ANESTESIA REGIONAL Y FRACTURA DE CADERA

Dra. Blanca Escontrela

FEA Anestesia y Reanimación

Hospital Universitario Infanta Leonor

PACIENTE FRÁGIL

​

• Mayor de 80 años

​

• Perdida reciente de su pareja (menos de 1 año)

​

• Patología crónica invalidante: Enfermedad cerebrovascular, Cardiopatía isquémica, Enfermedad de Parkinson, EPOC, Enfermedad osteoarticular avanzada, déficit auditivo o visual importantes

​

• Caídas

​

• Polifarmacia

​

• Ingreso hospitalario en el ultimo año

​

• Demencia u otro deterioro cognitivo o depresión

​

• Deficiencia económica

​

• Insuficiente soporte social

• 1.6 millones de fracturas de cadera cada año a nivel mundial

• 6.26 millones de fracturas de cadera para el año 2050

​

• 95% pacientes ≥ 60 años

​

• Mortalidad a los 30 días 14%, al año 17-37%

• Complicaciones perioperatorias 20%

​

.

​

• Impacto funcional: 25 and 75% de los pacientes que caminaban independientemente antes de la fractura se convierten en dependientes tras 1 año o no alcanzan el nivel de autonomía que tenían antes de la fractura.

​

• Impacto económico: En España €8400 por paciente y entre €300–860 millones de forma global. UK 9500 £ 3.6-4 millones £/año

HRQoL. EuroQol-5D-3 Sistema descriptivo (movilidad, autocuidado, actividades regulares, dolor/discomfort y ansiedad/depresión)

1 no problemas, 2 algún problema y 3 problemas extremos.

EQ-5D VAS entre 0 (peor salud) y 100 (mejor situación).

• Pacientes con edad ≥ 90 años, 80-89 y 65-79 años

​

• Análisis multivariante: Anestesia espinal podría reducir mortalidad a los 30 días en pacientes nonagenarios. Intervenciones para manejar infección respiratoria, arritmias, alteraciones hidroelectrolíticas y polifarmacia para reducir mortalidad.

​

• Revisión sistemática y meta-análisis: 13 estudios (11 retrospectivos y 2 RCTs)

​

• 196646 pacientes (104364 anestesia general y 92282 anestesia regional)

​

• Anestesia general se asocia con mayor mortalidad hospitalaria, insuficiencia respiratoria aguda, estancia hospitalaria y readmision.
• No diferencias en mortalidad a los 30 días, neumonía postoperatoria, insuficiencia cardiaca, infarto agudo miocardio, insuficiencia renal aguda, accidente cerebrovascular, delirio y TVP/TE

​

• Importantes limitaciones metodológicas

​

​

9 RCTs 1084 pacientes

• No diferencias en mortalidad a los 30 días, estancia hospitalaria, delirio, infarto agudo de miocardio, trombosis venosa profunda y neumonía.
• Menor perdida hemática en anestesia neuroaxial (no significativa)

​

• 19 retrospectivos, 9 RCTs y 4 prospectivos. 202000 pacientes

• No diferencias significativas en mortalidad a los 30 días, infarto agudo de miocardio, neumonía, delirio y fracaso renal.

​

• Diferencia marginal en estancia hospitalaria a favor de anestesia regional. No clínicamente significativa.

Delirio (12% general vs 27% regional)

• Estudio aleatorizado controlado. 58 pacientes. Edad media 83,4 años

​

• Anestesia espinal con bupivacaína vs levobupivacaína y fentanilo 15 ug

​

• Primary outcome: Tiempo intraoperatorio con desaturación cerebral regional ≥20% con respecto al basal (NIRS). No diferencias significativas.

​

• Secondary outcome: parámetros hemodinámicos y cambios en cuestionario mental (SPMSQ Short Portable Mental Status Questionnaire). No diferencias significativas.

​

• Nivel sensitivo-motor menor con levobupivacaína.

​

• Menores valores de TAM intraoperatorios y rCS02 en hemisferio derecho aumentan el riesgo de desaturación cerebral intraoperatoria. rCS02 no predice la alteración cognitiva

​

HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA

​

​

​

​

​

​

Estudio retrospectivo unicéntrico

​

​

​

​

​

​

• Cirugía precoz

​

• Fractura intracapsular 50%/trocantérica 50%

​

• Hemiartroplastia cementada. Tornillo deslizante.

​

• Anestesia general

• Hipotensión intraoperatoria se asocia con mortalidad pero no con Fracaso Renal Agudo

• Mortalidad a los 3 días: tiempo total con TAM ≤ 60 mmHg (p 0.041), único evento de ≥ 5 min con TAM ≤ 55 mmHg (p = 0.018) y porcentaje total de la cirugía con TAM ≤ 55, 60 and 65 mmHg (p = 0.017, p = 0.005 y p = 0.025, respectivamente)

​

• Mortalidad a los 30 días: único evento ≥ 5 min con TAM ≤ 55 mmHg (p= 0.029)

• Mortalidad al año: número total de eventos hipotensivos por debajo del umbral de TAM ≤ 55, 60, 65, 70 and 75 mmHg (p = 0.033; p = 0.002; p = 0.001; p < 0.001; p < 0.001, respectivamente)

​

• Mortalidad general a los 3 días 1.2%, 30 días 6.4% y al año 24.5%

​

​

• Fracaso Renal Agudo se asoció con sexo masculino, tratamiento antihipertensivo y comorbilidades cardiacas y renales. Uso de líquidos y vasoactivos para prevenir hipotensión no previene esta complicación

​

• Fracaso Renal Agudo se asocia con mayor estancia hospitalaria, mortalidad y costos

​

• Mortalidad a los 3 días se asoció con retraso de la cirugía ≥ 48 horas

​

• Mortalidad a los 30 días y al año se asoció con retraso de la cirugía ≥ 48 horas, alteración cognitiva y comorbilidades cardiacas/renales

​

• Estancia hospitalaria se asocia con cirugía ≥ 48 horas, comorbilidades cardiacas/renales, tipo de analgesia y administración de tranexámico

​

Optimización perioperatoria hemodinámica dirigida por objetivos con monitor no invasivo CNAP ™ en cirugía ortopédica

Estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado.

Centro piloto: Hospital Ramon y Cajal. Madrid.

Hospital de Cruces: 91 pacientes

​

Criterios de inclusión

• Fractura de cadera a ser intervenida bajo anestesia regional
• Presentar al menos uno de los siguientes factores de riesgo:
• Edad > 80 años
• NYHA III / IV
• ASA III / IV
• Consentimiento informado firmado

​

Criterios de exclusión

• Pacientes intervenidos con anestesia general desde el inicio
• Esperanza de vida inferior a 60 días
• Neoplasia diseminada. Paciente terminal
• Inclusión en otro ensayo clínico

​

​

​

​

​

​

Manejo perioperatorio estándar:

​

• Ingreso en el departamento de traumatología

​

• Líquidos IV desde el ingreso hasta la cirugía

​

• Valoración anestésica preoperatoria

​

• Evaluación geriátrica

​

• Analgesia preoperatoria: Paracetamol 1 g iv cada 8 horas

​

• Administración oral de líquidos hasta 2 horas antes de la cirugía

​

• Tromboprofilaxis (enoxaparina 40 mg SC c/24 horas desde el día del ingreso hasta 10 días post cirugía)

​

Protocolo anestésico

​

​

• Anestesia espinal con una dosis de 8-12 mg de bupivacaína

• Efedrina: Su uso en el grupo Control será a criterio del anestesiólogo responsable

• Todos los pacientes serán trasladados a la URPA

​

• Analgesia postoperatoria: Paracetamol, Metamizol y morfina como medicación de rescate.

​

• Movilización postoperatoria en las 24 horas post cirugía.

​

• Tolerancia oral será iniciada a las 6 horas post cirugía

​

• Analítica postoperatoria (hemoglobina, leucocitos, creatinina) antes del alta de la URPA (día 1) y en los siguientes 2 días (días 2 y 3)

​

Grupo control y grupo de tratamiento: Medición de TAM e IC

Previo a punción neuroaxial

5 minutos tras punción neuroaxial

Cada 20 minutos

​

Grupo control: Manejo a criterio del anestesiólogo (ciego para el monitor)

Grupo de tratamiento: Algoritmo de optimización hemodinamica

​

Algoritmo de optimización hemodinamica

​

CONCLUSIONES

​

• Anestesia regional es probablemente segura y eficaz en pacientes frágiles con fractura de cadera
• No existe evidencia de su superioridad con respecto a la anestesia general. Individualizar según el tipo de paciente, necesidad de cirugía precoz y tratamiento previo.
• Mortalidad asociada a la fractura de cadera probablemente sea multifactorial y no se relacione únicamente con la técnica anestésica
• Manejo hemodinámico, optimización de cifras de hemoglobina, prevención de la hipotensión intraoperatoria y del fracaso renal agudo son fundamentales como parte del manejo de estos pacientes

​

GRACIAS