โรค

High risk

High cost/�Long LOS

High volume

New evidence/�technology

Complex care

Total

DM

3

4

5

4

3

19

 HT

 3

 4

 5

 4

 3

19

Stroke

5

3

2

4

3

17

ACS

5

3

2

5

4

19

ESRD

3

5

5

3

3

19

Heat Injury

5

3

1

3

3

15

Sepsis

5

3

2

4

3

17

Covid-19

3

5

4

4

3

19

โรค

Access

Continuity

Appropriate

Effective

Efficient

Safe

People-centered

Health promotion

DM

-การส่งตรวจคัดกรอง(ตรวจร่างกายประจำปี)

-อัตราการมารักษาตามนัด

-การตรวจจอประสาทตา, การตรวจเท้าหาภาวะแทรกซ้อน อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง

-ระดับ HbA₁C<7%

-กำลังพลที่มีภาวะ DM ขาดนัด

-การ admit ด้วยภาวะ Hypoglycemia/ Hyperglycemia

​

-การให้ความรู้เรื่องอาการที่สงสัย stroke/ACS ที่ต้องมารพ.

-DKA/HHS

 HT

-การส่งตรวจคัดกรอง(ตรวจร่างกายประจำปี)

-อัตราการมารักษาตามนัด

-การตรวจการทำงานของไต

-HT ที่ BP< 140/90 mmHg

-กำลังพลที่มีภาวะ HT ขาดนัด

-การadmitด้วยHypertensive urgency

​

--การให้ความรู้เรื่องอาการที่สงสัย stroke/ACS ที่ต้องมารพ.

-การแนะนำเลิกบุหรี่

Stroke

-Onset to door in 3 hr.

-Door to refer≤30min

-Rehabilitation improve

​

-Onset to ER≤3hr.

​

​

- การรักษาผู้ป่วย stroke fast track ได้เหมาะสม ก่อน refer

-Dead rate

-ผู้ป่วยโรคเรื้อรังมีความรู้เรื่อง warning sign

-การให้ความรู้เรื่องอาการที่สงสัย stroke ที่ต้องมารพ.

-ให้ความรู้เรื่อง FAST

ACS

-EKG in 10 min กรณีสงสัยภาวะ ACS

-Door to refer≤30min

​

-Onset to ER≤3hr.

​

-Readmit 28 วัน

- การรักษาผู้ป่วย STEMI ได้เหมาะสม ก่อน refer

- Dead rate

-ผู้ป่วยโรคเรื้อรังมีความรู้เรื่อง warning sign

-การให้ความรู้เรื่องอาการที่สงสัย stroke ที่ต้องมารพ.

-การแนะนำเลิกบุหรี่

โรค

Access

Continuity

Appropriate

Effective

Efficient

Safe

People-centered

Health promotion

ESRD

​

​

-Adequacy of HD

- ร้อยละการติดเชื้อใน Vascular Access <1%

- ร้อยละการเกิดภาวะแทรกซ้อนในขณะฟอกเลือด <5%

- ร้อยละความพอเพียงของการฟอกเลือดในผู้ป่วยที่ฟอกเลือดประจำ <50% (โดยดูจาก Kt/V)

​

-ไม่มีภาวะแทรกซ้อนขณะ H/D

​

​

Heat Injury

-การปฏิบัติตาม CPG

​

​

-การลดอุณหภูมิกายให้ต่ำกว่า 38 องศาเซลเซียส ภายใน 30 นาที หลังวินิจฉัย

​

-Dead rate

​

-อบรมให้ความรู้เรื่อง Heat injury

Sepsis

-การปฏิบัติตาม CPG

-Door to refer≤30min

​

-ATB < 1 hr after diagnosis

-IV fluid resuscitate in 30 min

​

-Dead rate

-ผู้ป่วยโรคเรื้อรังมีความรู้เรื่อง warning sign sepsis

​

​

Covid-19

​

​

- อัตราผู้ป่วยโควิด-19 ได้รับการดูแลตาม CPG 100%�- อุบัติการณ์การคัดกรองผู้ป่วย PUI ผิดพลาด 0%

​

- อัตราผู้ป่วยโควิด-19เสียชีวิต 0%

​

​

- อุบัติการณ์บุคลากรติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน 0%

​

​

- อัตราการสอบสวนควบคุมโรคได้ทันที

100%�- จำนวนกำลังพลในพื้นที่และบุคลากรได้รับการฉีดวัคซีนโควิด-19

​

โรค

กระบวนการ

ความเสี่ยง

มาตรการป้องกัน

DM

การดูแลรักษา

-Hypoglycemia, Hyperglycemia

-OPD : ให้ความรู้ , สมุด NCD , กำลังดำเนินการจัดตั้ง DM clinic , เยี่ยมบ้าน , อายุรแพทย์บรรยายให้ความรู้

-IPD : ปรับใบ order ให้มีการเขียน progress note , ตรวจน้ำตาลก่อนอาหาร ตามแพทย์สั่ง โดยให้เขียนคำสั่งให้ชัดเจนว่าเอาค่าที่เท่าไหร่ , คุมอาหารโดยนักโภชนาการ , ตรวจสอบยาทุกครั้ง

 HT

การดูแลรักษา

-HT Urgency

-OPD: ให้ความรู้, สมุด NCD , เยี่ยมบ้าน , อายุรแพทย์บรรยายให้ความรู้

- IPD: เฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด จัดผู้ป่วยใกล้ Nurse station ไม่ให้ผู้ป่วยและญาติจัดยาทานเอง

Stroke

การดูแลรักษา, การส่งต่อ

-Delayed refer

-Disability

-OPD: ประชาสัมพันธ์การเข้าถึง Fast track, ให้ความรู้ , สมุด NCD , เยี่ยมบ้าน , อายุรแพทย์บรรยายให้ความรู้

-IPD: Stroke rehabilitation

-ER : ทบทวนเคส refer ทุกเคส เพื่อดูความรวดเร็วและความถูกต้อง

ACS

การดูแลรักษา, การส่งต่อ

-Cardiac arrest

-Arrhythmia

-Delayed management

-OPD: ควบคุมปัจจัยเสี่ยง DM HT DLP และการเลิกบุหรี่ ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงถึงอาการที่ต้องมาโรงพยาบาล

-IPD: monitor EKG

-ER : ทบทวนเคส refer ทุกเคส เพื่อดูความรวดเร็วและความถูกต้อง

โรค

กระบวนการ

ความเสี่ยง

มาตรการป้องกัน

ESRD

การดูแลรักษา

-ACS

-Intradialysis hypotension

-หน่วยไตเทียม: เฝ้าระวัง ประเมินอาการผู้ป่วยล้างไตฟอกเลือดอย่างใกล้ชิด, อายุรแพทย์ตรวจเยี่ยมสม่ำเสมอ

-IPD: ตรวจสอบยาทุกครั้ง, เฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด จัดผู้ป่วยใกล้ Nurse station

Heat injury

การดูแลรักษา, การส่งต่อ

-Death

-Disability

-หน่วยฝึก: ให้ความรู้ในการป้องกัน, เฝ้าระวัง, คัดกรอง และปฐมพยาบาลเบื้องต้น

-ER: ให้การรักษาพยาบาลที่ห้องฉุกเฉินตาม CPG, ประสานงานส่งต่อรพ.น่าน

Sepsis

การดูแลรักษา, การส่งต่อ

-Septic shock

-Death

-OPD : เน้นย้ำและตรวจสอบแผนกคัดกรอง , อายุรแพทย์บรรยายให้ความรู้

-ER : ทำตามมาตรฐานการรักษา sepsis , ทบทวนทุกเคส เพื่อดูความรวดเร็วและความถูกต้อง

-IPD : เฝ้าสังเกตอาการใกล้ชิด โดยจัดผู้ป่วยใกล้ nurse station

Covid-19

การดูแลรักษา,การส่งต่อ

- ผู้ป่วยเสียชีวิต�- การคัดกรอง PUI ผิดพลาด�- บุคลากรติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน�- มีการระบาดของโรคในพื้นที่/ชุมชน

- จัดทำ CPG, Standing order การดูแลผู้ป่วย COVID-19 และแนวทางคัดกรอง ตามมาตรฐานกรมการแพทย์�- จัดตั้ง Clinic ARI สำหรับผู้ป่วยโรคทางเดินหายใจ�- จัดเตรียม Isolate room/Cohort ward/CI เพื่อรองรับผู้ป่วย�- อบรมให้ความรู้เรื่องโรค การคัดกรองผู้ป่วย การใช้อุปกรณ์ป้องกันตนเอง การใส่ PPE และซักซ้อมการดูแลผู้ป่วยให้จนท.ทุกระดับ และมีการสอบทวนความถูกต้องในการปฏิบัติเป็นระยะ

- บริหารการจัดการวัคซีนในบุคลากร

- สนับสนุนหน่วยบริการฉีดวัคซีน และค้นหากลุ่มเสี่ยงสูงที่เป็นเป้าหมายในพื้นที่

กระบวนการ

โรค

มาตรการ/นวัตกรรม เพื่อให้เกิดคุณภาพ

Access & entry

ACS, Stroke, HT, DM

• ทำสมุด NCD ให้คนไข้นำไปอ่าน เพื่อสังเกตอาการตัวเอง
• ติดให้ความรู้อาการที่ต้องรีบมาโรงพยาบาล ที่ OPD
• เพิ่มเคสทบทวน ทบทวนเคส refer ทุกเคส เพื่อดูความรวดเร็วและถูกต้อง

• เน้นย้ำหน่วยทหาร ให้มีมาตรการบังคับ และเห็นความจำเป็นของการตรวจร่างกายประจำปี
• อายุรแพทย์ให้ความรู้ทั้งที่โรงพยาบาล และหน่วยทหาร
• ปรับ CPG บางโรค ให้ทันสมัยและเหมาะสม

Assessment

ACS, Stroke, Sepsis ,Covid

• ปรับ CPG ให้ทันสมัย และมาตรฐาน
• ให้ความรู้ทีมแพทย์และพยาบาล ถึงรายละเอียดเคส fast track และ sepsis เพื่อ early detection

• เพิ่มเคสทบทวน การ refer ทุกเคส เพื่อดูความรวดเร็วและถูกต้อง
• อบรมให้ความรู้เรื่อง heat injury แก่ผู้ฝึก โดยอายุรแพทย์
• ตรวจสอบแผนกคัดกรอง ในการตรวจหาเคส fast track และ sepsis

Plan of care

ESRD, stroke, DM, HT, Heat injury , Covid

• ลงเยี่ยมบ้าน ถึงคนไข้ดังกล่าว โดยเน้นตามความรุนแรงของโรค และความเสี่ยงต่อคนไข้
• แจกสมุด NCD ให้ผู้ป่วยดูแลตัวเองร่วมด้วย
• เก็บตัวชี้วัดการตรวจ complications ของ DM และ HT
• โครงการนวัตกรรม 5 ช่องวาไรตี้

• ปรับ standing order ให้เหมาะสม และเน้นย้ำแพทย์ให้เขียน order และ progress note ให้ชัดเจน
• ปรับ CPG ให้ทันสมัย และมาตรฐาน
• ให้ความรู้ทีมแพทย์และพยาบาล ถึงรายละเอียดเคส emergency ของโรค NCD

Discharge planning

Stroke

• วางแผนต่อเนื่อง rehabilitation ระยะยาว

​

กระบวนการ

โรค

มาตรการ/นวัตกรรม เพื่อให้เกิดคุณภาพ

General care

DM, HT ,ESRD

• จัดทำสมุด NCD ให้คนไข้นำไปอ่าน
• ให้ความรู้ทีมแพทย์และพยาบาล ถึงรายละเอียดเคส emergency ของโรค NCD รวมถึงการดูแลรักษาภาวะดังกล่าว

• กำลังจัดตั้ง DM clinic
• เยี่ยมบ้านผู้ป่วย DM, HT ที่คุมไม่ดี รวมถึงผู้ป่วย stroke ที่ดูแล
• ESRD มีการตรวจสอบมาตรฐานตาม ตรต.

Anes & procedure

ไม่มี

ไม่มี

​

Nutrition

DM, HT

• แจกสมุดคู่มือ NCD ซึ่งมีแนวทางการเลือกรับประทานอาหารให้ผู้ป่วยอ่าน

• ให้นักโภชนาการ ทำรายการอาหารในแต่ละโรค ให้มาตรฐาน และแม่ครัวสามารถนำไปปฏิบัติได้จริง

Rehabilitation

stroke

• ปฏิบัติตามแนวทางของนักกายภาพบำบัด

​

Information & empower

DM, HT

• แจกสมุดคู่มือ NCD ซึ่งมีผลความดันโลหิต และผลเลือด ให้ผู้ป่วยตระหนักและดูแลตัวเองมากขึ้น และประเมินการนำคู่มือ NCD มาใช้

• ทีมส่งเสริมฯลงเยี่ยมบ้านกลุ่มความเสี่ยงสูง

Continuity of care

HT, DM

• มีระเบียบการติดตามคนไข้ที่ไม่มาตามนัด

• ทีมส่งเสริมฯลงเยี่ยมบ้านกลุ่มผู้ป่วยความเสี่ยงสูง

​

กระบวนการ

ข้อกำหนดของกระบวนการ

ตัวชี้วัดของกระบวนการ

การออกแบบกระบวนการ

การคัดกรองกลุ่มเสี่ยง

ครอบคลุม (เน้นกำลังพลในเขตรับผิดชอบ)

-ร้อยละการตรวจร่างกายประจำปี ของกำลังพล

-การให้บริการเชิงรุก โดยให้ผู้บังคับบัญชาแต่ละหน่วยเป็นผู้หามาตรการ เพื่อให้มา check-up ให้มากที่สุด

การให้ความรู้

ปรับพฤติกรรม

เข้าใจ ทำได้จริง

-ร้อยละของ ผู้ป่วย T2DM ที่คุม HbA1C ได้ดี (<7%)

-อัตราการขาดนัดของกำลังพล

-การอบรมให้ความรู้รายบุคคล

-แจกคู่มือ NCD ทุกรายที่มารับบริการที่โรงพยาบาล

-แพทย์ผู้ตรวจ แจ้งผู้ป่วยทุกครั้ง ถึงข้อมูลที่จำเป็น

การตรวจหาภาวะแทรกซ้อน

ครบถ้วน

-อัตราการส่งตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อน (การตรวจเท้า ,ตา ,ฟัน อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง)

-แจกคู่มือ NCD ทุกรายที่มารับบริการที่โรงพยาบาล

-ตั้ง DM clinic

การสั่งการรักษา

เหมาะสม ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน

-ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี

-ร้อยละการเกิด emergency conditions จากโรค DM

-ให้อายุรแพทย์เป็นผู้ทบทวนการรักษา

-เพิ่มการทบทวนเวชระเบียน

เรื่อง

เป้าหมาย

การพัฒนา การวิจัย นวัตกรรม

ผลลัพธ์

การคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในชุมชน (กำลังพล)

-ค้นหาผู้ที่มีความเสี่ยงต่อ DM, HT

-มีการตรวจร่างกายประจำปีในกำลังพลที่มีอายุมากกว่า 35 ปีในหน่วยทหารที่รับผิดชอบทุกปี เพื่อหาความเสี่ยงของโรคเบาหวาน

-ร้อยละของกำลังพลอายุมากกว่า 35 ปีที่ได้รับการคัดกรองเบาหวาน ในปี 2561 , 2562 , 2563, 2564 และ 2565 เท่ากับ 99.66 , 98.21 , 99.82, 99.82 และ 98.67 ตามลำดับ

การประเมิน CV risk score

-เพื่อจัดการดูแลที่เหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละกลุ่ม

-ประเมินผู้ป่วยในกลุ่มเป้าหมายตาม Thai CV risk score และแนะนำให้การติดตามดูแลเมื่อมีอาการผิดปกติ

-มีการเริ่มประเมิน Thai CV risk score ในประชากรกลุ่มเป้าหมาย (เป้าหมายในการประเมิน 100%) และมีแผนการติดตามอย่างต่อเนื่องในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง จะทำการติดตามผลลัพธ์ต่อไป

การเชื่อมบริการระหว่างชุมชนกับรพ.

-ให้ผู้ป่วย T₂DM มีการดูแลตนเองอย่างถูกต้อง และใช้ยาเหมาะสม

-ให้ผู้ป่วยกลุ่ม ACS หรือ Stroke มารับการรักษาที่รวดเร็ว

-จัดตั้งทีมส่งเสริมฯ ลงเยี่ยมบ้านกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานที่คุมได้ไม่ดี

-ให้การประชาสัมพันธ์โดยใช้บอร์ดที่อธิบายถึงอาการแสดงที่จำเป็นต้องมาโรงพยาบาล และมีการเน้นย้ำการให้ empowerment ขณะจำหน่ายถึงอาการแสดงที่เร่งด่วน และมีแผนในการเพิ่มรายละเอียดลง website ของโรงพยาบาล เพื่อแนะนำอาการเฝ้าระวังที่สงสัย stroke/ACS ให้รีบมารพ. ให้ทันเวลา

การตรวจตาและเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน

-ผู้ป่วยได้รับการตรวจตาและเท้าอย่างน้อย ปีละ 1 ครั้ง�

-ประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวาน

-ให้สุขศึกษาแก่ผู้ป่วยในการดูแลสุขภาพเท้า

-ในปี 2564-65 มีผู้ป่วยเบาหวานเข้ารับการตรวจประเมินภาวะแทรกซ้อนทางตาและเท้าลดลง เนื่องจากการระบาดของโรคโควิด-19 ทำให้ผู้ป่วยมารับบริการลดลง รพ.วางแผนเพิ่มรอบการตรวจตาและเท้าอย่างน้อย 2-4 รอบต่อปี เพื่ออำนวยความสะดวกและลดการแออัดในการบริการ

กระบวนการ

ข้อกำหนดของกระบวนการ

ตัวชี้วัดของกระบวนการ

การออกแบบกระบวนการ

การคัดกรองกลุ่มเสี่ยง

ครอบคลุม

-ร้อยละของกำลังพลทหารที่รับผิดชอบได้รับการตรวจร่างกายประจำปี

-อัตรากำลังพลทหาร HT ไม่ขาดนัด

-ชี้แจงให้ผู้นำหน่วย แต่ละหน่วย ให้ความสำคัญ และมาตรวจร่างกายประจำปี ทุกปี

การให้ความรู้

ปรับพฤติกรรม

เข้าใจ ทำได้จริง

-ร้อยละของผู้ป่วย HT รายใหม่ลดลง

การอบรมให้ความรู้รายบุคคล, ปรึกษาโภชนบำบัดรายบุคคล

การตรวจหาภาวะแทรกซ้อน

ครบถ้วน

-อัตราการส่งตรวจคัดกรองEKG อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง

-อัตราการเกิด Hypertensive emergency/Hypertensive urgency ในผู้ป่วย HT

-ทบทวน OPD card โดยทีม PCT

-ให้อายุรแพทย์ เป็นผู้ดูแลคนไข้กลุ่มนี้

การสั่งการรักษา

เหมาะสม ได้มาตรฐาน

-.อัตราผู้ป่วย HT ที่ BP< 140/90 mmHg

-อัตราผู้ป่วยโรค CKD ที่ได้รับการรักษา

แล้วควบคุมความดันโลหิต ≤130/80 mmHg

-ให้อายุรแพทย์ เป็นผู้ดูแลคนไข้กลุ่มนี้

เรื่อง

เป้าหมาย

การพัฒนา การวิจัย นวัตกรรม

ผลลัพธ์

คัดกรองกลุ่มเสี่ยงและให้การป้องกันโรคในชุมชน

ค้นหาผู้ที่มีความเสี่ยงต่อ HT

มีการตรวจร่างกายประจำปีในกำลังพลทุกปีในหน่วยทหารที่รับผิดชอบทุกปี เผื่อหาความเสี่ยงของโรคความดันโลหิตสูง

ร้อยละของกำลังพลอายุมากกว่า 35 ปีที่ได้รับการคัดกรองเบาหวาน ในปี 2561 , 2562 , 2563, 2564 และ 2565 เท่ากับ 99.58 , 98.54 , 99.23, 99.15 และ 99.69 ตามลำดับ

ประเมิน CVD risk

เพื่อแบ่งกลุ่มตามความเสี่ยง สามารถให้การดูแลอย่างเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละกลุ่ม

มีการเริ่มประเมิน Thai CV risk score ในประชากรกลุ่มเป้าหมาย (เป้าหมายในการประเมิน 100%) และมีแผนการติดตามอย่างต่อเนื่องในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง

ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมาย ได้รับการประเมิน CV risk score ในปี 2562 , 2563, 2564 และ 2565 คิดเป็นร้อยละ 72.6 , 83 , 83.22, และ 82.57 ตามลำดับ

ทบทวนการวัด BP

มีการปฏิบัติที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน

อ้างอิงแนวทางของสมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย

เจ้าหน้าที่ OPD ที่ปฏิบัติได้ถูกต้อง

ทบทวนและปรับปรุง CPG ทุกปี

มีแนวทางปฏิบัติที่ทันสมัย

ปรับ CPG โดยอ้างอิง guideline ของยุโรป อเมริกา และไทย

CPG ได้รับการปรับปรุง เป็นไปตามมาตรฐาน และบริบทของรพ.

Home BP monitoring

control BP ผู้ป่วยได้ดีขึ้น

ให้ผู้ป่วยวัด BP ที่บ้านมาให้แพทย์ดู ตามแบบฟอร์มที่รพ.จัดทำให้

แพทย์สามารถปรับยาได้อย่างเหมาะสม ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน

กระบวนการ

ข้อกำหนดของกระบวนการ

ตัวชี้วัดของกระบวนการ

การออกแบบกระบวนการ

การประเมินก่อนฟอกเลือด

ถูกต้อง ครบถ้วน

-อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะฟอกเลือด

-อัตราการติดเชื้อ vascular access

มีวิธีปฏิบัติในการประเมินผู้ป่วยที่เป็นมาตรฐาน

การให้บริการฟอกเลือด

ได้มาตรฐาน

ผ่านการตรวจของตรต.

ปรับปรุงทุกๆด้านตามมาตรฐานการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ของสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย

การประเมินอาการซ้ำ

ถูกต้อง เหมาะสม

อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะฟอกเลือด

ประเมิน CVD risk score ผู้ป่วยทุกราย แล้วจัดความถี่ในการประเมินตาม risk

การจำหน่าย

ปลอดภัย

จำนวนครั้งที่ผู้ป่วยกลับมารพ.หลังจากฟอกเลือดเสร็จ

ให้ผู้ป่วยนั่งพักสังเกตอาการหลังฟอกเลือดเสร็จ อย่างน้อย 30 นาที ก่อนกลับบ้าน

เรื่อง

เป้าหมาย

การพัฒนา การวิจัย นวัตกรรม

ผลลัพธ์

ปรับให้ได้ Kt/V เหมาะสม

Kt/V<1.2 HD 3 ครั้ง/wk

Kt/V<1.8 HD 2 ครั้ง/wk

ให้ทั้ง2กลุ่ม น้อยกว่า 50%

• คุยกับผู้ป่วยและญาติ ให้ผู้ที่ฟอก 2 ครั้งต่อสัปดาห์ ให้เพิ่มเป็น 3 ครั้งต่อสัปดาห์ เนื่องจากการฟอก 3 ครั้งต่อสัปดาห์ สามรถทำให้ผู้ป่วยล้างไตได้ดี โดยปลอดภัยมากกว่า 2 ครั้งต่อสัปดาห์
• ชี้แจงคนไข้คุมอาหารและน้ำ

เนื่องจากจำนวนผู้ป่วยมีจำนวนมาก ทำให้การเพิ่มรอบการล้างไตในผู้ป่วยขึ้นกับความจำเป็นและเร่งด่วนของแต่ละกรณี อย่างไรก็ตามมีการประสานศูนย์ฟอกเลือดที่อื่นเพื่อขอรอบในการฟอกเลือด ในกรณีผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องได้รับการฟอกเลือดเพิ่มมากขึ้น

Home BP monitoring

เพื่อปรับยาลดความดันโลหิตให้เหมาะสม

ให้ผู้ป่วยวัดความดันโลหิตกับ อสม.ที่บ้านและจดบันทึกมาให้แพทย์ดู เพื่อประกอบการพิจารณาปรับยา

เริ่มมีการเก็บข้อมูลความดันโลหิตสูง โดยให้ผู้ป่วยวัดความดันโลหิตที่บ้านและจดบันทึกค่าความดันโลหิตมาให้อายุรแพทย์โรคไตเป็นผู้ปรับยา แต่ยังไม่มีการบันทึกผลลัพธ์ออกมาเป็นตัวเลขที่แน่นอน

กระบวนการ

ข้อกำหนดของกระบวนการ

ตัวชี้วัดของกระบวนการ

การออกแบบกระบวนการ

การเข้ารับบริการ

รวดเร็ว ทันเวลา

ระยะเวลาเฉลี่ยตั้งแต่เริ่มมีอาการจนมาถึงรพ.

-ญาติ และ อสม. มีความรู้ในการประเมินอาการเบื้องต้นและระยะเวลาที่ต้องนำส่งให้เร็วที่สุด�-ติดป้ายแจ้งอาการของ acute stroke ที่จำเป็นต้องรีบมาโรงพยาบาล ไว้ที่ OPD

การประเมินอาการ

ถูกต้อง ครบถ้วน

ร้อยละของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยล่าช้า

-เจ้าหน้าที่จุดคัดกรอง ประเมินและคัดแยกผู้ป่วย ตาม CPG ในกลุ่มที่อาการเข้าข่างสงสัย

-มีการอบรมให้ความรู้ทีมแพทย์และพยาบาล ถึงการรักษาที่เหมาะสม

-ทบทวนเคส acute stroke ทุกราย

การส่งต่อ

ปลอดภัย การประสานงานดี รวดเร็ว ทันเวลา

-ร้อยละของผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนขณะส่งต่อ

-ระยะเวลาเฉลี่ยในการ refer Stroke Fast Tract

-ตรวจความพร้อมใช้ของรถพยาบาลและเครื่องมือตามวงรอบ

-มีการอบรมให้ความรู้ทีมแพทย์และพยาบาล ถึงการรักษาที่เหมาะสม และส่งต่อรวดเร็ว

-ทบทวนเคส acute stroke ทุกราย

การรักษาในรพ.

ได้มาตรฐาน ทันเวลา ปลอดภัย มีประสิทธิภาพ

-อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย Stroke

-ระยะเวลาวันนอนเฉลี่ยผู้ป่วย Stroke

-Evidence base practice

-ทบทวนเคส acute stroke ทุกราย

การฟื้นฟูสภาพ และวางแผนจำหน่าย

ได้ทำทุกราย

ร้อยละของผู้ป่วยที่ได้ทำกายภาพ

-Early rehabilitation โดยนักกายภาพบำบัด

- ผู้ป่วยและญาติได้รับคำแนะนำอย่างเหมาะสมจากทีมสหสาขาวิชาชีพ

เรื่อง

เป้าหมาย

การพัฒนา การวิจัย นวัตกรรม

ผลลัพธ์

ให้ความรู้ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง เช่น DM ,HT

ผู้ป่วยรู้อาการของโรคที่เร่งด่วนฉุกเฉิน และมารพ.เร็ว

-พัฒนาสมุดคู่มือ NCDs อัปเดตความรู้เรื่องโรค และติดป้ายประกาศอาการเร่งด่วนฉุกเฉินที่ต้องมารพ.ที่แผนกผู้ป่วยนอก

- ให้ความรู้และการดูแลสุขภาพตนเอง กับผู้รับบริการขณะนั่งรอตรวจในรูปแบบของวีดีทัศน์

-ปี 2562 มีผู้ป่วย acute stroke 1 ราย สามารถปฏิบัติได้ตาม CPG 100% และสามารถส่งต่อได้ภายในเวลา 30 นาที

จัดระบบสื่อสารกลุ่มเป้าหมายผ่าน อสม.

การติดต่อโดยเร็ว และ ช่วยเหลือผู้ป่วยโดยเร็ว

-ประชาสัมพันธ์ การเข้าถึงบริการการแพทย์ฉุกเฉิน เบอร์ 1669 และติดประกาศให้ชุมชนทราบ

- ประชาชนในชุมชนรับทราบ มีการใช้บริการการแพทย์ฉุกเฉิน เมื่อเกิดเหตุเร่งด่วน (ยังไม่ได้เก็บข้อมูลเชิงปริมาณ)

ให้ญาติฝึกปฏิบัติโดยมีพี่เลี้ยงสอน

ญาติสามารถดูแลผู้ป่วยได้

-พยาบาล นักโภชนาการ และนักกายภาพบำบัด สอนวิธีการดูแลผู้ป่วยแก่ญาติ

-ญาติมีความมั่นใจในการดูแลผู้ป่วย

-ผู้ป่วยได้รับการเยี่ยมบ้านและติดตามภาวะสุขภาพอย่างต่อเนื่อง

ปรับปรุงขั้นตอนการส่งต่อเพื่อทำ CT ให้เร็วขึ้น

สามารถส่งต่อได้ภายใน 30 นาที นับตั้งแต่ผู้ป่วยมาโรงพยาบาล

-มีการสื่อสาร มีช่องทางด่วนและมีเครือข่ายการส่งต่อสำหรับผู้ป่วย stroke fast tract

-ปี 2562 มีผู้ป่วย acute stroke 1 ราย สามารถปฏิบัติได้ตาม CPG 100% และสามารถส่งต่อได้ภายในเวลา 30 นาที

จัดระบบขนส่งให้ พร้อมปฏิบัติงานตลอดเวลา

ตอบสนองหลังจากได้รับการร้องขอภายใน 5 นาที

-ปรับปรุงการสื่อสารระหว่าง ER และ โรงรถ

-โรงรถสามารถตอบสนองต่อการร้องขอเพื่อ refer ได้ในระยะเวลาที่กำหนด

กระบวนการ

ข้อกำหนดของกระบวนการ

ตัวชี้วัดของกระบวนการ

การออกแบบกระบวนการ

การเข้ารับบริการ

ผู้ป่วยมารพ.เร็ว ทันเวลา

ระยะเวลาเฉลี่ยตั้งแต่มีอาการจนถึง รพ.

-ให้ข้อมูลอาการที่ผู้ป่วยต้องรีบมาโรงพยาบาล โดยแพทย์เป็นผู้แจ้ง สื่อวีดีทัศน์ หรือป้ายประชาสัมพันธ์ และแจกคู่มือ NCDs

-ประชาสัมพันธ์การเขาถึงบริการการแพทย์ฉุกเฉิน โทรเบอร์ 1669

การประเมินอาการ

รวดเร็ว ถูกต้อง

ระยะเวลาเฉลี่ยที่ผู้ป่วย ACS ได้รับการทำ EKG เมื่อมาถึง รพ.

-จัดทำเอกสารคัดกรองให้เหมาะสม ทบทวนความรู้เจ้าหน้าที่คัดกรองให้ตระหนักถึงความสำคัญ ความเร่งด่วนของอาการของโรค AMI ต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน

การส่งตรวจวินิจฉัย

รวดเร็ว น่าเชื่อถือ

-ระยะเวลาในการทำ EKG ภายใน 10 นาที ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเจ็บหน้าอก

-ระยะเวลาเฉลี่ยในการส่งตรวจ cardiac enzyme ในเวลา 30 นาที

-ให้ความรู้ทีมแพทย์และพยาบาล ให้รีบทำ EKG ใน 10 นาที

-Lab cardiac enzyme รายงานได้ภายในเวลา 30 นาที

การส่งต่อ

ทันเวลา ปลอดภัย

-ระยะเวลาเฉลี่ยที่ผู้ป่วย AMI ตั้งแต่ EKG จนถึงวินิจฉัย

-การรักษาผู้ป่วย ACS อย่างเหมาะสมก่อน refer

-การปฏิบัติได้ตาม CPG

การรักษา

มีคุณภาพ ทันเวลา ปลอด

-ระยะเวลาเฉลี่ยผู้ป่วย STEMI ในการส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลน่าน

-การปฏิบัติตาม CPG Acute MI

-การปฏิบัติได้ตาม CPG

-พัฒนา standing order ACS

การดูแลต่อเนื่อง

ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ

อัตราความรู้ความเข้าใจเรื่องโรคและการปฏิบัติตัว

ให้ความรู้และนัดติดตามอาการอย่างสม่ำเสมอ

เครื่องชี้วัด

เป้าหมาย

2562

2563

2564

2565

ร้อยละของผู้ป่วย Typical chest pain ที่ได้รับการทำ EKG ใน10 นาที

>80%

81.81%

87.50% 

95.45%

90%

เรื่อง

เป้าหมาย

การพัฒนา การวิจัย นวัตกรรม

ผลลัพธ์

การตระหนักถึงโรค ACS

-ผู้ป่วยมีความตระหนัก สามารถสังเกตอาการได้ไว

-การเข้าถึงบริการการแพทย์ฉุกเฉินได้อย่างรวดเร็ว

-แพทย์และพยาบาลให้คำแนะนำผู้ป่วยและญาติเป็นเพื่อกระตุ้นให้ตระหนักและเข้าใจในโรคมากขึ้น

-แจกสมุดคู่มือ. NCDs ให้ผู้ป่วยอ่าน เพื่อตระหนักถึงความสำคัญโรค

-ติดป้ายประชาสัมพันธ์ถึงกลุ่มอาการเร่งด่วนที่ต้องมารพ.ไว้ที่ OPD

-ผู้ป่วยมาเข้าระบบการรักษาทันเวลา�

การรักษาที่ ได้มาตรฐาน รวดเร็ว และ ปลอดภัย

-ให้เจ้าหน้าที่ทุกส่วนที่เกี่ยวข้อง ดูแลผู้ป่วย ตามหน้าที่ของตนเอง ให้มีประสิทธิภาพมากที่สุด

-จัดอบรมให้ความรู้ โดยอายุรแพทย์

-ซ้อม CPR ให้เจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาลทุกนาย

-ปรับ CPG ให้ได้มาตรฐาน และเน้นย้ำการนำมาใช้อย่างเหมาะสม

-ทบทวนเคส ACS ทุกรายโดยทีม PCT

-การปฏิบัติตาม CPG ได้ 100%

-เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์สามารถดูแลผู้ป่วย ACS ได้อย่างเหมาะสมและปลอดภัย

กระบวนการ

ข้อกำหนดของกระบวนการ

ตัวชี้วัดของกระบวนการ

การออกแบบกระบวนการ

การเข้ารับบริการ

ผู้ป่วยมารพ.เร็ว ทันเวลา

ระยะเวลาเฉลี่ยตั้งแต่มีอาการจนถึง รพ.

อบรม วางแผนและซักซ้อม กับหน่วยทหาร โดนประสานไว้ล่วงหน้า กับโรงพยาบาลที่ส่งต่อเร็วที่สุด

การส่งตรวจและการวินิจฉัย

รวดเร็ว น่าเชื่อถือ

1.ร้อยละของทหารใหม่ที่ admit ด้วยเรื่อง Heat Injury

1.1 ร้อยละของทหารใหม่ที่ admit ด้วยเรื่อง Heat syncope

1.2 ร้อยละของทหารใหม่ที่ admit ด้วยเรื่อง Heat cramp

1.3 ร้อยละของทหารใหม่ที่ admit ด้วยเรื่อง Heat tetany

1.4 ร้อยละของทหารใหม่ที่ admit ด้วยเรื่อง Heat Exhausion

1.5 ร้อยละของทหารใหม่ที่ admit ด้วยเรื่อง Heat stroke

(เทียบกับจำนวนทหารใหม่ทั้งต่อผลัด)

-ทบทวนเคส Heat injury ทุกเคส โดยทีม PCT

-ปฏิบัติตาม CPG Heat stroke

การรักษา

มีคุณภาพ ทันเวลา ปลอดภัย

1.ระยะเวลาที่สามารถลดอุณหภูมิร่างกายได้ตามเป้าหมาย (ต่ำกว่า 38 องศาภายใน 30 นาที)

2. อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่เป็นโรคลมร้อน

-อบรมให้ความรู้เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง ทั้งที่หน่วยทหาร และ โรงพยาบาล

-ทบทวนทุกเคส Heat injury โดยทีม PCT

การส่งต่อ

ปลอดภัย

จำนวนผู้ป่วยในแต่ละผลัดที่จำเป็นต้องส่งตัวไปรักษาต่อรพ.ที่มีศักยภาพสูงกว่า

-การปฏิบัติตาม CPG Heat stroke

การฟื้นฟูสภาพและการดูแลต่อเนื่อง

มีคุณภาพชีวิตที่ดี สามารถฝึกปรับสภาพได้ครบและปลอดภัย

-ร้อยละของทหารที่ป่วยเป็นโรคลมร้อนและกลับไปฝึกได้ครบกำหนดการฝึก

- อัตราการ Re-admit ภายใน 28 วัน ของผู้ป่วย Heat Injury

-ทบทวนเคส Heat injury ทุกเคส

-วางแผนติดตามภาวะสุขภาพ

เรื่อง

เป้าหมาย

การพัฒนา การวิจัย นวัตกรรม

ผลลัพธ์

ความพร้อมของหน่วยฝึก

ครูฝึกมีความรู้ความเข้าใจและตระหนักถึงอันตรายของการบาดเจ็บจากความร้อน

การอบรม การนิเทศ การซักซ้อมแผนการปฐมพยาบาลและการส่งต่อผู้ป่วย

ทุกหน่วยฝึกผ่านเกณฑ์ตามข้อกำหนดของกรมแพทย์ทหารบก

ความพร้อมของทีม

บุคลากรมีความรู้ ปฏิบัติการดูแลได้ถูกต้องรวดเร็ว

การอบรม การนิเทศ การซักซ้อมแผนการรักษาพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากความร้อน

บุคลากรมีความพร้อมและสามารถรับมือกับผู้ป่วยโรคลมร้อนได้ทุกหน่วยฝึก

ความพร้อมของอุปกรณ์เครื่องมือ

ให้เกิดการพร้อมใช้งานตลอดเวลา

จัดหาเครื่องมือและอุปกรณ์ให้สอดคล้องตามแนวทางการรักษา

มีการจัดเตรียมอุปกรณ์สำหรับดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บจากความร้อน ที่พร้อมใช้งาน และสามารถนำมาใช้งานได้อย่างรวดเร็ว

ปรับแนวทางการรักษา

ให้เป็นแนวทางที่ได้มาตรฐาน

ปรับแนวทางการรักษาตามแนวทางของกรมแพทย์ทหารบกทุกปี

สามารถปรับได้ตามแนวทางของกรมแพทย์ทหารบกได้อย่างเหมาะสมและปลอดภัยในทุกๆปี

กระบวนการ

ข้อกำหนดของกระบวนการ

ตัวชี้วัดของกระบวนการ

การออกแบบกระบวนการ

​

การประเมินอาการ

ถูกต้อง รวดเร็ว

-ระยะเวลาเฉลี่ยที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัย หลังจากมาถึงโรงพยาบาล

-การคัดกรองภาวะ sepsis มารอตรวจ มีการนำ qSOFA และ NEWS score มาใช้

-จัดทำ Sepsis Protocol

-ฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ในการประเมิน และนำ CPG มาใช้

การ Investigation

ถูกต้อง รวดเร็ว

-ระยะเวลารอคอยผลตรวจทางห้องปฏิบัติการตั้งแต่ส่งตรวจ

-ปรับระบบการส่งและติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

-มีการเพิ่มการรายงานผล lab emergency

​

​

การให้การรักษาที่ ER

​

ความรวดเร็ว เหมาะสม ถูกต้อง

-ร้อยละของผู้ป่วย ที่ได้ยาปฏิชีวนะภายใน 1 ชม.หลังการวินิจฉัย

-ปรับระบบการเบิกยา ให้เร็วขึ้น

-ทบทวนเคส sepsis ทุกราย

การดูแลในหอผู้ป่วย

ครอบคลุม ปลอดภัย

-อัตราตายเสียชีวิตจากภาวะ sepsis

​

​

-ทบทวนการตอบสนองต่อ Antibiotics ที่ให้

-การรักษาตาม CPG

เรื่อง

เป้าหมาย

การพัฒนา การวิจัย นวัตกรรม

ผลลัพธ์

พัฒนาบุคลากร

บุคลากรมีความรู้ สามารถดูแลผู้ป่วยได้ ตามาตรฐานวิชาชีพ

-จัดอบรมให้ความรู้บุคลากร โดยอายุรแพทย์

เจ้าหน้าที่ สามารถปฏิบัติงานตาม CPG sepsis ได้อย่างเหมาะสม

ปรับแนวทางการรักษา CPG

ให้ถูกต้องเหมาะสมครบถ้วนทันสมัยและรวดเร็ว

-ปรับแนวทางการรักษา CPG

ในปี 2561 มีการปรับปรุง CPG sepsis

ในปี 2562 มีการทำ Standing order sepsis ในปี 2562 สามารถปฏิบัติได้ตาม CPG Sepsis 100%

ปี 2565 มีการปรับ CPG ให้ทันสมัยและเหมาะสมกับบริบทของรพ. สามารถปฏิบัติตาม CPG ได้

กระบวนการ

ข้อกำหนดของกระบวนการ

ตัวชี้วัดของกระบวนการ

การออกแบบกระบวนการ

การประเมินความเสี่ยง

ถูกต้อง รวดเร็ว

- อัตราการสอบสวนควบคุมโรคได้ทันที

-การปฏิบัติตาม CPG Covid-19

-ฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ในการประเมิน

การประเมินอาการ

ถูกต้อง รวดเร็ว

- อุบัติการณ์การคัดกรอง PUI ผิดพลาด

- อุบัติการณ์บุคลากรติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน

-เตรียมความพร้อมของสภานที่ อุปกรณ์ และ บุคคลากร

-เจ้าหน้าที่ได้รับการสุ่มตรวจ ATK

การให้การรักษา

ความรวดเร็ว เหมาะสม ถูกต้อง

- อัตราการใช้ CPG COVID-19

-การปฏิบัติตาม CPG Covid-19

การดูแลในหอผู้ป่วย

ครอบคลุม ปลอดภัย

- อัตราเสียชีวิตจาก COVID-19

-การปฏิบัติตาม CPG Covid-19

​

ข้อมูล/ตัวชี้วัด

เป้าหมาย

2563

2564

2565

อัตราเสียชีวิตจาก COVID-19

0 %

NA

0

0

อุบัติการณ์การคัดกรอง PUI ผิดพลาด

0 ราย

NA

0

1

อัตราการใช้ CPG COVID-19

100%

NA

100%

100%

อัตราการสอบสวนควบคุมโรคได้ทันที

100%

NA

100%

100%

อุบัติการณ์บุคลากรติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน

0 ราย

NA

0

3