunt inextensibili, orice creştere a conţinutului globului ocular determinind o impingere in afara a gobului, cu marirea fantei palpebrale şi descoperirea unei suprafeţe mai mari de cornee şi scleră.

Poate fi: unilaterală / bilaterală, reductibilă/ nereductibilă, pulsatilă / nepulsatilă, cu mobilitate oculară păstrată sau afectată, axială sau laterală

• Exoftalmia bilaterală – apare în procese patologice ce determină deformarea pereţilor osoşi (acromegalie, hidrocefalie, rahitism) , stări infiltrative ale ţesuturilor orbitare (leucemie, tromboza venelor orbito-cavernoase, boala Basedow).

​

• Exoftalmia unilaterală:
• - cu apariţie rapidă în emfizemul şe hemoragia orbitară, în inflamaţiile peretelui osos şi părţilor moi ale orbitei.
• - cu apariţie lentă în tumorile vasculare chistice şi solide ale orbitei.

• Atita timp cît ocluzionarea pleoapelor se face normal, exoftalmia nu duce la complicaţii ale polului anterior.

​

• Cînd protuzia globului ocular este marcată se produce:
• - iritaţie cu chemozis al conjunctivei bulbare,
• - uscarea corneei pînă la adevărate ulcere lagoftalmice,
• - afectarea motilităţii globului ocular cu instalarea diplopiei.

​

• Se va diferenţia exoftalmia de hidroftalmie şi miopie forte, în care ochii sunt mai mari, fără să fie deplasaţi anterior.

CAUZELE EXOFTALMIEI LA ADULŢI

• Infecţii : celulită orbitară, patologie sinusală

​

• Inflamaţii : pseudotumoră orbitară, tiroidopatie

​

• Vasculite : granulomatoză Wegener

​

• Neoplasme : limfom, leucemie, gliom, meningiom

​

• Boli vasculare : varice orbitare, fistulă carotido-cavernoasă

​

• Traumatisme : hemoragie orbitară, fractură orbita, faciale

EXOFTALMIA DIN BOALA BASEDOW GRAVES�GUŞA EXOFTALMICĂ

• cea mai frecventă cauză de protruzie a globului ocular

​

• Simptome oculare:

​

- durere, lăcrimare

- senzaţie de ochi uscat- se

administrează lacrimi artificiale

- fotofobie

- diplopie

​

ENOFTALMIA

• apare în procese ce determină micşorarea conţinutului orbitar ( în maladii grave ce duc la slăbire excesivă sau deshidratare intensă) sau mărirea cavităţii orbitare (fracturi).
• Se asociază cu ptoza pleoapei superioare şi diminuarea motilităţii oculare prin relaxarea musculaturii extrinseci.

Poate fi uni sau bilaterală.

• Enoftalmia bilaterală

​

- boli caşectizante ( TBC, DZ, neoplasme)

- infecţii grave ( febra tifoidă, peritonită)

- afecţiuni deshidratante (dezenterie, holeră)

​

• Enoftalmia unilaterală

- după procese inflamatorii orbitare ajunse

în faza cicatricială

- traumatisme grave ale peretelui orbitar

- in urma extirpării unor tumori orbitare

​

Enoftalmie traumatică

INFLAMAŢIILE ORBITEI

• Pot intersa pereţii orbitei (osteoperiostită) sau conţinutul orbitar (celulita, abces, tenonita)
• Celulita orbitară (abcesul intraorbitar) - inflamaţie acută a ţesutului celulo-grăsos al orbitei. Are o evoluţie rapidă şi se însoţeşte de alterarea stării generale, febră, hemicranie, dureri oculare accentuate la presiunea exercitată pe globul ocular.

Infectarea ţesutului celulo-grăsos se poate produce:

- direct prin plăgi perforante

- de la un focar de vecinătate ( sinuzită, osteoperiostită,

dacriocistită)

- de la distanţă ( septicemie)

CELULITA ORBITARĂ

• Etiologie:

​

- stafilococul, streptococul, pneumococul

​

• Simptomatologie:

​

- exoftalmie ireductibilă, axială, cu imobilizarea globului ocular

​

- edem inflamator al pleoapelor

​

- chemosis al conjunctivei bulbare

​

CELULITA ORBITARĂ

• Subiectiv:

- hemicranie,

​

- dureri oculare

​

- alterarea stării generale

​

- febră

​

• Complicaţii locoregionale - corioretinite, tromboza venei retiniene, nevrită optică urmată de atrofia nervului optic.

OS : Celulita orbitara 1.edem al pleoapelor, 2.chemozis conjunctival sever, 3.imobilizarea globului ocular

CELULITA ORBITARĂ

• Tratament

​

- se instituie de urgenţă

​

- administrare masiva de antibiotice general si local

​

- chirurgical, prin incizia şi drenajul colecţiei purulente

TENONITA

Reprezintă inflamaţia capsulei Tenon, însoţind de obicei inflamaţiile orbitei şi sclerei. Există o formă seroasă şi una supurată.

Forma seroasă – manifestarea locală a unei afecţiuni generale – reumatism articular acut, scarlatină; este însoţită de febră.

Subiectiv: - dureri oculare profunde aceentuate de mişcarea globilor oculari (pentru a evita durerea bolnavul mişcă capul în locul ochiului)

Obiectiv: chemozis conjunctival cu debut recent

exoftalmie moderată

La examenul oftalmoscopic se constată: dilataţia venelor retiniene.

Evoluţie benignă, dar poate fi îndelungată şi se poate vindeca fără sechele. Are tendinţă de recidivare şi la bilateralizare spontană.

TENONITA

• Forma supurată- se insoţeşte, pe lîngă simptomatologia formei seroase, de o colecţie purulentă care afectează interiorul globului ocular.
• Are o evoluţie acută, asemănătoare celulitei sau flegmonului orbitar.
• Clinic
• chemosis masiv
• exoftalmie accentuata,
• ochi imobil proeminind în fanta palpebrală
• edem voluminos al pleoapelor
• uneori inflamaţia se poate propaga la uvee
• Tratament : etiologic – în forma seroasa de etiologie reumatismală se administrează corticosteroizi, iar pt a favoriza resorbţia exudatului se utilizează radioterapie. În forma supurativă se administrează antibiotice .

TROMBOFLEBITA ORBITO-CAVERNOASĂ

​

• Transferul agenţilor patogeni de la faţă sau sinusuri la sinusul cavernos se face cu uşurinţă datorită anastomozelor dintre venele feţei şi cele ale orbitei prin intermediul venei angulare şi cel dintre venele sinusurilor şi venele orbitare.

​

• Simptomatologie:
• debut brusc,
• cu febră 40 grade C,
• cefalee
• stare generală alterată
• ​

TROMBOFLEBITA ORBITO-CAVERNOASĂ

• Obiectiv:
• edem palpebral violaceu de consistenţă moale (edem de stază)
• glob imobil, exoftalmie axială;
• vene dilatate, sinuoase sub pielea pleoapelor;
• conjunctiva bulbară este intens edemaţiată,
• apar vene turgescente de culoare închisă
• corneea este insensibilă, înconjurată de injectie perikeratică,
• pupila midriatică, reflexe pupilare abolite
• Ex FO: papila congestionată, edematoasă, vene retiniene dilatate

​

TROMBOFLEBITA ORBITO-CAVERNOASĂ

• Evoluţie
• Dacă boala evoluează, infecţia se poate propaga şi la sinusul cavernos de partea opusă.
• În stadiile avansate apar semne meningeale.
• Prognostic rezervat

​

• Tratament
• administrare in doze mari de antibiotice si antiinflamatoare local şi general
• ​

​

TUMORILE BENIGNE ALE ORBITEI

Chistul dermoid – formaţiune ce prezintă aderenţă osoasă, mobilă în raport cu planul cutanat, situată cel mai frecvent în 1/3 externa a sprîncenei

• clinic : tumoră proeminenta, circumscrisă, moale, depresibilă, în formă de virgulă
• evoluţie lentă, prin acumulare progresivă
• de secreţii şi deşeuri epiteliale
• tratament chirurgical: extirparea tumorii

• Meningiomul
• tumora ce provine din meningoblastii arahnoidieni, cel mai frecvente sunt din teaca nervului optic
• apare in jurul vîrstei de 50 de ani şi face parte din tabloul neurofibromatozei Recklinghausen, care se caracterizează prin exoftalmie lent progresivă, ireductibilă, dureri oculare, chemosis, edem palpebral, tulburări de motilitate oculară şi scăderea AV
• Examen FO : masă juxtapapilară alb-cenuşie/ decolare de coroidă
• Radiologic – se constată imagini de hiperostoză localizată sau generalizată
• ​

• Angiomul - tumoră vasculară, congenitală, ce se manifestă prin exoftalmie de mărime variabilă, parţial reductibilă la presiune.
• Există două forme principale: angiomul simplu şi angiomul cavernos.
• Angiomul simplu apare de obicei la copil, fiind situat de obicei în unghiul superointern.
• Arborizaţiille vasculare se întind pe frunte, pleoape şi faţă de aceeaşi parte (angiomatoză terminală). Tumora creşte în volum, în poziţia aplecată a capului, este moale şi reductibilă.
• Cînd este localizată în profunzimea orbitei provoacă exoftalmie laterală, lent progresivă.

• Osteomul – mai frecventă la pacienţii de sex masculin, ia naştere intr-o cavitate sinusală, (frecvent sinusul frontal), putînd provoca exoftalmie prin invazia orbitei direct şi mai rar prin intermediul unui mucocel care blochează drenajul sinusal. Este considerată o hiperostoză reacţională. Apare frecvent in cadrul sindromului Gardner cînd este însoţit de polipoză intestinală.
• ​
• Mixomul - tumoră derivată din ţesutul embrionar muciform, cu aspect gelatinos. Deşi este benign dpv histologic, devine malign prin extensie locală şi recidive multinodulare în pînză. Este situat în cadranul supero-extern al orbitei sau în spaţiul retrobulbar, producînd o exoftalmie nedureroasă, însoţită de deficite oculo-motorii.

​

• Lipomul - tumoră încapsulată, moale, de culoare gălbuie, formata din adipocite grupate in grămezi/lobuli. Are o evoluţie lentă, determinînd o exoftalmie fără semne de compresiune. Tratament – extirpare.

TUMORI MALIGNE ALE ORBITEI

• Osteosarcomul - tumoră cu malignitate extrem de ridicată, rară, a ţesutului osos orbitar, cu punct de plecare cel mai frecvent din osul sfenoid.
• Forme clinice:
• primitivă – cel mai frecvent
• secundară iradierii orbitei, în general, pentru retinoblastoame. Apare între 5 şi 23 de ani de la iradiere.
• la bătrîni prin degenerarea malignă a bolii Paget localizată la orbită sau a unei tumori cu mieloplaxe.
• Clinic: exoftalmie cu evoluţie rapidă, edem palpebral şi tumoră palpabilă în formele avansate. Starea generală se alterează rapid, iar moartea survine la un an de la debutul simptomatologiei clinice prin extensie cerebrala sau metastaze.
• Radiologic se constată zone de osteoliză cu zone de osteocondensare şi calcificare.